Острая ревматическая лихорадка
Ревматизм (ревматическая лихорадка) – токсико- иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной в-гемолитическим стрептококком группы А, преимущественно в возрасте 7–15 лет.
Современное патогенетическое определение ревматизма принадлежит Столлерману (1997 г.): ревматическая лихорадка – постинфекционное осложнение А-стрептококкового фарингита, ангины у предрасположенных лиц в связи с развитием аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивности со схожими эпитопами тканей человека (в коже, суставах, сердце, мозге).
Термин «ревматизм» включает острую ревматическую лихорадку и хроническую ревматическую болезнь сердца.
Этиология
В настоящее время убедительно доказано, что возникновение ревматизма и его рецидивы связаны с в-гемолитическим стрептококком группы А (тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит). Предрасполагающие факторы: переохлаждение, молодой возраст, наследственность.
ОРЛ развивается через 2–4 недели после перенесенной инфекции, вызванной В – гемолитическим стрептококком группы А, его также называют «ревматогенными» серотипами (М3, М5, М18, М24). Особенность перечисленных серотипов – высокая контагиозность, быстрая передача от больного человека здоровому и наличие на поверхности стрептококка м-протеина, содержащего антигенные детерминанты (эпитопы), имеющие сходство с компонентами сердечной мышцы, мозга и синовиальных оболочек.
Определенное значение отводится наследственной предрасположенности. Встречаются так называемые «ревматические» семьи, где заболеваемость в 2–3 раза чаще. Ревматизм у однояйцовых близнецов встречается в 37 % случаев. Риск заболеть ревматизмом 2-му ребенку в семье, если первый болен, выше, чем в здоровых семьях. Эта предрасположенность проявляется особой индивидуальной гиперчувствительностью организма к стрептококку, что связано с генетически обусловленными изменениями гуморального и клеточного иммунитета, обуславливающего дефект элиминации стрептококка из организма.
Установлен полигенный тип наследования. Показана связь заболевания с наследованием определенных вариантов гаптоглобина, аллоан- тигена В-лимфоцитов, выявлена взаимосвязь с антигенами системы гис- тосовместимости НЬА А11, В35, ДЯ5, ДЯ7. При поражении клапанов сердца повышена частота носительства НЬА А3, при поражении клапана аорты – В15.
Выделяют группы факторов риска развития ревматизма:
1. Наличие ревматизма или диффузных заболеваний соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников 1-й степени родства.
2. Женский пол.
3. Возраст 7–15 лет.
4. Перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции.
5. Носительство в-клеточного маркера Д8/17 у здоровых лиц и, в первую очередь, у родственников пробанда.
Патогенез
Современной теорией патогенеза ревматизма является токсико- иммунологическая. Стрептококк вырабатывает вещества, обладающие выраженным кардиотоксическим действием и способные подавлять фагоцитоз, повреждать лизосомальные мембраны, основное вещество соединительной ткани: М-протеин, пептидогликан, стрептолизин – О и S, гиалуронидазу, стрептокиназу, дезоксирибонуклеазу и др.
Существует определенная иммунологическая взаимосвязь между антигенами стрептококка и тканями миокарда. Токсины стрептококка вызывают развитие воспаления в соединительной ткани, сердечнососудистой системе; наличие антигенной общности между стрептококком и сердцем приводит к включению аутоиммунного механизма – появлению аутоантител к миокарду, антигенным компонентам соединительной ткани – структурным гликопротеидам, протеогликанам, анти- фосфолипидных антител, формированию иммунных комплексов и усугублению воспаления.
Гуморальные и клеточные иммунологические сдвиги при ревматизме выражаются в повышении титров антистрептолизина-0 (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), дисим- муноглобулинемии, возрастании процентного и абсолютного количества в-лимфоцитов при снижении процентного и абсолютного количества Т-лимфоцитов. Значительно нарушается функция тканевых базофилов, усиливается их дегрануляция, в ткань и кровяное русло выходят биологически активные вещества – медиаторы воспаления: гистамин, серотонин, брадикинины и др., что способствует развитию воспаления.
Иммунный воспалительный процесс вызывает дезорганизацию соединительной ткани (прежде всего в сердечно-сосудистой системе), протекающую в форме последовательных стадий:
Мукоидное набухание (обратимый патологический процесс, заключающийся в разволокнении соединительной ткани); в основе этой стадии лежит деполимеризация основного вещества соединительной ткани с накоплением преимущественно кислых мукополисахаридов.
Фибриноидный некроз (необратимый процесс, проявляющийся дезорганизацией коллагеновых волокон, набуханием их, отложением фибриноида, глыбчатым распадом коллагена).
Формирование специфических ревматических гранулем вокруг очагов фибриноидного некроза (ашоф-талалаевских гранулем); гранулема представлена крупными базофильными гистиоцитами, лимфоцитами, миоцитами, тучными и плазматическими клетками. Истинная ревматическая гранулема локализуется только в сердце.
Классификация острой ревматической лихорадки (Минск, 2003)
Клинические варианты Клинические проявления Степень активности Исход ФК ХСН по NYHA Основные Дополнительные Острая ревматическая лихорадка Артрит Лихорадка 1 - минимальная Выздоровление 0 Хорея Артралгии 2 - умеренная Хроническая ревматическая болезнь сердца: 1 Кардит Серозиты 3 - высокая - без порока сердца* 2 Повторная острая ревматическая лихорадка Кольце-видная эритема Абдоминальный синдром - порок сердца** 3 Ревматические узелки 4Примечание: * – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза створок клапанов без регургитации или с минимальной регургитацией, которое уточняется с помощью ЭхоКГ;
Стадия склероза – исход гранулемы. Ревматический процесс проделывает указанный цикл в течение 6 мес.
Кроме названных изменений обязательно присутствует неспецифический компонент воспаления, который проявляется отеком, пропитыванием тканей плазменным белком, фибрином, инфильтрацией тканей лимфоцитами, нейтрофилами, эозинофилами.
По течению выделяют:
1. острое (до 2–3 месяцев), что соответствует III ст. активности;
2. затяжное (более 6 месяцев);
3. латентное (клинически бессимптомное), что соответствует I ст. активности.
Примеры формулировки клинического диагноза:
Острая ревматическая лихорадка: кардит, полиартрит. 3 ст. активности. ХСН ФК 1.
Острая ревматическая лихорадка: хорея, 1 ст. активности.
Повторная острая ревматическая лихорадка: кардит, 2 ст. активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. ХСН ФК 2.
Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН ФК 0.
Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, аортальная недостаточность 1 степени). ХСН ФК 2.
Лабораторные показатели активности ревматизма (по Н. Б. Руденко и соавт., 1984, с дополн.)
Показатель Неактивная фаза Активная фаза 1 степень 2 степень 3 степень Лейкоциты, 109/л 6–7 8–10 10–12 12 и более Особенности лейко-цитарной формулы Нет Нет Нейтрофилез, моно- цитоз, нерезко вы-раженные Выражены нейтрофи-лез, моноцитоз, пре-ходящая эозинофилия СОЭ, мм/ч До 10 Периодически до 20 20–40 40 и выше Фибриноген, г/л До 4.0 4–5 5–6 7 и выше Фибрин, мг/мл 11–14 11–14 16–21 23–28 Серомукоид, ед. оптич. плотности 0.20 0.20–0.22 0.22–0.30 Выше 0,30 Серомукоид, ммоль/л 0.99–1.32 0.99–1.32 1.65–4.4 4.95–5.5 Гексозы, г/л 0.8–1.0 1–1.2 1.2–1.8 Выше 1.8 Сиаловые кислоты, ед. оптич. плотности 0.20 0.20–0.25 0.25–0.30 0.35–0.50 СРП - - или* ++ +++ или ++++ б2-Глобулины, % 6–10 До 10 11.5–16 16–25 г/л До 0.08 0.08–0.12 0.12–0.15 Выше 0.1 5 г-Глобулины, % 12–21 До 19 21–23 23–25 г/л До 0.16 0.16–0.20 0.20–0.25 Выше 0.25 Титр АСЛ-0 1:160–1:250 1:250–1:300 1:300–1:600 1:600–1:1200 Титр АСГ 1:300 1:300 Выше 1:300 Выше 1:300 Титр АСК 1:300 1:300 Выше 1:300 Выше 1:300Диагностические критерии ревматизма, по данным ВОЗ (1988)
Большие проявления
1. Кардит
2. Полиартрит
3. Хорея
4. Кольцевидная эритема
5. Подкожные узелки
Малые проявления
1. Клинические
• Предшествующие ревматическая лихорадка или ревматический порок сердца
• Артралгии
• Лихорадка
2. Лабораторные
• Острые фазовые реакции — повышение СОЭ, лейкоцитоз, появление СРП, удлинение интервала Р-Q на ЭКГ
+
Доказательства, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию (повышение титров АСЛ-О или других противострептококковых антител; выделение из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина)
Диагностическое правило. Наличие двух больших или одного большого и двух малых проявлений (критериев) и доказательств предшествующей стрептококковой инфекции подтверждает диагноз ревматизма
Примечание: термин «предшествующая ревматическая лихорадка» идентичен терминам «предшествующая ревматическая атака», «ревматический анамнез»
Клиническая картина
В типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1–2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита). Затем болезнь вступает в «латентный» период (продолжительностью от 1 до 3 недель), характеризующийся бессимптомным течением или легким недомоганием, артралгиями, иногда субфебрильной температурой тела. В этом же периоде возможно увеличение СОЭ, нарастание Титров АСЛ-О, АСК, АСГ. Второй период болезни характеризуется выраженной клинической картиной, проявляется кардитом, полиартритом, другими симптомами и изменениями лабораторных показателей.