Морфология предрака и рака простаты

Предраковые изменения предстательной железы представляют собой дисплазию протоков и ацинусов различной степени выраженности. Bostwick и Brawer предложили называть диспластические изменения дуктально–ацинарного эпителия предстательной железы термином «простатическая интраэпителиальная неоплазия» (ПИН). Некоторые авторы выделяют 3 степени ПИН соответственно степеням дисплазии: I степень (легкая или слабая), II степень (умеренная) и III степень (резко выраженная или тяжелая). В 1989 г. было принято решение использовать только 2 степени ПИН: низкую или легкую (I степень дисплазии) и высокую или тяжелую (II и III степень дисплазии). ПИН является облигатным предраком предстательной железы, а ПИН высокой степени с большой степенью вероятности может свидетельствовать о наличии инвазивого РПЖ. В связи с этим выявление высокой ПИН в биоптатах предстательной железы является показанием к повторной биопсии не позднее, чем через 3 месяца.

РПЖ чаще всего представляет собой аденокарциному различной степени дифференцировки.

По международной классификации ВОЗ выделяют 3 степени дифференцировки опухоли:

1. высокодифференцированную (G₁)

2. умереннодифференцированную (G₂)

3. низкодифференцированную (G₃).

Гистологическая классификация рака предстательной железы по Глисону

В настоящее время наиболее широкое применение нашла гистологическая классификация Глисона, так как она во многом отвечает требованиям клиники при выборе тактики лечения и прогноза заболевания.

Классификация Глисона основана на степени дифференцировки железистых структур опухоли. Опухоль по показателю Глисона 1 образуют практически нормальные железы, структура которых по мере увеличения показателя Глисона утрачивается, и при показателе 5 опухоль характеризуется недифференцированными клетками. Чем больше утрачена дифференцировка тканей, тем хуже прогноз у данного больного.

По классификации Глисона, степень дифференцировки опухоли разделяется на пять градаций:

1. градация 1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер;

2. градация 2: опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу;

3. градация 3: опухоль состоит из желез различного размера и строения и, как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани;

4. градация 4: опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани;

5. градация 5: опухоль представляет собой слои недифференцированных атипичных клеток.

За редким исключением, рак предстательной железы имеет неоднородную структуру. Поэтому для того, чтобы подсчитать показатель Глисона, суммируют две наиболее часто встречающиеся градации. Например, при исследовании выявляется, что чаще всего встречается опухоль, которая состоит из атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани, что соответствует градации 4. Кроме того, также часто встречается опухоль, состоящая из скопления желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу, что соответствует градации 2. При этом могут, но гораздо реже, встречаться и другие варианты строения опухолей, но суммируются только показатели двух, наибольших по значению градаций (в нашем примере 4+2), т.е. показатель Глисона равен 6. Полученное число баллов служит важным прогностическим критерием, позволяющим предположить более быстрое прогрессирование заболевания, метастазирование и уменьшение выживаемости.

Проведенный анализ исходов выжидательной тактики в лечении рака предстательной железы показал, что у больных с показателем Глисона менее 4 опухоль метастазировала в 2.1% случаев в год, у больных с показателем Глисона от 5 до 7 – в 5.4% случаев и у больных с показателем Глисона более 7 – в 13.5% случаев.

После того как у больного установлено и подтверждено морфологически наличие рака предстательной железы, встает вопрос об установлении стадии заболевания. Точное знание стадии опухолевого процесса является необходимым условием для принятия решения о возможности и необходимости выполнения конкретному пациенту радикальной простатэктомии. Согласно представлениям, сложившимся в современной онкоурологии, оперативный метод лечения не показан пациентам с метастатическим поражением. Кроме того, идеальный кандидат на радикальную простатэктомию – пациент с опухолью, не выходящей за пределы перипростатической капсулы. Однако широко известно, что у 50% пациентов с пальпируемой опухолью простаты в стадии Т2 имеются выявляемые только гистологически признаки экстракапсулярной инвазии. Среди пациентов со стадией Т1 этот показатель приближается к 25%. Из этого очевидна необходимость улучшения дооперационного обследования больных с подозрением на РПЖ.

Классификация рака предстательной железы по системе TNM (2002 г.)

Представленная ниже классификация по системе TNM применима только для аденокарциномы.

Т – первичная опухоль.

• Т_Х – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

• Т₀ – первичная опухоль не определяется.

• Т₁ – опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами.

§ Т_1а – опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани.

§ Т_1b – опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани.

§ Т_1с – опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии (производимой в связи с высоким уровнем простатспецифического антигена).

• Т₂ – опухоль ограничена предстательной железой или распространяется в капсулу.

§ Т_2а – опухоль поражает половину одной доли или меньше.

§ Т_2b – опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли.

§ T_2c – опухоль поражает обе доли.

• Т₃ – опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы.

§ Т_3а – опухоль распространяется за пределы капсулы (одно– или двустороннее).

§ Т_3b – опухоль распространяется на семенной пузырек.

• Т₄ – несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (но не на семенные пузырьки): шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку.

N – регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.

• N_X – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

• N₀ – метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.

• N₁ – имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы.

• M_X – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным.

• М₀ – признаки отдаленных метастазов отсутствуют.

• М₁ – отдаленные метастазы.

§ M_1a – поражение нерегионарных лимфоузлов.

§ M_1b – поражение костей.

§ M_1c – другие локализации отдаленных метастазов.

pTNM Патогистологическая классификация.

Категории pT, pN и pM соответствуют категориям T, N и M. Тем не менее, pT₁ не существует.

В зависимости от сочетания критериев T, N, M и G определяется стадия заболевания.

Таблица

Диагностика отдаленных метастазов.

Метастазирование при аденокарциноме простаты чаще всего начинается с поражения регионарных тазовых лимфатических узлов и костей скелета. В большинстве случаев поражение лимфатических узлов предшествует отдаленному метастазированию, но это правило верно далеко не в 100% случаев. Тем не менее, метастазы в легких или печени редко определяются в отсутствии поражения костей скелета и наблюдаются обычно в терминальных стадиях заболевания.

Определение метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Тазовые лимфатические узлы – наиболее частая локализация ранних метастазов РПЖ. В первую очередь поражаются узлы выше бифуркации подвздошных сосудов, зоны запирательного нерва и узел Клоквета. Ни компьютерная, ни магнитно–резонансная томография не позволяют с достаточной достоверностью установить границы опухолевой инвазии при РПЖ. Предположить поражение лимфатических узлов, используя перечисленные выше диагностические методы, можно лишь при значительном (более 1 см в диаметре) их увеличении. Статистически доказано, что в ранних стадиях РПЖ, как правило, не происходит увеличения лимфатических узлов. Поэтому определить их опухолевое поражение и установить стадию процесса можно при помощи лапароскопической лимфаденэктомии с последующим морфологическим исследованием. Эта операция не сопровождается высоким риском и не требует длительного пребывания больного в стационаре. Гистологически метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов наблюдается в 25–30% случаев. Если лимфатические узлы увеличены в размере, то это можно выявить при компьютерной или магнитно–резонансной томографии, что видно на приведенных ниже иллюстрациях.

Диагностика костных метастазов.

В 50–х годах прошлого века в клинической практике начали использоваться радиофармацевтические препараты. Радиофармацевтический препарат (РФП) – это химическое соединение с известными фармакологическими и фармакокинетическими характеристиками. От обычных фармацевтических средств он отличается не только радиоактивностью, но и еще одной важной особенностью – количество основного вещества настолько мало, что при введении в организм не вызывает побочных фармакологических эффектов (например, аллергических). Специфичность РФП по отношению к определенным морфофункциональным структурам определяет его органотропность. В настоящее время в составе РФП используют короткоживущие радионуклиды. Наиболее популярным из них является ^99mTc (период полураспада – 6 часов). Этот искусственный радионуклид получают непосредственно перед исследованием из специальных устройств (генераторов) в форме пертехнетата и используют для приготовления различных РФП. Введение РФП связано с небольшой дозой облучения, неспособной вызвать какие–либо неблагоприятные специфические эффекты. После введения РФП в организм используются методы, позволяющие детектировать наличие (радиометрия), кинетику (радиография) и распределение (сканирование) радиоиндикатора в исследуемом органе. Все это осуществляется в устройствах широкого поля зрения (сцинтилляционных γ–камерах), а метод визуализации получил название сцинтиграфии.

Визуализация костной системы (остеосцинтиграфия) – наиболее точный метод выявления участков нарушенного костного метаболизма. Остеотропные РФП (Тс–фосфонаты) обладают высоким сродством к кристаллам фосфата кальция, поэтому они связываются преимущественно с минеральным компонентом костной ткани. Заболевания костей сопровождаются патологической перестройкой костной ткани, реактивным или опухолевым костеобразованием – основными механизмами, обусловливающими изменение костного метаболизма и накопление остеотропных РФП в пораженных отделах. В зависимости от сочетания указанных процессов возрастает уровень накопления остеотропных РФП при опухолевых, воспалительных, дегенеративных, травматических заболеваниях.

Основная и наиболее ответственная задача остеосцинтиграфии – поиск метастатических и оценка распространенности опухолевых поражений скелета. Сцинтиграфическая манифестация патологии может проявиться на 3–12 месяцев раньше, чем появятся рентгенологические признаки. Связано это с тем, что локальное изменение обмена остеотропных РФП возникает на ранних фазах развития патологии, еще до появления не только рентгенологической, но и клинической симптоматики. По этой причине радионуклидное исследование обладает наибольшей эффективностью в до– и послеоперационном обследовании больных опухолями с высокой частотой метастазирования в кости.

Радионуклидное сканирование костей скелета – стандарт обследования пациентов, страдающих РПЖ, с подозрением на возможность метастатического поражения костей. Наиболее объективный показатель необходимости сканирования костей скелета – это уровень ПСА. При уровне ПСА менее 10 нг/мл сканирование не показано. С другой стороны, выполнение этого исследования обязательно (независимо от уровня ПСА) при высоком балле по шкале Глисона. Абсолютным показанием к радионуклидному исследованию костей скелета являются повышение уровня щелочной фосфатазы и жалобы на боли в костях.

Характерные изменения определяют при рентгенографии костей таза и поясничного отдела позвоночника, при их метастатическом поражении, которые носят чаще остеобластический, реже остеолитический или смешанный характер. Вследствие чередования остеобластических и остеолитических участков, кости таза имеют пятнистый, мраморный вид.

Диагностика метастазов в легкие проводится при помощи рентгенографии органов грудной клетки и рентгеновской компьютерной томографии. Для обнаружения метастазов в других органах (печень, головной мозг), как правило, используется ультразвуковое исследование, рентгеновская и магнитно–резонансная томография.