Глава 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

Глава 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Изучению истории психиатрии в нашей стране уделяется недостаточное внимание. Многие считают эту тему второстепенной и не значимой для практического врача. На самом же деле история психиатрии включает в себя полный свод теоретических и практических знаний, история психиатрии — это психиатрия в целом, с ее категориальным аппаратом, методологией психопатологической диагностики и лечения психических заболеваний. Естественно, что хорошо подготовленный врач должен обладать широким спектром знаний в своей профессиональной области, именно это позволяет ему мыслить клинически, что очень важно для точной диагностики.

История психиатрии рассматривает и анализирует ряд важнейших аспектов развития науки, прежде всего, конечно, аспект хронологический, включающий в себя знание важнейших исторических дат, определяющих этапы развития науки. Так, известно, что Й. Рейль в 1803 году ввел в обращение термин «психиатрия», с тех пор в течение 200 лет происходят непрерывное накопление и систематизация данных в области психопатологии. Существуют многие другие важные исторические вехи, знаменующие успехи психиатрии. В 1822 году А. Бейль клинически обосновал выделение прогрессивного паралича как самостоятельного заболевания, что послужило стимулом развития нозологического направления. То же можно сказать по поводу описанного в 1896 году Э. Крепелином «раннего слабоумия», выделения Э. Блейлером в 1911 году «группы шизофрений» и др. Не менее важным является персонологический аспект, подразумевающий доскональное знание той исторической роли, которую играли в психиатрии выдающиеся врачи, ученые, определившие формирование важнейших направлений в развитии психиатрии как науки. С именем Ф. Пинеля связано создание основ научной психиатрии. Он освободил психически больных от оков, уничтожив так называемый синдром цепей, что позволило изучать проявления психозов в естественных условиях. Именно Пинель разработал простую и удобную классификацию психозов, впервые выделив «манию без бреда» (психопатия) и определив судебно-психиатрическую оценку этих больных. На склоне лет он стал академиком и консультантом императорского двора Наполеона.

Ученики и последователи Ф. Пинеля Ж. Эскироль, А. Фовиль, Ж. Фальре, Ж. Байярже, Е. Лaceг и др. развивали нозологический подход.

Неоценим вклад в науку Б. Мореля (работы 1857 года), основателя концепции эндогенных психозов и ведущих принципов психогигиены.

Уже в XX веке, в 1957 году, Г. Делей и П. Деникер стали «пионерами» психофармакологии.

Немецкий ученый В. Гризингер ввел понятие «симптомокомплекс» («синдром»), описал «навязчивое мудрствование», разработал концепцию «единого психоза», раскрыв общую закономерность этапной смены психопатологических синдромов при развитии психозов (работы 1845 года).

Огромный вклад в психиатрическую науку внес К. -Л. Кальбаум, основоположник «психиатрии течения», описав в 1874 году кататонию (известную как болезнь Кальбаума) и выделив в 1871 году совместно со своим учеником Э. Геккером гебефрению.

Русские ученые С. С. Корсаков и В. М. Бехтерев стали основателями ведущих направлений в изучении психической патологии, создателями московской и петербургской школ психиатрии. Описанный С. С. Корсаковым в 1887 году амнестический симптомокомплекс (корсаковский синдром) — первое научное определение органического психосиндрома, а его концепция «дизнойи» — прообраз будущего учения о шизофрении. В. Х. Кандинский в уникальной работе «О псевдогаллюцинациях» (1890) раскрыл научную сущность этого важнейшего психопатологического феномена. Впоследствии по предложению А. Эпштейна и А. Перельмана в клиническую практику было введено понятие «синдром Кандинского—Клерамбо». Оно используется до настоящего времени для обозначения синдрома психического автоматизма.

Естественно, что изучение книг и публикаций крупнейших ученых — неотъемлемая часть профессиональной подготовки любого врача-психиатра.

Третьим, пожалуй, наиболее значимым разделом истории психиатрии можно считать концептуальный аспект — «концептуальное направление», изучающее формирование важнейших теорий, которые объясняют сущность психических заболеваний. К ним относятся концепция эндогенных и экзогенных болезней (выделены П. Ю. Мебиусом в 1893 году), концепция противопоставления «органических» и «функциональных» психозов, концепция «единого психоза» и «нозологического подхода». По мере развития психиатрии менялись направления концептуальных исследований, трансформировались подходы к их разрешению, но оставались неизменными и основополагающими «вечные», фундаментальные проблемы. К их числу относится прежде всего проблема систематики, таксономии.

Именно вопросы классификации в психиатрии в настоящее время являются не только наиболее актуальными, но и чрезвычайно острыми, так как они определяют ее теоретический фундамент, практическую направленность, социальную значимость, ближайшие и отдаленные перспективы развития как медико-социальной науки. Этим и вызван наш особый интерес при изложении истории психиатрии к данному ее разделу, наиболее важному в настоящее время.

Здесь уместно отметить, как писал Э. Я. Штернберг, ссылаясь на известного терапевта Л. Креля, что «настоящая наша систематика носит на себе следы и рубцы своего исторического развития1». Именно поэтому историко-клинический анализ проблемы в полной мере способствует ее раскрытию и позволяет получить представление о глубинных процессах, лежащих в ее основе.

Систематика как таковая представляет собой область знания, в рамках которой решаются задачи упорядоченного определенным образом обозначения и описания всей совокупности объектов, образующих некоторую сферу реального. Систематика необходима во всех науках, которые имеют дело со сложными, внутренне разветвленными и дифференцированными системами объектов: в химии, биологии, языкознании, в медицине как науке биологической, в том числе и в психиатрии.

Систематика заболеваний, или номенклатура болезней, тесно связана с нозологией, под которой традиционно понимали раздел патологии, включающий общее учение о болезни (общая нозология), а также изучение причин (этиология), механизмов развития (патогенез) и клинические особенности отдельных болезней (частная нозология), классификацию и номенклатуру болезней. Однако нозология в таком понимании не имеет четко очерченных границ с понятием «патология». В современной медицинской литературе обычно употребляется понятие «нозологический подход», трактуемое как стремление клиницистов и представителей теоретической медицины к выделению нозологической формы, для которой характерны определенная причина, однозначный патогенез, типичные внешние клинические проявления и специфические структурные нарушения в органах и тканях.

В 1761 году Дж. Морганьи2 выделил лихорадки, хирургические (внешние) болезни и заболевания отдельных органов, положив начало научной нозологии.

Успехи патологической анатомии, неразрывно связанные с работами Р. Вирхова, и бактериологии (Л. Пастер) позволили развить морфологическое и этиологическое направления диагностики и провести органно-локалистическую классификацию болезней, например для клинической терапии. Однако «линейный» принцип (одна причина дает одинаковые болезни), как показал И. В. Давыдовский3, оправдывается не во всех случаях.

Были обнаружены бациллоносители, остававшиеся всю жизнь (как это ни парадоксально) здоровыми; различные симптомы, течение и исход болезни у разных лиц, зараженных одним и тем же возбудителем, и наоборот, одинаковое проявление патологии, обусловленной совершенно разными причинами, — так называемая эквифинальность.

Такие сложные взаимоотношения между этиологическими факторами, патогенетическими механизмами и клиническими проявлениями достаточно характерны для психических расстройств, что создает особые трудности при решении проблем систематики, классификации и диагностики.

Трудности классификации болезней вообще (и в психиатрии — в частности) отмечает R. E. Kendell: «... Мигрень и большинство психических заболеваний суть клинические синдромы, констелляции симптомов, по Т. Сиденгаму. Митральный стеноз и холецистит выделяются, исходя из патофизиологических особенностей. Опухоли всех видов систематизируются, руководствуясь гистологическими данными. Туберкулез и сифилис — на основе бактериологических данных. Порфирия — на основе биохимических исследований. Миастения гравис — на основании физиологического расстройства функций; болезнь Дауна — особенностей хромосом. Классификация болезней похожа на старый дом, меблировка которого состоит из новой пластиковой мебели, стекла при сохранении комодов времен Тюдора и кресел викторианской эпохи»4.

История развития психиатрии показывает, что по мере накопления знаний о клинике и течении различных видов патологии, уточнения причин возникновения основных психопатологических симптомокомплексов, определения их клинических границ менялось представление о сущности заболеваний, становились другими подходы к их систематике, что трансформировало и номенклатуру психозов.

Прогресс в разрешении проблемы систематики и нозологии в психиатрии отражает общий прогресс биологии и медицины, что связано как с углублением клинико-психопатологических исследований, так и с современными достижениями смежных наук — психологии, биологии, генетики — прежде всего молекулярной. Это свидетельствует о том, что при анализе рассматриваемой в нашем исследовании проблемы историко-клинический подход реализуется в ключе эпистемологии, в русле методов науковедческого характера (В. М. Морозов, С. А. Овсянников, 1995).

Действительно, расшифровка механизмов формирования многих клинических картин требует более точных методов параклинического исследования, которые позволяют визуализировать деятельность мозга, сложных семейно-генетических исследований, молекулярно-генетической диагностики. В настоящее время успешно решена задача расшифровки генома человека. Последняя декада XX столетия, объявленная ВОЗ «декадой мозга», стала заключительным этапом в этом отношении — теперь все, что касается «анатомии» генома, изучено в полном объеме.

Тем не менее всестороннее представление о динамике и настоящем состоянии систематики, ее перспективах нельзя получить без историко-эпистемологического анализа, без детального рассмотрения того, как на разных этапах развития психиатрии (начиная с античности, а затем в эпоху Средневековья, в блистательные периоды Возрождения и Просвещения) происходило формирование и становление взглядов на вопросы психопатологии, систематики и нозологии; как менялись основные парадигмы научной психиатрии, в центре которой неизменно оставались вопросы уточнения отдельных заболеваний, разделения нозологических единиц; как нозологическое направление развивалось параллельно с симптомологическим, как решались проблемы общего (нозология) и частного (симптоматология) в науке.