Опухоли головного мозга

Опухоли головного мозга

При опухолях головного мозга выраженность КР может варьировать от ЛКР до УКР и деменции. Чем более выражены нарушения когнитивных функций, тем хуже прогноз в плане восстановления когнитивного дефекта после оперативного лечения.

Когнитивные нарушения могут являться первым и/или важнейшим проявлением медленнорастущих опухолей головного мозга лобной или височной локализации. Они могут иметь сходную с нейродегенеративными заболеваниями клиническую картину. Важность выявления КР в этих случаях и диагностики нейроонкологического заболевания как причины имеющихся нарушений очевидна.

Исследование КФ в динамике нередко позволяет более точно оценить развитие нейроонкологического заболевания, являясь, наряду с данными нейровизуализации, одним из важнейших критериев прогрессирования опухолевого процесса. Также нейропсихологическое обследование дает возможность проанализировать развитие побочных эффектов химиотерапии и лучевой терапии, на фоне которой возможно развитие хронической лейкоэнцефалопатии, сопровождающейся в том числе когнитивными нарушениями [11, 12, 16, 18].

Одним из основоположников изучения КР при локальных поражениях мозга, в том числе при опухолях, является А.Р. Лурия [6, 7]. Именно исследование нарушений высших корковых функций человека при локальных поражениях мозга легло в основу изучения структурной и функциональной организации КФ и стало фундаментом современной нейропсихологии.

Эпидемиология. Распространенность КР при опухолях головного мозга варьирует в зависимости от локализации опухоли, степени ее злокачественности и быстроты прогрессирования. Так, при внутрижелудочковых менингиомах она составляет 29 %, а при глиомах, особенно развивающихся в стратегически важных для когнитивных функций зонах головного мозга, может достигать 90 % [8, 9, 15].

Патогенез. Одна из основных особенностей опухолей головного мозга состоит в том, что они развиваются в жестко ограниченном пространстве полости черепа и поэтому рано или поздно приводят к поражению как прилежащих к опухоли, так и отдаленных от нее отделов мозга. Непосредственное сдавление или разрушение за счет инфильтрации опухолью ткани головного мозга обуславливает появление локальных (первичных, очаговых) симптомов. Дисфункция относительно близко лежащих к опухоли мозговых структур, которая возникает вследствие отека, местных нарушений гемодинамики и других причин, приводит к появлению дополнительной группы симптомов, так называемых симптомов по соседству. Зачастую формируется порочный круг причинно-следственных этапов патогенеза гибели мозга. Отек головного мозга наряду с увеличением массы опухоли обусловливает повышение внутричерепного давления и появление различных вариантов дислокаций, что, в свою очередь, ухудшает кровоснабжение и увеличивает отек. По мере нарастания этих явлений могут появляться симптомы «на отдалении», в частности симптомы вклинения отдаленных от опухоли отделов мозга, а также общемозговые симптомы, развивающиеся вследствие диффузного отека мозга, генерализации нарушений гемодинамики и развития внутричерепной гипертензии [4, 5, 7, 10]. Такое разделение симптомов весьма условно, так как, например, нередко бывает трудно дифференцировать локальные симптомы и симптомы «по соседству». Однако такой подход к трактовке симптомов целесообразен для оценки динамики заболевания, эффективности лечения и при постановке топического диагноза. Для описания клинической картины опухолей чаще всего используют немного упрощенное разделение имеющихся симптомов на первичные (очаговые) и вторичные (общемозговые).

Таким образом, КР при опухолях могут быть проявлением как очаговых, так и общемозговых симптомов. Большое значение в их патогенезе имеют локализация, гистологическая природа, темп роста и размеры опухоли, ее воздействие на окружающие области, ликвородинамические и гемодинамические нарушения [1, 4].

Клиника и диагностика. Наиболее характерно для объемных образований головного мозга подострое начало заболевания. Однако при медленно растущих опухолях возможно длительное, в течение многих лет, хроническое течение. Характер и прогрессирование КР в зависимости от локализации процесса в таких случаях может напоминать по своему течению различные нейродегенеративные заболевания головного мозга (болезнь Альцгеймера, лобно-височную дегенерацию и др.). Поэтому во всех случаях клинически предполагаемого диагноза нейродегенеративного процесса, особенно с выраженными когнитивными и поведенческими расстройствами, желательно проведение нейровизуализационного исследования.

Очаговое поражение головного мозга приводит к нарушению одной или нескольких когнитивных функций. При этом КР могут сочетаться с другими очаговыми неврологическими симптомами или являться единственным проявлением опухоли. Определенные отличия в очередности появления симптомов имеются при конвекситальных (чаще внемозговых) опухолях и глубинно расположенных опухолях. Для конвекситальных опухолей характерны начальное преобладание симптомов «раздражения» коры головного мозга, например эпилептических припадков, над симптомами «выпадения» (парезами, нарушениями чувствительности, афазиями, апраксиями, агнозиями) и довольно избирательное, локальное поражение прилежащих к опухоли отделов мозга. При глиомах такой же локализации чаще наблюдается обратная картина в преобладании симптомов и более распространенный характер имеющихся расстройств даже при небольших размерах опухоли [4, 13]. Чем значительнее функциональная роль пораженного участка мозга, тем быстрее опухоль проявляется клиническими симптомами. Относительно быстрое прогрессирование КР является важным признаком в распознавании их нейроонкологической природы.

Основными проявлениями опухолей лобных долей головного мозга являются нарушения регуляции произвольной деятельности (управляющих функций), а также эмоциональные и поведенческие расстройства. Поражение премоторных отделов лобной коры вызывает распад двигательных программ, нарушения сложных двигательных навыков. Опухоли, поражающие зону Брока (задние отделы нижней лобной извилины левого полушария у правшей), могут проявляться эфферентной моторной афазией или нарушениями речи с явлениями «аспонтанности речи», т. е. «лобной динамической афазией» по А.Р. Лурии. Поражение дорсолатеральных отделов лобной области приводит к нарушениям сложных когнитивных процессов, требующих внимания и последовательного переключения с одного этапа деятельности на другой. Клинически это проявляется трудностями инициации когнитивной деятельности (брадифрения), инертностью, «застреваниями» на том или ином этапе выполнения программы, проявляющимися в виде повторных действий (персевераций). Поражение медиобазальных отделов лобной области клинически проявляется импульсивностью, снижением чувства дистанции, расторможенностью примитивных влечений, некритичностью к своему состоянию. Наличие депрессии более характерно для пациентов с опухолями в левой лобной доле, в то время как для поражения лобной доли справа более характерно наличие эйфории. Кроме того, у больных с опухолями в лобной области могут отмечаться аспонтанность, эмоциональное безразличие, апатико-абулический синдром и в крайних случаях акинетический мутизм. При этом клинически эмоциональные и поведенческие нарушения могут нередко выходить на первый план, что может потребовать проведения дифференциальной диагностики с психиатрическими заболеваниями. При опухолях лобной локализации обычно раньше, чем при опухолях теменной и затылочной областей, наблюдаются симптомы внутричерепной гипертензии и отека мозга [2, 4, 7, 13].

Основными нейропсихологическими признаками опухолей теменной доли и теменно-затылочных отделов являются нарушения восприятия пространственных отношений и ориентировки в пространстве. При этом страдает, как правило, и восприятие пространства (гнозис), и пространственный праксис (пространственный апрактоагностический синдром) [7]. Простейшим нейропсихологическим тестом для выявления нарушений пространственных функций является тест рисования часов (см. Приложение 7). У правшей поражение нижних отделов левой теменной доли на стыке с височной долей может проявляться нарушениями речи с трудностями называния предметов (амнестическая афазия), нарушениями счета. Для поражения левой теменно-затылочной области характерно нарушение зрительной памяти, особенно запоминания образов, имеющих сложную пространственную организацию. В целом очаговые симптомы поражения теменной доли проявляются довольно рано вследствие ее важной функциональной роли. Дислокация и вклинение мозга развиваются позже, чем при опухолях височной доли [4]. При поражении затылочных долей происходит нарушение целостного восприятия зрительных образов (зрительные агнозии), при которых отмечается невозможность объединения отдельных впечатлений в зрительные образы.

При опухолях левой височной области отмечаются нарушения слухо-речевой памяти, процессов обучения. Обычно эти нарушения сочетаются с речевыми расстройствами по типу сенсорной или амнестической афазии разной степени выраженности, иногда наблюдаются нарушения слухового гнозиса. Нарушения слухо-речевой памяти проявляются уже при непосредственном воспроизведении в отсутствие интерферирующего воздействия и значительно усиливаются при отсроченном воспроизведении через некоторое время после интерференции (отвлечения внимания при выполнении другого задания). Память о событиях жизни, как правило, не страдает [2]. Для диагностики данных расстройств целесообразно использовать нейропсихологические тесты на запоминание и воспроизведение списка слов (в том числе тест «5 слов», см. Приложение 9). Также характерными симптомами при опухолях височной локализации являются комплексные (обонятельные, зрительные, слуховые, вкусовые) галлюцинации, возможно развитие психозов. Для опухолей данной локализации характерно раннее развитие симптомов дислокации и тенториального вклинения мозга. Двустороннее вовлечение височных долей при опухолевом поражении головного мозга может привести к развитию элементов синдрома Клювера-Бьюси (гностические расстройства, гиперметаморфоз, гиперсексуальность, эмоциональные нарушения, отсутствие чувства стыда и страха) [4, 13].

Срединные опухоли стволово-диэнцефальной локализации приводят к значительным нарушениям памяти на текущие события при относительной сохранности памяти на отдаленные события, наличию конфабуляций (ложных воспоминаний), т. е. развитию корсаковского синдрома. Это происходит в тех случаях, когда затрагиваются медиальные ядра таламуса, мамиллярные тела и связи данных структур с гиппокампом. Часто данный синдром наблюдается при опухолях III желудочка, глиомах височно-теменных отделов правого полушария. В структуре синдрома присутствуют следующие варианты нарушений памяти: фиксационная амнезия — незапоминание текущих событий; ретроградная амнезия — отсутствие воспоминаний о событиях, предшествующих началу болезни; антероградная амнезия — на период после начала болезни. При этом характерны эйфория, анозогнозия. При очевидной для окружающих беспомощности больной может считать себя здоровым. Нередко наблюдаются грубые расстройства восприятия пространства и времени. Также при опухолях данной локализации могут отмечаться нарушения бодрствования, снижение активности и инициативы, эпизоды спутанности сознания с дезориентацией в месте и времени, возможно развитие шизофреноподобных нарушений, гипомании. Вовлечение в патологический процесс гипоталамуса может сопровождаться развитием гиперфагии или анорексии, избыточной сонливости, нарушений терморегуляции, эндокринных нарушений [1, 3, 13].

Также КР могут развиваться при некоторых паранеопластических неврологических синдромах — состояниях, обусловленных поражением нервной системы аутоантителами, перекрестно реагирующими с антигенами опухолевых и нервных клеток. Эти синдромы встречаются достаточно редко значительно чаще развитие неврологической симптоматики, в том числе КР, бывает связано с непосредственным воздействием опухоли, метастазов с оппортунистическими инфекциями, а также с осложнениями лечения. Наиболее частые формы поражения ЦНС с клиникой КР — паранеопластический энцефаломиелит, лимбический энцефалит. Для лимбического энцефалита характерны грубые мнестические расстройства, галлюцинации, эпилептические припадки, возбуждение, аффективные расстройства. Наиболее часто это состояние развивается на фоне мелкоклеточного рака легкого [5, 13].

Прогрессирование опухолей головного мозга с развитием отека мозга и внутричерепной гипертензии проявляется присоединением общемозговых симптомов. В период, когда состояние пациента остается относительно компенсированным и отсутствуют признаки прогрессирующего нарушения сознания и витальные нарушения, при нейропсихологическом исследовании уже можно выявить изменение характера имеющихся когнитивных нарушений. Это, наряду с другими клиническими проявлениями (изменения на глазном дне, неопределенные, чаще утренние головные боли, которые могут сопровождаться рвотой на высоте боли, и др.), может являться ранним признаком медленно прогрессирующей внутричерепной гипертензии. Присоединение общемозговых нарушений приводит к патологическому изменению динамики когнитивных процессов, появлению признаков их патологической инертности. При этом отмечается нарушение временных параметров когнитивной деятельности — увеличивается время реакции на внешние стимулы, наблюдается общая замедленность всех когнитивных процессов. Снижается способность в течение необходимого времени поддерживать нужную для работы концентрацию внимания, отмечаются трудности вхождения в задание, быстрая истощаемость, снижение оперативной памяти. Нарушения программирования и контроля произвольной деятельности, т. е. симптомы дисфункции передних отделов мозга, могут в этом случае носить вторичный характер и являться следствием повреждения активационного обеспечения деятельности. Для диагностики указанных расстройств целесообразно использовать нейропсихологические тесты на внимание, беглость речи (например, тест «Символы и цифры», тест повторения цифр, тест вербальных ассоциаций и др.), а также тесты на выявление симптомов лобной дисфункции (в том числе Батарею тестов для оценки лобной дисфункции) (см. Приложение 6, 10).

Другие нервно-психические расстройства при опухолях головного мозга

При опухолях головного мозга помимо КР часто отмечаются пароксизмальные и непароксизмальные психические расстройства. Первые могут составлять содержание бессудорожных эпилептических припадков. При медленно растущих опухолях они нередко являются первыми признаками опухоли мозга и повторяются многие годы. Из пароксизмальных психических нарушений нередки галлюцинации, аффективные расстройства, нарушения восприятия мира и собственного «Я». Из перманентных расстройств возможны нарушения сна и сновидений, эмоциональной и личностной сфер, восприятия, сознания [1]

Галлюцинации. Обонятельные галлюцинации являются одними из ранних симптомов опухолей правой височной доли. Обычно они сочетаются со вкусовыми, слуховыми (музыкальными), тактильными галлюцинациями, а также синестезиями. Последние характеризуются возникновением, наряду с адекватными, каких-либо других ощущений при раздражении органов чувств (например, цветовых ощущений при слушании музыки). Часто они сопровождаются отрицательной эмоциональной окраской.

При левополушарном поражении галлюцинации возникают во время эпилептического припадка и наблюдаются реже, чем при поражении правого полушария. При этом наиболее часто возникают слуховые — словесные (вербальные) галлюцинации, больные вдруг начинают слышать голоса [1].

Аффективные расстройства характеризуются возникновением кратковременных положительно или отрицательно окрашенных бурно протекающих чувств. При правополушарном поражении (особенно височного отдела) возможно возникновение чрезмерных по силе аффектов с оттенком страдания: тоски, страха, ужаса. Они могут сочетаться с обонятельными, вкусовыми галлюцинациями, вегетативными нарушениями, а также с явлениями дереализации (измененного восприятия окружающего мира, нередко по типу «гибели мира») и деперсонализации (расстройства самосознания личности с отчуждением ее психических свойств, осознаваемым и болезненно переживаемым самим больным).

Аффективные расстройства, так же как и галлюцинации, при опухолевом поражении левого полушария мозга встречаются реже, чем при поражении правого полушария. Зависимы от локализации очага. Так, для поражения лобной доли, как уже говорилось выше, характерна аспонтанность, снижение инициативы. При поражении левой височной доли ведущими оказываются аффекты тревоги, растерянности, внутреннего беспокойства, ожидания надвигающегося несчастья [1].

Расстройства сна отмечены у 37,4 % больных с опухолями больших полушарий, у 62,5 % — с опухолями гипофиза, у 72,8 % — мозжечка, у 60 % — ствола мозга. Чаще они наблюдаются при правополушарных, чем при левополушарных опухолях [1]. Так, при опухолях правого полушария отмечены изменения ритма «сон-бодрствование», дневная сонливость, учащение и изменение характера сновидений. Может изменяться эмоциональная окраска сновидений, и они характеризуются больными как «кошмарные», «страшные». В самоописаниях сновидений больные с опухолями левого полушария, напротив, нередко отмечают урежение сновидений, изменение ощущения сна, который нередко сводится к «исчезновению мыслей» [1].

Эмоционально-личностные нарушения при поражении правого полушария головного мозга выражаются в тенденции к преобладанию благодушного или эйфорического настроения, неосознанию и отрицанию своего болезненного состояния. Возможна расторможенность. Особенно эти расстройства выражены при поражении правой лобной доли. При поражении височных отделов правого полушария, наоборот, возможно развитие так называемой тоскливой депрессии. Этот термин включает тоску, двигательную и идеаторную заторможенность.

При поражении левого полушария мозга возможно развитие аспонтанности с отсутствием эмоций. Больные становятся все менее инициативными, безразличными к окружающему и собственной судьбе, исчезают спонтанные побуждения к деятельности. Наиболее характерны данные симптомы для поражения левой лобной доли, могут отмечаться при поражении передней части мозолистого тела. При поражении височных отделов левого полушария нередко возникает «тревожная депрессия», характеризующаяся тревогой, раздражительностью, плаксивостью и, в отличие от поражения левых лобных отделов, склонностью к активному двигательному поведению, даже в виде беспокойства [1].

Лечение. Основными лечебными мероприятиями при различных опухолях головного мозга являются оперативное лечение, лучевая терапия и химиотерапия. Метод лечения выбирается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от локализации, гистологической структуры и степени злокачественности опухоли [4, 5, 13]. В качестве симптоматической терапии, примерно в 65 % случаев, назначаются глюкокортикоиды, которые снижают перифокальный отек и временно уменьшают выраженность клинических проявлений, в том числе КР. Следует отметить, что такие методы лечения, как лучевая и химиотерапия, могут являться самостоятельной причиной развития и усугубления имеющихся КР у нейроонкологических пациентов. Как показывают результаты последних международных исследований, в случае успешного лечения и долговременного наблюдения за выжившими пациентами именно когнитивный дефицит, в том числе связанный с лучевой терапией, может в значительной степени снижать качество жизни таких больных [8, 11, 12, 13, 15]. В последние годы все большее предпочтение отдается таким методам лечения нейроонкологических пациентов, которые в дальнейшем могут в наименьшей степени повлиять на состояние КФ. Появляется все больше данных о том, что использование современных локальных радиотерапевтических и радиохирургических методов лечения позволяет избежать или свести к минимуму негативное влияние облучения на КФ пациентов [13, 14, 15, 16].

Диагностика характера и степени выраженности КР и их динамики с течением времени все чаще используется как независимый прогностический фактор выживаемости и эффективности лечения у пациентов с глиомами и другими опухолями головного мозга [16].

Литература

1. Доброхотова Т.А., Ураков C.B., Чебышева Л.H. Психопатология опухолей больших полушарий головного мозга. / В кн.: Доброхотова Т.А. «Нейропсихиатрия». — М.: Бином, 2006.-С. 108–131.

2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. — М., 2005. - 71 с.

3. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. — М.: ГеотарМед, 2003. — С. 110–111.

4. Коновалов А.Н., Кадашев Б.А., Коршунов А.Г. Опухоли центральной нервной системы / В кн.: «Болезни нервной системы». Под ред. Н.Н.Яхно. — 4-е изд. — М.: Медицина, 2005. — Т. 1. — С. 659–699.

5. Лавров А.Ю. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения опухолей центральной нервной системы (по материалам Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 2004, Suppl. 2) // Неврол. журн. — 2004. - № 6. — С. 49–56.

6. Лурия А.Р. Высшие корковые функции. — М.: Академический проект, 2000. — С. 357–383.

7. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М.: Академия, 2002. - 381 с.

8. Archibald Y.M., Lunn D., Ruttan L.A. et al. Cognitive functioning in long-term survivors of high-grade glioma // J. Neurosurg. - 1994. - Vol. 80. - № 2. - P. 247–253.

9. Bertalanffy A., Roessler K., Koperek O. et al Intraventricular meningeomas: a report of 16 cases // Neurosurg. Rev. - 2006. - Vol. 29. - № 1. - P. 1.

10. Bone I., Fuller G.N. Neuro-oncology // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2004. - Vol. 75 (Suppl. 2). - P. 24–30.

11. Hoang-Xuan K., Taillandier L., Chinot O. Chemotherapy alone as initial treatment for primary CNS lymphoma in patients older than 60 years: a multicenter phase II study (26952) of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor Group // J. Clin. Oncol. - 2004. - Vol. 22. - № 6. - P. 1165–1168.

12. Macdonald D. Neurotoxicity of chemotherapeutic agents / In: «The Chemotherapy Source Book». M.Perry (Ed.). - 2nd ed. - Baltimore; Philad.: Williams Wilkins, a Waverly Co, 1997. - P. 745–765.

13. Mendez M.F., Cummings J.L. Neoplasia-related dementia / In: «Dementia: A clinical approach». - 3rd ed. - Philad.: Butterworth Heinemann, 2003. - P. 521–526.

14. Rampling R., James A., Papanastassiou V. The present and future management of malignant brain tumors: surgery, radiotherapy, chemotherapy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2004. - Vol. 75 (Suppl. 2). - P. 24–30.

15. Taphorn M.J., Klein M. Cognitive deficits in adult patients with brain tumours // J. Clin. Oncol. - 2004. - Vol. 22. - № 6. - P. 1165–1167.

16. Torres I J., Mundt A.J., Sweeney P. J. A longitudinal neuropsychological study of partial brain radiation in adults with brain tumors // Neurology. - 2003. - Vol. 60. - № 7. - P. 1113–1118.

17. Van Horn G. Dementia // Am. J. Med. - 1987. - Vol. 83. - P. 101–110.

18. Weiss R. Miscellaneous toxicities. Neurotoxicity // Cancer: Principles and Practice of Oncology. V. de Vita et al. (Eds). - 6th ed. - Philad.: Lippincott Co, 2001. - P. 2964–2968.