Значение общеклинических исследований в диагностике инфекционных болезней

Структура ответа. Спектр общеклинических исследований (гемограмма, урограмма, копрограмма, ликворограмма). Примеры их трактовки при инфекционной патологии.

Возможность широкого использования результатов анализа крови и мочи на догоспитальном этапе в первичной диагностике инфекционных болезней ограничена. Патологические изменения показателей красной крови в начальном периоде инфекционных болезней встречаются редко. Несравненно большее диагностическое значение имеют изменения общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

Лейкоцитарная воспалительная реакция в основном регистрируется при бактериальных инфекциях, а тенденция к лейкопении – при вирусных. Однако из этого общего правила имеются и не столь уж редкие исключения. К ним относятся, например, лейкоцитоз при инфекционном мононуклеозе и весенне- летнем клещевом энцефалите и, наоборот, склонность к лейкопении при брюшном тифе, бруцеллезе. Приходится учитывать, что для некоторых инфекций характерны фазовые изменения картины крови. Так, например, при малярии, реже брюшном тифе тенденции к лейкопении может предшествовать транзиторный умеренный лейкоцитоз.

При отдельных инфекционных болезнях анализ крови имеет решающее диагностическое значение. Так, для инфекционного мононуклеоза высокоинформативно выявление атипичных мононуклеаров – одноядерных клеток с резко базофильной широкой протоплазмой и разнообразной конфигурацией ядра, отличных от лимфоцитов и моноцитов, имеющих соединительнотканное происхождение; для краснухи – плазматических клеток, для ВИЧ-инфекции – упорно прогрессирующая лимфопения (не только относительная, но и абсолютная). Гиперэозинофилия, иногда до 30–40% и выше, заставляет предполагать гельминтозы. Вполне понятно, что оценка результатов анализа крови при всех инфекционных болезнях учитывается в комплексе с имеющимися клинико-эпидемиологическими данными.

Приводим наиболее характерные изменения гемограммы при разных инфекционных болезнях.

Воспалительная реакция крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево). Резко выражена: сепсис, мснингококковая инфекция, крупозная пневмония, лептоспироз, сибирская язва, чума, сап, мелиоидоз, столбняк, рожа, ангина стрептококковая. Выражена умеренно: скарлатина, пневмонии очаговые, шигеллёз, дифтерия, легионеллез, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, сыпной тиф, туляремия, амебиаз, пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез. Не постоянна: паратифы, микоплазмоз, эшерихиозы, ГЛПС, ботулизм, гельминтозы.

Общий анализ мочи призван дополнить клиническую оценку состояния почек и мочевыводящих путей. В диагностике и дифференциальной диагностике инфекционных болезней, сравнительно с общим анализом крови, имеет более ограниченное значение.

Общий анализ мочи включает оценку ее физических свойств (цвет, про-зрачность, запах, относительная плотность), исследование химического состава (определение белка, желчных пигментов) и микроскопию мочевого осадка (эритроциты, лейкоциты, скопления клеток эпителия и их обломков, цилиндры). Отклонения при исследовании мочи у больных разными инфекциями встречаются часто. Так, обнаружение белка в моче практически регистрируется при всех ин-фекциях, протекающих с высокой лихорадкой («лихорадочная альбуминурия»). Однако сам факт обнаружения белка, характеризующий повышение гломерулярной проницаемости, в диагностическом плане малоинформативен. Несравненно реже выявляется массивная протеинурия, характерная, прежде всего для ГЛПС. Изменение прозрачности, помутнение мочи, обычно сочетающееся с лейкоцитурией, позволяет при наличии соответствующих клинических данных предположить пиелит, пиелонефрит, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Собственно, для инфекционных болезней пиурия не характерна.

Первостепенное значение имеет оценка цвета мочи, в частности появ-ление ее насыщенной темно-желтой окраски (цвет «темного пива», «крепкого чая»), столь важное в ранней диагностике группы вирусных гепатитов. Сравнительно редко, при развитии выраженного геморрагического синдрома, появляется моча цвета «мясных помоев», что может свидетельствовать об усиленном гемолизе. Этот признак, как правило, сочетается с эритроцитурией.

Первостепенное клиническое значение имеет снижение относительной плотности мочи, отражающее нарушение концентрационной способности почек. Особого внимания заслуживает уменьшение относительной плотности мочи у больных со сниженным диурезом. При сохранении функционального состояния почек, например при уменьшении объема потребляемой жидкости, снижение диуреза сопровождается противоположными изменениями относительной плотности мочи. Следовательно, в отличие от всех других показателей анализа мочи, уменьшение ее относительной плотности характеризует именно нарушение функции почек, т. е. развитие почечной недостаточности. Наиболее полную и раннюю информацию о нарушении функционального состояния почек может дать постановка пробы Зимницкого. Развивающаяся гипостенурия (1003–1005) характеризует практически полное выпадение концентрационной функции почек. Однако это функциональное исследование становится практически доступным уже на госпитальном этапе.

При исследовании химического состава мочи, наряду с определением белка, высокоинформативны качественные пробы, позволяющие выявить присутствие в моче желчных пигментов. Они существенно дополняют оценку цвета мочи. Ставятся раздельно пробы на билирубин (Розина, Фуше) и уробилиновые тела (с реактивом Эрлиха). Установление холурии и уробилинурии имеет первостепенное значение в дифференциальной диагностике желтух, столь важной в клинике инфекционных болезней. Отметим доступность постановки этих качественных проб в амбулаторной практике.

При исследовании мочевого осадка принципиально важна диагностика микрогематурии (макрогематурия устанавливается визуально). Оценка клеточного состава по данным анализа мочи позволяет разграничить клетки плоского, промежуточного и почечного эпителия, что способствует уточнению уровня патологических изменений в почках и мочевыводящей системе. Это относится и к оценке наличия и характеристики цилиндрурии. Белковые и зернистые цилиндры имеют преимущественно канальцевое происхождение, гиалиновые – особенно характерны для больных острым гломерулонефритом.

В диагностике и оценке течения инфекционных болезней общий анализ мочи имеет наибольшее значение при ГЛПС, лептоспирозе, особо тяжелом варианте малярии, протекающем с гемоглобинурийной лихорадкой, при желтой лихорадке с развитием печеночно-почечной недостаточности. Контрольные ис-следования мочи важны также при стрептококковой ангине, особенно, часто повторяющейся, в связи с потенциальной угрозой формирования гломерулонефрита. При тяжелом течении инфекционных болезней, протекающих с развитием почечной недостаточности, исследование мочи дополняют контролем за развитием азотемии и гиперкалием и и.