МОДУЛЬ 8 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

МОДУЛЬ 8

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Перитонит

Необходимо знать

Общие вопросы. Анатомия и морфология брюшины, ее функции. Определение понятия «перитонит». Значимость данной патологии среди других хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Этиология и патогенез. Источники развития. Особенности микробного пейзажа и распространения воспалительного процесса по брюшной полости в зависимости от источника перитонита. Патогенез распространенного перитонита. Значение энтеральной недостаточности, нарушений внутри полостной микробиологической экосистемы и эндогенной интоксикации. Роль и характер изменений всасывательной способности брюшины. Причины обезвоживания и потери электролитов, гипо- и диспротеинемии, изменений КОС. Влияние интоксикации и обменных нарушений на функцию сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Понятие о системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности и сепсисе.

Классификация перитонита по этиологии, распространенности поражения брюшины, характеру экссудата, тяжести (фазе) течения процесса (наличие сепсиса и его тяжесть).

Клиническая симптоматика. Признаки дегидратации и эндотоксикоза. Исследование живота: внешний осмотр, данные аускультации, перкуссии и пальпации. Симптомы раздражения брюшины. Признаки пневмоперитонеума и наличия свободной жидкости в брюшной полости, изменения перистальтики. Значение вагинального и ректального исследований. Общие и местные проявления перитонита в зависимости от стадии заболевания. Признаки тяжелого сепсиса и инфекционно-токсического шока.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Характер изменений гемоглобина, белой крови, лейкоцитарного индекса интоксикации. Определение в плазме крови концентрации прокальцитонина и С-реактивного белка. Выявление лабораторных признаков печеночно-почечной недостаточности, гипопротеинемии. Значение лучевых методов диагностики (ультразвуковое и рентгенологическое исследование, КТ, ЯМРТ), лапароскопии, диагностического лаважа, пункции заднего свода влагалища. Преимущества и недостатки указанных методов. Роль диагностической лапаротомии (релапаротомии).

Дифференциальная диагностика гнойного перитонита от другой хирургической патологии органов брюшной полости (острый панкреатит, кишечная непроходимость, нарушения мезентериального кровообращения); острых урологических и гинекологических заболеваний (прерванная внематочная беременность, апоплексия яичника, аднексит). Отличия от прочих болезней (острый гастрит, энтероколит, пищевая токсикоинфекция, плевропневмония, разрыв аневризмы брюшной аорты).

Лечение. Основные принципы лечения разлитого гнойного перитонита. Показания к проведению и основные направления предоперационной подготовки. Правило «трех катетеров». Хирургическое лечение: обезболивание и операционный доступ. Основные этапы операции: ликвидация или изоляция источника перитонита, санация брюшной полости. Показания и методы декомпрессии тонкой кишки, технологии дренирования брюшной полости. Показания к этапному хирургическому лечению разлитого перитонита, технологии этапных реопераций и санаций брюшной полости. Ведение послеоперационного периода. Положение Фовлера. Антибактериальная терапия, детоксикация, медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза; нормализация транспорта кислорода. Профилактика и диагностика послеоперационных осложнений.

Необходимо уметь

1. Целенаправленно выяснить жалобы и собрать анамнез у больного с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости с учетом основных клинических симптомов перитонита.

2. Провести осмотр пациента с предполагаемым диагнозом «перитонит» с выявлением характерных для заболевания специальных симптомов.

3. Выполнить вагинальное и ректальное исследование и оценить полученные данные.

4. Поставить предварительный диагноз.

5. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.

6. Правильно интерпретировать данные инструментальных и лабораторных методов исследования.

7. Аргументированно провести дифференциальную диагностику на основании анамнеза, жалоб, проведенного осмотра пациента, выполненных инструментальных и лабораторных методов исследования.

8. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз.

9. Определить рациональную тактику интенсивной предоперационной подготовки и хирургического лечения.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. /под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 2. - С. 3 70–409.

Савельев B. C., Подачин П. В., Кириенко А. И. Перитонит: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т 2. - С. 434–477.

Дополнительные источники информации

Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: практ. рук. / под ред. B. C. Савельева, Б. Р. Гельфанда. — М.: Литтерра, 2006. — 168 с.

Ерюхин И. А. Перитонит: руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. B. C. Савельева. — М.: Триада-Х, 2004. - С. 463–522.