Лекция 39. Приобретенные пороки сердца. Недостаточность клапанов аорты

1. Этиология. Аортальная недостаточность возникает после перенесенного ревматического вальвулита, а также септического эндокардита, атеросклероза аорты, сифилитического аортита, расслаивающейся аневризмы аорты.

2. Патогенез. Обратный ток крови во время диастолы способствует повышению давления в левом желудочке к началу систолы. В результате этого фаза изометрического сокращения укорачивается, фаза изгнания удлиняется. Обратный ток крови в левый желудочек вызывает его расширение. При прогрессировании заболевания отмечается значительное расширение левого желудочка и развитие относительной недостаточности митрального клапана, что приводит к развитию левожелудочковой недостаточности. Из–за оттока крови из аорты в левый желудочек диастолическое давление в артериальном русле падает.

3. Патологоанатомическая картина. Морфологическая картина зависит от этиологии. Общими симптомами являются воспалительно–склеротический процесс в основании створок и их сморщивание. Патологический процесс первично захватывает аорту, это приводит к растяжению устья и оттягиванию створок. При септическом поражении створок могут отмечаться язвенный распад и образование дефектов. Левый желудочек резко увеличен.

4. Клиническая картина. У больных с выраженной недостаточностью аортальных клапанов можно выявить жалобы на: головокружение при быстрой перемене положения тела; сердцебиение; перебои в области сердца; боли в области сердца; одышку при ходьбе; приступы удушья, которые возникают ночью.

При осмотре заметны бледность кожи, выраженная пульсация крупных артерий шеи – «пляска каротид», пульсаторное расширение и сужение зрачков, артерий ногтевого ложа при легком надавливании на конец ногтя – «капиллярный пульс». Можно заметить ритмичное покачивание головы – симптом Мюссе. При осмотре области сердца обнаруживается разлитой, приподнимающий верхушечный толчок, который смещается влево и вниз в VI и VII межреберье. При перкуссии отмечается расширение левой границы относительной тупости сердца до передней подмышечной линии.

В области верхушки сердца I тон ослаблен. Второй тон над аортой ослаблен или даже не определяется из–за выраженного изменения клапанов аорты и низкого диастолического давления.

В точке Боткина и во втором межреберье справа у грудины определяется негромкий, дующий протодиастолический шум.

При выслушивании крупных артерий часто можно выявить двойной шум Дюрозье—Виноградова и двойной тон Траубе. Лучше всего эти феномены определяются над сонными и бедренными артериями. Пульс частый, высокий, скорый, большой и скачущий. Артериальное давление может быть нормальным, однако чаще повышается систолическое при низком диастолическом давлении.

При рентгенологическом исследовании в левой косой проекции отмечается выраженное выпячивание дуги левого желудочка; верхушка сердца закруглена. Часто можно отметить резко выраженные «движения коромысла» между контуром левого желудочка и контурам аорты.

На ЭКГ выявляются:

– отклонении электрической оси сердца влево;

– смещение интервала S–T;

—появление отрицательных зубцов–Т.

На фонокардиограмме отмечаются:

– высокочастотный, малоамплитудный убывающий шум;

– сниженная амплитуда I тона над верхушкой и II тона над аортой.

На сфигмограмме сонной и лучевой артерий определяются быстрый подъем, заостренная вершина анакроты и быстрое падение катакроты с малой дикротической волной.

Недостаточность клапанов аорты характеризуют эхокардиографические симптомы:

– дилатацию и увеличение экскурсии стенок левого желудочка;

—преждевременное закрытие митральных створок;

– мелкоамплитудное диастолическое трепетание митральных створок;

– трепетание аортальных клапанов и отсутствие их смыкания в диастоле.

При значительной физической нагрузке у больных часто возникают сердцебиение, перебои, нередко боли в области сердца. Со временем наступает миогенная дилатация левого желудочка.

5. Лечение. Консервативная терапия больных является профилактической. Она направлена на лечение основного заболевания и проведение лечебных мероприятий для предупреждения развития сердечной недостаточности. Радикальным является оперативное лечение – протезирование искусственного аортального клапана.