Локализация

Локализация

По своей локализации кровоточащие язвы резко отличаются от того, что мы обычно наблюдаем в хронических случаях, а тем более при прободных язвах. Если в хронических случаях одна желудочная язва приходится на 3–4 дуоденальные, а при прободных язвах одна желудочная на 9 дуоденальных, то при профузных кровотечениях мы встречали желудочных язв даже больше, чем дуоденальных. Это видно из следующей таблицы, куда включены только случаи, точно проверенные при операциях (табл. 12).

Таблица 12 Локализация кровоточащих язв, проверенная при операциях

Этим нашим данным противоречат сведения сводной статистики Борера, который на анкетном материале в 548 случаев острых кровотечений выделяет желудочных язв 150, т. е. только 27 %, а дуоденальных — 398, т. е. 73 %. В другой своей сводке, касающейся 1008 желудочно-дуоденальных кровотечений на материале 7 крупных больниц, Борер приводит еще меньший процент желудочных локализаций язв, а именно: язва была расположена в желудке в 174 случаях, т. е. только в 17 %; в двенадцатиперстной кишке — в 799, т. е. почти в 80 %; в 35 случаях кровотечение было из пептических язв соустья. Что касается этой второй сводки, то Борер ее сам выделяет «ввиду недостаточной полноты анкетных сведений». Укажем только, что и первая сводка Борера составлена целиком из случаев, в которых применялось консервативное лечение, т. е. не проверенных при операции, как было с нашим материалом.

Некоторые сведения о кровоточивости язв обеих локализаций можно заимствовать из доклада Уолтерса (Waltman Walters), сделанного на заседании Американской ассоциации хирургов (28–30/IV 1941 г.) по материалу клиник Мейо. За 1932–1936 гг. на 99 оперированных дуоденальных язв были 42 кровоточащие, а из 138 дуоденальных язв, оперированных в 1940 г., кровоточило 73, т. е. 52 %. В первой серии желудочные язвы кровоточили в 25 из 114 случаев, т. е. в 21,9 %. В отчете 1940 г. эта пропорция сохранилась: 17 кровоточащих на 82 оперированные желудочные язвы, т. е. 20,7 %. Однако, как указывал докладчик, все эти кровотечения были хронические, т. е. больных оперировали с выбором, учитывая всю совокупность показаний к операциям.

Повторяем, наши данные точно проверяются при операциях, а указанное выше соотношение сохранилось и в последней большой серии, подсчитанной Б. С. Розановым. Приведем эти цифры (табл. 13, 13а).

За 1948–1953 гг. на 191 операцию по поводу профузных кровотечений у 89 больных (46,6 %) была обнаружена желудочная язва, у 102 (53,4 %) — дуоденальная, материал отличается от предыдущих лет — больше дуоденальных кровотечений, чем в предыдущие годы.

Таблица 13 1943 — июнь 1946 г.

Таблица 13а 1948–1953 гг.

Таковы пропорциональные соотношения на нашем материале, которые на протяжении 10 с лишним лет оставались неизменными. Замечу, что цифры эти очень близки к тем абсолютно точным данным, которые Блекфорд приводит по материалам 75 аутопсий умерших от язвенных кровотечений, где желудочных язв оказалось 46, т. е. 64 %, а дуоденальных — 26, т. е. 36 %.

Возрастной фактор. Именно возрастной признак был выдвинут за последние годы на первое место среди факторов, более всего предопределяющих собой исход язвенного кровотечения. Поэтому необходимо остановиться на нем более подробно.

На чем строятся расчеты выжидательного лечения? На том, что аррозированный сосуд прочно закупорится кровяным сгустком, который затем сформируется в прочный тромб. Расчеты эти в свою очередь базируются, во-первых, на сократительной способности эластичной сосудистой стенки; во-вторых, на нормальной свертываемости крови; в-третьих, на падении кровяного давления вследствие уменьшения количества крови, вытекшей при кровотечении, а также вследствие спасительного коллапса, автоматически понижающего кровяное давление в критические минуты; в-четвертых, на том, что кровяной сгусток, прикрывающий язвенную нишу и закупоривающий разъеденный сосуд, окажется не только не вытолкнутым изнутри, но и не переваренным снаружи действием активного желудочного сока.

На последний пункт и направлены главные расчеты Мейленграхта, который рекомендует часто кормить больных в период профузных кровотечений, дабы пища поглощала активный желудочный сок, выделяющийся, как известно, у язвенных больных круглые сутки; кроме того, кормление обеспечивает желудку большой покой.

Избежать повышения давления изнутри можно тем, что все трансфузии крови будут делать или капельным методом, или небольшими дробными порциями и очень медленно. Эти же трансфузии крови могут, вероятно, несколько повысить свертываемость крови больного. С этой целью назначаются хлористый кальций и витамины.

Единственно, что остается совершенно вне нашего влияния, это сократительная способность самой сосудистой стенки. Применять адреналин или питуитрин рискованно, ибо вслед за кратковременным спазмом сосудов последует непременно продолжительный период пареза, который может оказаться роковым. Таким образом, степень сократимости аррозированного сосуда всецело зависит от эластичности сосудистой стенки. А последняя, как известно, тем лучше, чем менее выражены явления склероза, т. е. чем моложе больной. Поэтому естественно ожидать, что молодые больные смогут не только легче переносить большие кровопотери, но, главное, у них больше шансов на самопроизвольную остановку кровотечения вследствие отличной сократимости мягких, эластичных сосудов. И, напротив, старикам не только труднее переносить острые глубокие анемии, но страшнее всего то, что склеротические жесткие сосуды не смогут сократиться и тем способствовать остановке кровотечения. Итак, чем старше больной, тем серьезнее риск, что кровотечение не сможет остановиться самостоятельно. И, наоборот, чем моложе больной, тем вернее, что кровотечение даже из крупного сосуда прекратится самопроизвольно. Цитируя выше исчисления Калька, мы видели, что он стремился придать возрастному фактору большое значение в судьбе больных и проводил границу критического возраста на пятидесятом году жизни. Посмотрим, каковы данные других авторов.

Начнем с чрезвычайно интересных материалов Блекфорда о смертности по городу Сиэттлю. В 1942 г. он изучил 33 987 удостоверений о смерти за 7 лет в городе, где по официальной статистике на 1940 г. числилось 268 302 жителя. Он отобрал 151 случай смерти от язвенных кровотечений, составлявших от 17 до 27 случаев ежегодно. Расположив все эти смерти на диаграмме по десятилетиям человеческой жизни, он получил две нижеследующие кривые, из которых на нижней изображена смертность от язвенных кровотечений в единицах, а на верхней — общая смертность за тот же срок в тысячах (рис. 41).

Рис. 41. Распределение 151 случая со смертельным исходом, вызванным язвенными кровотечениями, по десятилетиям жизни и сравнительная кривая общей смертности (г. Сиэттль, 1935–1941).

Мы видим, что из 151 больного, умершего от язвенных кровотечений, только один умер в возрасте между 20 и 30 годами и еще один между 30 и 40 годами; 15 человек умерли между 40 и 50 годами, т. е. в возрасте до 50 лет было 17 смертельных исходов. Зато с этого момента (с 45 лет) начинается чрезвычайно крутой подъем смертности от язвенных кровотечений, которая за два следующих десятилетия составляет 2/3 общей смертности. Наибольшее количество смертельных исходов от кровотечений наблюдается в возрасте 50–60 лет. Кривая общей смертности по городам дает наивысший подъем после 70 лет.

Особое внимание обращает на себя тот факт, что 116 человек, т. е. 77 %, умерли от первого кровотечения; у остальных 35 больных кровотечение было повторным.

Интересно, что у 87 больных, т. е. у 60 %, смертельное кровотечение из язвы возникло в активной фазе болезни, а 56 человек, т. е. 40 % погибли от кровотечений из язв, находившихся в периоде затишья.

117 человек умерли в больницах, остальные 34 — дома, в том числе 19 человек старше 70 лет. Видимо, в семьях не спешат везти дедушек и бабушек в таком возрасте в больницы, меланхолически заключает Блекфорд.

Интересны расчеты, сделанные Мейером (J. Меуег) и Сортер (Hertha Sorter) из больницы Michael Reese в Чикаго. За 10 лет из 111 больных с язвенными кровотечениями, леченных консервативно, умерло 8, т. е. 7,2 %. Поскольку все погибшие были старше 45 лет, то исключили всех моложе этого возраста; тогда по отношению к 71 оставшемуся смертность исчисляется уже в 11,3 %. Но и в этой группе были кровотечения средней тяжести; если же учитывать больных лишь с серьезными кровотечениями, то остается 38 человек, по отношению к которым умершие составляют 21 %. Однако так как семеро из восьми умерших погибли от первого кровотечения, то авторы учли из своей серии в 111 больных, леченных консервативно, тех 45 больных, у которых появилось активное кровотечение впервые. Но и среди них опять было 20 больных с кровотечениями средней тяжести и 25 с тяжелыми, на которые и пришлось семь смертельных исходов, т. е. 28 %.

Итак, прочно устанавливается: 1) гораздо меньшая опасность больших кровотечений у молодых людей и 2) частота гибели от первого кровотечения. Это побудило Мейера и Герту Сортер сопоставить возраст больных с повторными кровотечениями, что и удалось сделать у 17 больных. Вот эти данные заимствованы из указанной выше работы (табл. 14).

Из табл. 14 видно, что в этой группе, весьма однородной по возрастному составу, промежуток между первым и последним кровотечением у 9 больных составлял 2–3 года, у 5 больных — 4–6 лет и у 3 больных — свыше 10 лет. Данные, бесспорно, довольно неопределенные.

К такому же выводу приходит и Аллен на материале Массачузетской общей больницы в Бостоне[22]. На 1002 больных с дуоденальными язвами, поступивших за 1923–1932 гг., 94 было с острым кровотечением, из коих 13 умерли. За 1933–1941 гг. поступило еще 80 больных с кровотечением, из коих умерло девять. «Итак, — пишет Аллеи, — новейшие успехи терапии не смогли уменьшить смертности от кровотечений».

Таблица 14

* Единственная женщина.

За 20 лет Аллен обследовал 138 больных с язвенными кровотечениями; «К нашему удивлению, — говорит он, — ни хронический характер течения, ни повторность кровотечений, ни сопутствующие болезни не имели большого влияния на смертность». Можно было думать, что больные с хроническими каллезными язвами давнего происхождения не смогут выздоравливать без оперативного вмешательства. Но оказалось, что в группе выживших средняя давность язвенных симптомов равна 7,7 года, а в группе умерших от кровотечения — 8,1 года. Разница совсем небольшая.

То же и с вопросами о повторности кровотечений: 9 из 20 умерших погибли от первого кровотечения, у 10 кровотечение было вторичным и только у одного из умерших сильное кровотечение часто повторялось на протяжении 5 лет.

Возрастному фактору Аллен придает первенствующее значение, но данные его не особенно убедительны. В самом деле, хотя возрастная разница между умершими и выжившими составила все же 14,5 лет, нельзя сказать, что вдвое большая по численности группа выживших состояла из молодых больных — средний возраст их равнялся 41,8 года, а средний возраст умерших — 56,3 года — нельзя считать особенно старым. Двое умерших первой серии были моложе 49 лет; точно так же и среди 9 умерших за 1932–1941 гг. одному было 44 года, а весной 1941 г. от кровотечения из дуоденальной язвы погиб мужчина 30 лет. Все же Аллен полагает, что до 45-летнего возраста выздоравливает без оперативного вмешательства 95 % больных с профузными язвенными кровотечениями, а после 50 лет шансы на выздоровление снижаются до 70 %.

То, что смертность в старшей группе безусловно выше, в этом абсолютно нет сомнений, но что молодой возраст гарантирует больных от смерти при язвенных кровотечениях, это все же большое преувеличение. Но, прежде чем доказывать это на нашем материале, приведу еще последние данные сводной статистики Борера, основанные на 107 ответах на анкету и на собственном материале.

Как видно из приводимой ниже табл. 15, среди 94 больных старше 45 лет с кровотечением из желудочных язв смертность составляла 28,7 %, тогда как на 56 таких больных моложе 45 лет процент смертности равнялся 20. Еще заметнее разница при дуоденальной локализации язвы, когда обе возрастные группы оказались совершенно одинаковыми численно: среди 199 больных моложе 45 лет смертность составляла 6 %, а среди 199 больных старше 45 лет — 22 %.

Таблица 15 Смертность при консервативном лечении кровоточащих язв соответственно возрасту больных (по данным Борера)

Таблица 16

Если суммировать мужчин и женщин моложе 45 лет с обеими локализациями язв, то на 255 больных получится 21 смертельный исход, т. е. 8,5 %. Для старшей группы в 293 человека 71 умерший составляет 24,2 %, т. е. риск в этой группе почти втрое больший. Это верно. Но нельзя говорить, что у молодых риск невелик, раз среди молодых больных с желудочными язвами умерло 20 %, т. е. каждый пятый больной. Есть над чем задуматься и потому, что обе группы численно почти одинаковы — 255 293 больных.

Заметим, что и по данным Торстэда за 1931–1941 гг. на 284 больных с желудочно-дуоденальными кровотечениями 189 больных были старше 40 лет, т. е. около 100 человек было моложе 40 лет.

Соотношение возрастных групп на материале наших клиник за семилетний период представлено в табл. 16, где больные с острыми желудочными кровотечениями распределены по десятилетиям жизни.

Мы видим, что из 427 больных только 108 были старше 50 лет, а 319, т. е. в три раза большее число, были моложе. Я не могу теперь заново провести возрастную грань вместо 50 на 45 годах для этой группы, иначе как разделив пополам 119 больных в возрасте 40–50 лет. И тогда мы получим 168 больных старше 45 лет и 259, т. е. 60 %, моложе 45 лет. Итак, 2/3 наших больных в прежней серии были моложе 45, а 3/4 — моложе 50 лет.

Гораздо полнее данные, разработанные Б. С. Розановым с 1943 по июнь 1946 г. Они представлены в табл. 17.

В данный момент нас интересует группа больных, леченных по выжидательному методу, где не было полной уверенности в язвенном характере кровотечения, а также те больные, которые упорно отказывались от операции. Всего было 126 больных за 3,5 года, и среди них умерло от кровотечения 34, т. е. 27 %. По приводимым ниже данным можно судить о роли возрастного фактора по группе (табл. 18) больных, леченных по выжидательному методу.

Таблица 17

Приведенные данные неоспоримо доказывают два положения: во-первых, что смертность в старшей группе в два с лишним раза выше, чем в группе молодых больных; во-вторых, что строгую возрастную грань провести невозможно, ибо в любой из трех избранных границ, т. е. 50, 45 и даже 40 лет, наблюдается совершенно одна и та же смертность. Совершенно очевидно, что разница в смертности среди старших и молодых больных создается за счет самых крайних групп, т. е. за счет ничтожной, смертности самых молодых и громадной смертности наиболее пожилых больных.

Но наши данные показывают также, что если, начиная с 50 лет, кровотечения представляют действительно очень серьезную угрозу для жизни, приводя к смерти каждого третьего больного, то не только все предшествующее десятилетие жизни является тоже угрожаемым, но и среди молодых больных смертность от кровотечения все же довольно значительна. Ведь из 33 больных моложе 40 лет умерло пятеро. Если же диагноз язвы несомненен и оперировать в ранние сроки, то смертность среди молодых больных будет ничтожно мала, почти случайна.

Таблица 18

Таблица 19

В заключение приведем очень интересные данные о возрасте умерших от острых желудочных кровотечений по обширным материалам нашей прозектуры. Сведения эти собраны и разработаны по нашему поручению И. Б. Розановым по журналам вскрытий, любезно предоставленным для этой цели прозектором Института имени Склифосовского проф. А. В. Русаковым.

За 20 лет, с 1927 по 1946 г., среди протоколов многих десятков тысяч вскрытий было отобрано около 400 смертных случаев, обусловленных острыми желудочно-дуоденальными кровотечениями, при которых смерть наступила, безусловно, от острого малокровия вследствие кровопотери. Приводим эти данные.

Всего умерло от кровотечений 394 человека. Причинами кровотечений оказались: язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — 234 случая (59,4 %), рак желудка — 63 случая (15,9 %), циррозы печени с варикозным расширением — 35 случаев (8,9 %), болезни крови — 29 случаев (7,4 %), узуры пищевода и аорты — 20 случаев (5,1 %), прочие причины — 13 случаев (3,3 %).

Итак, от язвенных кровотечений умерли 234 человека; среди них 72 были оперированы, а 162 больным (42,9 %) операций не производилось.

По полу и локализации язв больные распределялись следующим образом (табл. 19).

Возрастной состав умерших от язвенных кровотечений следующий:

Таким образом, умерших в возрасте моложе 50 лет было 140 (60 %), умерших в возрасте старше 50 лет — 94 (40 %).

Можно ли после этих данных заявлять, что в молодом возрасте риск умереть от кровотечения совсем незначителен? Даже если перенести возрастной рубеж на 45 лет, то и в этом случае число умерших моложе этого возраста оказывается очень большим: моложе 45 лет умерло 100 человек, старше 45 лет — 134.

Попытаемся резюмировать все изложенные выше данные и соображения и на основе их предложить схему показаний к консервативному или оперативному лечению.

Нет сомнения, что прежняя тактика консервативного лечения профузных желудочных кровотечений максимальным покоем и полным голоданием была ошибочна. При ней неудачи обусловливались не только бессилием такого режима остановить кровотечение, но и развитием многочисленных тяжелых осложнений, являющихся прямым или косвенным следствием самого лечения. Таковы, например, воспаления легких у неподвижных, ослабленных больных или тяжелейшие восходящие паротиты, число которых у обескровленных истощенных больных превосходит количество этих осложнений при любой другой болезни, включая, вероятно, и сыпной тиф.

Бесспорно, что метод достаточного и непрерывного кормления больных, предложенный Мейленграхтом, явился не только поистине революционным, но чрезвычайно разумным и эффективным мероприятием. Каждые три часа больным дают легкую, мягкую пищу, включая чай, какао, хлеб, масло, всевозможные супы, протертое мясо, рыбу, составляющие 2300–2500 калорий в сутки; это сочетается с приемом щелочей, антиспазматических, железа, небольшими дозами морфина и трансфузиями крови. Движения в кровати разрешаются с первого дня. Как уже указывалось, частый прием пищи систематически нейтрализует резко кислый желудочный сок, предохраняя от преждевременного переваривания спасительного кровяного тромба в аррозированном сосуде. Сам желудок менее энергично перистальтирует, когда он содержит пищу, чем когда он пустой. Обильное кормление выравнивает потерю жидкости, питательных продуктов и витаминов и тем улучшает свертываемость крови, облегчает борьбу с явлениями шока и способствует выздоровлению, не говоря уже о психике больных.

В результате всего этого больные стали выздоравливать гораздо чаще и смертность в целом безусловно понизилась. Мы не будем возвращаться к этому спорному вопросу, ибо различные авторы и учреждения производят свои подсчеты на совершенно различном контингенте больных. Допустим, что если при лечении голоданием в больницах общего типа на материале, включавшем случаи кровотечений не только средней тяжести, но и легких, смертность прежде составляла 10–15 %, то на таком же примерно больничном материале при лечении по Мейленграхту смертность ныне снизилась до 3–5 %. Мы уверены, что подобные успехи действительно достигнуты.

Но ведь остается же группа, включающая 3–5 % общего числа больных кровотечением, которые умирают от острой анемии, т. е. истекают кровью. Хирургическое сознание не может мириться с тем, что больные гибнут на наших глазах от неостановленного кровотечения! Для того чтобы приблизиться к правильному решению вопроса, необходимо учесть следующее.

1. Мы уже знаем теперь, что по некоторым простым признакам можно выделить две группы больных, для которых риск оперативного вмешательства совершенно различен. Реже умирают молодые женщины с острыми язвами, т. е. без анамнеза. Наоборот, чаще умирают мужчины старше 45 лет с хроническими язвами, особенно желудочной локализации, дававшими и прежде кровотечения. Еще более повышает угрозу смерти наличие артериосклероза. Можно утверждать, что во второй группе смертность окажется не менее 25–30 %.

2. Огромная смертность в прежних операционных статистиках обусловлена несколькими причинами. Во-первых, недостаточно компенсировали кровопотерю после сделанной операции: больные умирали от осложнений вследствие неустраненной глубокой анемии; применяемые ныне капельные и массивные повторные трансфузии крови совершенно изменили дело. Во-вторых, в прежних отчетах нередко встречаются неудачные попытки обходиться паллиативными, компромиссными операциями, которые больше портили, чем улучшали операционные итоги.

Наконец, в-третьих, и это самое главное, большинство прежних операционных данных касалось самых безнадежных больных, которых терапевты передавали в агональном состоянии для отчаянных попыток спасти их уже на самой грани смерти. Мудрено ли, что это редко удавалось. Напротив, операции в ранние периоды начавшегося кровотечения могут спасти 95–96 % таких больных, как давно уже доказал опыт Финстерера.

Итак, показания к каждому из двух видов лечения можно уточнить довольно детально. Консервативному лечению, т. е. диетой по Мейленграхту, подлежат все без исключения больные с желудочно-дуоденальными кровотечениями, у которых нельзя установить с большой точностью язвенный характер самого кровотечения. Сюда относятся весьма многочисленная группа циррозов печени, варикозных расширений вен кардии и пищевода, язвенные гастриты, не говоря уже о многих болезнях крови. Можно применять консервативное лечение и у язвенных больных, но только в самом молодом возрасте и при коротком язвенном анамнезе. Какую выбрать при этом нижнюю возрастную границу? Большинство статистик указывает 45 лет как резкую грань, ниже которой кровотечения неопасны. Мы склонны отодвинуть ее обратно к 40, даже 35 годам, ибо среди этого контингента при консервативном лечении умирает довольно много больных, а ранняя операция спасает их почти наверное.

Зато мы очень охотно предоставляем для консервативного лечения порядочную группу больных самого старшего возраста. Вопреки тому, что при выжидательном лечении больные умирают от кровотечения тем чаще, чем они старше, нельзя тем настойчивее ставить показания к операции, чем старше больной. Эта логика безусловно верна, но только до определенной верхней возрастной границы, дальше которой риск операции начинает становиться больше риска самого кровотечения.

Где проходит эта верхняя возрастная грань? Ответим, что среди язвенных больных не только женщины, но и мужчины имеют столько лет, на сколько они сами выглядят. Это значит, что иного старика можно оперировать с большой уверенностью, несмотря на его 67–72 года, настолько прекрасно он сохранился и моложаво выглядит. И, наоборот, мы иногда отступаем от операции у больного, которому всего 65 лет, но который выглядит лет на десять старше.

Побаиваемся мы оперировать самых глубоких стариков. При язвенном кровотечении глубокие старики имеют же шансы выздороветь самостоятельно!

Вопросы эти столь же медицинские, сколько философские, а решаются они врачами и хирургами по-разному, в зависимости от собственного возраста и личного миросозерцания.

Хирурги — оптимисты. Мы верим в свое искусство и достаточно разработали научную часть. И если диагноз язвы несомненен или высоко вероятен, если больной мужчина средних лет или постарше, то лучше полагаться не на счастье и случай, а на надежные возможности своевременной операции и объемистых последующих трансфузий крови. В этом я абсолютно убежден и сам, и эту тактику я уверенно рекомендую всем тем хирургам, которые вполне освоили технику желудочных резекций, для случаев выше средней тяжести.

Таким образом решаются оба главных вопроса: о безусловных показаниях к консервативному лечению и о случаях, подлежащих операциям. Остается, к сожалению, не столь уж малая группа больных, у которых упущен срок операции. Все равно, кто тому виной: беззаботные родственники, недостатки медицинского обслуживания, упрямый отказ самого больного или, что хуже всего, убежденность терапевта в бесполезности и опасности операции, — повторяю, безразлично почему данного больного привозят в хирургическое отделение на 3—5-е сутки кровотечения с 20–15 % гемоглобина.

Как лучше поступать в таких случаях, мы сейчас увидим.

* * *

Если не хотят полагаться на счастье в надежде, что крупный аррозированный сосуд самостоятельно и окончательно тромбируется, а решаются на операцию, то единственным рациональным мероприятием является типичная частичная гастрэктомия.

Перевязки четырех желудочных артерий не могут обеспечить гемостаз вследствие необыкновенно богатого развития внутрижелудочных анастомозов и обширной связи как с селезеночной артерией через vasa gastrica ebreves, так и с a. mesentericasuperior через a. pancreatico-duodenalis inferior. Это было в полной мере доказано наливками с рентгенологическим контролем на трупах, специально проведенными А. А. Бочаровым, который предварительно лигировал все артериальные магистрали желудка.

Обкалывать все сосуды вокруг самой язвы можно только на передней стенке, где кровоточащих язв почти никогда не бывает. Обкалывать высокие язвы малой кривизны и низкие медиальные язвы двенадцатиперстной кишки невозможно ни снаружи, ни сквозь разрез в передней стенке. В табл. 20 перечислены все операции, сделанные за 10 лет (1933–1942).

Таблица 20

В этой таблице нет специального разделения на язвенные и неязвенные кровотечения. Понятно, что 15 пробных лапаротомий с тремя смертельными исходами соответствуют диагностическим ошибкам, а 16 паллиативных операций говорят о встреченных непреодолимых технических трудностях или о катастрофическом ухудшении состояния больных во время операций; они дали 7 смертельных исходов.

Наибольший интерес представляет 281 резекция с 39 смертельными исходами, т. е. 13,8 %. Как видно из табл. 20, эта цифра складывается из трех отдельных групп.

Первая группа — 124 резекции при стихшем кровотечении, т. е. в межуточной стадии. Здесь было много больных, оперированных в стадии многодневной глубочайшей анемии, когда гемоглобин снижался до 15 и даже 12 %. Тут же встретилось много стариков, которых мы не решились бы оперировать в разгар кровотечения. Учитывая все это, наши 9 смертных случаев на 124 гастрэктомии можно считать неплохим результатом.

Вторая группа — 134 резекции, сделанные в полном разгаре кровотечения. Тут мы избегали оперировать очень старых больных, за исключением тех, кто выглядел моложе своих лет. Зато как по степени анемии, глубине коллапса, так и по техническим трудностям операций, вследствие переполнения желудка кровяными сгустками, все эти случаи были тяжелыми, а исходы операций могли бы считаться удовлетворительными, если бы из 21 случая со смертельным исходом исключить 4 случая, в которых смерть наступила совершенно случайно. Так, одна женщина умерла через 6 дней после операции от инфаркта миокарда; в брюшной полости все было в полном порядке. Еще один мужчина погиб через неделю после операции при явлениях сепсиса с тяжелой желтухой; на секции был обнаружен гнойный холецистит с камнями, обтурация общего желчного протока камнем и газовая инфекция печени и селезенки. Двое больных погибли вследствие технических ошибок при переливании крови: один — от воздушной эмболии, установленной в момент переливания и подтвержденной на секции, другой — от типичного гемолиза. Эти случаи утяжеляют общий исход операций, причем два последних случаях могут дать справедливые поводы для упреков. Но эти несчастные случаи правильнее было бы рассматривать отдельно, чтобы они совершенно понапрасну не отягощали общих исходов.

Последняя группа названа нами «операциями отчаяния». Это те случаи, когда после неоправдавшихся надежд на консервативное лечение или действие гемостатических переливаний крови больных брали на стол без пульса, почти всегда без сознания и в таких степенях анемии, что надеяться можно было не столько на операцию, сколько на чудо. Я приведу хотя бы два примера для того, чтобы стало ясно, что в такой группе случаев только 9 смертей на 23 гастрэктомии могут считаться очень хорошим результатом. Без этих «операций отчаяния», вероятно, подавляющая часть больных погибла бы.

Судите сами.

Семнадцатилетний беспризорный пробирался из Киева зимой на буферах и подножках поездов. «Путешествие» длилось 5 дней на сильном морозе. Все эти дни он почти ничего не ел. В Москве, очутившись почему-то на Казанском вокзале, он сразу съел килограмм черного хлеба, а затем был подобран там же в лужах кровавой рвоты. Вызванная карета скорой помощи привезла его к нам в клинику 25/II 1932 г.

Истощен до крайности: физически недоразвит и выглядит пятнадцатилетним: восковидная бледность, цианотичен, пульс малый, частый, гемоглобина 21 %. Утром 26/II кровавая рвота; перелито 300 мл трупной крови. Пульс поднялся, больной порозовел. Опять возник вопрос об операции, от которой отказались накануне ввиду крайней слабости больного, его возраста и сомнительности диагноза язвы. День прошел благополучно, но в ночь на 27/II наступил тяжелый коллапс: больной без сознания, пульса нет, зрачки широкие. Anus парализован, под больным испражнения — жидкие дегтеобразные массы. Перелито еще 150 мл трупной крови. Пульс вернулся, сознание тоже. Днем 28/II больной выглядит ужасно: лимонно-желтая кожа, цианоз губ, в полусознании, гемоглобина 17 %. Под утро 1/III снова рвота алой кровью. Агонирует, чейнстоксово дыхание; пульс еле прощупывается лишь на сонной артерии.

Рис. 42. Больной Ш., 17 лет. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки.

В нашем распоряжении имелось около 1,5 л подходящей трупной крови. Больному влили 350 мл и взяли полумертвое тело на операционный стол. Почти без анестезии была сделана лапаротомия. Обнаружена громадная каллезная язва двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в поджелудочную железу. Аррозия a. gastro-duo-denalis. Сделана довольно трудная резекция типа Финстерера. Тут же, на операционном столе, до зашивания живота, перелито 1100 мл той же трупной крови. Пульс стал превосходным, цианоз исчез, больной порозовел (рис. 42).

3/III самочувствие прекрасное, гемоглобина 27 %. Накормили впервые после девятисуточного голодания. Дальнейшее течение без осложнений. Гемоглобин быстро нарастал. Аппетит «волчий». На 1/IV гемоглобина 47 %, эритроцитов 2780000. Выписан 24/IV с 64 % гемоглобина и 4240000 эритроцитов.

Другой пример:

Один из инженеров строящейся магистрали Москва — Донбасс, мужчина 34 лет, мучительно страдал от дуоденальной язвы свыше 2 лет и стал морфинистом. 10/XII 1938 г. обильный дегтеобразный стул и резкая слабость, a 23/XII обильная кровавая рвота и коллапс. Вагон, где работал заболевший, был отцеплен на полустанке в 150 км от Москвы, и сюда был вызван профессор-хирург. Ввиду явно угрожающего жизни кровотечения больной был перенесен из вагона в больницу и тотчас оперирован. Обнаружена громадная дуоденальная язва медиальной стенки, глубоко пенетрирующая в поджелудочную железу. Как значится в протоколе, «ввиду тяжести больного и недоступности язвы для резекции, сделано обкалывание приводящих сосудов».

В ночь после операции обильная кровавая рвота повторилась, на следующий день больной потерял с повторными рвотами столько крови, что положение его считалось уже безнадежным. Через несколько дней его перенесли в салон-вагон и перевезли в Москву, доставив по путям как можно ближе к Клинической больнице НКПС.

Вернувшись со съезда хирургов из Харькова, я консультировал больного 2/I, на 9-й день после операции. У него было 18 % гемоглобина и 1 050 000 эритроцитов. Кровавая рвота прекратилась, но стул оставался заметно черным. Для вторичной операции прямых указаний не было, и я рекомендовал лечение по Мейленграхту, тщательно выбирая диету, но достаточно обильную и с возрастающей калорийностью. Терапевты и сам больной охотно согласились, и такое лечение проводилось около 10 дней. Все шло спокойно, за исключением постоянных пререканий из-за настойчивых требований больным морфина. Стул становился светлее, но гемоглобин не повышался.

10/I бурная кровавая рвота, глубокий коллапс и потеря сознания. Я срочно выехал к больному и убедился, что еще одного кровотечения больной перенести не сможет: гемоглобина было лишь 11 %, эритроцитов — 850 000. Больного осторожно повезли на машине из Тушино в Институт имени Склифосовского; один из врачей срочно поехал за консервированной кровью в Центральный институт переливания крови.

По прежнему срединному разрезу я проник в брюшную полость. В области язвы оказались лишь немногие рыхлые спайки, но инфильтрация вокруг гигантской ниши не позволяла точнее определить расположение лигатур, найденных и по верхнему, и по нижнему краю двенадцатиперстной кишки. Не только ободочная кишка просвечивала черными скоплениями крови, но и первые петли тощей кишки содержали излившуюся кровь, что указывало на продолжающееся кровотечение. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки была вскрыта языкообразным разрезом с основанием книзу, а острием к привратнику. Открылась огромная ниша, пенетрирующая в поджелудочную железу; в центре ниши виднелись два конца аррозированной крупной артерии с торчащими тромбами. Смазывая полость язвы йодом, я постарался не касаться этих тромбов. Языкообразный лоскут был ушит конусом, что позволяло свернуть его тремя винтами улитки. Этой улиткой удалось плотно затампонировать язвенную нишу, удерживая культю дополнительным рядом швов, соединивших дуоденальную стенку с капсулой поджелудочной железы. Операция закончилась обширной резекцией желудка по Финстереру. Тут же, на операционном столе, больному перелили 1250 мл присланной крови, а в кровати было установлено дополнительное капельное переливание. Таким методом больной получил за сутки еще 2 л крови: 1 л крови шестидневной консервации от одного трупа и 1 л консервированной 8 суток от другого трупа (рис. 43).

Благодаря этим 3250 мл крови вид и общее состояние больного сразу преобразились. Гемоглобин поднялся с 11 до 46 %, а затем до 57 %. Послеоперационное течение было благоприятное.

С тех пор больной здоров и много работает, вес его прогрессивно увеличивается. Через год в присланном мне новогоднем поздравлении он уверял, что полностью отвык от морфина «за ненадобностью».

Рис. 43. Больной 34 лет. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки.

Еще один пример должен показать, как больной, поступивший в хорошем состоянии и находившийся довольно долго в хирургической клинике, чуть не погиб от кровотечения вследствие упорных отказов оперироваться (рис. 44).

Рабочий 30 лет, страдает болями после еды в течение 2 лет. Поступил в нашу клинику 6/VII после рвоты «кофейной гущей», но в удовлетворительном общем состоянии; пульс 96, гемоглобина 87 %. На четвертый день, 10/VII, внезапно резкая слабость, бледность, головокружение. Пульс 100, гемоглобин упал до 37 %. Переливание 250 мл трупной крови дало прекрасный эффект. Больной оправился, порозовел.

12/VII вновь коллапс, резкая бледность, пульс едва прощупывается, гемоглобина 28 %. От предложенной операции больной отказался.

13/VII опять тяжелый коллапс, тошнота, дегтеобразный стул. Снова перелито 500 мл трупной крови, опять с хорошим результатом. Цианоз губ уменьшился.

Через день, 15/VII, кровавая рвота. Состояние очень тяжелое: сильный цианоз губ и ногтей, частый, слабый пульс, полубессознательное состояние. Еще раз перелито 200 мл трупной крови. Улучшение. Настойчиво предложено оперироваться, но больной категорически отказался. Ночь прошла спокойно.

16/VII снова тяжелый коллапс. Пульс почти не прощупывается. Гемоглобина 12 %. Уступил уговорам больных и согласился на операцию. Под местной анестезией сделана резекция желудка и тотчас же перелит 1 л трупной крови. На препарате две язвы малой кривизны: одна — в стадии рубцевания, другая — с некротическим дном и крупным зияющим сосудом.

На следующий день после операции состояние больного хорошее; пульс 80, жалоб нет, разрешено пить.

Послеоперационное течение совершенно гладкое. Выписался на 15-й день с 40 % гемоглобина.

Общую оценку полученных исходов можно изобразить иначе, как то представлено в табл. 21.

Тут приведены две основные группы: оперированных и неоперированных, но в каждой из этих групп отдельно обозначены случаи истинных язвенных кровотечений и все остальные. Мы видим, что при настоящих язвах было 43 смертельных исхода на 292 операции по поводу острых кровотечений, т. е. смертность составляла 14,7 %. Среди оставшихся неоперированными 156 больных с язвенными кровотечениями при консервативном лечении и гемостатических или капельных трансфузиях крови умерло 29, т. е. 18,5 %. Разница заметная. Но мы не сомневаемся, что эта смертность была бы значительно выше, если бы громадное число наиболее тяжелых случаев язвенных кровотечений не было включено в группу оперированных.

Рис. 44. Больной П., 30 лет. Кровоточащая язва желудка.

Таблица 21 Смертность от кровотечений среди оперированных и неоперированных больных

В большой группе неоперированных (219 больных) с неязвенными кровотечениями смертность была сравнительно низкой — всего 8,2 %. Но и в эти 18 случаев вошли совершенно безнадежные случаи кровотечений из аневризмы аорты, раковой опухоли пищевода и пролежней от проглоченных зубных протезов.

Что же касается исходов наших резекций при кровоточащих язвах, то есть надежда на дальнейшее улучшение получаемых результатов. Такое улучшение уже наметилось и главным образом благодаря массивным послеоперационным трансфузиям крови. Мы стали применять такие переливания с конца 1936 г., и результаты сказались, по-нашему, ощутимо. В самом деле, если за все 10 лет (1933–1942) 292 резекции дали 43 смертельных исхода, т. е. 14,7 %, то по периодам цифры будут несколько различны: в 1933–1936 гг. — 154 резекции с 26 смертельными исходами, т. е. 16,8 %, в 1937–1942 гг. — 138 резекций с 17 смертельными исходами, т. е. 12,3 %.

* * *

В какой мере массивные трансфузии крови могут поднимать силы больных, находящихся у последней черты, на грани смерти, можно судить по тому, что среди наших оперированных по поводу желудочных кровотечений удалось спасти несколько больных, у которых острейшая анемия развилась на фоне кахексии при раке желудка. Вот два примера.

Рис. 45. Профузное кровотечение. Рак желудка.

В нашу клинику был доставлен больной в очень тяжелом состоянии. В 43 года он выглядел шестидесятилетним стариком, был бледен, как мертвец; гемоглобина у него было лишь 18 %, эритроцитов 1 010 000. В течение 11 суток кровавая рвота и дегтеобразный стул. Выраженная эмфизема легких и острый бронхит с огромным количеством мокроты. Заметная одутловатость лица и сильный отек обеих ног. Пульс очень слабый, 110–115.

Состояние больного было почти безнадежным. Оперировать его при обычных ресурсах крови было бы делом совершенно отчаянным, тем более что не исключалась возможность рака желудка. Группа крови у больного была 0. В моем распоряжении имелось 1350 мл трупной крови 22-суточной консервации и еще 1,5 л только что собранной крови, но не проверенной на реакцию Вассермана (рис. 45).

Под местной анестезией была вскрыта брюшная полость и действительно обнаружен большой антральный рак желудка. Субтотальная гастрэктомия типа Полиа-Гофмейстра. Капельным методом в течение дня была влита проверенная кровь в количестве 1350 мл, к вечеру крови больше не было. Хотя состояние больного заметно улучшилось, а гемоглобин поднялся до 33 % и при 2 150 000 эритроцитов, шансы на конечный успех были все еще ничтожны. Не вынимая канюли, поддерживали капельное вливание физиологического раствора, чтобы умерить жажду больного.

Утром общий вид больного много свежее: живот мягкий, пульс отличный, мочи много. Но больной положительно задыхался от кашля, выхаркивая массу зеленой мокроты. Было опасение, что брюшная рана разойдется. Но еще более можно было опасаться за деятельность перерожденной мышцы сердца. Вопреки отговорам ассистентов я продолжал капельное солевое вливание, ободряемый обилием мочи у больного и ожидая ответа по поводу трупной крови, проверявшейся на реакцию Вассермана. За день больной получил еще 3 л солевого раствора внутривенно, а к вечеру был получен благоприятный ответ относительно крови. За ночь было перелито 1,5 л трупной крови, а на утро больной стал неузнаваем: розовый, пульс отличный, мягкий живот, прекрасное самочувствие. Просит есть. Гемоглобина 53 %, эритроцитов 2 980 000. Кашель быстро уменьшился. Гладкое выздоровление.

В заключение приведем еще один яркий пример.

Больной 32 лет, поступил 19/XII 1937 г. на 8-е сутки повторного желудочного кровотечения. Гемоглобина 23 %. Через сутки гемоглобин, вследствие нового кровотечения, упал до 17 %. Было перелито 450 мл трупной крови группы А(II): у больного была группа крови AB(IV). Общее состояние больного временно улучшилось, но появились резкие боли в полдожечной области, сопровождавшиеся значительной ригидностью брюшной стенки.

24/XII новое кровотечение: гемоглобин упал до 15 %. Больной задыхается, ему непрерывно дают кислород. Перелито 700 мл трупной крови группы А (II), что подняло процент гемоглобина до 23. Однако появилось новое кровотечение, и больной извергнул с рвотой много алой крови. 27/XII сделана еще одна трансфузия крови, на сей раз группы АВ (IV), в количестве 750 мл. 29/XII резкое усиление болей и настолько значительное напряжение брюшной стенки, что, предполагая перфорацию, пришлось оперировать.

Так оно и оказалось. Вскрыв живот под местной анестезией, мы обнаружили прободение в центре громадной раковой опухоли, прораставшей в брыжейку поперечноободочной кишки. На краю перфорационного отверстия оказался активно кровоточащий сосуд, который пришлось отдельно лигировать, прежде чем зашивать прободное отверстие, надвигая на него дупликатуру желудочной стенки. Ввиду тяжелого общего состояния больного и прорастания опухоли в брыжейку поперечноободочной кишки пришлось ограничиться передней гастроэнтеростомией с брауновским энтероанастомозом (рис. 46).

Сразу после операции перелито капельным методом 2800 мл трупной крови группы А(II) и AB(IV), что подняло процент гемоглобина до 63. Самочувствие больного заметно улучшилось. Однако, ввиду чрезвычайного его истощения и опасения за прочность швов на желудке и соустьях, решено поднять силы и резистентность организма больного дополнительными переливаниями крови. В новогоднюю ночь капельным методом было введено еще 1700 мл трупной крови группы АВ (IV). Новый год больной встретил, правда, в постели, но процент гемоглобина к этому времени достиг 75, а в ближайшие дни еще более увеличился. Больной уехал в деревню 9/I. При выписке гемоглобина было 79 %, эритроцитов 5 030 000; в общей сложности больному было перелито 6400 мл трупной крови.