Глава 16 ПАТОЛОГИЯ СФЕРЫ САМОСОЗНАНИЯ. ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ

Глава 16

ПАТОЛОГИЯ СФЕРЫ САМОСОЗНАНИЯ. ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ

Сознание, как уже отмечалось ранее, является универсальным инструментом приспособления к окружающей среде. Сознание как система непрерывной, рефлекторно обусловленной связи, круговой трансформации, взаимоперехода реального в идеальное, по мнению A. A. Меграбяна, позволяет преобразовать среду человека, располагать пространственные представления предметов друг возле друга (1972). Таким образом, формируется субъективное содержание сознания личности, самосознание. Оно включает в себя чувство противопоставления «Я» и всего окружающего мира (существует «Я» и «не-Я»), чувство уникальности и активности «Я». Мозг человека, управляющий его поведением и интегрирующий процесс самосознания, обладает колоссальными возможностями. Если представить ряд из 24 млрд. клеток коры, они образуют путь длиной 5000 км. Огромное количество нейронов и синапсов дает возможность устанавливать бесчисленные ассоциативные связи, а с учетом особых свойств синапсов подобные связи принимают динамический характер. Известно, что количество возможных комбинаций связей при наличии, например, 10 млрд. клеток равно почти 50 трлн возможных соединений. Если же иметь в виду, что в настоящее время количество нейронов в мозгу оценивается в 100 млрд, а связи между отдельными нейронами могут быть не только прямыми, но и опосредованными, то возможное число сочетаний достигает таких порядков, которые трудно представить.

И. М. Сеченов в «Рефлексах головного мозга» (1866) описывает неисчерпаемое богатство психики и приводит данные о количестве ассоциаций, ассоциативных связей, возникающих в сознании человека в течение дня: «Каждая из них (т. е. связей, возникающих в сознании человека, каждая ассоциация) начинается ежедневно при пробуждении и кончается после засыпания. В день, считая его за 12 ч и положив средним числом на каждую новую фазу нового зрительного ощущения по 5 с, через глаз войдет более 8000. ощущений, через ухо никак не меньше, а через движение мышц несравненно больше». По И. М. Сеченову, в сознании человека любое предметное ощущение сопровождается «валовым» чувством, которое отражает чувственное состояние всего тела, самоощущение. Кроме того, мощная сфера ассоциативных связей организует не только чувственную, но и познавательную форму самосознания. Самосознание, таким образом, формирует сознание, оценку человеком самого себя, своего знания, нравственного облика, идеалов и мотивов поведения, всего того, что составляет целостное «Я». В самосознании человек выделяет себя как «Я» из всего окружающего мира, определяет свое место в социуме, в трансформации природных и общественных событий. Нарушение сферы самосознания приводит к изменению осознания своего «Я», к феномену деперсонализации как особому психопатологическому состоянию, в котором присутствует компонент отчуждения.

Еще А. Фовиль (1844), ученик Ж. Эскироля, писал об одном солдате, который считал себя мертвым со времени битвы под Аустерлицем, где он был тяжело ранен. Когда его спрашивали о здоровье, он говорил: «Вы спрашиваете, каково здоровье дяди Ламберта? Но дяди Ламберта нет уже на свете, его унесло пушечное ядро. То, что вы здесь видите — это совсем не он, а плохая машина, подделанная под него». Говоря о себе, он никогда не говорил «я», а всегда «это». В. Гризингер (1845) описывал больных, отказывающихся от своей прежней личности, так как им казалось, что тело их мертвое или чужое, неодушевленное, из дерева, стекла, воска и т. д. Он описал подобные состояния у меланхоликов, эпилептиков, при лихорадочных состояниях.

Уже позже Р. Крисгабер (1873) опубликовал работу, в которой было дано клинико-психологическое описание явлений деперсонализации у невротиков. Р. Крисгабер, по словам А. Пика, был талантливым клиницистом, любимым учеником Клода Бернара. В работе «Церебро-кардиальная невропатия» на основании ряда клинических наблюдений, которые блестяще характеризовали деперсонализационные нарушения чувственных восприятий, Р. Крисгабер отмечал, что у некоторых больных чувственные восприятия настолько глубоко искажены, так отличаются от нормальной жизни, что они сомневаются в реальности существования как своей собственной личности, так и окружающих предметов. Автор указывал, что, несмотря на хорошую память, здравость суждения и вытекающего из этого представления об изменении «Я», ощущения больных уже не те, которыми они были раньше. Далее он указывает, что состояние раздвоения и удвоения личности может возникнуть на основе расстройства сознания «Я». По его мнению, расстройства сознания личности возникают из нарушения чувственных восприятий. Эти больные вследствие нехватки чувственных впечатлений получают недостаточное впечатление от внешнего мира и самого себя. В основе феноменов отчуждения, по Р. Крисгаберу, лежат вазоневротические расстройства. Описанные случаи он рассматривал как особое заболевание, которое назвал цереброкардиальной невропатией. В дальнейшем французские психиатры стали применять понятие «болезнь Крисгабера».

Термин «деперсонализация» ввели в обращение Л. Дюга и К. Мутье (1898, 1910). Само слово «деперсонализация» означает обезличивание, исчезновение «Я». Однако Л. Дюга понимал деперсонализацию как ощущение потери «Я», а не утрату «Я».

Деперсонализация в настоящее время определяется как психопатологический феномен расстройства самосознания с субъективным чувством отчуждения собственной личности, своего «Я», осознаваемое и болезненно переживаемое самим больным. Деперсонализация сопровождается обостренной рефлексией, самоанализом, особенно на ранних стадиях возникновения и развития. Больные с подобными расстройствами жалуются на трудность описания своего состояния. Деперсонализация часто сочетается с дереализацией.

То общее, что в целом характеризует деперсонализацию, позволяет отнести это расстройство к группе психического отчуждения в широком понимании этого явления, что можно расшифровать следующим образом. При некоторых заболеваниях психики различной этиологии (часто это эндогенный процесс) обнаруживается патологическая продукция психики больного, которая приобретает своеобразную автономность и выходит из-под контроля «Я», из-под контроля личности. Эта продукция проецируется во вне «Я» и во внешний мир. Она выражает противоположные тенденции и принимает чуждый характер. Обычно в повседневной жизни все то, что окружает нормального здорового человека, рассматривается им как понятное, знакомое, объяснимое. Окружающая среда является при этом естественным фактором, знакомым человеку, «своим», «доброжелательным», так как ее всегда можно использовать в своих целях, для удовлетворения биологических и духовных потребностей. При патологии возникает «отчуждение» окружающей среды и своей личности. Деперсонализация является ядром психического отчуждения.

Пауль Шильдер (1918) интенсивно изучал проблему деперсонализации и считал, что в подобных случаях речь идет не об изменении «Я» в собственном смысле слова: изменяется «самость», личность уже вторично воспринимает это изменение «самости». Изменение «самости» не является следствием изменения какой-нибудь группы психических элементов, ощущений, воспоминаний, мышления, но оно таково, что центральное «Я» больше не направлено по прежнему пути. Индивид чувствует себя по отношению к прежнему состоянию резко измененным. Наблюдается усиление самоанализа что вызывает усиление рефликсии. При этом в клиническом отношении наблюдается усиление рефлексии. Больные начинают обостренно анализировать свойства собственного «Я», сравнивать себя в этом отношении с другими людьми. У них формируется представление, что собственное «Я» утратило свою особенную индивидуальность, а главное — они не испытывают прежней естественности выражения собственного «Я». В связи с обостренным самонаблюдением и постоянным сопоставлением своего «нового» состояния с тем, которое было раньше, появляются недовольство собой, жалобы на утрату «эмоциональной наполненности», «чувственного тона». У них по результатам самонаблюдения исчезают прежние яркость и четкость восприятия окружающего, реальная действительность вызывает меньший интерес, собственные поступки кажутся неестественными, как бы автоматическими, у них нет прежней гибкости ума, остроты и яркости представлений, богатства воображения (В. Ю. Воробьев, 1971). Наряду с этим, как отмечал еще Й. Берце (1929), возникает ощущение обособленности, изоляции от окружающего.

По мнению А. Кронфельда (1921), деперсонализация есть особого рода качественное изменение переживания активности сознания. У больных изменяется переживание «Я» в его отношении к интенциональным актам. Имеется нарушение внутреннего самонаблюдения, которое проявляется в двух противоречивых тенденциях — тенденции наблюдения самого переживания и просто тенденции наблюдения. Е. Штерринг (1939) старался выделить различные виды деперсонализации как по клиническим проявлениям, так и по механизму возникновения. По Е. Штеррингу, первый вид возникает благодаря напряженному самонаблюдению, при котором сознание приобретает патологическое состояние внутреннего напряжения; при этом нормальное «Я-сознание» вытесняется и словно возникает новое, чуждое «Я». Второй вид возникает на основе нарушения чувства активности. Пациенты жалуются, что они не чувствуют себя самими собой, а похожи на автоматы, у них отсутствует чувство активности поступков, воли и мышления. Третий вид деперсонализационного состояния обусловлен возникновением сноподобной оглушенности. Это также способствует формированию состояния отчуждения собственного «Я». В основе четвертого вида деперсонализации, по мнению Е. Штерринга, лежат патологические изменения чувств телесных ощущений. При этом возникают переживания чуждости своего собственного «Я». Г. Штерринг полагал, что в основе сознания личности лежит чувство активности, которое состоит в особенно тесной связи с «Я-сознанием». Чувство активности, содержащее ощущение «напряженности», способствует репродукции сознания собственного тела и репродукции душевных компонентов «Я-сознания». Расстройство чувства активности обусловливает явления отчуждения и автоматизма. Такая позиция Е. и Г. Штеррингов примыкает к феноменологическому толкованию природы деперсонализации.

По справедливому выражению Г. Груле (1931), тот психопатологический феномен, который французские психиатры называют психическим автоматизмом, есть не что иное, как расстройство «Я-сознания».

К. Хауг (1939) в своей монографии о деперсонализации пишет, что заболевание «деперсонализационный невроз» в своем развитии разделило судьбу корсаковского полиневритического психоза: оно стало впоследствии также синдромом. К. Хауг имел в виду универсальность синдрома отчуждения, он писал, что раньше деперсонализацию считали редким явлением; однако это мнение относится только к полной деперсонализации, но не к абортивным и деперсонализационно-подобным состояниям, которые отличаются лишь объемом, интенсивностью и динамикой (1939). Как обратимые, преходящие состояния К. Хауг различает функциональную деперсонализацию у здоровых и больных и органическую, или «дефектную», деперсонализацию, когда чувство отчуждения выступает в форме реакции на дефект или процесс, который ведет к этому дефекту (имеется в виду эндогенный шизофренический процесс).

В норме у человека имеется разграничение, противопоставление «Я» и всего окружающего мира как «не-Я», чувство уникальности и активности «Я», чувство единства «Я», неделимости, слитности отдельных психических процессов, составляющих психическое «Я», идентичности «Я». В связи с этим К. Ясперс сформулировал тезис: «Я» — это тот же самый «Я», который был день, год, двадцать лет назад. В то же время каждый человек способен как будто бы со стороны смотреть на самого себя, наблюдать за собой, думать о том, как он думает, как он говорит, как он смеется, разговаривает, как он поступает в том или другом случае. Подобного рода рефлективные свойства, или рефлексия, в норме специально не фиксируются, это естественный автоматизированный процесс, реализующийся в автоматическом режиме, как и все остальные процессы синтетической мозговой деятельности.

При деперсонализации (на начальных ее этапах или при неразвернутой форме проявления подобной патологии) происходит резкая гипертрофия этой рефлексивной компоненты сознания. Отдельные психические процессы, осознание своего физического «Я», своего тела, окружающего мира теряют естественность, живость, непосредственность; развивается гипертрофированный самоанализ. При этом больные испытывают известный психический дискомфорт, нарушаются плавность и естественность всех проявлений психической жизни. Больные постоянно анализируют свои поступки, обдумывая то, что они сказали по тому или иному поводу, подвергая скрупулезному анализу то, как они себя вели в тот или иной момент.

В дальнейшем при углублении расстройства самосознания появляется аутопсихическая деперсонализация. Такие больные не ощущают своего психического «Я», не чувствуют, что они думают, что у них есть чувства, которыми можно реагировать на окружающее. Больные теряют ощущение естественности всех проявлений своего психического «Я», они говорят, что думают, действуют так или иначе просто потому, что в такой ситуации другие действуют таким же образом, они называют себя «безжизненными», «автоматами» (однако без чувства воздействия извне), реагирующими на все окружающее лишь механически, формально. При этом может развиваться и болезненная психическая анестезия — мучительное чувство бесчувствия, утрата чувства сострадания, сопереживания окружающим, особенно родным и близким людям. Иногда развивается просто явление анестезии без мучительных субъективных переживаний утраты чувств как части собственного «Я». Но чаще все же явления аутопсихической деперсонализации сопровождаются общим душевным дискомфортом, хотя одновременно подобные больные все же знают, что «они» — это все же «они», в определенной степени им удается адаптироваться к подобному состоянию «разлаженности» собственного «Я». У некоторых больных при обострении ощущения измененности собственного «Я» могут возникать состояния возбуждения с усилением тревожности, панического смятения: «что-то происходит с моим сознанием», «сейчас сойду с ума» (панические атаки, «катастрофальные» реакции, по Г. А. Ротштейну, 1961). У других пациентов углубление нарушения самосознания и аутопсихической деперсонализации развивается как бы «на ходу», без резкого обострения эмоциональных реакций. Такие больные могут говорить, что полностью потеряли ориентировку в самих себе, от их собственного «Я» уже ничего не осталось, все то, что они делают, — это только «копии» поведения, их психическое «Я» полностью исчезло, навсегда угасло, ничто ни в настоящем, ни в прошлом уже не связано с собственным «Я», поэтому их полностью не касается. Особые переживания, нюансировка отдельных элементов самоощущения «Я» дают основание ряду психиатров экзистенциального направления трактовать подобные переживания и психопатологические расстройства с позиции философии экзистенциализма. Например, известный швейцарский психопатолог-экзистенциалист Ш. Шарфеттер именно особым способом существования «Я» объясняет ряд психопатологических феноменов нарушенного самосознания — таких, например, как утрата осознания своей деятельности, активности собственного «Я». К. Шнайдер (1926) указывает, что если больные шизофренией высказывают жалобу, что они больше не существуют (признак наличия деперсонализации, аутопсихической деперсонализации), то нельзя буквально понимать их состояние. Этот феномен показывает наличие у них «глухого переживания существования». Клинически больные испытывают резкое затруднение контактов с окружающими, усиливается ощущение полного непонимания поведения людей, больные перестают точно понимать обращенную к ним речь. Они воспринимают мир как будто чужими глазами и сами себя наблюдают со стороны. У многих подобных больных имеется субъективное ощущение того, что они лишь «разыгрывают роли», только «входят в чуждые для себя образы». В дальнейшем по мере развития болезни (чаще всего речь идет о шизофрении) явления деперсонализации теряют свою остроту, тонкую нюансировку, лишаются четкости, все в большей степени проявляется ощущение «неполноты» (П. Жане, 1911) всей эмоциональной жизни. Такие больные говорят об исчезновении спонтанности и естественности эмоциональных реакций, о том, что их эмоции «сделались искусственными», «лишенными живости и яркости», что «они руководствуются лишь разумом», у них «рассудочные эмоции», они «не захватывают их за живое», «не увлекают так, как раньше», «не дают безоблачной радости и наслаждения», «утрачена искренность чувств и привязанностей».

На этом фоне особенно отчетливо выступает ощущение неполноты своего «Я» (П. Жане). Больные осознают себя измененными, они «лишились прежней душевной тонкости», «стали примитивными», «неотесанными». Им трудно войти в общение с незнакомыми людьми, улавливать тонкие оттенки изменения ситуации в связи с необходимостью, например, адаптации в новом коллективе, приходится «неуклюже подстраиваться под других». Подобные особенности нарушения самосознания К. Хауг (1939) обозначил термином «дефектная деперсонализация».

При полной утрате ощущения собственного «Я», потере «Я», «исчезновении» своего «Я» говорят о развитии тотальной деперсонализации. В этом отношении, как уже отмечалось, К. Хауг различает «функциональную» деперсонализацию как обратимое проявление и органическую, или дефектную, деперсонализацию, при которой чувство отчуждения наступает в форме реакции на дефект или процесс, приводящий к этому дефекту. К. Хауг наблюдал в обыденной жизни моменты, которые у ряда лиц вызывают кратковременные состояния ирреальности. Например, при длительном рассматривании своей фотографии, наблюдении себя в зеркале, прослушивании своего голоса или наблюдении за собой в кинофильме. П. Шильдер (1918) описал случай с самим собой, когда, будучи в театре, испытал состояние дереализации, это возникло у него после вспышки гнева. Р. Киплинг в романе «Ким» описал состояние отчуждения, которое переносит герой после длительного утомления.

Соматопсихическая деперсонализация проявляется в том, что больные высказывают своеобразные жалобы: они не ощущают своего тела, не чувствуют, что оно состоит из различных частей (головы, рук, ног), не ощущают того, что на них имеется какая-то одежда. Но при этом нет никаких расстройств тактильной, проприоцептивной, висцеральной чувствительности, отсутствуют также расстройства «схемы тела». Все органы, все части тела на месте, все они имеют обычные размеры и пропорции, но само чувство, что они есть, что они существуют, то чувство, которое раньше было естественным, у таких больных отсутствует. Подобные пациенты могут не испытывать ни голода, ни чувства насыщения, поэтому прием пищи для них становится нежелательной «процедурой», иногда даже мучительной. У них не возникает обычного, свойственного им ранее удовлетворения от выполнения естественных потребностей физиологического порядка. Больные могут говорить, что, например, при утреннем умывании не ощущают того, что вода холодная, освежающая, «мокрая», что прогретый воздух в жаркий день «сухой», «теплый», что приправа к пище «острая», «приятная» и т. д.

Аллопсихическая деперсонализация, или дереализация, характеризуется «неполнотой» восприятия окружающей реальной обстановки. Прежде всего утрачиваются ее яркость, красочность, выразительность, живость, естественность, полнота. Яркий солнечный день не воспринимается таз: радостно, как раньше, все окружающие краски теряют свою былую прелесть, все представляется «более тусклым». Голубое небо уже не кажется неповторимым и лучезарным, деревья словно теряют свои очертания. Но при этом нет обычной гипостезии в строгом смысле слова с повышением порога восприятия раздражителей. На передний план выступает общее личностное переживание, идущее от самого «Я». Больные говорят, что окружающий мир воспринимается как бы отделенным от них, «он неестественно посторонний», виден как будто «через пленку», «покрыт дымкой», «легкой вуалью», он «не доходит» до них. Трудно воспринимать время по часам, время не осознается. Подобные больные зачастую обращаются к окулистам, неврологам с жалобами на ухудшение зрения. При обследовании в таких случаях никакой специальной патологии определить не удается. В процессе более целенаправленного расспроса легко установить, что больной имеет в виду не снижение остроты зрения, а какую-то своеобразную «нечеткость» изображения предметов, их «безликость», «безжизненность» лиц окружающих. В некоторых случаях одновременно больные высказывают жалобы на «давление» в глазах, «сжатие» в переносице, что отражает наличие существующих одновременно с дереализацией и деперсонализацией различных сенестопатий.

Деперсонализационно-дереализационные переживания тяжело переносятся большинством больных, один из наших пациентов в периоды обострений, когда ощущение утраты собственного «Я» достигло крайних степеней, просил у отца пистолет, чтобы «навсегда с этим покончить». Впоследствии он действительно совершил тяжелую суицидальную попытку, приведшую к летальному исходу.

Резко выраженные проявления аутопсихической деперсонализации или преобладание именно этого компонента в структуре более сложного деперсонализационно-дереализационного симптомокомплекса чаще всего бывают в клинике шизофрении при различных типах ее течения, но встречаются и при других заболеваниях, например при органических поражениях головного мозга.

При органической патологии, а также при эпилепсии отмечается пароксизмальное возникновение состояния «уже виденного» или «никогда не виденного». «Уже виденное» (deja vu) — явление, когда незнакомая обстановка воспринимается как известная, где-то ранее виденная. При наличии «никогда не виденного» (jamais vu) — привычная обстановка ощущается как совершенно новая, неизвестная («я здесь никогда не был»). Сюда же относятся явления «уже слышанного» и «никогда не слышанного». Характерно, что развернутые расстройства самосознания с преобладанием аутопсихической деперсонализации преимущественно развиваются в молодом и среднем возрастах, в позднем же возрасте встречаются очень редко. Приведем историю болезни пациентки, описанную A. A. Портновым (2004), где отчетливо выражены деперсонализационные расстройства.

«Больная X.,22лет. Родилась от нормальной беременности у здоровых родителей. Характерологические особенности отца и матери не привлекали внимания какой-либо патологией. Развивалась и росла в условиях достатка и спокойствия. Была слабым ребенком, быстро уставала, всегда обладала пониженным аппетитом. До 4-летнего возраста пугалась незнакомых людей, особенно мужчин. В дошкольные годы высказывала неудовлетворение своим именем и фамилией, просила родителей сменить их. Приблизительно до 8-го класса школы время от времени страдала головными болями особого характера. Боли в обычном смысле этого слова не испытывала, однако голову словно распирало, хотелось приподнять за волосы кожу головы, как бы освобождая место для "выпирающего" и "раздающегося" черепа. В возрасте 17 лет было два случая эпизодического подъема артериального давления до 150/90 мм рт. ст., которые прекращались без лечения в течение одного-двух дней.

Очень рано поняла, что не хочет взрослеть, мир взрослых представлялся ей холодным и мрачным. Не хотела расти, были горестные мысли о том, что во взрослой жизни ее ждут трудности и беды. Испытывала ощущение, что время уходит как-то зря, что каждый день похож на другой. Это чувство сохранялось и постоянно усиливалось, вплоть до настоящего времени. Все школьные годы отмечала отсутствие "врабатываемости" в какую-то общую игру. Когда детям, например, игра уже надоедала и они меняли ее на другую, наша больная только входила во вкус и настаивала на продолжении игры. На этом основании возникали конфликты, достигавшие размеров потасовки. В 10-м классе поняла, что хотела бы быть мужчиной. Вспоминала, что в течение всей жизни предпочитала обществу девочек общение с мальчиками. В играх с ними была на равных, залезала на забор и крыши, была "своим парнем". Отношения со сверстниками складывались неровно. То настойчиво добивалась общения с ними, иногда домогалась чьей-нибудь дружбы, то была жестокой, могла оскорбить или ударить. На самом пике хороших отношений с кем-нибудь из новых друзей вдруг обнаруживала, что это не то, что друг скучен, неприятен, омерзителен.

В те же годы появилось особое ощущение, что когда находится дома одна, кто-то в этот момент ее все же видит. Ощущение стороннего взгляда вызывало настороженность, побуждало прислушиваться к шумам на лестничной клетке. Постоянно упрекала родителей в том, что растет без сестер и братьев. Подсчитала, сколько одноклассников имеют братьев и сестер. Сказав об этом, разрыдалась. Нарастало отчуждение от отца. Хотя с матерью поддерживала отношения, но и по отношению к ней появилась двойственность. С одной стороны, стремилась помочь ей по хозяйству, в разговорах поддерживала ее точку зрения. Но тут же могла грубо обидеть, надерзить. Стала склонна к рассуждательству и мудрствованию. Однажды остро почувствовала, что смотрит на себя как бы со стороны. Начала относить в свой адрес нейтральные замечания окружающих, боялась чужого взгляда, считая, что люди могут прочесть по глазам ее мысли, узнают что-нибудь "убогое" о ней Поняла, что каждый пристальный взгляд — это насилие над человеком. Сама избегала смотреть людям в глаза, боясь причинить насилие. Перед окончанием школы стала жаловаться матери, что ей плохо, что она "устала без усталости" что у нее нет своего "Я", что она все время притворяется и фальшивит, что он человек без стержня и индивидуальности. С раннего детства и по настоящее врет любит животных. В доме всегда живут ежи, кошки, собаки, рыбки и даже белая крыса. Убеждена, что животные лучше людей. Узнавая о том, что где-то погибли из-за загрязнения окружающей среды какие-либо животные, плакала, испытывая слабость, тошноту, головокружение. Любое известие о гибели животных могло вызвать приступы астазии-абазии, оглушительных рыданий, длительного понижения настроения.

По окончании школы поступила на биофак педагогического института, чтобы быть ближе к животным и посвятить им свою жизнь. Очень живописно и картинно рассказывает о том, как живет с чувством обиды на людей, страдает из-за их невнимательности, нечуткости, аморальности, рассказывает, сколь болезненно переносит малейшее проявление эгоизма у людей. При этом впадает, по ее словам в состояние внутреннего бешенства, которое не всегда удается скрыть, и тогда она "истошно кричит" на окружающих, обзывает их эгоистами, сволочами, гадинами Эти вспышки "внешнего бешенства" обычно заканчиваются слезами, чувством раскаяния и досады. Одновременно с этим охотно рассказывает о том, что пользуется успехом у сверстников, что ее ценят за мягкий юмор, нестандартность и оригинальность мышления. Не без рисовки говорит о том, что в ней уживаются восторженность художника и пошлость циника.

Незадолго до поступления в клинику познакомилась с молодым человеком и почувствовала к нему симпатию. Несколько оживилась, настроение стало лучше, мысли "работали игривее и находчивее". Появились планы завести семью, родить ребенка. Однако тут же возникали доводы против этих планов: кругом отравленные реки, погибают целые виды животных. Если ребенок узнает обо всем этом, то он вырастет безнравственным человеком. По этим соображениям прервала знакомство со своим ухажером.

По словам матери, последние два года нельзя было войти в ее комнату из-за сваленной на полу одежды. Больная жаловалась на трудно объяснимое чувство, будто глаза у нее выходят чуть-чуть из орбит и обнаруживают тенденцию смотреть в разные стороны. Одновременно испытывала ощущение разности давления наружного воздуха и чего-то, что ему сопротивляется изнутри. Пыталась усовершенствоваться, преодолеть неприятные ощущения измененности с помощью физических истощающих нагрузок, но успеха они не принесли. Тогда поняла, что только острые ощущения в ситуации, угрожающей жизни, могут ее излечить. Занялась спелеологией. Однажды при спуске в пещеру запуталась страховочная веревке и создалась аварийная ситуация. Понимая это, с полным хладнокровием руководила своим подъемом наверх, как бы наблюдая себя со стороны. Все были поражены ее "храбростью", поздравляли ее, она же была удивлена такой реакцией окружающих. Поняла, что никакой встряски не получилось и не получится.

В стационаре постоянно находится в подавленном настроении, говорит тихим, маловыразительным голосом. При упоминании неприятных для нее тем появляется выражение страдания на лице, которое, впрочем, быстро проходит. Но внезапно, увлекшись своими "диковинными" переживаниями, начинает говорить оживленно, сопровождая речь выразительной жестикуляцией. В такие минуты даже откликается на шутки, улыбается, смеется.

Ответы на вопросы всегда адекватны, по существу, всегда точны и конкретны. Утверждает, что испытывает мучительное ощущение того, что у нее нет никаких чувств, что она как мертвая, что она находится как бы под колпаком, который отгораживает ее от окружающего мира. Все, что она делает, неестественно, неискренне, фальшиво. У нее нет своего "Я", способного принимать даже простые решения. Ненавидит людей и одновременно страдает от нехватки общения. При общении же испытывает ощущение, близкое к тому, что наблюдается при переутомлении. Одновременно считает, что оскверняет своим общением людей, что в ее присутствии люди становятся хуже, хотя этого сами и не замечают. Говорит, что тоскует по своему детству, по возрасту 12 лет, что на том уровне остановилось ее развитие. Причинами, приведшими к ее настоящему состоянию, называет то, что она от природы меланхолик, обладает слабой нервной системой (головокружение, тошнота, утомляемость, нерегулярные месячные), и то, что в семье родителей неблагоприятная атмосфера».

Анализ наблюдения. Больная уже в старших классах школы стала ощущать, что у нее нет своего «Я», что она все время «притворяется» и «фальшивит». В дальнейшем постепенно нарастали явления аутопсихической и соматопсихической деперсонализации — у нее нет «своего Я», способного принимать решения, у нее нет никаких чувств, все, что она делает, — неестественно, неискренне, фальшиво. Попытки преодолеть неприятные ощущения измененности не принесли ей успеха.

Наибольшее количество наблюдений за больными с явлениями деперсонализации в мировой литературе (195 случаев) обобщил в своей работе A. A. Меграбян (1962). Материал, который он собирал в течение 25 лет, был систематизирован и тщательно обработан, поэтому заслуживает самого пристального внимания. В приводимых случаях преобладают больные шизофренией, но встречаются также случаи психогении, циклофрении, эпилепсия, органическая патология головного мозга. Приведем ряд наиболее демонстративных случаев подобного рода.

«Больной Г., 34 лет, военнослужащий. Находился в клинике с 13 февраля по 14 апреля 1939 года.

Анамнез: происходит из крестьянской семьи, старший брат — душевнобольной, хроник; дед и отец — алкоголики. Развивался в детстве нормально. По характеру был живым, подвижным, сообразительным ребенком. В школе учился хорошо, в 16 лет поступил на завод. В 1922 году учился в пехотной школе РККА, учился прекрасно, хорошо справлялся с общественными заданиями, неоднократно был награжден за отличную работу; работой увлекался, быстро продвигался по служебной линии в рядах РККА. В 1930 году стал политруком в полковой школе. В 1932 году у больного была большая психотравма (судебного характера), тяжело ее переживал. В апреле 1932 года был командирован в Москву, в Военно-воздушную академию, где учился и одновременно преподавал военную тактику. Работал очень много, по 14-16 ч. в сутки, хорошо справлялся с работой, несколько раз был премирован за хорошую работу. В октябре 1932 года появились бессонница, головная боль, ощущение толчков в голове, стремление к уединению от окружающих. Однажды во время работы внезапно почувствовал, как в голове что-то "лопнуло", и сразу все изменилось, все стало чуждым, окружающие предметы как бы перегородкой отделились от больного он словно потерял самого себя: "У меня появилось ощущение, точно я один остался во всем мире". Это состояние волновало больного, он взял лыжи и вышел на улицу, надеясь в физическом движении и усталости ощутить себя. В эту ночь прошел 60 км, вернулся домой к утру, усталый, однако не вернул себе ни прежних ощущений, ни "самого себя". С тех пор признаки отчуждения все усиливались, потерял всякий интерес к жизни и работе. Был поглощен всецело одной лишь мыслью: "Это я или не я?". Часто плакал, были суицидальные попытки. Лечился неоднократно в стационарах. Был отчислен из академии и направлен в Новочеркасск. Лечился у многих врачей, вплоть до "бабок", специально ездил в Томск к одной знахарке; никаких улучшений до настоящего времени не отмечалось. Больной указывает, что только в 1932 и 1933 годах у него на короткий срок (7-8 мин) восстановились прежние восприятие 2-3 раза. Себя чувствует "автоматом", без души, живущим только за счет запасов прошлого. Постоянное угнетенное настроение и состояние полной безнадежности. Работал вплоть до поступления в клинику, с работой справлялся.

Объективно: атлетической конституции, хорошего питания, со стороны внутренних органов: тоны сердца слегка приглушенные, органических изменений нет. Имеется повышенная возбудимость вегетативных функций: красная сливающаяся дермография, стойкая эритема лица, шеи, груди Повышенная потливость. Люмбальная пункция: давление повышено, частые капли, жидкость прозрачна, бесцветна. Белковые реакции отрицательны, плеоцитоз нулевой. Реакция Вассермана в крови и люмбальной жидкости — отрицательная.

В клинике: доступен, легко вступает в контакт с больными, с которыми, однако, поверхностно общителен. Относительно себя говорит, что с начала болезни вынужденно выполняет свою роль в жизни, как плохой актер, не имея никакого интереса к ней. Он только "безжизненный автомат", заученно "выполняющий свои функции" Постоянно чувствует какую-то "затянутость и сжатость мозговой системы". Как будто он отгородился от внешнего мира. Предметы стали чужеродными: "Я все воспринимаю не так, как раньше, как будто между мною и миром стоит какая-то преграда и я не могу слиться с ним, все вижу и все понимаю, но чувствовать так, как раньше чувствовал и переживал, не могу, точно утерял какое-то тонкое чувство, каждый предмет я как бы фетишизирую, он как-то замкнулся от меня. Вот я смотрю на эту лампу, и кажется в ней какая-то сверхъестественная сила, которая отгораживает эту лампу от меня". Больной ощущает полную потерю образных представлений. Нет ощущений собственного тела, каждая часть кажется чужой, не своей. Потеря ощущения акта дефекации и мочеиспускания. Чувствует лёгкость своего тела. Нет глубоких эмоциональных переживаний ни к близким, ни к событиям большой политической важности. Разумом все понимает, понимает, как должен реагировать, переживать, но чувствовать не может. Свое болезненное состояние переносит с большим трудом. Говоря о своих страданиях, каждый раз плачет, считает себя безнадежно больным, балластом для общества. "Если не будет сдвигов, хотя бы на несколько процентов, я покончу с собой", — говорит больной. В клинике после люмбальной пункции значительно уменьшилось чувство сжатия и напряженности "мозговой системы", улучшилось настроение. Больному проведена шоковая инсулинотерапия. Сделано 20 шоков. По выходе из шока от нескольких минут до одного часа чувствовал, что отчуждение сходит на нет, в это время больной живет полнокровной жизнью, но затем наступает возврат к прежнему состоянию. К концу пребывания в клинике почувствовал улучшение: предметы стали доступнее, эмоции переживались ярче. Вместе с тем усиливались возбудимость, злобность, напряженность. Выписан с улучшением, но через полтора месяца состояние больного вновь ухудшилось. Заболевание длится уже восемь лет без изменения основного синдрома психического отчуждения. Стал равнодушен к своим состояниям, как бы приспособился к ним. В последние годы, по словам жены, личность его значительно изменилась: стал более равнодушен к окружающему, круг его интересов значительно сузился, стал мелочен, придирчив, груб, постоянно ругается с отцом, замкнут, жалоб на свои переживания высказывает меньше, выполняет только домашнюю работу».

Возникновению данного заболевания предшествовали переутомление и значительная психическая травма. Больной входит в патологическое состояние отчуждения внезапно и в интенсивной форме. С тех пор этот синдром без особого прогрессирования и перехода в другое состояние существует у него восемь лет. У больного преобладают явления отчуждения своей личности, своего «Я». Феномен чуждости и исчезновения своего «Я» приводит к переживанию себя как «безжизненного автомата», без души выполняющего свой функции и живущего только за счет «запасов» прошлого. Больной тонко анализирует состояние дереализации восприятий внешнего мира, который отделен от него какой-то преградой: «Все вижу и все понимаю, но чувствовать так, как раньше чувствовал и переживал, не могу».

«Больной Л., 20 лет, студент. Поступил в клинику 1 апреля 1939 года с жалобами: не чувствует своей личности, только логически понимает, что существует; не чувствует своего тела, охладел к близким.

Анамнез: с 15 лет потерял интерес к жизни, утратил чувство любви к родным, считал себя "ненормальным", приписывал это мастурбации. Много думал, что такое "Я", но конкретно своего "Я" не чувствовал. Окружающие предметы воспринимал неясно, как будто через едва уловимую пелену, не чувствовал, откуда идут звуки. Отмечал угасание жизни: "Какая-то тупость и безразличие охватывали меня — говорил больной. Из года в год медленно это состояние нарастало. Продолжал учебу, поступил во ВТУЗ. Учебный материал усваивал с трудом, особенно с 1937 года. С 1937 года почувствовал какую-то пустоту в сознании, т. е. взгляд его вынужденно останавливался на предметах, он оглядывал новые предметы, не мог перевести взгляда, взгляд "приковывался" и невольно анализировал их. Однажды с целью почувствовать свою голову ударился ей о стену, "голову ощутил, но не как свою". Мысли стали застревать вокруг одной темы. Личность свою не чувствовал, только логически понимал, что существует.

В клинике аутичен, вял, безразличен при относительной сохранности интеллекта и правильного поведения. Нарастающее эмоциональное побледнение: "Мой кругозор суживается, мир все меньше и меньше входит в круг моих интересов. Все больше и больше я отхожу от людей, превращаюсь в чурбан, тупею", — говорит, больной. Отмечает недостаточную яркость образных представлений, просит врач восстановить образность мыслей и реальность восприятия, чтобы он мог окончить институт. Жалуется на нарушение смыслового значения произносимых им слов. "Вот я произношу или мысленно подумаю один, два, три раза слово "стул", и он: вдруг становится каким-то чужим, пустым и бессодержательным звуком". То же самое происходит, когда произносит фразу. Потерял способность управлять ходом своих мыслей: "Они текут автоматически, хаотичны, нелепы и разрознены друг с другом".

В клинике в 1940 году лечился кардиозолом. После десятого припадка состояние больного значительно улучшилось. В настоящее время находится в состоянии ремиссии. Успешно работает».

В этом случае синдром отчуждения сопровождал весь ход заболевания в течение трех лет. При наличии относительной сохранности своего сознания больной, наблюдая за собой, замечал, как постепенно круг его интересов все более и более сужался: он становился вялым, безразличным, замыкался в себе, отгораживаясь от мира и людей. Больной жалуется на возникновение чуждости и как бы исчезновение смыслового значения слова при его повторении. Отмечаются явления ментизма: теряет способность управлять ходом своих мыслей, которые, деавтоматизируясь, автономно и разрозненно текут в сознании. Характерное «чувство угасания жизни и эмоций» значительными страданиями не сопровождалось. Переживание пустоты в сознании сопровождалось тенденцией к чрезмерному и бессмысленному анализу явлений и предметов, случайно бросавшихся ему в глаза.

"Больной В., 17 лет, школьник, поступил в клинику 21 сентября 1939 года с галлюцинаторно-бредовыми явлениями. Респираторного телосложения, со стороны соматики и нервной системы патологических явлений нет. В роду ничего патологического. Развивался в детстве слабым, болезненным. Учился хорошо до шестого класса. Затем перестал справляться с учебой — появилась странная застенчивость: "как-то было стыдно смотреть педагогу и товарищам в глаза, начиналось при этом слезотечение". С большим трудом перешел, в седьмой класс. В этом классе остался на второй год и затем оставил учебу. Стал замыкаться в себе, целыми днями бесцельно бродил по улицам. Еще в школе у больного появились странные изменения в восприятии своего тела. Во время урока казалось, что шея вытягивается, как у змеи, что голова начинает шарить по разным партам, вдруг ему показалось, что его голову, которая заглядывала в одну парту, вытянув шею на несколько метров, придавила одна ученица. Иногда казалось, что разлетается на отдельные куски, но рассудком понимал, что этого нет. "Прислонюсь к стене, и кажется, что пальцы и части тела моего остались на стене". Появились страхи за свое существование. "Простою около стенки, затем отойду, и странно: кажется, что я остался около стенки, а отошел какой-то пустой, неодушевленный предмет. Однажды мне показалось, что я забыл свое тело в школе на парте. Я неоднократно возвращался за собой, туловище, возьму, пойду, смотрю — у меня нет головы, тогда возвращаюсь за головой; голову возьму, еще что-нибудь там останется".

Через год эти явления исчезли. Недостаточно реально воспринимает мир. Ему кажется, что существует другой, потусторонний мир. Утверждает, что с 9-летнего возраста слышит в голове какие-то неясные, временами отчетливые голоса. Считает, что ему мешает вступить в нормальную трудовую жизнь то, что его волей руководят какие-то призраки: иногда одна партия призраков ему помогает мыслить, а другая мешает. Затем призраки стали запрещать ему есть, запретили ему делать то, что он хотел.

В клинике: в палате спокоен, подчиняем и дисциплинирован. Большую часть дня проводит в постели, часто улыбается, по-видимому в ответ на слышимые "голоса ". Инициативы не проявляет, так как нет приказаний со стороны матери. "Когда-то во сне явилась женщина в черном и сказала, чтобы я слушал свою мать, вот я и слушаю ее". Вообще — заявляет больной — им руководят призраки. Однако в начале заболевания больной относился полукритически к своим болезненным переживаниям, к своим высказываниям добавлял: "возможно" и "по всей вероятности". Но тут же присоединял: "Может быть, это что-то сверхъестественное, ведь мир еще не изучен, и мы не можем отрицать существования потустороннего мира". Высказывает мысли о том, что его в клинике должны отравить каким-то ядом, что он направлен сюда определенными лицами для того, чтобы следить за ним. Отмечает псевдогаллюцинации и галлюцинации слухового порядка. Эмоциональный резонанс больного сужен. Отсутствует интерес к окружающему. К больному применялась судорожная терапия и инсулинотерапия. Через три месяца галлюцинаторно-бредовые явления сменились кататоническим ступором, негативизмом (сопротивлением всякой просьбе и воздействию), саливацией и неопрятностью. Временами выходит из ступора, заявляет, что его волей управляют другие, что его хотят отравить инсулином. Был переведен в психиатрическую больницу в состоянии ступора 21 июня 1940 года».

Еще один клинический пример.