Глава 28 Старые гены встречаются с современным миром: СДВГ Возраст: от восьми до восемнадцати лет

Глава 28

Старые гены встречаются с современным миром: СДВГ

Возраст: от восьми до восемнадцати лет

В 1950-х годах, когда Чарли Кросс был мальчиком, его считали гиперактивным ребенком. Хотя он был умным, учителя быстро утомляли его, поэтому его называли трудным ребенком. Однако он стал почетным скаутом и победил на конкурсе научных талантов Вестингауза для старшеклассников. Спустя годы, будучи ведущим исследователем головного мозга, он первым открыл у приматов единичные нейроны, реагирующие на сложные образы, такие как лица (см. главу 25).

Если бы его детство пришлось на 50 лет позже, то ему бы, скорее всего, поставили диагноз «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ). Это расстройство возникает примерно у 5% детей по всему миру. Более широкое определение недуга дает оценку в 17%, а в некоторых школах до 20% мальчиков получают медикаментозное лечение от СДВГ. Является ли такой распространенный, но по-разному оцениваемый феномен четко определенным клиническим расстройством?

Во многих отношениях ответ будет положительным, о чем свидетельствует излечимость СДВГ и недавнее определение связанных с ним генов. Однако история СДВГ, в том числе возникновение условий, которые вывели его на передний край общественного внимания, вызывает у многих заметный скептицизм. Определение СДВГ несколько раз изменялось с 1980 года и не всегда применялось последовательно. Согласно «Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам» Американской психиатрической ассоциации, специалисты должны спрашивать, «часто ли ребенок отвлекается на внешние стимулы?», «болтлив ли он?» и «часто ли он начинает отвечать, не до конца выслушав вопрос?» Большинство детей (включая Сэма в детстве) соответствуют как минимум некоторым из этих критериев. Действительно, ваш ребенок может обладать этими качествами, которые часто встречаются у детей, однако диагноз требует того, чтобы степень их проявления мешала нормальному развитию ребенка.

Самое веское доказательство того, что СДВГ является настоящим расстройством, исходит от генетики. Подверженность развитию СДВГ является наследуемой чертой. В генетических исследованиях СДВГ обладает наследуемостью в 70–80% – наравне с аутизмом и больше, чем шизофрения. Существуют десятки генов, повышающих риск проявления СДВГ, многие из которых участвуют в процессе развития, а также связаны с аутизмом и шизофренией. Действительно, мозг ребенка, страдающего СДВГ, обнаруживает изменение траектории роста серого и белого вещества по сравнению с нормальным развитием (см. главу 9).

В то же время СДВГ является продуктом социальных и культурных перемен. Изначально мозг вашего ребенка был оптимизирован процессом естественного отбора для решения повседневных задач, отнюдь не включающих долгое сидение в классной комнате, а тем более просмотр телепрограмм или обмен текстовыми сообщениями. Разрыв между эволюцией и цивилизацией далеко не всегда рассматривался как причина расстройства, которое нуждается в лечении. С давних пор непоседливых детей часто исключали из школы, а иногда изгоняли из общества; вспомните хотя бы Гекльберри Финна. Некоторые из них в итоге начинали работать на ферме или становились преступниками. В большинстве развитых стран таких детей больше не отдают на волю случая. Для их лечения используются медицинские стимуляторы и другие виды терапии.

Проявления СДВГ относятся к естественному разбросу спектра внимательности, который смещается от поколения к поколению – в зависимости от изменения генофонда.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью имеет не совсем точное название. Дети с этим расстройством умеют концентрировать внимание, но не могут управлять им. Многие из таких детей имеют проблемы с исполнительными функциями – рядом способностей, включающих заблаговременное планирование, подавление нежелательных импульсов и хранение информации в рабочей памяти (см. главу 13). Одно из последствий заключается в том, что дети с СДВГ плохо определяют интервалы времени менее одной минуты и делают большие ошибки. Вторым следствием является неспособность отказаться от небольшой мгновенной награды ради получения более значительной награды впоследствии. Поэтому они меньше других детей полагаются на будущие выгоды, когда принимают решения, связанные с поступками.

Учителя и родители часто прибегают к медикаментозным средствам для улучшения сосредоточенности у детей. Самым известным из них является метилфенидат. Этот препарат впервые был синтезирован в 1944 году химиком Леандро Паниццоном. Его жена Рита, имевшая низкое кровяное давление, пользовалась им для того, чтобы «взвинтить» себя перед игрой в теннис. Романтическим жестом Леандро назвал лекарство риталином в ее честь. В дополнение к усилению бдительности риталин также способствует лучшей сосредоточенности, поэтому его стали использовать для лечения СДВГ в 1960-х годах.

Главное биологическое действие риталина заключается в том, что он выступает как блокатор захвата дофамина; он не дает нейротрансмиттеру дофамину проникать в нейроны после его высвобождения из синапсов и таким образом увеличивает срок его действия на рецепторах нейронов. Нейроны в вентрально-покрышечной области и в черном веществе высвобождают дофамин для целого ряда функций: регулировки движения, сигнализации о приятных событиях и контроля внимания (см. главу 14). Блокировка захвата дофамина также служит механизмом действия кокаина и амфетамина. В присутствии кокаина, амфетамина или риталина дофамин дольше остается в тканях мозга и достигает более высокой концентрации, что приводит к образованию более сильного сигнала и лучшему управлению вниманием.

Всего несколько генов, имеющих отношение к сигнальной системе дофамина, связаны с СДВГ, и эти гены оказывают лишь незначительное влияние на развитие проблем у детей. Поэтому, несмотря на эффективность риталина, СДВГ не обязательно бывает вызван дисфункцией дофаминовой сигнальной системы. Более правдоподобное объяснение состоит в том, что на определенном этапе способность мозга концентрировать внимание на задаче ухудшается, и дофаминовая сигнальная система является одним из механизмов, подключающихся к этому процессу. Различия между детьми с СДВГ и остальными детьми можно определить, измеряя активность и размер ключевых структур мозга.

Практический совет: определение ненадежных методов терапии

Мы живем в эпоху авторитета знаменитостей. Например, модель и комедийная актриса Дженни Маккарти ратует за популярную, но полностью опровергнутую связь между аутизмом и вакцинацией (см. главу 27). Как родители должны реагировать на такие непрошеные советы? Существует длинный список товаров, продающихся с использованием рекламных лозунгов, которые редко находят научное подтверждение.

К ним относится сканирование мозга для диагностики и лечения СДВГ, упражнения на равновесие для избавления от дислексии, хелационная терапия для аутистов и пищевые добавки для улучшения работы мозга.

К сожалению, часто бывает трудно провести различие между научными исследованиями, не имеющими материальной заинтересованности, и компаниями, которые пытаются манипулировать данными для продажи товаров.

Предлагаемые методы лечения нередко бывают основаны на вольной интерпретации доказательств. Например, во многих расстройствах, таких как аутизм, источником аномалий считается мозжечок – структура, традиционно связанная с движениями. Такие организации, как Dore Programme, утверждают, что двигательные упражнения могут сглаживать всевозможные проблемы, включая дислексию, аутизм и трудности обучения, но эти громкие заявления не имеют достоверного научного подтверждения.

При оценке возможных решений любой проблемы родители должны задавать следующий вопрос: «Основаны ли доводы в пользу этого метода на неоднократных результатах научных исследований или же на красивых историях?»

Если они основаны только на историях чудесного излечения, у вас нет надежных доказательств их эффективности.

Другими предупредительными сигналами являются утверждения о лечении расстройств, причины которых еще не ясны, или о единственном методе, эффективном для лечения множества разных расстройств, а также отсутствие объективных критериев улучшения.

Несколько простых правил помогут вам определить, какие средства могут быть оправданными.

Методы, работающие в большинстве случаев, должны быть подкреплены ключевыми фразами, такими как «реферативное исследование», «контролируемое клиническое исследование» или «контрольная группа».

При достаточном количестве исследований метаанализ может совместить их и превратить в еще более сильное доказательство.

Если эти элементы отсутствуют, то остаются лишь анекдоты, которые не гарантируют, что ваш ребенок получит какую-то пользу.

Будьте особенно осторожны, если на веб-сайте преобладают личные истории выздоровления или авторитет одного человека.

У детей с СДВГ наблюдается характерная схема мозговой активности. Электроэнцефалография (ЭЭГ) может записывать электрические сигналы на коже головы, отражающие активизацию нейронов рядом с записывающим электродом в приблизительно синхронном режиме. На этом уровне мозговая активность колеблется на нескольких частотах, которые становятся более или менее заметными в зависимости от выполняемой задачи. Например, тэта-ритм, цикл которого составляет от 4 до 7 раз в секунду, характерен для отдыхающего мозга и указывает на то, что человек бездействует. Более высокие частоты включают альфа-ритм (от 8 до 12 раз в секунду) и бета-ритм (от 12 до 20 раз в секунду), которые становятся более выраженными в разных состояниях, в том числе во время отдыха, при подавлении действий и при бдительной сосредоточенности. Все эти ритмы можно измерить с помощью ЭЭГ.

У детей и взрослых с СДВГ альфа– и бета-ритмы менее сильные, чем обычно, у них преобладает тэта-ритм. Расхождение между этими ритмами происходит у детей с СДВГ, отдыхающих с открытыми или закрытыми глазами, а также когда они занимаются рисованием или решением задач. По-видимому, ритмы мозга, которые ассоциируются с бездействием, у детей с СДВГ доминируют по сравнению с другими ритмами.

На основании этих различий можно улучшить функциональность мозга у детей с СДВГ, не прибегая к лекарствам. Ученые придумали упражнения, в которых сигналы ЭЭГ представлены ребенку непосредственно в виде нейронной обратной связи – его ЭЭГ в онлайн-режиме. При этом ребенок принимает участие в упражнении, похожем на видеоигру, где награда выдается буквально за желаемое изменение ЭЭГ – например, за уменьшение тэта-ритма или увеличение отношения бета-ритма к тэта-ритму.

Метаанализ 15 исследований показывает, что упражнения по методике нейронной обратной связи значительно уменьшают импульсивность и повышают внимательность. Размер эффекта составляет 0,7 (подробнее о статистике см. главу 8); это гораздо больше, чем улучшение при модификации поведения, и сравнимо с использованием риталина. Метаанализ включал случайные испытания (где детей наугад выбирали из групп, получавших и не получавших лечение) и контрольные группы, которые имели сходную подготовку. Он показывал, что улучшение происходит благодаря нейронной обратной связи как таковой.

Различия также наблюдаются в исследованиях по сканированию активности мозга. Правда, в данном случае особенности становятся заметны при усреднении целых групп детей с СДВГ. Притом методы сканирования гораздо более дорогие, чем ЭЭГ. И хотя в некоторых рекламных статьях утверждается иное (см. «Миф: всемогущее сканирование мозга»), функциональное сканирование недостаточно надежно, чтобы считаться полезным клиническим или диагностическим инструментом.

В среднем дети с СДВГ показывают незначительные отличия в структуре мозга от других детей. Между 6 и 12 годами мозг детей с СДВГ в среднем на 3% меньше, чем у нормально развивающихся сверстников. Это различие имеет неравномерное распространение по отделам мозга. Самое большое сокращение наблюдается в белом веществе (которое целиком состоит из аксонов). Оно сокращается на 5–9%, указывая на то, что аксоны дальнего взаимодействия у детей с СДВГ меньше либо они тоньше (а значит, сигналы идут медленнее). Существует также небольшое сокращение серого вещества в префронтальной и височной коре, а также в структуре, называемой червем, в центральной части мозжечка.

Одной постоянной находкой при сканировании мозга было уменьшение размера хвостатых ядер (caudate nuclei). Эти ядра (левое и правое) образуют один из компонентов дорсального полосатого тела – одного из подкорковых базальных ганглиев, связанных со многими частями неокортекса. Базальные ганглии участвуют в направлении внимания и действий, например в переключении внимания с одного предмета или задачи на что-то другое. Один из аспектов такого переключения – обновление смыслового значения конкретного стимула или события. В частности, базальные ганглии помогают отбирать желательные действия и укрепляют вероятность таких действий в будущих ситуациях. Дефицит этой способности может объяснять затруднения у страдающих СДВГ при ограничении мгновенных автоматических реакций – например, взгляда в направлении отвлекающего звука или привлекательного события.

Хвостатое ядро получает мощные проекции из вентрально-покрышечной области и черного вещества. Структурные находки предполагают, что действие риталина может заключаться в усилении дофаминовых сигналов, поступающих в хвостатое ядро, а возможно, и в другие области мозга. Механизм концентрации на решении задачи можно представить как тугой переключатель, а риталин – как смазку для работы этого переключателя.

Хотя термин «СДВГ» иногда бывает полезным для определения детей, нуждающихся в дополнительной помощи, это не постоянный диагноз. Симптомы СДВГ могут изменяться со временем в основном к лучшему. Например, хотя маленькие дети плохо умеют направлять внимание, о симптомах СДВГ имеет смысл говорить лишь в самых крайних случаях. Уровень активности, вполне типичный для 4-летнего ребенка, можно считать аномальным для 7-летнего. По одной оценке, типичной для научной литературы о СДВГ, к 18 годам симптомы расстройства ослабевают примерно у 60% мальчиков, которым ставили этот диагноз в более раннем возрасте.

Большинство взрослых, имевших с детства диагноз СДВГ, не испытывают эмоциональных проблем и нарушений поведения. В долгосрочной перспективе риталин не улучшает успеваемость, но и не увеличивает риск привыкания, как лекарства, содержащие амфетамин. Фактически риталиновая терапия может снижать риск наркотической зависимости в будущем. В целом дети с СДВГ подвергаются более высокому риску правонарушений и употребления наркотиков, но главным предсказательным фактором является наличие антиобщественных наклонностей и проблем поведения в подростковом возрасте (см. главу 9).

Граница между СДВГ и нормальной функцией довольно размыта. До некоторой степени эти различия просто отражают задержку в развитии. Обычно у детей серое вещество в неокортексе достигает максимума при наступлении половой зрелости или немного раньше, а у страдающих СДВГ максимум наступает примерно на 3 года позже. Кроме того, разница в размере хвостатых ядер практически исчезает в середине подросткового возраста.

Эти задержки, как и благоприятное разрешение проблем поведения у большинства детей, предполагают, что по своей сути СДВГ является проявлением несколько более позднего взросления мозга, которое наверстывается в зрелом возрасте. В этом отношении проявления СДВГ относятся к естественному разбросу спектра внимательности, который смещается от поколения к поколению – в зависимости от изменения генофонда. С эволюционной точки зрения большая часть этого спектра приводила к появлению людей с нормальными функциями на протяжении всей истории нашего вида. Такие стимуляторы, как риталин, следует назначить лишь тем, кому не помогают другие способы вмешательства. Для остальных детей правильным рецептом будет парафраз старого совета детских врачей: «Подождите два года, и наступит утро».