Лекция 48. Язвенная болезнь

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой других органов системы пищеварения, развитием осложнений, угрожающих жизни больного. Заболевание возникает вследствие расстройств нейрогуморальной и эндокринной регуляции, секреторных и моторных процессов, а также нарушений защитных механизмов слизистой оболочки этих органов.

Этиология. Факторы:

1) длительное и часто повторяющееся нервно–эмоциональное перенапряжение (стресс);

2) генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока;

3) другие наследственно–конституциональные особенности (О(1) группа крови; HLA – В5 – антиген; снижение активности альфа 1–антитрипсина);

4) наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки;

5) нарушение режима питания;

6) курение и употребление спиртных напитков;

7) употребление некоторых лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенными свойствами (аспирина, бутадиона, индометацина).

Патогенез. Под воздействием этиологических факторов происходит нарушение нейроэндокринной регуляции секреторной, моторной, инкреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Ваготония обусловливает нарушение моторики и способствует усилению секреции желудочного сока, повышению активности агрессивных факторов. Также происходит увеличение уровня гастрина в связи с повышением секреции кортизола надпочечниками в результате нейроэндокринных нарушений. Снижается регенераторная способность слизистой оболочки: защитная функция ее муколитического барьера становится менее современной в связи с уменьшением выделения слизи, что способствует развитию повреждений слизистой оболочки.

Существенная роль в развитии язвенной болезни отводится Нelicobacter pylori. НР , попадая в организм, расселяются преимущественно в антральном отделе желудка, что приводит к развитию активного хронического воспаления вследствие выделения ими ряда протеолитических ферментов (уреазы, каталазы, оксидазы и др.) и токсинов. Происходит разрушение защитного слоя слизистой оболочки и ее повреждение. Одновременно развивается нарушение моторики желудка, при котором происходит ранний заброс кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, что приводит к «закислению» содержимого луковицы. Кроме того, персистенция НР способствует развитию гипергастринемии, которая при имеющейся исходно высокой кислотности усугубляет ее и ускоряет сброс содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Классификация

По химико–морфологическим признакам:

1) язвенная болезнь желудка;

2) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

2. По форме:

1) впервые выявленная;

2) рецидивирующая.

3. По локализации:

1) поражение кардиальной части;

2) малой кривизны желудка;

3) препилорического отдела желудка;

4) луковицы двенадцатиперстной кишки;

5) внелуковичного отдела (постбульбарные язвы).

4. По фазам течения: обострение, стихающее обострение, ремиссия.

5. По тяжести течения:

1) доброкачественное;

2) затяжное (стабильное);

3) прогрессирующее.

6. По наличию осложнений:

1) осложненная;

2) неосложненная.

Клиника. Клинические проявления ЯБ отличаются многообразием и зависят от фазы течения, клинико–морфологического варианта, наличия осложнений.

Язвенная болезнь желудка

Встречается у людей зрелого возраста, как правило – у мужчин.

1. Болевой синдром. Боли в верхней половине живота, эпигастральной области, могут иррадиировать за грудину, в левое плечо, напоминать стенокардические боли.

Для язв малой кривизны желудка характерен четкий ритм болей: возникают через 15—60 мин после еды, особенно при погрешности в диете. О язве антрального отдела свидетельствуют «голодные», ночные, поздние (через 2—3 часа после еды) боли. При язвах пилорической части боли интенсивные, не связанные с приемом пищи.

2. Синдром желудочной диспепсии: проявляется отрыжкой воздухом, пищей, срыгиванием; тошнота и рвота часто отмечаются при язвах привратника.

3. Синдром кишечной диспепсии: запоры, сочетающиеся с болями по ходу толстой кишки и вздутием живота.

4. Астеновегетативный синдром.

5. Осложнения: наклонность к кровотечениям характерна для язвы антрального отдела желудка – у молодых, у пожилых – настороженность в отношении малигнизации язвы желудка.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Встречается преимущественно у молодых мужчин.

1. Болевой синдром: боли возникают через 1,5—3 часа после еды (поздние боли), часто натощак («голодные боли») и ночные боли, проходят после приема пищи и щелочей. Отчетливо проявляется сезонность болей (обострение весной и осенью). Четкой локализации болей не отмечается: они могут быть в подложечной области, правом верхнем квадранте живота, около пупка и т. д. Иррадиация их также разнообразна.

2. Синдром желудочной диспепсии. Рвота – на высоте болей, приносит облегчение. Ранний синдром – изжога, отрыжка кислым реже, возникает чаще после приема пищи.

3. Синдром кишечной диспепсии: запоры, обусловленные нарушением моторики кишечника.

4. Астеновегетативный синдром – очень выражен.

5. Осложнения.

Кровотечение, пенетрация язвы в близлежащие органы ( pancreas ), малигнизация.

Лечение

1. Устранение факторов, способствующих рецидиву болезни, предусматривает организацию регулярного питания, оптимизацию условий труда и быта, категорический отказ от курения и алкоголя, применение лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенными свойствами.

2. Лечебное питание – соблюдаются принципы механического и термического щажения (стол № 2).

3. Лекарственная терапия:

1) подавление избыточной продукции соляной кислоты и пепсина (применяются атропин, метацин, платифиллин, омез, ранитидин);

2) восстановление моторно–эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (назначаются церукал, мотилиум);

3) защита слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (препараты висмута – де–нол, сукралфат);

4) лечение хеликобактериоза – антихеликобактериальные схемы:

– омез + де–нол + амоксициллин;

– омез + де–нол + кларитромицин;

– омез + де–нол + амоксициллин + метронидазол;

5) стимуляция процессов регенерации клеточных элементов (применяются вентер, солкосерил, метилурацил). Аналоги простагландинов – риопростил, энпростил;

6) физические методы лечения – вне обострения (озокерит, аппликации парафина).