Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Необходимо знать
Частота и место язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки среди других хронических заболеваний органов брюшной полости.
Клиническая анатомия, морфология и физиологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Физиология желудочной секреции. Особенности моторно-эвакуаторной функции желудка.
Кровотечение
Общие вопросы. Частота развития гастродуоденальных кровотечений язвенной природы. Типичная локализация кровоточащих язв.
Клиническая картина и диагностика. Особенности клинической симптоматики кровотечения из язв, локализующихся в желудке и двенадцатиперстной кишке. Симптомы острой кровопотери в зависимости от ее объема и длительности заболевания; степени тяжести кровопотери. Данные физикального обследования больного. Лабораторная и инструментальная диагностика, эндоскопическая характеристика источника кровотечения и угрозы рецидива по классификации Форреста. Клинико-лабораторные и эндоскопические критерии высокой угрозы рецидива кровотечения.
Дифференциальная диагностика. Дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить кровотечения язвенной природы от других заболеваний:
1) синдром Мэллори—Вейса;
2) варикозное расширение вен пищевода;
3) рак желудка;
4) эрозивный и геморрагический гастрит;
5) кровотечение из верхних дыхательных путей и легких.
Лечение. Тактика врача при кровотечении язвенной этиологии. Консервативная терапия — показания, задачи; ее компоненты. Эндоскопические способы остановки кровотечения. Экстренные и срочные операции; показания к ним. Виды операций в зависимости от анамнеза, возраста и тяжести состояния больного, локализации язвы; показания к ним.
Результаты консервативного и хирургического методов лечения больных с язвенным кровотечением.
Необходимо уметь
1. Собрать анамнез у больного с желудочно-кишечным кровотечением, выяснить жалобы, характерные для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Провести физикальное обследование больного с выявлением признаков острой кровопотери, оценить ее тяжесть.
3. Выполнить зондирование желудка с последующей оценкой характера желудочного содержимого (цвета «кофейной гущи», примесь свежей крови); пальцевое ректальное исследование с оценкой полученных данных.
4. Поставить предварительный диагноз и составить план лабораторных и инструментальных исследований.
5. Правильно интерпретировать клиническую симптоматику, данные инструментальных и лабораторных методов исследования.
6. Провести дифференциальную диагностику причин желудочно-кишечного кровотечения.
7. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый диагноз.
Перфорация гастродуоденальных язв
Необходимо знать
Общие вопросы. Частота возникновения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, зависимость ее от возраста и пола больного, времени года.
Этиология, патогенез, классификация. Факторы, провоцирующие прободение язвы. Характер воздействия гастродуоденального содержимого на брюшину, пути его распространения по брюшной полости. Различные формы прободения язв: в свободную брюшную полость, прикрытые и атипичные перфорации; периоды течения типичной перфорации.
Клиническая картина и диагностика. Клиническая симптоматика прободной язвы в зависимости от фазы развития перитонита. Характеристика болевого синдрома, частоты пульса и артериального давления. Данные визуального осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации живота в динамике развития заболевания. Значение пальцевого исследования прямой кишки и пахового канала. Инструментальная (УЗИ и рентгенологическое исследование брюшной полости) и лабораторная диагностика. Лапароскопия, показания к ней.
Особенности клинического течения прикрытой и атипичной прободной язвы.
Дифференциальная диагностика. Дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить перфоративную язву от следующих заболеваний:
1) острый аппендицит;
2) острый холецистит;
3) острый панкреатит;
4) острая кишечная непроходимость;
5) прободение злокачественной опухоли желудка. Значение лабораторных и специальных методов исследования в дифференциальной диагностике этих заболеваний.
Лечение. Хирургическая тактика при прободных гастродуоденальных язвах, ее обоснование. Анестезия, оперативный доступ. Радикальные (резекция желудка, пилоропластика и ваготомия) и паллиативные (ушивание перфорации, тампонада язвы прядью сальника — метод Поликарпова) операции; показания к ним. Техника ушивания прободной язвы. Эндоскопический метод ушивания перфорации.
Ведение послеоперационного периода. Компоненты интенсивной инфузионной и медикаментозной терапии больных с ушитой язвой и резекцией желудка. Профилактика раневых и внутрибрюшных воспалительных осложнений; профилактика и лечение пареза желудочно-кишечного тракта. Ближайшие и отдаленные результаты после радикальных и паллиативных операций.
Консервативное лечение прободных язв (метод Тейлора), показания.
Необходимо уметь
1. Правильно собрать анамнез у больного с подозрением на прободную язву.
2. Провести осмотр больного с предполагаемым диагнозом «прободная язва» с выявлением характерных для заболевания специальных симптомов.
3. Выполнить ректальное исследование и оценить полученные данные.
4. Поставить предварительный диагноз.
5. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.
6. Правильно интерпретировать клиническую симптоматику, данные инструментальных и лабораторных методов исследования. Выявлять рентгенологический симптом пневмоперитонеума.
7. Аргументированно провести дифференциальную диагностику на основании анамнеза, жалоб, проведенного осмотра больного, выполненных инструментальных и лабораторных методов исследования.
8. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз (с указанием возможной локализации язвы, периода заболевания).
Пилородуоденальный стеноз
Необходимо знать
Общие сведения. Частота развития пилородуоденального стеноза язвенной природы, зависимость ее от возраста и пола больного.
Этиология, патогенез и классификация. Факторы, способствующие развитию пилородуоденального стеноза. Характеристика морфологических и функциональных изменений желудка в динамике развития заболевания. Стадии пилородуоденального стеноза и их критерии: клинические, анатомические и функциональные. Характер метаболических нарушений (водного, электролитного и белкового обмена), в каждой стадии стеноза.
Клиническая картина и диагностика. Характер болевого синдрома и диспепсических явлений в различные стадии стеноза. Общее состояние больного, масса его тела, состояние кожного покрова, а также данные осмотра живота, перкуссии, пальпации, аускультации и сукуссии в динамике развития заболевания. Симптомы обезвоживания и водно-электролитных нарушений. Симптомы Труссо («рука акушера») и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва).
Лабораторная диагностика: показатели гематокрита; содержание в крови общего белка, натрия и калия, кальция, хлора; кислотноосновного состояния.
Инструментальные методы: рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с бариевой взвесью; оценка моторной и эвакуаторной функции желудка; эзофагогастродуоденоскопия; оценка моторной функции желудка; ультразвуковое исследование брюшной полости.
Дифференциальная диагностика:
1) пилороспазм;
2) стенозирующая опухоль выходного отдела желудка;
3) рак головки поджелудочной железы, прорастающий в двенадцатиперстную кишку.
Лечение. Общие принципы. Предоперационная подготовка больных к плановому оперативному вмешательству. Выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от стадии стеноза и степени нарушения моторной функции желудка, а также степени операционного риска. Показания к классической резекции желудка, антрумэктомии в сочетании с ваготомиеи, дренирующим желудок операциям в сочетании с ваготомиеи; к гастроэнтеростомии как к окончательному способу лечения. Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа; показания к ней.
Ведение послеоперационного периода, профилактика, диагностика и лечение послеоперационных осложнений (парез желудка с нарушением эвакуаторной функции; недостаточность швов анастомоза и культи двенадцатиперстной кишки, послеоперационный острый панкреатит).
Необходимо уметь
1. Правильно собрать анамнез при подозрении на язвенный пилородуоденальный стеноз с учетом основных клинических симптомов заболевания, стадии стеноза и развившихся метаболических нарушений.
2. Провести осмотр пациента с предполагаемым пилородуоденальным стенозом, выявить характерные для различных стадий стеноза симптомы нарушения моторной и эвакуаторнои функции желудка (видимая перистальтика желудка; «шум плеска», симптомы Труссо, Хвостека).
3. Поставить предварительный диагноз.
4. Составить план необходимых лабораторных и инструментальных исследований.
5. Правильно интерпретировать клиническую симптоматику, результаты лабораторных и инструментальных исследований.
6. Аргументированно провести дифференциальную диагностику с пилороспазмом и стенозом выходного отдела желудка при раке.
7. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз.
Пенетрация
Необходимо знать
Общие сведения. Морфологическая характеристика пенетрирующей язвы, преимущественная локализация.
Клиническая картина и диагностика. Характеристика болевого синдрома; изменение интенсивности боли, иррадиации ее и связи с сезонностью заболевания. Клиническая симптоматика в зависимости от пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку, печень и малый сальник. Инструментальная и лабораторная диагностика.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика пенетрирующей язвы от хронического панкреатита, хронического холецистита, рака желудка.
Лечение. Лечебная тактика при пенетрирующей язве. Выбор метода оперативного вмешательства при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку, малый сальник. Послеоперационные осложнения и их профилактика.
Необходимо уметь
1. Целенаправленно собрать анамнез при подозрении на пенетрацию язвы с учетом клинических симптомов вовлечения в патологический процесс того органа, который становится «дном язвы».
2. Провести осмотр пациента с предполагаемым диагнозом «пенетрирующая язва» с выявлением характерных для заболевания поражений других органов (поджелудочной железы, желчного пузыря, малого сальника).
3. Поставить предварительный диагноз.
4. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.
5. Правильно интерпретировать клиническую симптоматику и результаты инструментальных и лабораторных методов исследования.
6. Аргументированно провести дифференциальную диагностику.
7. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз.
Малигнизация
Общие сведения. Морфологическая основа малигнизации язвы и ее локализация.
Клиника и диагностика. Клиническая симптоматика осложнений. Изменение характера болевого синдрома и его связи с приемом пищи. Инструментальная и лабораторная диагностика.
Лечение. Хирургическая тактика. Принципы хирургического лечения малигнизированной язвы.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 222–254.
Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина. — М.: Медицина, 2002. — С. 301–317.
Дополнительные источники информации
Кириенко А. И. Матюшенко А.А. Прободная язва. Клиническая хирургия: нац. рук.: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 298–316.
Панцырев Ю. М., Михалев А. И. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии: клиническая хирургия: в 2 т.: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 317–340.
Панцырев Ю. М. Язвенный пилородуоденальный стеноз. Клиническая хирургия: в 2 т.: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 573–578.
Яицкий Н. А., Седов В. М., Морозов В. П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. — СПб., 2002.
Рак желудка
Необходимо знать
Общие сведения. Анатомия и физиология желудка. Три основных отдела желудка. Пути оттока крови из желудка и лимфы в лимфатические коллекторы. Частота развития рака желудка у жителей РФ и в других странах мира. Место рака желудка в структуре злокачественных опухолей другой локализации. Возрастные особенности и половые различия в заболеваемости раком желудка.
Этиология, патогенез, классификация. Современные теории этиологии и патогенеза рака желудка. Предраковые заболевания. Роль диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями в выявлении рака желудка в ранней стадии заболевания.
Международная гистологическая классификация рака желудка (пять разновидностей). Макроскопическая классификация рака желудка. Динамика роста злокачественных опухолей желудка (медленно- и быстрорастущие формы). Феномен «первичной» и «вторичной» гибели раковых клеток.
Пути метастазирования рака желудка: лимфогенный, гематогенный, контактный. Отдаленные (дистантный) и регионарные метастазы. Лимфогенное метастазирование: метастазы в перигастральные лимфатические узлы — региональные и отдаленные (парааортальные, паракавальные и корня брыжейки). Экстраабдоминальные лимфогенные метастазы — Вирхова и Айриша. Контактные (имплантационные) метастазы: Крукенберга, Шнитцлера; «метастаз сестры Мэри Джозеф».
Клиническая классификация рака желудка по системе TNM. Прогностическая значимость стадии заболевания.
Клиника и диагностика. Клинические признаки в зависимости от локализации опухоли и стадии заболевания. Клинические признаки «синдрома малых признаков» и «желудочного дискомфорта». Данные визуального осмотра больного и физикального исследования зон метастазирования рака желудка; перкуссии и пальпации живота. Значение вагинального и ректального исследований. Лабораторные методы исследования в диагностике рака желудка и определении тяжести заболевания.
Инструментальные методы диагностики рака желудка и его метастазов (фиброгастроскопия, гастробиопсия; рентгенологическое исследование желудка; УЗИ брюшной полости; КТ органов грудной клетки и брюшной полости).
Дифференциальная диагностика. Принципы и методы дифференциальной диагностики рака желудка с другими заболеваниями желудка и опухолями экстрагастральнои локализации: хронический гиперпластический гастрит (болезнь Менетрие), полипы желудка, хроническая язва желудка, рак желчного пузыря, рак поджелудочной железы, киста поджелудочной железы.
Лечение. Принципы лечения рака желудка. Хирургическое лечение. Показания и противопоказания к оперативному вмешательству. Виды радикальных, расширенных и комбинированных операций. Лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака желудка. Оперативные доступы. Паллиативные операции при раке желудка; виды операции. Показания к ним.
Основы до- и послеоперационного ведения больных с опухолями желудка. Особенности предоперационной подготовки в зависимости от локализации опухоли. Химиотерапия рака желудка. Показания к химиотерапии и принципы ее проведения.
Результаты хирургического лечения рака желудка и зависимость их от стадии заболевания. Прогноз течения заболевания.
Необходимо уметь
1. Правильно собрать анамнез у больного раком желудка; выявить жалобы, характерные для той или иной локализации злокачественной опухоли.
2. Провести осмотр больного раком желудка с исследованием анатомических зон отдаленного метастазирования опухоли (левой надключичной и левой подключичной областей; пупочная область); провести пальпацию и перкуссию живота и правильно оценить их результаты.
3. Выполнить вагинальное и ректальное исследования и оценить полученные данные.
4. Поставить предварительный диагноз, включая локализацию опухоли и стадию заболевания.
5. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.
6. Правильно интерпретировать клиническую симптоматику, результаты инструментальных и лабораторных методов исследования.
7. Аргументированно провести дифференциальную диагностику рака желудка с предраковыми и другими заболеваниями желудка.
8. Сформулировать и обосновать окончательный клинический диагноз с указанием локализации злокачественной опухоли, предполагаемой стадии заболевания.
9. Обосновать выбор основного метода лечения; определить показания к хирургическому вмешательству и его объему (субтотальная резекция желудка, проксимальная резекция желудка, гастрэктомия); в зависимости от локализации опухоли и стадии заболевания.
10. Составить план подготовки больного к операции с учетом клинической симптоматики, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 1. - С. 490–518.
Дополнительные источники информации
Давыдов М. И., Тер-Ованесов М. Д. Опухоли желудка. Клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -1.2. - С. 579–600.
Черноусое А. Ф., Поликарпов С. А., Черноусое Ф. А. Хирургия рака желудка. - М.: ИздАТ, 2004. - С. 60–84; 123–217.