Глава 10. Трехстворчатый клапан

Глава 10. Трехстворчатый клапан

Эхокардиографическое изучение трехстворчатого клапана, технически более трудное, чем исследование митрального клапана, позволяет обнаружить как первичные его поражения, так и изменения, связанные с другой патологией сердца. Поэтому оно составляет обязательную часть эхокардиографического исследования. Трехстворчатый клапан находится правее всех остальных клапанов сердца, на уровне края грудины. Для визуализации его из парастернальной позиции необходимо отклонить ультразвуковой луч вправо, не теряя при этом контакта поверхности датчика с грудной клеткой; опытному эхокардиографисту это удается довольно легко. У подавляющего большинства пациентов клапан можно хорошо рассмотреть из нескольких позиций.

Нормальный трехстворчатый клапан

Трехстворчатый клапан имеет переднюю, септальную и заднюю створки. Размеры и положение передней створки наиболее стабильны, тогда как септальной и задней — вариабельны. Эхокардиографическое распознавание различных створок основано на определении мест их прикрепления. В М-модальном режиме обычно удается исследовать только переднюю створку трехстворчатого клапана. В настоящее время М-модальное исследование трехстворчатого клапана используют редко, хотя оно может служить для определения фазовой структуры сердечного цикла и выявления высокочастотного дрожания передней створки при бактериальном эндокардите. Траектория движения передней створки трехстворчатого клапана, как и митрального, имеет два пика: один — во время раннего диастолического наполнения и, второй (меньший) — во время предсердной систолы.

При двумерном исследовании клапан исследуют из трех позиций: парастернально по длинной оси правого желудочка, по короткой оси на уровне основания сердца, и из апикальной четырехкамерной позиции. Эти же позиции используются и для допплеровского исследования кровотока через клапан. В норме кольцо трехстворчатого клапана расположено несколько ближе к верхушке сердца, чем митральное кольцо.

Трикуспидальная недостаточность

В 1914 году Маккензи, один из основоположников современной кардиологии, писал: «Хотя непосредственное поражение трехстворчатого клапана встречается редко, недостаточность его настолько распространена, что клапаны, способные полностью закрываться, заслуживают почтительного к себе отношения». Достижения допплер-эхокардиографии подтвердили абсолютную правоту Маккензи, так как оказалось, что у 80% здоровых людей обнаруживается незначительная трикуспидальная регургитация.

При патологии трикуспидальная недостаточность может быть любой степени выраженности — вплоть до полного отсутствия трехстворчатого клапана. Известны случаи длительной выживаемости больных после хирургического удаления трехстворчатого клапана. Эхокардиографически при трикуспидальной недостаточности можно выявить как патологию самого клапана, так и вторичные изменения, к которым относятся: дилатация правых отделов сердца, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, систолическая пульсация нижней полой вены (не обязательно сопровождающаяся ее расширением), уменьшение раскрытия клапана легочной артерии. При контрастном исследовании может обнаруживаться ретроградное систолическое наполнение нижней полой вены и печеночных вен.

Чаще всего выраженная трикуспидальная регургитация связана вторичными изменениями — декомпенсацией правого желудочка при легочной гипертензии, обусловленной поражением левого желудочка. Эхокардиографическое исследование трехстворчатого клапана не обнаруживает при этом каких-либо специфических изменений; иногда (в предельно выраженных случаях трикуспидальной недостаточности) выявляется несмыкание створок клапана в систолу (рис. 10.3).

Трикуспидальная регургитация в норме и при патологии при допплеровском исследовании выглядит одинаково, разница лишь в степени ее выраженности. При исследовании в импульсном режиме струю трикуспидальной регургитации можно зарегистрировать наилучшим образом, поместив контрольный объем в правое предсердие над местом смыкания створок трикуспидального клапана. В зависимости от того, насколько выражена и как направлена струя трикуспидальной регургитации, ее можно обнаружить в правом предсердии на разной глубине. Ретроградный кровоток иногда обнаруживается в нижней полой вене и печеночных венах. Цветное сканирование полностью заменяет поиск регургитирующей струи в импульсном допплеровском режиме.

Струя трикуспидальной регургитации может быть направлена по-разному, и потому искать ее нужно в разных позициях: четырехкамерной из апикального доступа, парастернально по короткой оси на уровне основания сердца и по длинной оси правого желудочка, а также в субкостальных позициях. Глубина проникновения струи и площадь, которую она занимает, служат критериями для определения степени тяжести трикуспидальной недостаточности [89]. Обратный систолический кровоток в нижней полой вене и печеночных венах служит дополнительным признаком тяжелой трикуспидальной недостаточности. Иногда при тяжелой трикуспидальной недостаточности и небольшом градиенте давления между правым желудочком и предсердием допплеровский спектр регургитации принимает форму буквы V и все более начинает напоминать нормальный ламинарный кровоток, который регистрируется, например, в аорте или легочной артерии (рис. 10.1). Такого рода тенденция к «нормализации» кровотока вообще типична для тяжелой недостаточности любого клапана сердца.

Рисунок 10.1. Тяжелая трикуспидальная недостаточность: постоянно-волновое исследование из апикального доступа. На тяжелую трикуспидальную недостаточность указывают плотность спектра и его форма, имеющая вид буквы V. Максимальная скорость трикуспидальной регургитации (TR) невелика — 2 м/с, что соответствует транстрикуспидальному градиенту 16 мм рт. ст.

С помощью постоянно-волнового допплеровского исследования измеряют максимальную скорость трикуспидальной регургитации (рис. 6.5). Это измерение — один из самых важных этапов эхокардиографического исследования. С помощью измерения скорости трикуспидальной регургитации можно вычислить систолическое давление в легочной артерии [47, 51, 57, 58, 59, 136] (табл. 15). Сумма транстрикуспидального градиента и давления в правом предсердии равна систолическому давлению в легочной артерии (в отсутствие стеноза легочной артерии). Давление в правом предсердии принимают равным 5 мм рт. ст., если нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более, чем на 50% (рис. 6.6). При неадекватном коллабировании нижней полой вены давление в правом предсердии принимают равным 15 мм рт. ст. В Лаборатории эхокардиографии UCSF рутинно проводится контрастирование правых отделов сердца для усиления допплеровского сигнала (рис. 4.1, 15.3); это позволяет измерять давление в легочной артерии практически у всех пациентов.

Таблица 15. Эхокардиографический способ определения систолического давления в легочной артерии

К числу причин трикуспидальной недостаточности, связанных с патологией трехстворчатого клапана, относятся: бактериальный эндокардит, механическая травма, ревматическое поражение клапана, пролапс трехстворчатого клапана с миксоматозной дегенерацией, карциноидный синдром.

Травма и бактериальный эндокардит могут иметь сходные эхокардиографические проявления. Характерно появление оторванных, молотящих створок трикуспидального клапана, в систолу пролабирующих в правое предсердие и дающих систолическую вибрацию при М-модальном исследовании. В случае бактериального эндокардита оторванные части клапана и вегетации имеют большие размеры и яркую эхо-структуру. Иногда массивные вегетации могут приводить к обструкции приносящего тракта правого желудочка. Часто при подозрении на эндокардит трехстворчатого клапана, особенно при возможном внутривенном пути внесения инфекции, приходится проводить чреспищеводную эхокардиографию для лучшей визуализации клапанных структур.

Ревматическое поражение трехстворчатого клапана почти никогда не бывает изолированным; обычно оно сопровождается митральным или аортальным ревматическим пороком сердца. Ревматическое поражение створок трехстворчатого клапана характеризуется их утолщением и появлением сигналов повышенной яркости от частично сросшихся комиссур. Даже при незначительном ревматическом поражении трехстворчатого клапана появляется трикуспидальная регургитация, однако, она редко серьезно влияет на гемодинамику.

Пролапс трехстворчатого клапана (рис. 10.2) тоже редко бывает изолированным, почти в половине случаев сопровождая пролапс митрального клапана. Пролапс трехстворчатого клапана редко приводит к серьезным клиническим проявлениям.

Рисунок 10.2. Пролапс трехстворчатого клапана: апикальная позиция четырехкамерного сердца, систола. Обе визуализированные створки, септальная и передняя, пролабируют в правое предсердие (стрелки). LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек.

Карциноидный синдром связан с наличием метаболически активных опухолей, метастазирующих в печень и продуцирующих серотонин и серотонин-подобные вещества. Эндокард правого желудочка чувствителен к длительному воздействию высокой концентрации циркулирующего серотонина. Карциноидный синдром проявляется диффузным фиброзом и укорочением створок трехстворчатого клапана. На далеко зашедших стадиях заболевания створки находятся в полуоткрытом состоянии во все фазы сердечного цикла (рис. 10.3). Комбинация тяжелой трикуспидальной недостаточности с приобретенным стенозом и недостаточностью клапана легочной артерии практически патогномонична для карциноидного синдрома [93, 98]. Ведущее проявление этого заболевания — тяжелая трикуспидальная недостаточность с объемной перегрузкой правого желудочка. При прогрессирующей печеночной недостаточности возрастает концентрация серотонина в крови, поскольку нарушается его дезактивация ферментами печени [106]. В результате карциноидный синдром обычно быстро прогрессирует и приводит к смерти больного.

Рисунок 10.3. Трехстворчатый клапан при карциноидном синдроме: апикальная позиция четырехкамерного сердца, систола. Створки трехстворчатого клапана остаются открытыми на всем протяжении сердечного цикла, т. е. клапан практически не функционирует. Расширены правый желудочек, правое предсердие и нижняя полая вена. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек, IVC — нижняя полая вена.

Аномалия Эбштейна проявляется в основном трикуспидальной регургитацией и сбросом крови справа налево через открытое овальное окно. Эхокардиография является методом выбора для диагностики этого врожденного порока сердца [184]. Лучше всего аномалия Эбштейна распознается при исследовании из апикальной позиции четырехкамерного сердца. Признаком аномалии Эбштейна служит смещение трехстворчатого клапана в сторону верхушки правого желудочка (рис. 10.4), «атриализация» части правого желудочка. Функциональные возможности правого желудочка снижаются из-за уменьшения его размеров, трикуспидальной недостаточности и шунтирования крови справа налево на уровне предсердий. Наличие ткани правого желудочка в нижней части правого предсердия приводит к тому, что эта часть предсердия сокращается в систолу. В результате происходит нарушение нормального кровенаполнения правого желудочка.

Рисунок 10.4. Аномалия Эбштейна: апикальная позиция четырехкамерного сердца. Смещение трехстворчатого клапана в сторону верхушки правого желудочка, атриализация части правого желудочка. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, aRV — атриализованная часть правого желудочка, TV — трехстворчатый клапан.

Допплеровские исследования при аномалии Эбштейна помогают не только установить степень трикуспидальной регургитации, но и определить место, в котором начинается струя регургитации, — глубоко в полости правого желудочка на уровне смещенного трехстворчатого клапана. Данные допплеровского исследования, подтверждающее «вентрикуляризацию» трикуспидальной регургитации, аналогичны находкам катетеризации сердца, когда электрограмма правого желудочка регистрируется там же, где и кривая давления в правом предсердии.

Стеноз трехстворчатого клапана

С помощью эхокардиографии и допплер-эхокардиографии количественно охарактеризовать стеноз трехстворчатого клапана труднее, чем митральный стеноз. Основная трудность состоит в том, что стеноз трехстворчатого клапана всегда сопровождается его недостаточностью, тяжелой или умеренно выраженной. Существуют три причины обструкции приносящего тракта правого желудочка: ревматический стеноз трехстворчатого клапана, карциноидный синдром, пролабирующие через клапан опухоли правого предсердия. Интересно, что в Лаборатории эхокардиографии UCSF стеноз трехстворчатого клапана диагностировался чаще всего у пациентов, перенесших операцию реконструкции правого атриовентрикулярного кольца за несколько лет до появления симптомов обструкции приносящего тракта правого желудочка.

М-модальное исследование при стенозе трехстворчатого клапана обнаруживает ту же особенность движения его передней створки, которая свойственна передней створке митрального клапана при митральном стенозе: уменьшен наклон раннего диастолического прикрытия передней створки. При двумерном исследовании выявляется утолщение створок и неполное их раскрытие. В отличие от митрального отверстия, площадь раскрытия трехстворчатого клапана планиметрически (при двумерном исследовании) рассчитать нельзя. При допплеровском исследовании транстрикуспидального кровотока обнаруживается увеличение начальной скорости и пологое ее снижение (как при митральном стенозе). На практике для определения площади трикуспидального отверстия используется та же формула, что и для митрального отверстия, основывающаяся на вычислении времени полуспада максимального градиента давления между предсердием и желудочком (табл. 16). Трудно судить о точности этой формулы при стенозе трехстворчатого клапана из-за недостатка опыта сопоставления ее с результатами инвазивных исследований.

Таблица 16. Допплер-эхокардиографическая оценка тяжести стеноза трехстворчатого клапана

Поражение трехстворчатого клапана при карциноидном синдроме обсуждалось выше. Хотя и считается, что классическое проявление карциноидного синдрома — это стеноз трехстворчатого клапана, но чаще приходится видеть преобладание трикуспидальной недостаточности.

Большие опухоли правого предсердия могут привести к обструкции приносящего тракта правого желудочка. При двумерной эхокардиографии в таких случаях выявляются образования, растущие из правого предсердия или полых вен и проникающие во время диастолы в правый желудочек.