Пилоропластики

При пилорических и дуоденальных стриктурах пилоропластики, помимо чисто механических целей, должны решить еще две задачи: 1) уничтожить «спазм» привратника и всего антрального отдела, 2) улучшить в значительной мере желудочную эвакуацию, парализуя действие жома и расширяя выход в двенадцатиперстную кишку.

Все оказалось очень логичным, и недаром к этой операции хирурги возвращались повторно, стремясь технически улучшить саму пластику. К тому же и терапевты долгое время поощряли идею пилоропластики, поскольку долгими годами в медицине господствовало учение о так называемых дискинезиях. И подобно тому, как еще совсем недавно и образование желчных камней приписывалось в значительной степени расстройствам кинетики сфинктеров и сократительных элементов самих желчных протоков, так и при язвенной болезни желудка «первичный спазм» иногда трактовали не как следствие, а как причину гиперсекреции.

А когда тысячи произведенных пилоропластик не привели к заживлению язв и тем помогли и нам, и терапевтам понять ошибочность самой теоретической предпосылки, то вместо признательности хирурги услышали, что теперь этих больных уже невозможно лечить надежными средствами диетотерапии.

Это было неверно. Устранение возможного спазма и улучшение эвакуации ухудшить условия для диетотерапии, разумеется, не могли. А если то и другое не было достаточно для излечения язвы, то теперь мы знаем, что без надежного стойкого снижения кислотности на это рассчитывать нельзя.

В этом мы теперь убедились, пройдя долгий путь исканий и неудач. А в прежние годы могла возникать резонная мысль, что примитивные пилоропластики типа Хейнеке — Микулича, а тем более экстрамукозные [аналогичные операции Фреде (Fredet) у новорожденных] недостаточно удовлетворительно решают чисто техническую сторону задачи. И нужно было вновь перепробовать усовершенствованные лоскутные пилоропластики Спасокукоцкого, эксцизии передней полуокружности по Джадду и даже гастролуоденостомии Финнея, чтобы окончательно в них извериться. Оставляя сами язвы, а главное, не снижая повышенной кислотности, операции эти не могли излечить язвенных больных.

А пока в этом окончательно убедились, идея пилоропластик до такой степени соблазняла своей простотой, что приводила даже к крайностям.

Так, например, Грегори из Вологды на одном из всесоюзных съездов хирургов сделал доклад об операциях пилоропластики в случаях «язвенного симптомокомплекса без наличия язвы». И мысль эта тогда, в 1927 г., встретила поддержку со стороны столь авторитетных хирургов, как Федоров и Греков. Это, конечно, было ошибкой.

Отдельно надо сказать об операции Финне я. Подковообразная гастродуоденостомия создает сочетание пилоропластики и гастроэнтеростомии с возможно более короткой петлей. Она же должна обеспечивать перманентное прямое забрасывание щелочной желчи и панкреатического сока в гиперацидный желудок. Комбинированное действие трех факторов: уничтожение спазма, улучшение эвакуации и уменьшение кислотности, должно бы, казалось, дать хороший эффект в очень большом проценте случаев язвенной болезни. Это не оправдалось, и отделенные результаты операций Финнея оказались столь же плохими, как и простые пилоропластики.

Наш личный опыт в серпуховский период показал, что непосредственный исход этих операций вначале бывает хорошим. Но чаще всего уже через несколько месяцев больные возвращаются с прежними, а иногда и худшими жалобами. Осторожность диктовала выждать длительный срок. Однако чем дальше, тем больным становилось хуже. В итоге все до одной из 18 операций Финнея вторично пришлось переделывать нашему преемнику С. Я. Теракопову, который при этом каждый раз сталкивался с громадными техническими трудностями. Доступы неизменно оказывались закрытыми сплошными спайками, а реконструировать использованную по всей длине нисходящую, вторую порцию двенадцатиперстной кишки было задачей очень трудной. К счастью, в опытных руках все эти вторичные резекции закончились благополучно.

Несомненно, что часть неудачных операций по Финнею вызвана резким сужением и деформацией анастомоза, граничащими с заращением, как то видел Теракопов после наших операций. В этом могут быть повинны технические трудности наложения шва в глубине, на неподвижной части двенадцатиперстной кишки. Допустим и те конституциональные особенности у отдельных больных, которые проявляются безудержным процессом спаяния брюшинных поверхностей и непреодолимой склонностью любых наложенных анастомозов к рубцеванию и сужению.

Может возникнуть еще одно подозрение: не является ли вторая, вертикальная, часть двенадцатиперстной кишки тем участком, который оказывается слишком чувствительным ко всяким грубым переменам режима? Ведь горький опыт показывает, что оба варианта операций Дельбе, т. е. дуоденоэнтеростомий, не только не помогают больным при дуоденальных стазах, но нередко ухудшают их состояние.

И великолепная по своей мысли термино-латеральная модификация резекций Пеан-Бильрот I по Хабереру не улучшила исходов и оставлена даже самим автором. Не получила также распространения выдвинутая клиникой Эйзельсберга идея имплантации желудочной культи еще ниже — в инфрапапиллярный отдел нисходящей двенадцатиперстной кишки.

В свете всего сказанного, нам кажется, есть достаточно оснований эту часть двенадцатиперстной кишки в хирургическом отношении и впредь рассматривать как зону noli me tangere.