Глава 12 Медицина в России во второй половине XIX-начале XX в.
Глава 12 Медицина в России во второй половине XIX-начале XX в.
Середина XIX в. в России ознаменовалась значительным переломом в общественной жизни – переходом, хотя сильно запоздавшим, от феодально-крепостнических отношений к буржуазно-капиталистическим, которые исторически были более прогрессивными. Вынужденно осуществленные царизмом преобразования «…отбила у самодержавного правительства волна общественного возбуждения и революционного натиска»[59]. Первым и главным из них явилась отмена крепостного права в 1861 г., затем последовали судебная, земская реформы 1864 г. и др.
Выразителями интересов крестьян, основной массы населения царской России, явились «разночинцы» – представители демократической русской интеллигенции. Идейными вдохновителями этого периода освободительного движения в России были революционные демократы – А. И. Герцен, В. Г. Белинский, Н. Г. Чернышевский, Н. А. Добролюбов. Наряду с политическими и социальными требованиями, выражавшими в основном интересы крестьянства, все революционные демократы активно распространяли и пропагандировали естествознание и прежде всего физиологию, видя в ней, как и передовые деятели других стран Европы в то время, основу научного мировоззрения.
«Одна из главных потребностей нашего времени, – писал А. И. Герцен, – обобщение истинных сведений об естествознании. Их много в науке, их мало в обществе. Надобно втолкнуть их в поток общественного сознания; надобно сделать их доступными. Нам кажется почти невозможным без естествознания воспитать действительно мощное умственное развитие»[60]. Активно пропагандировал вопросы естествознания журнал «Современник», который с 1853 по 1862 г. редактировал Н. Г. Чернышевский.
Значительный рост интереса к естествознанию среди российской молодежи нашел выражение, в частности, в быстром росте числа вольнослушателей университетов и Медико-хирургической академии. Их привлекали именно естественнонаучные дисциплины: физика, химия и прежде всего физиология.
Не удивительно, что в этой обстановке И. М. Сеченов (1829-1905), окончивший Военно-инженерное училище в Петербурге и начавший службу в Киевской саперной части, оставил не без труда военную службу и поступил в Московский университет на медицинский факультет для изучения физиологии. Три важные проблемы стояли в центре внимания И. М. Сеченова на протяжении его научной деятельности: газообмен в крови, вопросы физиологии труда, центральное торможение рефлекторной деятельности. Исследования газообмена проводились И. М. Сеченовым в связи с работой над диссертацией на тему «Материалы для будущей физиологии алкогольного опьянения (отравления)». Работы И. М. Сеченова по газообмену в крови явились отправным пунктом для последующих мероприятий по кислородному обеспечению высотных полетов, а также погружения на большие глубины водолазов, выполнения кессонных работ и др. Эти исследования И. М. Сеченова легли в основу последующего развития авиационной физиологии и медицины, а затем, в наши дни, космической физиологии и медицины.
Исследования И. М. Сеченова по физиологии труда («Очерк рабочих движений человека», 1901, и др.) были связаны с общественными мотивами – желанием физиологически проверить и обосновать «три восьмерки» — основное в то время требование рабочего движения: 8 ч. для работы, 8 ч. для отдыха и 8 ч. для сна. Работы И. М. Сеченова и его продолжателей послужили основой для развития впоследствии гигиены труда.
И. М. Сеченов (1829-1905).
Главной научной заслугой И. М. Сеченова явилось экспериментальное установление факта центрального торможения рефлекторной деятельности. За 25 лет до опытов И. М. Сеченова о центральном торможении в порядке умозрительной догадки писал А. М. Филомафитский (1836). Приближались к этому открытию сотрудник А. М. Филомафитского А. Н. Орловский, учитель И. М. Сеченова, и германские физиологи Макс и Вильгельм Вебер. Экспериментируя на лягушках, И. М. Сеченов установил в 1862 г. в зрительных буграх головного мозга нервные центры, которые позднее получили название «сеченовских» и раздражение которых – механическое, термическое, электрическое – вызывает торможение рефлексов. Задачи, которые ставили И. М. Сеченов, выходили далеко за пределы физиологических процессов. Первоначально он назвал свои экспериментальные открытия «Попытка свести способ происхождения психических явлений на физиологические основы», затем «Попытка ввести физиологические основы в психические процессы». Царская цензура решительно запретила эти формулировки, явно говорившие о материалистической направленности исследований. Кроме того, было запрещено опубликование работы в журнале «Современник», имевшем широкий круг читателей. Напечатать ее разрешили в менее распространенном официальном журнале медицинского департамента «Медицинский вестник» под более осторожным Названием «Рефлексы головного мозга» (1863). Но когда труд был выпущен отдельным изданием, И. М. Сеченов все же был привлечен к ответственности за распространение «материалистической теории». В вину ему была поставлена и слишком низкая цена книги как свидетельство намерения «сделать свою теорию доступной для публики». Сеченова обвинили в стремлении разрушить «моральные основы общества в земной жизни и тем самым религиозный догмат жизни будущей». В течение всей жизни И. М. Сеченову приходилось много раз менять место работы; он подвергался преследованиям со стороны царских властей и нападкам реакционных публицистов. Друг Сеченова Н. Г. Чернышевский обрисовал его в романе «Что делать?» в образе передового ученого Кирсанова. Произведения И. М. Сеченова «Элементы мысли», «Кому и как разрабатывать психологию» и др. положили начало последовательно-материалистической трактовке вопросов физиологии и психологии. Основные принципы материалистической физиологии Сеченова сформулированы в следующих положениях: 1) «все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы» [61]; 2) «организм без внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен, поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него» [62].
И. П. Павлов определил значение нового этапа в физиологии, начинающегося с И. М. Сеченова: «Мозг, который в высшей его формации, – человеческого мозга – создавал и создает естествознание, сам становится объектом этого естествознания» [63].
Физиология центральной нервной системы заняла главное место в отечественной физиологической науке второй половины XIX-начала XX в. Широкая разработка ее проблем обеспечила отечественной физиологии достойное место в мировой физиологической науке.
К многочисленным выдающимся продолжателям И. М. Сеченова относятся Н. Е. Введенский (1852-1922), положивший начало электрофизиологии как специальной отрасли, его последователь А. А. Ухтомский (1875-1942), профессор Московского университета М. Н. Шатерников (1870-1939), А. Ф. Самойлов (1867-1930) в Казани, а затем в Москве, Б. Ф. Вериго (1860-1924) в Одессе и Перми и др. И. Р. Тархнишвили (Тарханов, 1846-1908) и С. С. Истамян (Истаманов, 1852-1913), также последователи Сеченова, стали основателями физиологических школ соответственно в Грузии и Армении. Ученик И. М. Сеченова В. В. Пашутин (1845-1901) явился основателем новой дисциплины – общей патологии (патологической физиологии).Им создана первая отечественная школа общих патологов (патофизиологов).
Деятельность И. М. Сеченова и его последователей проходила в общении с выдающимися представителями передовой науки за рубежом, в частности с французом Клодом Бернаром и немцем Карлом Людвигом. На родине им приходилось вести борьбу с реакционными течениями в физиологии и психологии. Последние были сравнительно слабо представлены в отечественной науке, но пользовались поддержкой правящих кругов.
Вершину развития отечественной физиологии XIX в. и первой половины XX в. представляет творчество И. П. Павлова (1849-1936). Большое влияние на И. П. Павлова оказал в молодости прочитанный им труд И. М. Сеченова «Рефлексы головного мозга». По мнению И. П. Павлова, – это «гениальный взмах сеченовской мысли», как он его определил. Работая свыше 10 лет как фармаколог и физиолог в терапевтической клинике С. П. Боткина, И. П. Павлов руководил многочисленными экспериментальными исследованиями в лаборатории при клинике. В заключение к диссертации «Центробежные нервы сердца» (1883) И. П. Павлов выразил большую благодарность С. П. Боткину за последовательное проведение принципа «нервизма» в клинической работе. При этом он пояснял: «Под нервизмом понимаю физиологическое направление, стремящееся распространить влияние нервной системы на возможно большее количество деятельностей организма» [64].
Начальный период деятельности И. П. Павлова был посвящен фармакологии, а затем физиологии кровообращения, что нашло отражение в его диссертации. В дальнейшем И. П. Павлов изучал физиологию пищеварения. Эти исследования объединены в труде «Лекции о работе главных пищеварительных желез» (1897). Изучение процессов пищеварения, его нервно-рефлекторных механизмов, в частности так называемого психического отделения слюны и желудочного сока, привело к следующему этапу – изучению высшей нервной деятельности. В 1903 г. на Международном физиологическом конгрессе в Мадриде И. П. Павловым был сделан первый доклад об условных рефлексах. Обобщающий труд «Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности животных» вышел в 1923 г. За ним последовали «Лекции о работе больших полушарий головного мозга» (1927) и другие труды. «Естествознание – считал И. П. Павлов, – это работа человеческого ума, обращенного к природе и исследующего ее без каких-либо толкований и понятий, заимствованных из других источников, кроме самой внешней природы» [65]. Он был последовательным сторонником материализма в естествознании. Заключительный, богатый творческими достижениями отрезок деятельности И. П. Павлова – около 20 лет – приходится на советский период. К этому же периоду относится дальнейшая плодотворная деятельность созданной И. П. Павловым школы отечественных физиологов.
* * *
Несмотря на происшедшее в конце XVIII – первой половине XIX в. размежевание физиологии и анатомии (морфологии) на различные дисциплины, тесная связь между ними сохранилась. Она четко прослеживается в деятельности и наследии Н. И. Пирогова. Большой интерес к строению и функциям нервной системы виден в исследованиях, проведенных профессором Киевского университета В. А. Бецом (1834-1894), изучавшим клеточное строение (цитоархитектонику) мозговой коры. Наряду с тем, что анатомия и физиология были связаны между собой, характерной чертой отечественной анатомии была связь ее с клиникой, как хирургической (И. В. Буяльский, Н. И. Пирогов), так и другими. Так, педиатр Н. П. Гундобин (1860-1908) много внимания уделял изучению анатомических и физиологических особенностей детского организма, невропатолог и психиатр В. М. Бехтерев (1857-1927) – строению и функциям различных отделов нервной системы. Отечественные анатомы разрабатывали также широкие общебиологические проблемы, что нашло выражение в деятельности Е. Ф. Аристова (1806-1875), изучавшего типы строения и формы изменчивости человеческого тела, и особенно одного из основоположников функциональной анатомии П. Ф. Лесгафта (1837-1909). Удаленный из Казанского университета за передовую общественную деятельность, в частности защиту преследуемых студентов, П. Ф. Лесгафт стал в Петербурге инициатором научной постановки физического воспитания и курсов подготовки его руководителей, главным образом женщин. Основанные им Биологическая лаборатория, а затем Высшая вольная школа (1905) преследовались и закрывались царским правительством. После Великого Октября эти учреждения явились основой Института физической культуры, названного его именем.
Для крупных деятелей отечественной анатомии характерно то, что они не ограничивались своей специальностью, а разрабатывали более широкие вопросы научного и общественного значения. В частности, П. Ф. Лесгафт и Д. Н. Зернов (1843-1917) отвергали реакционное учение Ч. Ломброзо, его попытки объяснить причины преступности строением тела.
* * *
Вслед за анатомией и физиологией в XIX в. оформилась дисциплина, наиболее близкая к лечебной медицине и клинике – патология (греч. «патос» – учение о болезни). Первоначально патология получила развитие преимущественно в форме патологической анатомии. Представителями ее на этом этапе были в Москве А. И. Полунин (1820-1888), в Петербурге М. М. Руднев (1837-1878) и Н. П. Ивановский (1843-1912). В дальнейшем оформилась как самостоятельная дисциплина патологическая физиология (общая патология).
Виднейшими ее представителями были основатель первых в мире самостоятельных кафедр общей патологии: в Казани и Петербурге ученик И. М. Сеченова В. В. Пашутин (1845-1901), в Москве А. Б. Фохт (1848-1930), в Одессе, Киеве и Петербурге В. В. Подвысоцкий (1857-1913). В деятельности В. В. Пашутина большое место занимало изучение голодания – нередкого явления в тогдашней России, связанного с низким уровнем земледелия и частыми неурожаями. Он изучал цингу (скорбут) и противоцинготные средства, позднее (1912), после работ польского ученого К. Функа получившие название витаминов. «В соке свежих сочных растений, например в лимонном соке, содержится тот элемент, который действует на скорбутных так магически» [66], – писал В. В. Пашутин. К пониманию значения витаминов как особых веществ в организме, не дав им названия, первым подошел педиатр Н. И. Лунин (1853-1937) в своей диссертации (Дерпт, 1880 г.).
Характерной чертой отечественной патологии было развитие экспериментального направления. Значительные успехи в экспериментальной фармакологии были достигнуты Н. П. Кравковым (1865-1924, Петербург) и др. Кроме Н. П. Кравкова, из школы В. В. Пашутина вышли П. М. Альбицкий (1833-1930), преемник его по кафедре, А. В. Репрев (1853-1930), в дальнейшем основатель Харьковской школы патофизиологов, один из основоположников отечественной эндокринологии, и др. Из многочисленных учеников В. В. Подвысоцкого, подготовленных им главным образом в Институте экспериментальной медицины в Петербурге, должны быть названы в первую очередь Д. К. Заболотный (1866-1929), Л. А. Тарасевич (1868-1927), А. А. Богомолец (1881-1946). Деятельность их получила развитие главным образом в годы Советской власти.
Новый плодотворный период в биологии и медицине связан с возникновением и развитием микробиологии, которую вначале чаще называли бактериологией. Микробиология вооружила медицину новым пониманием процессов, совершающихся в организме в здоровом и больном состоянии, а также дала врачам более совершенные средства борьбы с инфекционными болезнями.
В России большой вклад в микробиологию внес Л. С. Ценковский (1822-1887), создавший школу ботаников в Петербурге и школу микробиологов в Харькове. Им описано более 40 новых видов микроорганизмов, разработан оригинальный метод приготовления сибиреязвенной вакцины, нашедшей успешное применение в России. Л. С. Ценковский принимал деятельное участие в организации в 1887 г. в Харькове пастеровской станции, послужившей основой развернутого здесь крупного микробиологического института.
Г. Н. Минху (1835-1896) принадлежит приоритет в установлении героическими опытами на себе (1874) заразительности крови больных возвратным тифом и, позднее, передачи возвратного и сыпного тифов кровососущими насекомыми. Изучая проказу, Г. Н. Минх установил инфекционную передачу, опровергнув распространенную концепцию о ее наследственности. Его пруд «Чума в России» (1898) является результатом многолетнего изучения чумы в ее очагах.
Г. Н. Габричевский (1860-1907) первым в России начал читать систематический курс бактериологии в Московском университете (1892), основал в Москве бактериологический институт, разработал методы профилактики и серотерапии дифтерии и скарлатины, предложил для профилактики противоскарлатинную вакцину из стрептококков, выделенных из крови больных; организовал несколько экспедиций по изучению малярии и борьбы с ней, отстаивал концепцию о переносе малярии комарами.
Ботаником Д. И. Ивановским (1864-1920), учеником Л. С. Ценковского, открыты и, изучены фильтрующиеся вирусы и положено начало новой отрасли – вирусологии. Первая публикация Д. И. Ивановского – диссертация «Мозаичная болезнь табака» (1892). В 1903 г. Н. Ф. Гамалея (1859-1949) изучил возбудителей вирусных инфекционных болезней человека (оспа и др.).
В конце XIX – начале XX в. большую роль играл Институт экспериментальной медицины в Петербурге, открытый в 1890 г. на основе антирабической станции, организованной в 1886 г. Главной задачей, поставленной перед институтом при его образовании, являлось изучение заразных болезней человека и животных. В дореволюционные годы институт был единственным крупным научно-исследовательским медицинским учреждением в России. Активное участие в работе этого института принимал И. П. Павлов, создавший в нем фармакологическую лабораторию.
В тесной связи с микробиологией (бактериологией) развивалась иммунология – новая дисциплина, основоположником которой был И. М. Мечников (1845-1916), зоолог и эмбриолог-эволюционист по своей первоначальной специальности. Большую часть жизни И. И. Мечников посвятил вопросам патологии и медицины. Работал он главным образом в области борьбы с заразными болезнями. Истоком дальнейших работ по иммунитету явились исследования И. И. Мечникова по «внутриклеточному пищеварению» как защите организма против проникновения извне вредных для клетки начал (проявление этой защитной функции получило название фагоцитоза). В речи «О целебных силах организма» на VII съезде русских естествоиспытателей и врачей (Одесса, 1883 г.) И. II. Мечников в противовес «этнологической» трактовке Р. Коха развил взгляд на инфекционное заболевание как На процесс взаимодействия микроорганизма и макроорганизма.
И. И. Мечников (1845-1916).
И. И. Мечниковым вместе с Н. Ф. Гамалеей в 1886 г. основана в Одессе первая в России бактериологическая лаборатория, главной задачей которой были антирабические прививки (прививки против бешенства). Первая в России Одесская антирабическая лаборатория была второй в мире после лаборатории Пастера в Париже. Вслед за Одесской начали функционировать антирабические лаборатории (пастеровские станции) в Петербурге, Москве, Варшаве, Харькове, Самаре и др. Россия явилась первой страной (в 80-х годах XIX в. единственной), располагавшей тогда сетью пастеровских станций. Подвергаясь, как и И. М. Сеченов, нападкам властей и реакционных кругов, испытывая большие трудности в преподавательской и научно-исследовательской работе, И. И. Мечников вынужден был переехать в Париж. Здесь в Институте Пастера он стал ближайшим помощником Пастера, а после смерти его в 1895 г. – фактически его преемником. Вместе с тем И. И. Мечников не порывал связи с Россией, выезжая на научные съезды, на борьбу с холерой, чумой, туберкулезом и другими болезнями. Его лаборатория явилась гостеприимной школой для русских ученых. Все крупные отечественные микробиологи и эпидемиологи конца XIX – начала XX в. (Д. К. Заболотный, Л. А. Тарасевич, П. В. Циклинская, Г. Н. Габричевский, И. Г. Савченко и др.) прошли через парижскую школу И. И. Мечникова. «Моя лаборатория открыта для всех русских ученых, – писал И. И. Мечников. – Здесь они у себя»[67].
Крупнейшими работами И. И. Мечникова являются «Лекции по сравнительной патологии воспаления»,«Невосприимчивость в инфекционных болезнях», «Этюды оптимизма», «Сорок лет искания рационального мировоззрения».
В последние годы жизни И. И. Мечников разрабатывал проблему долголетия, считая смерть ранее 120 лет преждевременной, вызванной неправильным образом жизни, прежде всего нерациональным питанием. По его мнению, возможно и необходимо превратить старческий период жизни человека в рабочий, полезный обществу период. Современные науки о долголетии (геронтология, гериатрия) являются продолжением и развитием работ И. И. Мечникова в данной области.
Одновременно с И. И. Мечниковым проблемы патологии, медицинской микробиологии и иммунологии изучали ряд выдающихся отечественных ученых: В. К. Высокович (1854-1912) в Харькове и Киеве, В. В. Подвысоцкий (1857-1913) в Киеве, Одессе, Петербурге и др.
* * *
Положительной чертой отечественной клинической медицины всегда была тесная связь с естествознанием. Эта черта нашла выражение в деятельности Н. И. Пирогова, в его постоянном активном интересе к анатомии и физиологии. Когда 6 декабря 1960 г. в Петербурге отмечалось 25-летие со дня смерти Н. И. Пирогова, председательствовавший на собрании И. П. Павлов подчеркнул его выдающийся «естествоисиытательский ум» и отметил, что, работая в области хирургии, Н. И. Пирогов «при первом прикосновении к ней открыл естественнонаучные основы этой науки: нормальную и патологическую анатомию и физиологический опыт»[68]. Как и другие русские ученые-медики, Н. И. Пирогов стремился поставить медицину, прежде всего непосредственно в своей деятельности, на естественнонаучную основу.
Н. В. Склифосовский (1836-1904)
Эту традицию Н. И. Пирогова продолжали хирурги России во второй половине XIX – начале XX в., обогащая лечение болезней и их диагностику достижениями передового естествознания – физики, химии, общей биологии, а позднее микробиологии. В области хирургии это сказалось прежде всего во введении обезболивания. Как в антисептику, так и в асептику русскими хирургами внесен значительный вклад. В частности, ими существенно улучшены методы обработки ран, применявшиеся Дж. Листером. Велики заслуги в этом отношении Н. А. Вельяминова, Н. В. Склифосовского, П. И. Дьяконова, М. С. Субботина и многих других. П. И. Дьяконову принадлежит труд «Основы противопаразитного лечения ран» (1895). Видный военный хирург Н. А. Вельяминов (1855-1920) разработал систему лечения огнестрельных ран, а также методы лечения костей и суставов. Им введен в военно-полевую хирургическую практику индивидуальный пакет для оказания первой помощи раненому. Н. В. Склифосовский (1836-1904) и П. И. Дьяконов (1855-1909) создали крупные хирургические школы. Наряду с академической деятельностью хирурги-ученые оказывали широкую помощь хирургам- практическим врачам, правильно оценивая большую роль последних в развитии не только хирургической практики, но и науки.
А. А. Бобров (1850-1904), последователь Н. И. Пирогова в разработке хирургической анатомии, основоположник климатического лечения костного туберкулеза у детей, светолечения и др., предложил специальный аппарат для подкожного вливания изотонического раствора хлорида натрия. Портативность аппарата давала возможность широко использовать его даже в сельских условиях. При весьма редком в то время применении переливания крови аппарат Боброва позволял поддерживать сердечную деятельность.
* * *
Характерные черты развития медицины в России в XIX в. нашли выражение в направлении и содержании деятельности виднейшего русского клинициста-терапевта этого столетия С. П. Боткина (1832-1889). С молодых лет С. П. Боткин был связан с представителями передовой русской общественной мысли. У его старшего брата – писателя и путешественника В. П. Боткина часто собирались В. Г. Белинский, А. И. Герцен, Н. П. Огарев, Н. В. Станкевич – будущие революционные демократы. В семье Боткиных некоторое время жил Т. Н. Грановский. С А. И. Герценом С. П. Боткин поддерживал связь всю жизнь, а в годы эмиграции Герцена встречался с ним за границей. В области медицины С. П. Боткин разделял взгляды своего учителя – хирурга Ф. И. Иноземцева и физиолога И. Т. Глебова, передовых ученых-медиков И. Е. Дядьковского, К. В. Лебедева, Г. И. Сокольского и др. Все они были единодушны в главном: признавали необходимость тесной связи медицины с естествознанием. Передовые медики того времени считали обязательными патологоанатомическое исследование, физические методы исследования, клинические лабораторные анализы, измерение температуры у больных. Они выступали за благоустройство больниц.
По окончании университета С. П. Боткин недолго работал под руководством Н. И. Пирогова в период Крымской войны. Затем, как тогда было принято, он провел 3 года за границей для подготовки к профессуре. В своих описаниях многочисленных посещений научных учреждений С. П. Боткин сформулировал требования к научной медицине: тесная связь с физиологией, химией и другими отраслями естествознания, в клинике – вскрытия, физиологические методы исследования, лабораторные анализы, термометрирование. Эти принципы он проводил в жизнь, став в возрасте 28 лет профессором Медико-хирургической (ныне Военно-медицинской) академии. «Для будущего врача научного направления необходимо изучение природы в полном смысле этого слова. Знания физики, химии – естественных наук – составляют наилучшую подготовительную школу к изучению научной практической медицины [69]… Приемы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больных, должны быть приемами естествоиспытателей» [70].
Тесно связанный в научных взглядах со своим университетским товарищем И. М. Сеченовым, С. П. Боткин большое внимание уделял физиологии, в первую очередь физиологии нервной системы. Это отметил И. П. Павлов, в молодые годы заведовавший фармакологической лабораторией в клинике С. П. Боткина. Характеризуя общее направление деятельности С. П. Боткина, И. П. Павлов говорил: «Глубокий ум его, не обольщаясь ближайшим успехом, искал ключ к великой загадке: что такое больной человек и как помочь ему – в лаборатории, в животном эксперименте. И эта высокая оценка, клиницистом эксперимента составляет, по моему убеждению, не меньшую славу Сергея Петровича, чем его клиническая, известная всей России деятельность» [71].
Большое внимание С. П. Боткин уделял заразным болезням, широко распространенным тогда в России. Ему принадлежит первое в русской медицинской литературе описание возвратного тифа.
Из клиники С. П. Боткина вышли видные ученые-медики по внутренним болезням, его прямые последователи профессор Военно-медицинской академии В. А. Манассеин (1841-1901), профессор Киевского университета Т. Покровский и многие другие, а также видные представители других медицинских дисциплин, например дерматолог А. Г. Полотебнов, инфекционист Н. Я. Чистович и др. И. П. Павлов неоднократно отмечал свою связь со школой С. П. Боткина. На трудах П. Боткина и его учеников – «Клинических лекциях» (1885, 1887, 1891), «Курсе клиники внутренних болезней» (1867, 1868, 1875) и др. – воспитывался ряд поколений русских врачей-клиницистов.
С. П. Боткин (1832-1889).
Развивая лучшие традиции отечественной медицины, С. П. Боткин, помимо лечебной и педагогической деятельности, значительное внимание уделял общественно-медицинским вопросам.
Обуховская больница для бедных, известная прежде плохой организацией работы и высокой смертностью больных, благодаря его усилиям стала образцовым лечебным заведением столицы (ныне одна из клиник Военно-медицинской академии). По его требованию в Петербурге была построена также Александровская больница для чернорабочих, ставшая филиалом клиники С. П. Боткина. По образцу этих больниц, лучших для своего времени, затем были перестроены или построены больницы в Москве, предназначенные для нуждающихся слоев населения. С. П. Боткину принадлежит большая заслуга в улучшении больничного дела в стране, а также внебольничной амбулаторной помощи. По его инициативе в 1884 г. были введены должности так называемых думских врачей – содержавшихся городской думой участковых врачей для бесплатного обслуживания нуждающегося населения и проведения противоэпидемических мероприятий. Это был первый в России и во всем мире пример участковой медицинской помощи в городах. Основной контингент думских врачей составляли выпускницы Женских врачебных курсов. С. П. Боткин основал Всероссийское эпидемиологическое общество (1865).
Многочисленные общественно-медицинские начинания, инициатором или проводником которых явился С. П. Боткин, были сильно ограничены и практически трудно осуществимы в дореволюционной России. Понимание им происходящего видно из его «Писем из Болгарии», написанных в годы русско-турецкой войны (1877-1878), в которой он участвовал: «…Россия не погибнет, она выйдет из этого затруднения, но другие деятели, другие люди будут спасать ее»[72].
Современник Боткина, другой крупнейший русский терапевт-клиницист того же периода Г. А. Захарьин (1829-1897) был профессором Московского университета (если в деятельности С. П. Боткина большое место занимали теоретическое обоснование и подкрепление клиники физиологией, фармакологией, экспериментальной патологией, то Г. А. Захарьин основное внимание уделял клинической лечебной деятельности. Продолжая традиции С. Г. Зыбелина (XVIII в.) и М. Я. Мудрова (первая половина XIX в.), он стремился индивидуализировать каждый случай заболевания, не допуская шаблона. Клиника его особенно славилась детально разработанным, по определению французского клинициста Анри Юшара, «доведенным до высоты искусства» расспросом больного. В ряде случаев умелый расспрос помогал выяснить те обстоятельства, которые не удавалось обнаружить при объективном исследовании, особенно в начальных стадиях болезни. Слушатели лекций Г. А. Захарьина высоко ценили их. Об этом вспоминали А. П. Чехов, С. И. Мицкевич и др.
Значительны заслуги Г. А. Захарьина в применении и изучении отечественных минеральных вод и целебных ресурсов разных местностей в целом. Им опубликованы статьи, посвященные отдельным лекарственным средствам, назначение которых он считал оправданным и необходимым; им составлены сборники клинических лекций («Клинические лекции», вып. I-IV. – М., 1889-1894; «Клинические лекции и избранные статьи». – М., 1909-1910, и др.).
Ученики Г. А. Захарьина и врачи, связанные с его клиникой, как и выходцы из клиники С. П. Боткина, стали не только терапевтами, но и представителями других врачебных специальностей. К числу его последователей принадлежат педиатр Н. Ф. Филатов (1847-1902), акушер-гинеколог В. Ф. Снегирев (1847-1916), невропатолог А. Я. Кожевников (1836-1902).
А. А. Остроумов (1845-1908), также видный представитель отечественной клинической медицины второй половины XIX в., профессор Московского университета, был последователем С. П. Боткина и Г. А. Захарьина. С первым его сближало признание тесной связи медицины с естествознанием. В течение 5 лет он, находясь за границей, работал главным образом в области физиологии. Первые работы А. А. Остроумова посвящены физиологии (диссертация «О происхождении первого тона сердца» и др.). Начав клиническую деятельность, А. А. Остроумов подобно С. П. Боткину оборудовал на личные средства небольшие лаборатории для научной работы – физиологическую, фармакологическую, химическую, которых не было при клинике. Как и Т. А. Захарьин, А. А. Остроумов последовательно проводил тщательное индивидуализированное изучение и лечение каждого больного, продолжал дальнейшее усовершенствование детального расспроса больных. Особенно ценная сторона клинического учения А. А. Остроумова – его взгляды на значение среды как фактора, который может, с одной стороны, вызывать заболевания, а с другой – способствовать выздоровлению и укреплению организма. «Цель клинического исследования, – говорил он во вступительной лекции, – изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней и расстройства. Предметом нашего изучения служит больной человек, нормальная жизнь которого нарушена условиями его существования в среде»[73].
Организатор и теоретик советской медицины 3. П. Соловьев подчеркивал большое значение этой позиции А. А. Остроумова: «Мы имеем хороших предшественников, Мысль о том, что между лечебной и профилактической медициной нет непроходимой грани, что лечебная и профилактическая медицина теснейшим образом связаны между собой, – это мысль далеко не новая. В свое время А. А. Остроумов в своих клинических лекциях, которые должны стать настольной книгой каждого врача, писал, я бы сказал, золотые слова, излагая необычайной ценности мысли, которые в свое время не были поняты… Здесь устанавливается именно то, что нам сейчас так необходимо и что иначе не назовешь, как синтез лечебной и профилактической медицины»[74].
Понимание задач медицинской науки, медицинского образования, практической медицинской деятельности С. П. Боткиным, Г. А. Захарьиным, А. А. Остроумовым, их ближайшими учениками и соратниками, как и другими выдающимися врачами-клиницистами прошлого века, имело характеризовавшие каждого из них черты и особенности. В то же время им присущи общие черты. В настоящее время советская клиническая медицина изучает и развивает ценные стороны их наследия как взаимно дополняющие друг друга.
На рубеже XIX и XX вв. и в первые два десятилетия XX столетия выделяется деятельность В. П. Образцова (1851-1920) в Киеве и основанной им здесь клинической школы. В. П. Образцов разработал новые методы диагностики заболеваний органов брюшной полости путем глубокой скользящей пальпации. Как ранее перкуссия, введенная Л. Ауэнбруггером и Ж.-Н. Корвизаром, и аускультация, предложенная Т. Лаэннеком, позволили поставить на научную почву исследования органов грудной полости и лечение их заболеваний, так и методы, введенные В. П. Образцовым, дали возможность проводить научно обоснованную диагностику и лечение поражений жизненно важных органов брюшной полости. В области сердечно-сосудистых заболеваний В. П. Образцовым предложен метод непосредственной перкуссии одним пальцем, установлены новые акустические феномены – различные «мелодии сердца», ритм сердечного галопа, бисистолия Образцова. Совместно со своим последователем Н. Д. Стражеско (1876-1962) В. П. Образцов описал клиническую картину тромба венечных артерий сердца с инфарктом миокарда, что позволило прижизненно диагностировать заболевание, до того определявшегося только при патологоанатомическом исследовании (совместный доклад на I съезде Российских терапевтов в 1909 г., публикация в 1910 г.).
Там же, в Киеве, видным терапевтом и создателем клинической школы был Ф. Г. Яновский (1860-1928). Важные исследования проведены им при болезнях легких.
В значительной мере под влиянием терапевтической клиники как наиболее общей складывались многие другие клинические дисциплины. На материале клиники внутренних болезней формулировались общемедицинские положения. Так, педиатр Н. П. Гундобин (1860-1918) развивал в педиатрии положения, близкие к направлению С. П. Боткина. Он сам был не только клиницистом, но в значительной мере и экспериментатором, анатомом, физиологом. Большой коллективный труд «Особенности детского возраста – основные факты к изучению детский болезней» (СПб., 1905), к составлению которого Н. П. Гундобин привлек более 50 детских врачей (ученых и практиков), позволил разработать естественнонаучные основы (анатомические, физиологические, биохимические и др.) клинической педиатрии.
Н. Ф. Филатов (1847-1902) как клиницист в большей Мере шел по пути Г. А. Захарьина, считая его клинику своей «путеводной звездой». «Он обладал, – писал о Н. Ф. Филатове его последователь В. И. Молчанов, – совершенным даром наблюдения и подмечал такие тонкие особенности болезней, которые ускользали от внимания других»[75].
Основателями крупных отечественных школ по своей специальности были акушеры-гинекологи А. Я. Крассовский (1821-1898), В. Ф. Снегирев (1847-1916), Д. О. Отт (1853-1929), невропатолог А. Я. Кожевников (1836-1902). С именем А. Я. Кожевникова связана изученная и описанная им форма эпилепсии. Психиатром с мировым именем был С. С. Корсаков (1854-1900). Им изучены и описаны виды психоза, разработана вошедшая в науку классификация психических болезней, создана большая школа, к которой принадлежат многие отечественные психиатры – клиницисты и общественные врачи.
Центрами разработки клинической медицины как научной отрасли наряду с университетскими клиниками и клиниками Военно-медицинской академии, явились крупные больницы. В их стенах проводились многочисленные исследования, ставшие крупным вкладом в медицинскую науку. Такими больницами, ставшими в настоящее время научно-клиническими учреждениями, были, например, Обуховская больница в Петербурге (ныне клиника Военно-медицинской академии), Солдатенковская больница в Москве (ныне Клиническая больница им. С. П. Боткина), Александровская больница в Киеве (ныне клиническая Октябрьская больница), Городская больница в Одессе и многие другие крупные больницы в Казани, Харькове и других городах страны.
* * *
Во второй половине XIX – начале XX в. развитие получили (прежде всего в городах, промышленных центрах, а позднее и на селе) санитарные мероприятия,, направленные на оздоровление условий жизни населения и предупреждение болезней. Проведение санитарных мероприятий потребовало развития гигиенической науки. Эта необходимость определялась ростом городов, промышленных предприятий, строительством путей сообщения, т. е. развитием капитализма в стране.
В связи с не прекращавшимися эпидемиями холеры, тифов и др. также назрела необходимость развития гигиены и проведения санитарных мероприятий. Формирование научной гигиены стало возможным благодаря успехам ряда отраслей естествознания: химии, биологии, физиологии, позднее микробиологии. На основе этих дисциплин возникли гигиенические лаборатории, центры гигиенической науки, давшие возможность исследовать различные факторы внешней среды физическими, химическими, микробиологическими методами. Кафедры гигиены в высших учебных заведениях России начали функционировать в 60-70-х годах XIX в.
Крупнейшими учеными-гигиенистами в России в это время были А. П. Доброславин и Ф. Ф. Эрисман. Ими созданы основные школы научной гигиены. Профессор Медико-хирургической (с 1881 г. Военно-медицинской) академии А. П. Доброславин (1842-1889) стал гигиенистом после предварительной солидной подготовки в области физиологии и химии на соответствующих кафедрах академии. Ознакомившись за границей (прежде всего под руководством М. Петтенкофера в Германии) с методами санитарно-гигиенических исследований и работой санитарных учреждений, он в 1871 г. начал преподавание гигиены. Широкие общественные интересы нашли выражение в темах научных исследований на кафедре, которой заведовал А. П. Доброславин. Он изучал питание крестьянства и трудового населения городов, разрабатывая возможности его улучшения. Такая тематика определялась частыми неурожаями и голодом в России прежде всего среди крестьянства. Под председательством А. П. Доброславина работала в Русском обществе охранения народного здравия Комиссия, по изучению питания крестьян. Им была оргянизована в Петербурге показательная столовая для питания трудящего населения и студенчества. При столовой существовала школа кулинарии и хлебопечения, издавался «Листок нормальной столовой» Столовая была школой диетического питания.
А. П. Доброславин явился также инициатором оздоровления населенных мест, улучшения водоснабжения, канализации, обследования санитарного состояния жилищ. Разработанные для Петербурга мероприятия в области гигиены питания и гигиены жилищ получили затем распространение и в других городах. А. П. Доброславин предложил новые конструкции дезинфекционных аппаратов. Немалая часть его научных работ посвящена улучшению военно-санитарного дела; он проводил эти мероприятия на практике, участвуя в русско-турецкой войне 1877 г. на Кавказе, главным образом в борьбе с эпидемиями. Им разрабатывались вопросы оздоровления мест заключения – тюремной гигиены. Научная и практическая гигиеническая деятельность А. П. Доброславина охватывала все стороны возможного оздоровления условий жизни в тогдашней России. Помимо участия в общей медицинской печати, ой выпускал Специальный журнал «Здоровье» (1874-1884 г.).
Передовые черты отечественной гигиены получили яркое выражение в деятельности Ф. Ф. Эрисмана (1842-1915). Швейцарец по происхождению, он более четверти века провел в России, сроднился с нею и стал виднейшим представителем русской гигиенической науки и общественно-санитарной деятельности. В Россию его привело сближение с революционной русской студенческой молодежью, которой много было в Цюрихе. Работая в России вначале в качестве офтальмолога и изучая близорукость школьников, Ф. Ф. Эрисман вскоре переключился на более широкие вопросы общественной гигиены и санитарии. После работы в течение 2 лет в гигиенической лаборатории М. Петтенкофера и в смежных областях физиологии питания, обмена веществ в лаборатории К. Фойта и др., он вернулся в Россию для санитарно-гигиенической деятельности. По поручению Московского земства он с сотрудниками-врачами А. В. Погожевым, Е. М. Дементьевым в течение 6 лет провел единственное в своем роде углубленное санитарно-гигиеническое обследование всех сторон жизни и труда рабочих, охватившее все фабрично-заводские предприятия губернии (1080 предприятий, 114 000 рабочих). Итоги этой работы составили 19 томов статистических материалов московского земства. В. И. Ленин определил их как «лучшие в современной литературе фабрично-заводской статистики» [76]. Е. М. Дементьев – один из участников обследования – обработал эти данные в книге «Фабрика, что она дает населению и что она у него берет» (М., 1893). Книга эта, как свидетельствует врач-большевик С. И. Мицкевич, была широко использована в первых марксистских кружках. Ф. Ф. Эрисман разрабатывал вопросы профессиональной гигиены, по которой написано им специальное руководство, вопросы гигиены питания, школьной гигиены. Известна, в частности, «парта Эрисмана».
Особенно глубокий след Ф. Ф. Эрисман оставил в области основ общественной гигиены. «Лишите гигиену ее общественного характера и вы нанесете ей смертельный удар, превратите ее в труп, – говорил он во вступительной лекции в Московском университете. – Заявите, что гигиена не есть наука об общественном здоровье, а что она должна заниматься лишь разработкой частных вопросов в стенах лабораторий, и перед вами останется призрак науки, ради которого и трудиться не стоит» [77].
Передовая общественная деятельность Ф. Ф. Эрисмана вызывала резкое недовольство и настороженную подозрительность царского правительства. За выступление в защиту преследуемых студентов его в 1896 г. удалили из университета. В связи с угрозой отстранения его от земской и другой общественной работы Ф. Ф. Эрисман вынужден был остаток жизни провести в Швейцарии.
В основном направлении, в таком же, как деятельность А. П. Доброславина и Ф. Ф. Эрисмана, развивалась деятельность видных ученых-гигиенистов России В. А. Субботина (1844-1898, Киев), И. П. Скворцова (1846-1921) в Казани и Харькове, Я. И. Якобия (1827-1907) в Казани и Харькове и др.
Для практических санитарных врачей России, как и для ученых-гигиенистов, характерна общественная направленность работы. Деятельность их протекала главным образом в санитарных организациях земств. Многие после долголетней практической работы стали крупными учеными. Виднейшими из них являются: П. И, Куркин (1858-1934), создавший крупную школу санитарных статистиков, Н. И. Тезяков (1859-1925) и П. Ф. Кудрявцев (1863-1935), изучавшие среди других вопросов санитарные условия жизни и работы сельскохозяйственных рабочих, Д. П. Никольский (1855-1918) и В. А. Левицкий (1867-1936) – авторы многих работ по гигиене труда, И. И. Моллесон (1842-1920) – «дедушка русской санитарии», первый санитарный врач в земстве Пермской губернии, оставивший работы в разных отраслях санитарии, и ряд других.
Из врачебно-общественных организаций России, специально занимавшихся вопросами гигиены, крупнейшим было Русское общество охранения народного здравия, основанное в 1877 г. и существовавшее до 1917 г. Оно являлось первым гигиеническим обществом в России.
Большое внимание вопросам гигиены уделяло общество русских врачей в память Н. И. Пирогова (Пироговское общество), на съездах которого вопросы гигиены и в тесной связи с ней общественной медицины обсуждались специальными секциями, а наиболее важные – на пленарных заседаниях.
Медицинская печать в России уделяла большое внимание вопросам гигиены. Кроме изданий, специально посвященных гигиеническим вопросам, – «Архива судебной медицины и общественной гигиены» (с 1864 по 1871 г.) и сменивших его изданий с 1872 по 1917 г., а также основанного А. П. Доброславиным журнала «Здоровье» (1874-1884), большое место вопросам общественной гигиены отводил журнал «Врач», основанный проф. В. А. Манассеиным в 1880 г. После смерти В. А. Манассеина (1901) журнал под названием «Русский врач» выходил до 1918 г.
* * *
Во второй половине XIX – начале XX в. в России произошли крупные изменения в общественной жизни: падение крепостного права, смена феодально-крепостнических отношений буржуазно-капиталистическими, быстрое по сравнению с прошлым развитие промышленности. С этим были связаны рост числа кадровых рабочих и активизация революционного рабочего движения.