Схема истории болезни

Схема истории болезни

I. Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст.

3. Адрес.

4. Профессия.

5. Дата поступления больного в клинику.

6. Дата курации.

II. Жалобы

В этот раздел вносят жалобы больного, обусловленные тем основным заболеванием, по поводу которого он госпитализирован в хирургическую клинику. Жалобам следует дать детальную характеристику и изложить их во временной и логической последовательности. Беседуя с больным, необходимо активно выявлять те жалобы, которые могут иметь место при данном заболевании и которые больной по какой-либо причине не упомянул. Следует учитывать, что часть жалоб больного может быть связана как с основным, так и с сопутствующими заболеваниями. Такие жалобы необходимо выносить в соответствующие разделы истории болезни (система органов дыхания, кровообращения и пр.).

Если за время пребывания в клинике (до момента начала курации) жалобы изменились, необходимо выделить два подраздела: «жалобы при поступлении» и «жалобы на момент курации».

III. История настоящего заболевания {Anamnesis morbi)

В этой части необходимо подробно описать начало, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента осмотра больного куратором. При этом нужно стремиться выявить те факторы, которые могли играть роль в этиологии и патогенезе заболевания, а также показать динамику клинических симптомов, появление осложнений, эффективность лечения и пр.

Кроме того, следует активно выявлять те симптомы, которые прошли для больного незамеченными или он сам считает несущественными.

Таким образом, этот раздел истории болезни не должен быть простой записью рассказа больного о своей болезни. Все полученные от больного сведения должны быть подвергнуты критической оценке и изложены в свете правильного понимания механизма развития данного заболевания.

IV. История жизни больного {Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные. В этот раздел вносят в хронологическом порядке краткие биографические сведения, начиная от рождения больного до поступления его в клинику: местожительство и семья, в которой родился больной, развитие в раннем детстве, образование.

Семейно-половой анамнез. Начало менструаций, семейное положение, беременности, роды, аборты. Состояние здоровья детей. Дата последней менструации.

Бытовой анамнез. Жилищно-бытовые, санитарно-гигиенические и условия для отдыха. Занятие физической культурой и спортом. Проживание в экологически неблагоприятных районах.

Питание. Качественная и количественная характеристика питания, его структура и регулярность.

Трудовой анамнез. Возраст начала трудовой деятельности. Дальнейший трудовой анамнез. Продолжительность рабочего дня, условия труда, наличие длительного статического и психоэмоционального напряжения, ночных смен. Профессиональные вредности. Профессия и должность в настоящее время.

Вредные привычки. Употребление алкоголя, табака и наркотиков.

Перенесенные заболевания. Заболевания, травмы, операции. Проводившееся лечение. Осложнения заболеваний. Нахождение на диспансерном учете. Инфекционные и венерические заболевания. Контакт с инфекционными больными в последнее время. Выезды за границу, в том числе в эпидемиологически неблагополучные страны.

Аллергический анамнез. Пищевая и лекарственная аллергии. Наличие аллергических заболеваний у родственников.

Страховой анамнез. Трудоспособность. Временная нетрудоспособность за последний год. Наличие инвалидности и ее причина.

Наследственность. Возраст родителей и состояние их здоровья. Наличие в семье болезней обмена, гемо- и тромбофилий, злокачественных новообразований, психических заболеваний, туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, наркомании и пр.

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больного. Удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание. Ориентация во времени и пространстве. Выражение лица. Кожные покровы лица. Наличие экзофтальма.

Телосложение, конституционный тип, осанка, походка. Температура тела, рост, вес, индекс массы тела.

Положение больного. Активное, пассивное, вынужденное.

Кожа и видимые слизистые оболочки. Окраска (нормальная, бледная, желтушная, «землистая», синюшная), пигментация, депигментация, рубцы, расчесы, геморрагии, высыпания, сосудистые звездочки. Наличие послеоперационных рубцов. Наличие язв и пролежней. Тургор, эластичность и влажность кожи. Тип оволосения. Окраска и влажность видимых слизистых оболочек и склер. Окраска зева, размер миндалин, наличие налетов. Форма ногтей, их окраска.

Подкожная жировая клетчатка. Ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), тип ожирения. Места наибольшего отложения жира. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки. Наличие пастозное™ и отеков, их локализация и распространенность. Болезненность при пальпации подкожной жировой клетчатки. Наличие очаговых уплотнений.

Лимфатические узлы. Пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых и паховых лимфатических узлов. При увеличении узлов — определение величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращения их между собой и кожей.

Мышцы. Степень их развития (слабая, умеренная, хорошая). Тонус мышц, его симметричность. Болезненность мышц при пальпации и активных движениях.

Кости. Наличие деформаций скелета. Болезненность костей при пальпации и перкуссии. Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног по типу барабанных палочек.

Суставы. Изменение их конфигурации. Гиперемия кожи в области суставов. Объем активных и пассивных движений в суставах. Болезненность и хруст при движении.

Осмотр и пальпация щитовидной и молочных желез. Форма и размеры. Изменение кожных покровов. Пальпируемые опухолевидные образования, их размеры, связь с кожей и мышцами. Наличие выделений из сосков. Наличие болезненности при пальпации. Состояние регионарных лимфатических желез.

При заболеваниях щитовидной или молочных желез эти органы подробно описываются в разделе «местный статус».

VI. Система органов дыхания

Жалобы

Боли в грудной клетке: интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием.

Одышка: характер, время возникновения, продолжительность, приступы удушья.

Кашель: время появления, сила, продолжительность, характер (сухой, с мокротой).

Мокрота: время ее появления, количество, цвет, запах, примесь крови. Зависимость отделения мокроты от положения больного.

Носовые и легочные кровотечения: частота появления, продолжительность.

Осмотр

Дыхание: носом, ртом, свободное, затрудненное. Тип, глубина, ритм. Число дыхательных движений в одну минуту. Наличие отделяемого из носа.

Голос: охриплость, афония.

Грудная клетка: форма, симметричность, деформация, участие в дыхании, окружность. Форма над- и подключичных ямок. Дыхательная экскурсия грудной клетки. Отставание одной из половин грудной клетки. Ширина межреберных промежутков. Эпигастральный угол. Расширение поверхностных венозных коллатералей грудной клетки.

Пальпация

Выявление болезненных участков. Определение эластичности и резистентности грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках.

Перкуссия

1. Топографическая перкуссия:

а) определение верхней границы легких: высота верхушек над ключицами (в сантиметрах); сзади — по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка. Перкуссия полей Кренига и их измерение;

б) определение нижней границы легких по линиям: срединно-ключичной, передней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной. Слева исследование проводится, начиная от передней подмышечной линии. Подвижность нижнего края легких определяется по средней и задней подмышечным линиям с обеих сторон грудной клетки.

2. Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука: ясный легочный, тимпанический, тупой, коробочный.

Аускультация

Характер дыхания: везикулярное, бронхиальное, амфорическое и т. д. Хрипы: сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры.

Исследование бронхофонии на симметричных участках грудной клетки.

Функциональные пробы

Пробы с задержкой дыхания: Штанге и Саабразе.

VII. Система органов кровообращения Жалобы

Одышка: ее характер, время возникновения.

Сердцебиение, ощущение перебоев: время возникновения, продолжительность, способы купирования.

Боли в области сердца и за грудиной: их характер, продолжительность, иррадиация.

Осмотр

Осмотр шеи: выявление состояния артерий и вен, их патологической пульсации.

Осмотр области сердца: выявление сердечного «горба» и патологической пульсации в области сердца. Верхушечный толчок и его свойства. Сердечный толчок, его местоположение и характер.

Пальпация

Пальпация верхушечного и сердечного толчка, их локализация и характеристика. Определение зон пальпаторной болезненности и дрожания в области сердца. Определение эпигастральной пульсации.

Перкуссия

Определение правой, левой и верхней границ относительной тупости сердца в сантиметрах.

Определение правой и левой границ абсолютной тупости сердца. Конфигурация сердца. Размеры поперечника сосудистого пучка.

Аускультация

Тоны сердца: громкие, приглушенные, глухие.

Детальная характеристика тонов сердца:

а) на верхушке сердца;

б) аорте;

в) легочном стволе;

г) трехстворчатом клапане;

д) точке Боткина.

Нарушения ритма: тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия и пр.

Шумы и их характеристика: место наилучшего выслушивания шумов и их проводимость. Изменение характера и силы шума в зависимости от положения больного и физической нагрузки. Шум трения перикарда.

Исследование сосудов. Свойства пульса

Состояние сосудистой стенки периферических артерий: эластичность, извитость, видимая пульсация.

Свойства пульса на лучевых артериях: синхронность, частота, ритм, напряжение, наполнение. Дефицит пульса.

Исследование пульса на сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях стоп. Наличие систолического шума. Артериальное давление.

Исследование вен нижних конечностей: наличие варикозной трансформации подкожных вен, определение пораженного бассейна.

Определение несостоятельных перфорантных вен. Болезненность в проекции подкожных и глубоких венозных магистралей. Симптомы Хоманса и Мозеса.

У больных с заболеваниями артерий и вен конечностей подробное описание конечностей производится в разделе «местный статус».

VIII. Система органов пищеварения

Жалобы

Чувство горечи во рту, запах изо рта.

Аппетит (удовлетворительный, плохой, извращенный, отвращение к пище).

Глотание (затрудненное, болезненное).

Боли в животе: локализация, характер, иррадиация, зависимость от приема пищи, продолжительность, связь с актом дыхания, физической нагрузкой; средства, способствующие их стиханию.

Вздутие живота

Диспепсические явления: тошнота, изжога, отрыжка. Рвота, время ее появления, характер рвотных масс (примесь желчи, свежей крови, содержимого цвета «кофейной гущи», наличие в рвотных массах остатков пищи, съеденной накануне).

Стул: понос, запор, задержка стула и газов.

Характер каловых масс: дегтеобразный стул, с примесью крови и слизи, выделение крови, не смешанной с калом. Форма каловых масс («лентовидный», «овечий» кал).

Осмотр полости рта

Язык: окраска, влажность, наличие налетов, глоссита, трещин, язв. Состояние зубов: пошатывание, кариозные изменения, протезы и пр. Десны: окраска, разрыхленность, изъязвление, некрозы. Состояние мягкого и твердого нёба: окраска, налеты и пр. Нёбные миндалины.

Осмотр живота

Форма живота, его величина, наличие послеоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц, видимых опухолевидных образований. Участие в акте дыхания, асимметрия, развитие венозных коллатералеи, видимая перистальтика желудка и кишечника.

Измерение окружности живота на уровне пупка.

Определение локальной болезненности в животе при помощи симптома «кашлевого толчка».

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: определение области наибольшей болезненности, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного), выявление грыж и расхождения прямых мышц живота (если у больного основным заболеванием является грыжа передней брюшной стенки, она описывается в разделе «местный статус»).

Глубокая пальпация: характеристика различных отделов ободочной кишки, большой кривизны желудка и привратника (расположение, болезненность, подвижность, консистенция и пр.). При выявлении в брюшной полости опухолевидного образования необходимо подробное его описание (локализация, размеры, характер поверхности, консистенция, смещаемость, болезненность и пр.).

При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости глубокую пальпацию начинают с той области живота, где менее всего выражена болезненность. Область локализации наибольшей болезненности исследуют в последнюю очередь, определяют наличие и степень выраженности симптома Щеткина—Блюмберга, его локализацию и распространенность. Исследуют симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского (при подозрении на острый аппендицит), Мейо—Робсона и Воскресенского (при остром панкреатите) и др.

Перкуссия

Характер перкуторного звука. Наличие свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости), свободной или осумкованной жидкости. Зона высокого тимпанита (симптом Валя). Определение нижней границы желудка.

Аускультация

Определение характера перистальтики (усиленная, вялая, звонкая, резонирующая).

Сукуссия

Определение «шума плеска» (в желудке, кишечнике).

Печень и желчный пузырь

Осмотр: наличие ограниченного или диффузного выбухания, пульсация. Ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в данной области.

Перкуссия: определение границ печени по Курлову (верхняя граница; нижняя граница — по правой срединно-ключичной линии, передней срединной линии и по левой реберной дуге). Симптом поколачивания по правой реберной дуге (Ортнера).

Пальпация: определение нижней границы печени. Край печени (форма, консистенция), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая). Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии, по передней срединной линии, по левой реберной дуге. Пальпация области желчного пузыря. При его увеличении определение размеров, консистенции, болезненности.

Аускультация: шум трения брюшины в правом подреберье.

Исследование симптомов Мерфи, Кера, Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом).

Селезенка

Осмотр: наличие диффузного или ограниченного выбухания.

Перкуссия: измерение поперечника и продольного размера.

Пальпация: край селезенки (тонкий, округлый), поверхность (гладкая, бугристая).

IX. Система органов мочевыделения

Жалобы

Дизурические явления: учащенное, болезненное мочеиспускание, непроизвольное мочеиспускание, задержка мочи и пр.

Боли в области поясницы.

Изменение окраски мочи.

Осмотр

Припухлость и гиперемия кожи в поясничной и надлобковой областях.

Перкуссия

Симптом поколачивания по поясничной области. Притупление перкуторного звука в надлобковой области.

Пальпация

Пальпация почек в положении стоя и лежа. Опущение, увеличение, болезненность почек. Пальпация в реберно-позвоночных точках и по ходу мочеточников. Пальпация мочевого пузыря.

X. Нейропсихическая сфера

Жалобы

Головные боли, головокружение, шум в ушах.

Нарушения в двигательной, чувствительной и вегетативно-трофической сферах.

Высшие корковые функции: память, внимание, интеллект, эмоциональная сфера, поведение, сон.

Неврологическое исследование

Сознание: ясное, спутанное.

Настроение: спокойное, подавленное, тревожное, эйфория и пр. Реакция зрачков на свет.

Симптомы поражения черепно-мозговых нервов.

Параличи, парезы.

Характер дермографизма.

Психические нарушения: бред, галлюцинации, дезориентация и пр. Состояние зрения и слуха.

XI. Местный статус

Местный статус описывается при тех нозологических формах, когда имеется визуализируемый локальный патологический очаг: наружные брюшные грыжи, заболевания щитовидной и молочных желез, острые и хронические заболевания артерий и вен конечностей, аневризмы, геморрой и пр.

Следует последовательно и подробно описать данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а также симптомы и результаты специальных проб, применяемых в диагностике данного заболевания (симптом «кашлевого толчка» при грыже, функциональные пробы при хронических заболеваниях вен, симптомы «плантарной ишемии» и «белого пятна» при хронической артериальной недостаточности, глазные симптомы при тиреотоксическом зобе и пр.).

XII. Влагалищное и ректальное исследования

Проводятся в обязательном порядке с целью дифференциальной диагностики у больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, наружными брюшными грыжами, при патологии прямой кишки; для исключения бластоматозного процесса как причины тромбообразования у больных с тромботическим поражением вен; для выявления отдаленных метастазов при онкопатологии.

Влагалищное исследование

Развитие наружных половых органов. Форма и величина влагалища, шейки матки, болезненность при ее смещении. Пальпация сводов (выбухание, болезненность). Пальпация придатков и тела матки (бимануальное исследование). Выделения из половых путей.

Ректальное исследование

Осмотр области заднего прохода. Тонус сфинктера (нормальный, повышенный, парез сфинктера). Предстательная железа (размеры, поверхность, болезненность).

Пальпация стенок прямой кишки (опухолевидные образования, нависание и болезненность передней стенки).

Осмотр следов кала на перчатке (свежая кровь, слизь, «дегтеобразный» кал, обесцвеченный кал).

XIII. Предварительный диагноз

Формулируется предварительный диагноз, который может быть поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных проведенного объективного исследования. Предварительный диагноз выставляют на основании клинического осмотра больного, до использования лабораторных и инструментальных методов диагностики. В последующем возможно его уточнение и детализация, либо он будет выступать и в виде окончательного диагноза. Необходимость предварительного диагноза состоит в определении направления дальнейшего диагностического поиска с использованием дополнительных методов исследования.

План обследования

После этого определяют план обследования, те лабораторные и инструментальные исследования, которые нужны для постановки окончательного полного клинического диагноза и определения тактики лечения больного. Следует обязательно учитывать, что обследование больного не должно являться самоцелью, при экстренной хирургической патологии диагностические исследования проводятся в условиях острого дефицита времени и поэтому должны выполняться лишь те из них, которые необходимы для выбора метода и тактики лечения (оперативного или консервативного, экстренного или планового). Потеря времени на исследования, не влияющие на выбор хирургической тактики (например, лапароскопия при клинике перитонита, когда заранее очевидна необходимость в хирургическом вмешательстве) может самым негативным образом отразиться на судьбе больного. Кроме того, инвазивные методы диагностики небезопасны и имеют свои осложнения. Следует учитывать и экономический фактор, поскольку ряд исследований относится к категории дорогостоящих и их выполнение должно быть оправданно. Всегда следует исходить из того, что больному необходимо не обследование само по себе, а избавление от того или иного заболевания.

Стандартное общеклиническое обследование (общие анализы крови и мочи, группа крови и резус-фактор, биохимический анализ крови, RW, ЭКГ, R-графия органов грудной клетки и пр.) у больных с экстренной хирургической патологией зачастую проводится после оперативного вмешательства, тем не менее оно должно быть запланировано.

XIV. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

В этот раздел в развернутом виде вносят данные лабораторных анализов и протоколы и заключения инструментальных методов исследования. Необходимо указывать дату проведения исследования, поскольку ряд из них повторяют с целью динамического наблюдения за ходом патологического процесса или послеоперационного периода.

XV. Обоснование диагноза

Для обоснования диагноза должны быть последовательно проанализированы жалобы, данные анамнеза, объективного исследования, а также результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики. Из всего многообразия полученной в результате осмотра и обследования больного информации необходимо выделить те, которые свидетельствуют об имеющемся у больного заболевании. Раздел необходимо оформить следующим образом.

Диагноз поставлен на основании:

• жалоб: перечислить, каких именно, поскольку не все из них необходимы для постановки диагноза;

• anamnesis morbi: что именно свидетельствует о том или ином заболевании;

• anamnesis vitae: какие особенности семейного, трудового, бытового анамнеза способствовали развитию заболевания;

• данных объективного исследования: каких именно из всего многообразия полученной информации;

• данных лабораторных исследований: каких именно, выделить те, которые способствовали постановке диагноза;

• данных инструментальных исследований: каких исследований и какая информация помогла поставить диагноз.

Этот раздел не может состоять из простого перечисления симптомов, характерных для данного заболевания, а должен отражать ход клинического мышления. Если какой-либо из симптомов, обнаруженных у больного, не укладывается в классическую клиническую картину данного заболевания, не следует обходить его молчанием; напротив, нужно попытаться объяснить его происхождение.

Необходимо последовательно и четко обосновать не только диагноз заболевания, но также стадию процесса и имеющиеся осложнения.

В заключении раздела формулируется полный развернутый клинический диагноз, после чего перечисляются сопутствующие заболевания (без отдельного обоснования).

XVI. Дифференциальная диагностика

Основой дифференциальной диагностики являются клинические проявления заболевания, которые наблюдаются у курируемого больного, после чего перечисляются нозологические формы, имеющие сходную клиническую картину. Нет, как правило, необходимости дифференцировать хронические заболевания, протекающие месяцы и даже годы, с экстренной хирургической патологией и наоборот. Затем в результате последовательного сопоставления и сравнения клинических симптомов выявляют дифференциальнодиагностические признаки, которые позволяют исключить у курируемого больного каждое из вышеперечисленных заболеваний.

Следует избегать простого перечисления дифференциально-диагностических признаков, описанных в литературе. В дифференциальной диагностике необходимо основываться на той клинической картине заболевания, которая имеется у курируемого больного.

XVII. Этиология и патогенез

В этом разделе приводятся основные теоретические положения относительно этиологии и патогенеза данного заболевания. Обязательно должны быть проанализированы его осложнения и причины, способствующие их развитию.

Основное внимание должно быть уделено современным теориям. В заключение, используя данные истории болезни, следует подчеркнуть те факторы, которые могли явиться причиной развития заболевания у курируемого больного.

XVIII. Лечение

Этот раздел, несмотря на его порядковый номер, по сути, является важнейшим в истории болезни, поскольку, как говорилось выше, больной обращается к врачу не для проведения многочисленных диагностических исследований, а с целью избавиться от страданий, обусловленных тем или иным заболеванием, либо, по крайней мере, минимизировать его клинические проявления. В этом разделе необходимо осветить все те современные принципы и методы лечения данной патологии, которые в настоящее время создала мировая медицинская наука. Следует четко выделить консервативные и оперативные методы лечения, включая открытые, мини-инвазивные, видеохирургические, эндовазальные и прочие вмешательства. Должны быть проанализированы сильные и слабые стороны этих методик, показания и противопоказания к каждому из них.

Описывая оперативный метод лечения, нужно остановиться на предоперационной подготовке больного, технике хирургических вмешательств (радикальных и паллиативных), ведении послеоперационного периода, ближайших и отдаленных осложнениях.

В заключение, основываясь на вышеперечисленных данных, следует определить оптимальную, на ваш взгляд, лечебную тактику по отношению к курируемому больному и описать тот комплекс лечебных мероприятий, который показан в данном конкретном случае. Не является ошибкой предложение иного метода лечения больного, чем тот, который был применен лечащим врачом, поскольку он действовал в конкретной ситуации, не всегда предполагающей доступность самых современных инструментальных и фармакологических методик. Однако в такой ситуации куратор обязан аргументированно показать преимущества предлагаемого им метода.

XIX. Дневник наблюдения за больным

В течение периода курации, до момента сдачи истории болезни преподавателю, куратор должен ежедневно записывать данные о состоянии больного, отражая в дневнике динамику течения заболевания, эффективность проводимого лечения.

Запись производится соответственно следующей схеме:

Если в течение периода курации больному произведена операция, то ее протокол, взятый из клинической истории болезни, вписывается после дневника за соответствующее число.

XX. Эпикриз

Эпикриз — это краткое содержание истории болезни, в котором должны в лаконичном виде найти отражение следующие позиции: с какими жалобами больной поступил, что выявлено при обследовании, проведенное лечение, его эффективность, состояние больного к моменту окончания курации. Эпикриз, соответственно, может быть либо этапным, либо выписным. Обязательно в нем должно найти отражение, что далее планируется сделать для лечения и реабилитации больного, представлены рекомендации для амбулаторного этапа лечения. Эпикриз не должен представлять собой многословное повторение истории болезни, его пишут для коллеги, не обладающего на рабочем месте избытком свободного времени, и поэтому в нем следует отразить самую суть сделанного для лечения больного.

В заключение необходимо определить прогноз основного заболевания, прогноз для жизни и трудоспособности больного.

XXI. Литература

Написать полноценную историю болезни, основываясь только на данных, представленных в учебнике, практически невозможно. Объективно необходимо использование дополнительной литературы и иных источников информации. В этом разделе перечисляются монографии, руководства, журнальные статьи, сайты Интернета, которыми пользовался куратор при написании истории болезни, с указанием фамилий авторов и выходных данных использованных работ.