Вопрос 24. Методы диагностики туберкулеза

Вопрос 24. Методы диагностики туберкулеза

1. Выявление новых случаев туберкулеза возможно различными способами, в последние годы доля каждого из них заметно меняется. Неоднозначна и точка зрения на то, как лучше выявлять туберкулез. Остановимся на большинстве известных способов диагностики туберкулеза.

Микробиологическая диагностика туберкулеза осуществляется бактериоскопическим, бактериологическим, биологическим, серологическими, молекулярно-генетическими методами в соответствии с «Методическими указаниями по применению унифицированных микробиологических методов исследования при туберкулезе» Минздрава РФ. Бактериоскопический метод достаточно прост в исполнении в условиях лаборатории. Его преимущество – быстрота выполнения. Но он имеет ориентировочное значение, так как бактерии могут быть выявлены или только при их большом количестве в исследуемом материале, или возбудитель туберкулеза неотличим от других микобактерий. Бактериологическое исследование, несмотря на свою длительность, является основным методом диагностики туберкулеза. Материал для исследования будет определяться клинической формой болезни, если это туберкулез легких – мокрота, при туберкулезе почек – моча. Этот метод используется для диагностики туберкулеза в том случае, если трудно выделить возбудителя при бактериологическом исследовании, чаще при туберкулезе почек.

2. Основным методом выявления туберкулеза у детей и отчасти у подростков была и остается массовая туберкулинодиагностика – ежегодное внутрикожное введение туберкулина. Для этого применяют специальный туберкулиновый шприц емкостью 1 мл. Внутрикожно вводят 0,1 мл раствора, поэтому все дозы рассчитывают именно на этот объем.

Туберкулин – неполный антиген (гаптен) микобактерий туберкулеза. Альттуберкулин Коха (АТК), или старый туберкулин, автоклавированный фильтрат 6 – 9-недельной бульонной культуры М. tuberculosis, сгущенный до 1/10 первоначального объема. Этот препарат используют в России только фтизиатры для индивидуальной туберкулинодиагностики при решении вопроса об активности процесса или при дифференциальной диагностике. 1 мл АТК содержит примерно 100 тыс. ТЕ (туберкулиновых единиц). Используют его в разведениях, кратных десяти. Первым называют разведение 1: 10, вторым – 1: 100 и т. д. Обычно применяют 4 и 6-e разведения, содержащие в 0,1 мл 1 ТЕ и 0,01 ТЕ соответственно. В спорных случаях внутрикожно вводят 100 ТЕ, или 0,1 мл раствора АТК 11-го разведения. В большинстве европейских стран АТК не применяют, его сменил очищенный стандартный туберкулин Зейберта – PPD-S (Purified Protein Derivative – очищенный белковый дериват).

Для массовой туберкулинодиагностики в России используют очищенный туберкулин М. А. Линниковой – PPD-Л. Он освобожден от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в 2 формах: стандартный раствор и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий 2 ТЕ в 0,1 мл, тогда как стандартные растворы, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулезных учреждениях.

Способ введения PPD-JI. Способом введения PPD-JI при массовой туберкулинодиагностике в России выбрана внутрикожная проба Манту. Ее техника достаточна проста. Обрабатывают 70 %-ным спиртом участок кожи внутренней поверхности средней трети предплечья, в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл стандартного раствора PPD-JI, через иглу с пузырьками воздуха выпускают 0,1 мл. Иглу в кожу вводят срезом вверх, держа шприц максимально параллельно поверхности руки, и вводят внутрикожно 0,1 мл туберкулина. Место введения повторно спиртом не обрабатывают. Риск инфицирования места инъекции невелик, поскольку PPD– JI содержит хинизол.

Патофизиологическая основа туберкулиновой пробы – аллергическая реакция, или ГЗТ, на вводимый внутрикожно неполный антиген. Поэтому чтение такой реакции производят через 48–72 ч. Критерием оценки служит возникновение клеточного инфильтрата – папулы, поперечный диаметр которой измеряют прозрачной линейкой. Необходимо убедиться, что в месте введения образовалась именно папула, т. е. приподнятость и уплотнение кожи.

Отрицательная реакция – папула отсутствует, возможна гиперемия.

Реакцию считают положительной нормергической, если диаметр папулы 5 мм и более.

Если диаметр папулы более 17 мм у детей и более 21 мм у взрослых, реакцию расценивают как гиперергическую. Возникновение везикулонекротических изменений и (или) регионарного лимфангиита также свидетельствует о гиперергической реакции на туберкулин независимо от размеров папулы.

В Великобритании положительной реакцией на пробу Манту считают папулу 10 мм и больше.

В США положительной туберкулиновой пробой с 5 ТЕ PPD считают папулу 10 мм и более.

Вираж туберкулиновой пробы – переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы Манту на 6 мм и более. Вираж свидетельствует о факте инфицирования человека М. tuberculosis, формирования у него нестерильного иммунитета. «Виражным» лицам проводят дополнительное обследование и даже в том случае, если туберкулез не диагностирован, осуществляют химиопрофилактику изониазидом. Особенно важна такая работа с лицами, оказавшимися в контакте с больным туберкулезом – бацилловыделителем (в очаге).