Заключение

Заключение

Говоря о психопатиях вообще, мы не можем не остановиться на работе П. Б. Ганнушкина, затрагивающего вопросы динамики этого заболевания. В главах, посвященных отдельным формам психопатий, мы уже пытались осветить эти вопросы, но необходимо подвести общий итог и найти какие-то закономерности.

Все психопаты, по большей части, декомпенсируются невротическими реакциями в ответ на трудные для них социальные условия. Но возможны и аффективно-шоковые реакции, а также реактивные психозы (истерические, реактивные параноиды или реактивные депрессии). Специфические формы декомпенсаций, преимущественно, возникают на заключительном этапе третьего пубертатного криза и не позднее 25–30 лет. Позже декомпенсации весьма вероятны в возрасте обратного развития.

Декомпенсируют больных в среде не только реакции в ответ на сверхтяжелую и патогенную для них ситуацию. На протяжении всей жизни у больных отмечаются аутохтонные колебания настроения от легких субдепрессий невротического регистра и различного рода дистимий (по типу вегетативной дистимии Лемке или эндореактивной дистимии Вейбрехта), до тяжелых психотических депрессивных фаз. Конечно, каждая группа психопатий несет свои, специфические особенности аутохтонных декомпенсаций.

Наконец, нельзя не упомянуть и о возможности определенного развития психопатической личности. Группы астенических и, вообще, сенситивных психопатов к тридцати годам приобретают определенную педантичность, аккуратность, исполнительность, сужение социальных контактов, ограничивающихся, по большей части, внутрисемейными. Формируется консервативность установок и взглядов на жизнь. Т. е., исподволь, нарастает легкая эпилептоидия. Эти качества способствуют сохранению сил больных, оберегают от излишних переживаний, а значит и компенсируют их в среде, что и наблюдается на практике. Несколько иная динамика развития у лиц со стеничным жалом. У таких пациентов обычно, усиливаются эгоистические тенденции, самолюбие и гордость, позволяющие, как бы, отстраниться от мелочей быта, игнорировать их. Одновременно формируются недоверчивость, подозрительность и способность как бы откладывать эмоциональные реакции на более поздний период (если хотите — эмоциональная брадипсихия). По-видимому, это позволяет обдумать складывающуюся ситуацию, найти недекомпенсирующие методы решения конфликтов, а значит, способствует компенсации пациентов в среде.

Поговорить о реакциях, фазах развития, хотя бы коротко, по-нашему мнению, было абсолютно необходимо. Реакции на средовые факторы говорят о большой значимости в генезе психопатий реактивного радикала, аутохтонные фазы — об эндогенной предрасположенности. Наконец, сам факт развития клиники психопатий ставит под сомнение основные критерии диагностики, а именно — стабильность патологических черт личности и их тотальный характер. На это особое внимание обратил О. В. Кербиков. В своей актовой речи он приводил данные катамнестических исследований 34-х больных психопатиями, которым в юности был выставлен диагноз самой Г. Е. Сухаревой. Результаты обследования оказались, по меньшей мере, ошеломляющими: через десятилетия 24 пациента оказались абсолютно здоровыми, у 10 больных — ошибка диагностики (шизофренический дефект, органическое слабоумие). О. В. Кербиков делает вывод, что психопатия — прерогатива юности и молодости (где стабильность?). Затем, по его мнению, может наступить депсихопатизация. Почему «может», а не наступает депсихопатизация? Дело в том, что 34 наблюдения не позволяют с категоричной уверенностью утверждать этот постулат, клиника же психопатий демонстрирует немало пациентов, отличающихся психопатическим характером и после 30 лет. В дальнейшем, изучая «поздние» психопатии, О. В. Кербиков с сотрудниками обнаружил у них определенную связь воспитания с формой психопатии и типом патологического реагирования. По его мнению, ранняя «безнадзорность» лиц с преморбидно стеничным радикалом способствует формированию у них эксплозивности, несдержанности, гневливости, т. е. отсутствует эмоциональная задержка, страдают тормозные процессы. Воспитание типа «кумир в семье» у лиц с преморбидно напряженными, эгоистическими тенденциями способствует формированию истерической психопатии с ее демонстративностью и эпитимностью. Частые болезни, суровость воспитания, социальная угнетенность (воспитание типа «золушка») у лиц с астеническим жалом, соматически ослабленных и формирует астеническую психопатию. Наконец, «гиперопека» при соответствующем преморбиде способствует возникновению таких черт характера, как нерешительность, неуверенность в своих силах, неспособность самостоятельно принимать решения, а в выраженных случаях — формирование психастенической психопатии. Так появилось учение о «краевых психопатиях», «патохарактерологических развитиях личности». В становлении этих форм заболевания ведущую роль играет среда, ее воспитывающий компонент. Присмотревшись к «краевым психопатиям», мы без труда выявим, что больные критичны к своему болезненному состоянию, тяготятся им, стремятся противостоять нажитым характерологическим особенностям. Таким образом, они приближаются по своим клиническим характеристикам к неврозам, а именно — к невротическим развитиям личности. Место «ядерных» форм психопатий осталось неопределенным. Как видите, вопросов остается масса, и на большинство из них сегодня ответов нет. Недаром психопатии относятся к пограничным состояниям, где границы неопределенны, нечетки, а учения о них далеко незавершено.

Сегодня большие сомнения вызывают и различные классификации психопатий. Психиатры отказались от классификаций С. А. Суханова, Э. Кречмера, а 10-я международная классификация болезней, практически, проигнорировала и синдромологическую, описание дается в психологических терминах, почти не упоминаются реакции, игнорируются фазы и развитие патологической личности. Впрочем, до сих пор, как уже говорилось, нет ясности в этиологии, патогенезе и весьма сомнительны критерии диагностики.

Все это заставило коллектив нашей кафедры, под руководством А. А. Портнова, провести достаточно репрезентативное катамнестическое обследование больных психопатиями. Исследовалось 277 больных психопатией, зарегистрированных на шести участках ПНД № 5 г. Москвы, обслуживающих 300 000 населения. Длительность катамнеза — минимум 10 лет. Как и в исследовании О. В. Кербикова, результаты получились весьма неожиданными для сотрудников кафедры. Выделено 3 группы, кардинально разнящихся по своим клиническим проявлениям. 118 больных, как выяснилось в результате клинического и параклинического обследования, страдали различными формами органического заболевания ЦНС с психопатоподобным поведением и реакциями. Достаточно сказать, что среди них мы обнаружили 6 больных олигофренией, 10 — эпилепсией, 35 — в преморбиде уже страдали алкоголизмом и т. д. У 115 пациентов мы обнаружили различные формы эндогенных заболеваний. Только в 44 наблюдениях без сомнения можно было говорить о различных пограничных расстройствах.

На этой группе позвольте остановиться подробнее. При катамнестическом исследовании 25-и человек удалось выяснить, что они перенесли однократное заболевание неврозом, полностью обошедшимся, и в течение последних 10 лет никаких признаков психопатии не демонстрировали. Еще 12 пациентов оказались, практически, здоровыми, с отсутствием каких-нибудь патологических черт характера. Им диагноз был выставлен в подростковом возрасте в связи с делинквентным поведением, юношеским негативизмом, упрямством, повышенной обидчивостью. Но уже к 18 годам поведение их нормализовалось, пациенты полностью компенсировались в среде и демонстрировали вполне адекватное онтогенетическое развитие, не нуждаясь в медицинской помощи. У 4-х больных констатировали патохарактерологическое развитие личности, развившееся в условиях сохраняющейся объективно тяжелой психотравмирующей ситуации после перенесенного невроза. Только у 3-их пациентов (из 277 наблюдений) сохранился диагноз «психопатия». Но и здесь результаты сомнительны, т. к. эти пациенты отвергли попытки их параклинического обследования и отказались от сотрудничества с работниками кафедры и вообще с врачами.

Как видите, выводы напрашиваются сами собой и заставляют еще раз вернуться к давно забытым гипотезам А. С. Суханова и Э. Кречмера о том, что психопатия — это преморбид или инициальный период большого психоза. Но чего все-таки не хватает в наших исследованиях, чтобы быть более категоричными в выводах? Как нам представляется, необходимо провести дополнительные катамнестические исследования еще двух групп пациентов: во-первых, лиц с диагнозом, установленным военно-врачебними комиссиями; во-вторых, — психопатов-заключенных. Но это уже задачи более молодых и энергичных психиатров, которых заинтересует проблема психопатий. Таким образом, как и прежде, психопатии остаются в зоне диагностической неопределенности.

В любом случае, мне представляется, что диагнозом «психопатия» необходимо пользоваться с большой осторожностью. К этому призывала еще Г. Е. Сухарева. Многие психиатры используют его, как показали наблюдения, для того, чтобы «не портить жизнь больному», скрывая под ним истинное заболевание. Но мы зачастую забываем, что диагноз «психопатия» накладывает почти те же социальные ограничения на больных, что и, как скажем, диагноз «шизофрения». Кроме того, правосудие, в случае преступления, чаще всего усиливает меру наказания «плохому человеку — психопату». Лечение психопатий малоэффективно, а потому непривлекательно для лечащего врача, в результате больной человек остается без адекватной помощи.

В заключении, необходимо несколько слов сказать о лечении больных психопатией. В прежних руководствах и работах недвусмысленно утверждалось, что эти состояния некурабельны. В последних работах достаточно туманно упоминается о необходимости проводить глубинную психотерапию с употреблением различного рода корректоров поведения. Но и сегодня курабельность больных психопатией остается весьма сомнительной. Исходя из наших катамнестических исследований, мы можем предположить, что единого рецепта в лечении характерологических патологий не существует и быть не может. Наверное, наличие эндогенного радикала потребует применения соответствующих нейролептических средств, в том числе, корректоров поведения, антидепрессантов или нормотимиков. Текущий органический психосиндром или его резидуум — рассасывающей, дегидратационной терапии, использование различного рода антиконвульсантов, транквилизаторов, ноотропов. Собственно пограничные состояния — специфической психотерапии. Впрочем, психотерапия необходима в любом случае, но используемые методы, цели и задачи ее будут в различных группах разными.