Истории болезни
Истории болезни
Часто пациенты теряются, когда я им говорю, что надо пройти комиссию и получить инвалидность. «А что это за комиссия, где она находится, что для этого надо и кому дают инвалидность?» Такие вопросы обычно задают мне мои некомпетентные больные. Комиссию по старинке еще ВТЭК называют. Сегодня это МСЭ – медико-социальная экспертиза. Заключения МСЭ обычно можно получить в своей поликлинике.
А вот кому дают инвалидность, вы сможете узнать, прочитав нижеприведенные реальные выписки из заключений МСЭ.
История болезни № 1
Женщина 39 лет.
Профессия – секретарь-референт.
Жалобы
Интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, отдающие в правую лопатку, правое плечо, шею, сопровождаются рвотой, горечью, сухостью во рту, кожным зудом, повышенной температурой тела, приступы желчной колики уменьшаются после приема спазмолитиков.
История заболевания
Страдает желчнокаменной болезнью 1,5 года. Болевой синдром и приступы желчной колики якро выражены (2–3 раза в месяц), длительность обострений от одной до двух недель. По поводу обострений лечится амбулаторно, постоянно находится под наблюдением участкового врача-терапевта, в данный момент времени находится в стационаре в связи с обострением заболевания.
История жизни
Росла и развивалась нормально, соответственно возрасту.
Операций, травм, переливаний крови не было. Инфекционных заболеваний не переносила. Венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Наследственность отягощена. Мать страдала желчнокаменной болезнью. В 1965 году ей провели операцию по удалению желчного пузыря. Отец здоров.
Диагноз
Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит средней тяжести. Хронический реактивный панкреатит. Нарушение функции пищеварения 1-2-й степени.
Заключение
Длительность заболевания 1,5 года, лечение амбулаторное. Течение медленно прогрессирующее. Клинический прогноз неблагоприятен. Вид нарушений функции организма: нарушены функции пищеварения.
Социально-бытовой статус
Живет с мужем и дочерью.
Жилищно-бытовые условия
Живут в отдельной квартире.
Материальное положение
Денежный доход на одного члена семьи больше прожиточного минимума. Социально-трудовая и социально-бытовая адаптация не ограничена.
Социально-бытовой статус не нарушен.
Профессионально-бытовой статус
Образование высшее техническое.
Основная профессия – инженер; работает секретарем-референтом.
Профессиональный маршрут – место работы не меняла.
Стаж работы по занимаемой должности 6 лет.
Профессиональный стереотип сохранен. Психофизиологические требования, предъявляемые основной профессией, – легкий интеллектуальный труд.
Профессия на момент освидетельствования – секретарь-референт.
Условия и организация труда
Работа в одну смену, продолжительность рабочего дня – с 9 до 18 часов. На работу добирается на общественном транспорте. Работа связана с легким умственным трудом. В деятельности больной отсутствуют командировки и ночные смены, неблагоприятные метеорологические условия, влияние раздражающих газов.
Основная деятельность заключается в счетно-канцелярской работе.
Установка на труд
Работать в прежней профессии в обычных производственных условиях.
Уровень и сохранность проф. знаний, навыков и умений – в полном объеме.
Профессионально-трудовой статус не нарушен.
Ограничение жизнедеятельности
Способность к самообслуживанию не нарушена. Способность к передвижению не нарушена. Способность к труду не нарушена. Способность к обучению не нарушена. Способность к общению не нарушена. Оценка реабилитационного потенциала: Состояние реабилитационного потенциала в пределах нормы. Физическая работоспособность соответствует интеллектуальному труду.
Реабилитационный потенциал высокий. Реабилитационный прогноз благоприятный.
Решение медико-социальной экспертизы
Трудоспособна.
Наличие патологий системы пищеварения с незначительными нарушениями функции организма при отсутствии отрицательного прогноза течения заболевания, выраженных осложнений при благоприятном прогнозе, отсутствие противопоказанных условий и видов труда, на фоне адекватной эффективной терапии не приводит к ограничению жизнедеятельности социальной недееспособности, и не дает оснований для определения группы инвалидности. Это позволяет считать больную трудоспособной в своей профессии.
Рекомендации
1. Диспансерное наблюдение у участкового врача-терапевта, адекватная поддерживающая терапия.
2. Соблюдение диеты.
3. Отсутствие противопоказанных условий труда.
История болезни № 2
Женщина 48 лет.
Профессия – повар.
Жалобы
Боли в области правого подреберья, интенсивные, приступообразные, отдающие в шею, правое плечо, правую лопатку, спину, в область сердца, провоцируются жирной, жареной пищей, сопровождаются тошнотой, рвотой, горечью и сухостью во рту.
История заболевания
Больна хроническим некалькулезным холециститом в течение 3 лет, обострения возникают 3 раза в месяц, длительность до двух недель, приступы купируются после приема спазмолитиков, во время обострений постоянно беспокоит выраженный болевой синдром в правом подреберье, тошнота, рвота, горечь и сухость во рту. Вне обострений беспокоит тошнота, изжога. Обострения провоцируются приемом жирной и жареной пищи.
История жизни
Родилась в 1951 году, второй ребенок в семье, росла и развивалась нормально.
Операций, травм, гемотрансорузий не было. Из инфекционных заболеваний перенесла гепатит А, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Аллергических реакций на продукты нет. Из лекарств не переносит пенициллин, на остальные лекарства аллергических реакций нет.
Наследственность не отягощена.
Диагноз
Хронический некалькулезный холецистит средней тяжести, дискинезия желчевыводящих путей по гипермоторному типу.
Заключение
Длительность заболевания 3 года, лечение амбулаторно-стационарное. Течение медленно прогрессирующее, клинический прогноз благоприятный.
Вид нарушений функции организма: нарушение функции пищеварения.
Социально-бытовой статус
Живет с сыном и мужем. Денежный доход на одного члена семьи больше прожиточного минимума.
Социально-трудовая и социально-бытовая адаптация не ограничена.
Социально-бытовой статус не нарушен.
Профессиональный статус
Образование среднее техническое. Основная профессия – повар. Профессиональный маршрут – место работы не менялось.
Стаж работы по специальности – 25 лет.
Профессиональный стереотип сохранен.
Психофизиологические требования, предъявляемые основной профессией, – необходимость значительной физической нагрузки в связи с условиями и видом работы больной. Это не соответствует состоянию здоровья больной.
Профессия на момент освидетельствования – повар. Условия и организация труда
Работа в одну смену, продолжительность рабочего дня – с 9 до 18 часов. Длительность ходьбы от дома до работы 30 минут. Работа связана со значительными физическими напряжениями в связи с выполняемой работой, подъемом тяжестей во время работы. В деятельности больной отсутствуют командировки и ночные смены, присутствуют неблагоприятные физические факторы, больная постоянно находится в помещении с повышенной влажностью и температурой. Основная деятельность заключается в приготовлении пищи.
Установка на труд
Работать в прежней профессии в прежних производственных условиях больная не может в связи с болезнью.
Уровень и сохранность профессиональных знаний, навыков и умений в полном объеме.
Профессионально-трудовой статус нарушен.
Ограничение жизнедеятельности
Способность к самообслуживанию не нарушена.
Способность к передвижению – 3-я степень.
К труду – 2-я степень.
К обучению – не нарушена.
К общению – не нарушена.
Оценка реабилитационного потенциала
Состояние физического развития снижено. Физическая работоспособность соответствует интеллектуальному труду.
Реабилитационный потенциал снижен. Реабилитационный прогноз благоприятен.
Решение МСЭ
Нетрудоспособна в прежней профессии, в прежних производственных условиях.
Наличие патологии системы пищеварения со значительными нарушениями функции организма при неблагоприятном течении данного заболевания, в прежних условиях труда и прежней профессии больной приводит ее к ограничению жизнедеятельности и, следовательно, к социальной недееспособности, что дает основание считать больную инвалидом 3-й группы и позволяет считать больную нетрудоспособной в прежней профессии и прежних производственных условиях и требует мер социальной защиты (обращение в собес).
Рекомендации
1. Диспансерное наблюдение у участкового врача-терапевта, адекватное лечение в период обострения.
2. Соблюдение диеты.
3. Рациональное трудоустройство в профессиях умственного, счетно-канцелярского, легкого физического труда при существенном сокращении объема производственной деятельности, близко от места жительства.
История болезни № 3
Мужчина 56 лет.
Профессия – водитель.
Жалобы
Выраженные боли в области правого подреберья, чувство тяжести и распирание живота, горечь, сухость во рту, тошнота, часто бывает рвота, отсутствие аппетита, боли в суставах, повышение температуры тела, плохой сон, выраженная слабость, снижение работоспособности, желтушность, похудание, увеличение лимфоузлов, сыпь, желтые ладони, увеличение живота.
История заболевания
10 лет назад перенес вирусный гепатит С, по поводу которого находился на стационарном лечении в инфекционной больнице. После стационарного лечения находится на диспансерном наблюдении у участкового врача-терапевта, к которому затем постоянно обращался по поводу обострений заболевания, которые возникали 3–4 раза в год, и временная нетрудоспособность при этом длилась 4–5 недель. Затем состояние ухудшилось, обострения стали возникать 6 раз в год и продолжаться до 6 недель. Лечится больной по поводу обострений амбулаторно и в стационаре. В 1997 году больному проводится освидетельствование в МСЭ, на основании проводимой экспертизы трудоспособности больного признали инвалидом 2-й группы. В 1998 году состояние больного не улучшилось, и при повторном освидетельствовании больному была оставлена 2-я группа инвалидности. В настоящее время больной находится в тяжелом состоянии в стационаре.
История жизни
Рос и развивался нормально. Операций, травм, переливаний крови не было. Из инфекционных заболеваний перенес гепатит С.
В детстве часто болел простудными заболеваниями, ангиной. Из вредных привычек – курит. Туберкулез и венерические заболевания отрицает.
Наследственность не отягощена.
Кожные покровы желтоватого цвета. Ладони желтого оттенка. При пальпации обнаружено увеличение подчелюстных, паховых, подколеночных, подмышечных желез.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания – 18 в минуту.
Сердечнососудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные.
Система органов пищеварения: живот увеличен в размере, при перкуссии живота обнаружена жидкость. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка увеличена.
Диагноз
Цирроз печени, вирусный гепатит с нарушением функции печени средней степени.
Заключение
Длительность заболевания 10 лет, лечение амбулаторное и стационарное. Течение медленно прогрессирующее, клинический прогноз неблагоприятен. Вид нарушений функции организма: нарушена функция пищеварения. Социально-бытовой статус Живет с женой и двумя детьми.
Жилищно-бытовые условия
Живет в отдельной квартире.
Материальное положение
Денежный доход на одного члена семьи больше прожиточного минимума.
Социально-трудовая и социально-бытовая адаптация ограничена.
Социально-бытовой статус не нарушен.
Профессионально-бытовой статус
Образование среднее техническое. Основная профессия – водитель. Профессиональный маршрут – место работы не менял.
Стаж работы по профессии 35 лет.
Профессиональный стереотип сохранен.
Психофизиологические требования, предъявляемые основной профессией, – необходимость значительного физического и эмоционального напряжения в связи с условиями труда и характером работы больного, что не соответствует состоянию здоровья больного.
Профессия на момент освидетельствования – водитель.
Условия и организация труда
Работа в одну смену. Продолжительность рабочего дня – с 9 до 19 часов. Работа связана со значительным нервно-психологическим и физическим напряжением в связи с условиями и видом выполняемой работы. В деятельности больного отсутствуют командировки и ночные смены, неблагоприятные метеорологические условия. Из вредных факторов: постоянный контакт с бензином и раздражающими газами.
Основная деятельность заключается в постоянном контроле за дорожным движением и в управлении машиной.
Установка на труд
Работать в прежней профессии в обычных условиях труда больной не может.
Уровень и сохранность профессиональных знаний, навыков и умений в полном объеме.
Профессионально-трудовой статус нарушен.
Ограничение жизнедеятельности
Способность к самообслуживанию – 1-я степень.
К передвижению – 1-я степень.
К труду – 1-я степень.
К обучению – 2-я степень.
К общению – не нарушена.
Оценка реабилитационного потенциала
Состояние физического развития нарушено. Физическая работоспособность соответствует интеллектуальному труду.
Реабилитационный потенциал снижен. Реабилитационный прогноз неблагоприятный.
Решение МСЭ
Нетрудоспособен в прежней профессии.
Наличие патологии системы пищеварения со значительными нарушениями функции организма при прогрессировании заболевания, выраженных осложнениях, при неблагоприятном прогнозе приводит больного к ограничению жизнедеятельности по
– самообслуживанию – 3-я степень;
– передвижению – 3-я степень;
– труду – 3-я степень;
– общению – не нарушена;
– обучению – 2-я степень, а следовательно, приводит к социальной недостаточности и требует мер социальной защиты (обращаться в отделы социальной защиты населения), что дает основание считать больного инвалидом 1-й группы.
Рекомендации
1. Диспансерное наблюдение, направленное на своевременную внутрибольничную и внебольничную реабилитацию, направленную на стабилизацию процесса, выравнивание нарушенных функций печени, портальную декомпрессию, борьбу с инфекцией. Диспансеризация является важной мерой профилактики прогрессировать хронических заболеваний печени и инвалидности при них.
Профессиональный и социальный аспект реабилитации инвалидов вследствие хронического гепатита и цирроза печени включает мероприятия по рациональному трудовому устройству, среди которых: определение трудовой рекомендации, профессиональное обучение и переобучение, подготовка производства к трудовому устройству больных и инвалидов, в том числе закрепление за инвалидами доступных по состоянию здоровья профессий, должностей и видов труда; динамические наблюдения за состоянием их трудоспособности, а также мероприятия, направленные на нормализацию социального статуса инвалида и восстановление его социальных связей. Трудовое устройство инвалидов с хронической патологией печени может быть осуществлено в обычных производственных условиях с ограничениями, согласно заключению ВТЭК, либо в специально созданных условиях на обычных предприятиях, в надомных условиях и в специальных цехах для инвалидов.
2. Соблюдение диеты.
3. Санаторно-курортное лечение.
История болезни № 4
Мужчина 26 лет.
Профессия – драматический актер.
Жалобы
Выраженные боли в области правого подреберья, чувство тяжести и распирания в животе, горечь, тошнота, часто бывает рвота, отсутствие аппетита, выраженная слабость, снижение работоспособности, желтушность, похудание, желтые ладони.
История заболевания
5 лет назад перенес вирусный гепатит В, по поводу которого находился на стационарном лечении в инфекционной больнице. После стационарного лечения был поставлен на диспансерный учет к участковому врачу-терапевту.
Обострение возникает 1–2 раза в год, продолжительностью 7 дней. При обострении лечится амбулаторно. В настоящее время находится на стационарном лечении.
История жизни
Рос и развивался нормально, соответственно возрасту.
В детстве часто болел простудными заболеваниями и ангиной. Из инфекционных заболеваний перенес гепатит В. Операций, травм, переливаний крови не было. Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Аллергических реакций на продукты и лекарства нет.
Диагноз
Цирроз печени вирусный, с нарушением функции печени легкой степени, медленно прогрессирующий, в активной фазе, дистрофической стадии.
Заключение
Длительность заболевания 5 лет, лечение амбулаторное. Течение медленно прогрессирующее, клинический прогноз благоприятный. Вид нарушения функции пищеварения.
Социально-бытовой статус
Живет с родителями.
Жилищно-бытовые условия
Отдельная квартира.
Материальное положение
Денежный доход на одного члена семьи больше прожиточного минимума.
Социально-бытовая и социально-трудовая адаптация не ограничена.
Социально-бытовой статус не нарушен.
Профессионально-бытовой статус
Образование – Санкт-Петербургская театральная академия. Основная профессия – актер.
Профессиональный маршрут – место работы не менялось.
Стаж работы по специальности – 3 года.
Психофизиологические требования, предъявляемые основной профессией, – необходимость удовлетворительной выносливости к значительному психическому напряжению в связи с видом работы и профессией больного.
Профессия на момент освидетельствования – актер.
Условия и организация труда
Работа в одну смену, продолжительность рабочего дня – с 9 до 20 часов, на работу добирается на общественном транспорте.
Работа связана со значительным физическим и нервно-психическим напряжением в связи с характером работы больного. В деятельности больного отсутствуют командировки и ночные смены, неблагоприятные метеорологические условия, внешние пыли и раздражающие газы, контакт с аллергенами.
Основная деятельность заключается в участии в спектаклях, постановках, репетициях и работе над своей ролью в спектакле.
Установка на труд
Работать в прежней профессии больной может, но необходимо уменьшить объем работы.
Уровень и сохранность профессиональных знаний, навыков и умений в полном объеме.
Профессионально-трудовой статус не нарушен.
Ограничение жизнедеятельности
Способность к самообслуживанию не нарушена.
К передвижению – не нарушена.
К труду – 1-я степень.
Способность к обучению – не нарушена.
К общению – не нарушена.
Контроль за своим поведением.
Реабилитационный потенциал снижен.
Реабилитационный прогноз благоприятен.
Решение МСЭ Трудоспособен.
Наличие патологии системы мочевыделения с незначительными нарушениями функции организма при отсутствии прогрессивного течения заболевания и выраженных осложнений, при благоприятном прогнозе, отсутствии противопоказанных видов и условий труда на фоне адекватной терапии приводит к незначительному ограничению жизнедеятельности и позволяет больному работать (с уменьшенным объемом труда).
Следует требовать мер социальной защиты (обращаться в собес).
На основании этих данных больного можно признать инвалидом 3-й группы.
Рекомендации
1. Диспансерное наблюдение у участкового врача-терапевта.
2. Соблюдение диеты.
3. Доступные по состоянию здоровья условия труда.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.