Глава 6 ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК ЛЕГКОГО
Проблема рака легкого как одна из проблем первично-множественных злокачественных опухолей сложна и мало разработана. С увеличением доли рака легкого в общей структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями возрастает его частота и при первично-множественных опухолях.
Доля рака легкого среди первично-множественных злокачественных опухолей варьирует от 0,3 до 28,8 %. Увеличение частоты первично-множественных злокачественных опухолей с поражением легкого объясняется не только увеличением заболеваемости и улучшением диагностики рака легкого, но и увеличением числа больных, длительно живущих после радикального лечения опухолей различных локализаций.
По материалам Э. Н. Айтакова и А. А. Михайловского (1999), из 6700 госпитализированных больных раком легкого у 442 (6,5 %) диагностированы первично-множественные опухоли. По данным литературы, у больных раком легкого они варьируют в значительных пределах, но в целом составляют 2,8 %.
В МНИОИ им. П. А. Герцена разработана и используется следующая классификация первично-множественных злокачественных опухолей (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000):
I. По локализации:
• первично-множественный рак одного легкого (односторонний первично-множественный рак);
• первично-множественный рак обоих легких (двусторонний рак легких);
• первично-множественный рак легкого и других органов дыхания;
• рак легкого и первичные злокачественные опухоли органов других систем;
• рак легкого в сочетании с двумя первичными злокачественными опухолями и более.
II. По времени выявления:
• синхронные опухоли;
• метахронные опухоли;
• синхронно-метахронные опухоли (при тройной локализации);
• метахронно-синхронные опухоли.
III. По гистологической структуре:
• опухоли разной гистологической структуры;
• опухоли одной гистологической структуры;
• одинаковая степень дифференцировки опухолевых клеток;
• разная степень дифференцировки опухолевых клеток.
По данным А. Х. Трахтенберга и В. И. Чиссова (2000), рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях составил 4,1 % (398 больных из 9648). Это самый большой материал в нашей стране. Из 398 больных опухоли двойной локализации отмечены в 347 случаях и наиболее часто в том или другом легком, у 51 больного было выявлено по 3 синхронно-метахронных или метахронно-синхронных первичных новообразования и более.
У мужчин первично-множественные опухоли наиболее часто развивались в возрасте 50 – 69 лет (76,3 %), а у женщин – 40 – 69 лет (72,3 %). Эти данные согласуются с данными литературы о том, что рак легкого при множественных опухолевых поражениях у женщин наблюдается чаще в молодом возрасте. Так, по данным авторов, мужчин в возрасте до 40 лет было только 1,7 %, женщин – 14,9 %, т. е. в 9 раз больше. Средний возраст больных к моменту выявления рак легкого составил 55,8 года (у мужчин – 57,6 года, у женщин – 50,2 года).
Рак легкого может сочетаться с опухолями практически любой локализации, однако у мужчин вторую опухоль чаще выявляют в органах дыхания (61,7 %), головы и шеи (24,7 %), желудочно-кишечного тракта (19 %), а у женщин – в молочной железе и матке (55,3 %). Эти данные позволяют сделать вывод о том, что первично-множественные злокачественные опухоли у мужчин чаще поражают органы, связанные общей функцией, а у женщин – гормонально зависимые органы.
В зависимости от срока выявления первично-множественные злокачественные новообразования принято разделять на синхронные и метахронные. К синхронным опухолям относят опухоли, развившиеся две, три и более опухоли одновременно, а к метахронным – опухоли, которые развились у онкологического больного последовательно, через определенный период времени. Между тем установить время возникновения той или иной опухоли обычно не представляется возможным, поэтому в практической работе понятия «синхронность» и «метахронность» множественных опухолей означают сроки их выявления.
Кроме того, у одного больного множественные опухоли могут быть выявлены последовательно неоднократно, иногда – после синхронного сочетания. В связи с этим целесообразно выделять также группы синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей. Установление законов развития второй опухоли – одна из кардинальных проблем полинеоплазии.
По мнению J. J. Spatt (1977), опухоли следует считать синхронными, если между их выявлением с гистологическим подтверждением диагноза прошло не более 1 года.
В большинстве случаев длительность интервала, служащего критерием метахронности или синхронности, умозрительна, поскольку темпы роста опухолей различны и зависят от локализации и гистологической структуры, а также реактивности макроорганизма. В связи с этим в настоящее время можно с уверенностью говорить об одновременном выявлении опухолей, но отнюдь не о времени их возникновения (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).
Большинство исследователей к синхронным относят опухоли, диагностируемые одновременно или с интервалом менее 6 мес. Современные данные, основанные на расчетах темпов роста опухолей, показывают несостоятельность такого интервала. Еще в 1956 г. был предложен рентгенологический метод оценки скорости роста опухолей легких: опухоль достигала диаметра 1 см после того, как произойдет 30 генераций клеток, из которых 2/3 протекают скрыто. Среднее время удвоения объема опухоли у больных раком легкого 91 день, причем оно неодинаково при различных гистологических структурах: при аденокарциноме – 161 день, плоскоклеточном раке – 88 дней, мелкоклеточном раке – 29 дней. Обычно опухоль диагностируют через 7 – 10 лет после ее возникновения.
От момента возникновения периферического рака до тех пор, когда диаметр опухоли достигнет 3 см, проходит в среднем около 36 мес., а рентгенологически диагностируемый ателектаз при центральном раке развивается в среднем через 24 мес. Иными словами, давность рентгенологически выявляемых симптомов рака легкого не менее 2 лет, поэтому некоторые авторы рекомендуют к синхронным опухолям рака легкого относить опухоли, выявляемые с промежутком до 3 лет, особенно когда первую диагностируют в I стадии заболевания, а вторую в III – IV стадии.
Несмотря на условность деления первично-множественных злокачественных опухолей на синхронные и метахронные, в практическом отношении это целесообразно. Существование синхронных опухолей обусловливает необходимость всестороннего обследования больных при выявлении одной из них, а возможность последовательного развития – целенаправленного динамического наблюдения за онкологическим больным. А. Х. Трахтенберг и В. И. Чиссов (2000) считают, что опухоли, выявляемые в течение 6 мес., следует относить к синхронным, а после 6 мес. – к метахронным. При метахронном выявлении первично-множественных злокачественных опухолей поражение легкого обычно диагностировали после излечения новообразований других локализаций. Так, из 99 больных с метахронными опухолями легкого и других органов у 92 (92,9 %) легкое было вторично и только в 7,1 % случаев первой локализацией. Указанная последовательность объясняется авторами большей злокачественностью и худшим прогнозом рака легкого. При сочетании рака легкого с опухолями гортани, губы, кожи, молочной железы, матки в подавляющем большинстве наблюдений рак легкого был второй опухолью. При сочетаниях рака легкого с опухолью желудка и пищевода, конкурирующими с ними по степени злокачественности, эта последовательность выражена менее четко, что объясняется плохим прогнозом опухолей всех этих локализаций.
Развитие рака легкого после излечения других злокачественных опухолей отмечается в любые отдаленные сроки, однако наиболее часто (49,5 %) его выявляют в течение первых 5 лет.
По данным А. Х. Трахтенберга и В. И. Чиссова (2000), из 494 больных с первичными опухолями легких 347 (70,2 %) составили больные с двумя опухолями. Рак легкого выявлен у 29,7 % больных: центральный рак установлен у 55,9 % больных, периферический – у 44,8 %. В верхних долях легкого опухоли локализовались в 53,8 % случаев, в средней – 4,5%ивнижних – в 41,7 % случаев. Преобладал плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки (67,4 %), аденокарцинома (17,8 %), мелкоклеточный рак (7,5 %), карциноид (2 %), крупноклеточный рак, карциносаркома, параганглиома составили 2,2 %.
Таким образом, рак легкого в сочетании со злокачественными новообразованиями различных органов имеет те же характеристики, что и первичный рак легкого: преобладание плоскоклеточного рака и преимущественная локализация опухоли в верхних долях.