Вопрос 33. Лечение туберкулеза

Вопрос 33. Лечение туберкулеза

1. Современное лечение туберкулеза любой локализации базируется как на общих принципах организации, так и на частных принципах построения собственно антибактериальной или этиотропной туберкулостатической терапии:

1) лечение туберкулеза всегда этапное, начинают его в стационаре. После достижения основного эффекта продолжают в санатории и завершают поддерживающую терапию в амбулаторных условиях. На первом этапе добиваются ликвидации деструктивных процессов (полостей, язв, свищей), на втором этапе закрепляют результаты, полученные в стационаре, и проводят трудовую реабилитацию. На третьем этапе в амбулаторных условиях добиваются затихания процесса;

2) комплексность терапии: сочетание этиотропных препаратов, действующих исключительно на МБТ, с патогенными средствами и методами прямого воздействия на очаг поражения (коллапсотерапией, хирургическими вмешательствами);

3) принцип индивидуализации терапии: есть одинаковые болезни, но нет одинаковых больных.

2. За прошедшие полвека антибактериальная терапия (АБТ) непрерывно совершенствуется как путем пополнения арсенала туберкулостатиков, так и за счет разработки новых режимов лечения. Список антибактериальных препаратов (АБП) включает чуть более 10 оригинальных соединений. По эффективности все препараты подразделяются на 3 категории:

1) категория А включает наиболее эффективные: изониазид и рифампицин;

2) категория В – менее эффективные: этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин (виомицин);

3) категория С – наименее эффективные: ПАСК и тибон (тиоацетазон). Чтобы грамотно распорядиться упомянутым аналогом средств, следует руководствоваться целым рядом принципов, выработанных наукой и практикой за долгие годы борьбы с туберкулезом.

Общие принципы антибактериальной терапии (АБТ).

1. Принцип ранней терапии АБТ предполагает требование выявления туберкулеза на обратимых стадиях эволюции, когда возможно наиболее полное восстановление поврежденных структур.

2. Принцип длительности терапии соблюдается для предупреждения возврата болезни (обострения и рецидива). АБТ не должен быть менее 9 месяцев, так как при кратковременном лечении измененные формы МБТ могут реверсировать в вирулентные.

3. Этиотропное лечение должно быть непрерывным, а иначе возникает вторичная устойчивость БК к лекарственным препаратам, снижается лечебный эффект, создаются условия для хронизации процесса.

4. Принцип комбинированного назначения этиотропных препаратов: включение 3 эффективных медикаментов с разным механизмом противомикробного действия для предупреждения устойчивости МБТ и синергизма противомикробного действия. Монотерапия недопустима.

5. Принцип оптимальных доз АБП вытекает из необходимости создания бактериостатических концентраций препаратов в очаге поражения на протяжении длительного курса терапии при минимуме побочных явлений.

6. Принцип выбора наиболее рациональных путей и методов введения препаратов позволяет индивидуализировать АБТ в ее техническом исполнении. Наиболее употребительные пути: пероральный, внутримышечный, внутривенный, ингаляционный, внутрикавернозный, электрофоретический.

7. Принцип контроля чувствительности МБТ к АБП регламентирует возможности современной замены последних в комбинации для достижения лечебного эффекта.

8. Принцип предупреждения побочных явлений от АБП: с самого начала этиотропное лечение сопровождается лекарственным защитным комплексом, в который входят витамины, десенсибилизирующие препараты, гепатопротекторы, нейропротекторы (глютаминовая кислота, диазепам, ноотропил), некоторые нелекарственные приемы (запивание молоком, временный разрыв в приеме отдельных средств).

9. Наиболее присущим фтизиатрии принципом является соблюдение контроля за приемом каждой дозы препаратов на протяжении всего основного курса терапии.

При выборе химиопрепаратов на различных этапах лечения следует учитывать также их разное влияние на внеклеточно и внутриклеточно располагающиеся МБТ. При свежевыявленном туберкулезе большинство МБТ находятся внеклеточно и активно размножаются. На бактериальную популяцию в этой фазе выраженное действие оказывают практически все АБП. По мере затихания процесса интенсивное размножение МБТ сменяется состоянием персистирования (покоя) бактерий, находящихся внутри фагоцитов. В этой фазе важны препараты, действующие внутриклеточно. Это изониазид, рифампицин, пиразинамид, протионамид, этамбутол. Весь период лечения АБП принято делить на 2 фазы или этапа. Первый этап характеризуется проведением интенсивной химиотерапии, и его назначение – подавить размножение МБТ. Второй этап, менее интенсивной АБТ, фаза долечивания, и назначение ее – воздействие на часть популяции МБТ, находящейся внутриклеточно. Достаточная интенсивность АБТ на первом этапе достигается применением трех, а иногда большего числа АБП ежедневно, а также их внутривенным введением.

Методика химиотерапии впервые выявленных больных.

Основу комбинации АБП у группы больных со свежедеструктивными изменениями в легких составляет сочетание тубазида и рифампицина, а также как 3-й препарат используют стрептомицин, этамбутол, протионамид. При прекращении бактериовыделения и заживлении каверны в течение первых 3 месяцев стрептомицин и рифампицин отменяют и лечение продолжают изониазидом и этмабутолом в течение 6 месяцев после закрытия каверны. Если и через 6 месяцев каверна сохраняется, то применяют рифампицин и этамбутол.

Химиотерапия больных с ограниченными процессами без четко видимых каверн осуществляется 3 препаратами: изониазидом, стрептомицином, этамбутолом.

Методика химиотерапии больных, ранее лечившихся противотуберкулезными препаратами.

В данном случае наиболее эффективными препаратами являются рифампицин, изониазид, пиразинамид, этионамид, протионамид, этамбутол, которые нужно вводить внутривенно и внутрикавернозно. При обнаружении лекарственной устойчивости, а также непереносимости АБП, терапия теряет схематичность и проводится по индивидуальным планам с соблюдением всех основных принципов.

Больные с хроническими поражениями легких нуждаются в проведении АБТ для ликвидации обострения туберкулеза и для прекращения бактериовыделения, когда невозможно хирургическое вмешательство.

В зависимости от путей и способов введения химиопрепаратов, а также от ритма их применения, существуют разные методы АБТ. Например, внутривенное введение в организм больного суточных доз туберкулостатических препаратов.