Язвенный колит

Язвенный колит (ЯК) – хроническое рецидивирующее заболевание, при котором воспаление имеет диффузный характер и локализуется поверхностно, только в пределах слизистой оболочки толстой кишки.

В русскоязычной терминологии используется термин неспецифический язвенный колит – НЯК.

Эпидемиология

ЯК регистрируется по всему миру, однако наиболее высокая забо-леваемость отмечается в Северной Америке, Северной Европе и Австралии. Ежегодно регистрируется от 3 до 15 случаев на 100 тыс. населения в год, распространенность составляет 50–80 на 100 тыс. населения. По данным длительных эпидемиологических исследований, заболеваемость остается стабильной. Реже язвенный колит встречается в странах Азии, Южной Америки и Японии. Мужчины и женщины страдают ЯК одинаково часто, максимальная заболеваемость отмечается среди лиц в возрасте 20–40 и 60–70 лет. У некурящих встречается в 2 раза чаще, чем у курящих.

Классификация неспецифического язвенного колита (В. Д. Федоров, М. Х. Левитан, 1982; Ю. В. Балтайтис и соавт., 1986; Г. А. Григорьева, 1996)

Течение Степень тяжести Распространенность поражения Активность воспаления (по данным эндоскопии) Наличие осложнений Молниеносное Легкая Тотальный колит с ретроградным илеитом или без него Минимальная Местные Острое Средняя степень тяжести Левосторонний колит Умеренная Системные Хроническое  рецидивирующее Тяжелая Дистальный колит (проктосигмоидит, проктит) Выраженное Хроническое непрерывное    

Классификация

МКБ – 10 К51 ЯК

• 51.0 Энтероколит

• 51.1 Илеоколит

• 51.2 Проктит

• 51.3 Ректосигмоидит

• 51.4 Псевдополипоз толстой кишки

• 51.5 Слизистый проктоколит

• 51.6 Др. формы

Клиника

Кишечные симптомы:

1. диарея с примесью крови и слизи (кровь – 50–3000мл. и более);

2. запор бывает у 10–50% больных;

3. боли в животе (постоянный синдром, ослабевают после стула, чрезвычайно сильные не характерны);

4. тенезмы.

Внекишечные симптомы выявляются у 20% больных.

1. Субфебрильная температура тела.

2. Кожа: узловатая эритема и гангренозная пиодермия, обу-словленные циркулирующими иммунными комплексами, бактериальными антигенами и криопротеинами.

3. Ротоглотка: приблизительно у 10% пациентов с активным колитом обнаруживаются афты на слизистой оболочке рта, исчезающие по мере снижения активности основного заболевания.

4. Глаза: 5–8% пациентов страдают от воспалительных забо-леваний глаз (эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, ретробульбар- ный неврит, хориоидит). Часто они сочетаются с другими внекишечны- ми симптомами (узловатая эритема, артрит).

5. Воспалительные заболевания суставов: артриты (2–25%), сакроилеит (4–14%), анкилозирующий спондилит (2–8%) могут соче-таться с колитом или возникать до появления основной симптоматики.

6. Костная система: остеопороз, остеомаляция, ишемический и асептический некроз относятся к осложнениям терапии КС.

7. Васкулиты, гломерулонефриты и миозиты – редкие внеки- шечные симптомы.

8. Бронхопульмональные симптомы: нарушения функции ды-хательной системы в клинических исследованиях были диагностированы приблизительно в 35% случаев ЯК. Причина неизвестна.

9. Поджелудочная железа: в настоящее время остается предметом для дискуссии по поводу отношения острого панкреатита, антител к экзокринной ткани поджелудочной железы к истинным внекишечным симптомам ЯК.

10. Печень и желчные протоки: в острую фазу ЯК незначительное повышение сывороточных трансаминаз наблюдается достаточно часто, однако на фоне снижения активности основного заболевания показатели приходят к норме. При сохранении повышения следует помнить о возможности развития первичного склерозирующего холангита.

Степени тяжести неспецифического язвенного колита

Признаки Легкая степень тяжести Форма средней степени тяжести Тяжелая форма Распространенность поражения Проктит, проктосигмоидит Левостороннее, субтотальное Субтотальное, тотальное Количество дефекаций в сутки Менее 4 5–6  Более 6 Примесь крови в кале  Прожилки крови  Значительное количество крови, смешанной с калом Выделение кровянисто-тканевого детрита без кала. Выделение сгустков крови   Изменения кишечной стенки Небольшой отек слизистой оболочки, сосуды подслизистого слоя не просвечиваются, незначительная контактная кровоточивость, отсутствие крови и гноя в просвете кишки Отек и набухание слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, поверхностные язвы, покрытые фибрином, эрозии, воспалительные полипы, выраженная контактная кровоточивость, слизь и гной в просвете кишки в небольшом количестве Резкий отек и контактная кровоточивость слизистой оболочки. Выраженная зернистость, язвы и эрозии слизистой оболочки, большое количество гнойно-кровянистого содержимого в просвете кишки Потеря массы тела  Менее 10% 10–20%  Более 20% Температура тела  Менее 37°С 37.1–38°С  Более 38°С Частота пульса в 1 минуту Менее 80 80–100  Более 100 Системные проявления (артралгии, увеит, иридоциклит, неврит, поражения кожи и др.) Нет  Могут быть  Есть Местные осложнения  Нет  Нет  Есть Общий белок сыворотки крови, г/л Более 65 65–60  Менее 60 СОЭ, мм/ч  Менее 26 26–30  Более 30 Нb, г/л  Более 111 105–111  Менее 105 Гематокрит  Более 0.35 0.25–0.34  Менее 0.25

Осложнения ЯК

Перфорация толстой кишки. У 19% больных с тяжелым течением. Перитонит может быть без перфорации из-за транссудации кишечного содержимого через истонченную стенку толстой кишки.

Мегаколон токсической этиологии (токсическая дилатация) у 213%; летальность – 28–32%. Клиника: ↑ болей в животе, ↓ частоты стула, ↑ симтомов интоксикации, ↑ температуры тела до 38–390С, ↓ тонуса передней брюшной стенки. При пальпации, при рентгенографии (обзорной) определяются раздутые участки кишки.

Массивное кишечное кровотечение – если выделяются сгустки крови.

Стриктуры толстой кишки. При течении заболевания более 5 лет обычно располагаются на небольшом протяжении кишечной стенки 2–3 см. Клиника: Симптомы кишечной непроходимости разной степени выраженности.

Воспалительные полипы у 35–38% больных. При ирригоскопии – небольшие дефекты наполнения. Диагноз с помощью колоноскопии и биопсии.

Рак толстой кишки. Факторы риска: длительность колита более 10 лет; распространенное поражение, частые обострения; наличие дисплазий.

Устойчивость к медикаментозной терапии, сопровождающаяся тяжелым недомоганием, септико-токсической картиной заболевания, тяжелой внекишечной симптоматикой.

Лабораторные и инструментальные данные:

1. ОАК – анемия различной степени выраженности. ↓ Hb. При хр. течении – железодефицитная, иногда аутоиммунная. Лейкоцитоз при обострении. ↑ СОЭ – значительно; ↓ ретикулоциты.

2. ОАМ – при тяжелом течении – протеинурия, микрогематурия.

3. БАК – Дефицит ↓ общего белка, ↓ альбуминов, ↓ Fe, ↓ ферритина. Увеличено количество трансферрина, возможно увеличение – б2 и л-глобулинов, билирубина, АлАТ, при склерозирующем холангите – ↑ ГГТП.

4. При обострении: ↑ СРБ, ↑ серомукоид.

5. Копрограмма: ↑ количество лейкоцитов, эритроцитов, кишечного эпителия, ↑ резко + реакция на растворимый белок (реакция Трибуле).

6. Бактериологическое исследование выявляет дисбиоз:

• появление протея, гемолизирующих эшерихий, стафилококков, грибов рода Candida.

• появление большого количества штаммов кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами, лактонегативных энтеробактерий.

7. Колоноскопия – данные отражены при характеристике степени тяжести.

8. Биопсия (гистология):

• в ранней стадии преобладают лимфоциты

• при длительном течении – плазматические клетки и эозинофилы

• уменьшение числа бокаловидных клеток

• в области дна язв – грануляционная ткань, фибрин.

9. Неактивная стадия: бледная атрофическая слизистая оболочка с единичными псевдополипами.

Рентгенологическая картина (ирригоскопия)

1. Слизистая покрыта грануляциями, спикулы.

2. Изъязвления: «пуговичные язвы».

3. Псевдополипы.

4. Потеря гаустрации: «Феномен садового шланга».

Дифференциальный диагноз

1. Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Campylobacter jeuniori, йерсениями, амебами, хлоридиями.

2. Псевдомембранный колит (Costridium difbicie).

3. Болезнь Крона толстой кишки.

4. Ишемический колит.

5. Радиогенный колит.

6. Коллагеновый колит.

7. Медикаментозно-индуцированный колит / проктит.

8. Карцинома толстой кишки.

Лечение ЯК

Лечебная программа при ЯК включает:

1. Лечебное питание.При легкой форме ограничений в диете не требуется, однако огра-ничивают острые блюда, молоко.При выраженном обострении – диета №4.При тяжелом течении – безбалластная – это аминокислоты, глюкоза, поливитамины, минеральные вещества, пептиды, небольшое количество растительного жира; парентеральное питание.

2. Базисная терапия (препаратами, содержащими 5- аминосалициловую кислоту, глюкокортикоиды, цитостатики).

Применение вяжущих, адсорбирующих и антидиарейных средств. Антидиарейные показаны при частоте стула более 4 раз в сутки.

Коррекция метаболических нарушений и анемии. Коррекция анемии проводится в/венно капельно полиферал – 400 мл, а также Fe, переливанием эритроцитарной массы. Дезинтоксикационная терапия.

Антибактериальная терапия и лечение дисбиоза кишечника, как при лечении хр. энтерита.

Местное лечение проктосигмоидита. Микроклизмы с препаратами 5- ASA. Будесонид.

Нормализация функционального состояния ЦНС – совместно с невропатологом, психотерапевтом.

Хирургическое лечение

Показания:

1. перфорация язв толстой кишки;

2. мегаколон, при отсутствии эффекта от лечения в течение 24 часов;

3. подозрение на малигнизацию;

4. выраженные диспластические изменения в нескольких биоптатах;

5. тяжелое течение с выраженным кровотечением, не поддающееся консервативному лечению.

Объем хирургических вмешательств:

1. проктоколэктомия с илеостомой, либо при необходимости континент- ная илеостома с формированием кармана по Кок

2. колэктомия с низкой илеоректостомой – обязательный пожизненный эндоскопический контроль (карцинома)

3. колэктомия с мукозэктомией прямой кишки, илеоанальным анастомозом и формированием базового кармана тонкой кишки.

Медикаментозная терапия в период обострения

Легкое обострение:

1. Месалазин (5-ASA), 1,5–2 г в день или сульфасалазин (SAS) 3–4 г в день; альтернативно при дистальной локализации месалазин, сульфаса- лазин и/или

2. Преднизолон в клизмах 20 мг 2 р. в день, стероиды ректально в виде пены; свечи с месалазином.

Обострение средней тяжести:

1. Преднизолон, вначале 40–60 мг в день per os с еженедельным снижением суточной дозы на 10 мг, позднее на 5 мг в зависимости от клинической активности заболевания.

2. Месалазин или сульфасалазин per os, при необходимости в сочетании с введением месалазина, сульфасалазина или стероидов в клизмах.

Тяжелое обострение:

1. Парентеральное питание с применением элементарной диеты («питание космонавтов»), парентеральное возмещение электролитов, альбумина и компонентов крови.

2. Преднизолон, вначале 100 мг, при необходимости в/венно. Дозировка устанавливается в зависимости от клинической активности заболевания.

3. Месалазин или сульфасалазин per os, при септической картине заболевания возможно проведение антибиотикотерапии с учетом возможности анаэробной инфекции.

Терапия в периоде ремиссии

1. Профилактика рецидивов: Месалазин 1,0 в день per os или сульфасала- зин 2,0 в день peros.

2. Питание, богатое балластными веществами.

3. Средства против поноса (кодеин, лоперамид).

Ошибки и необоснованные назначения

Монотерапия месалазином или сульфасалазином при высокой ак-тивности заболевания нецелесообразна, эти ЛС необходимо комбинировать с кортикостероидами (КС).

Прогноз

Прогноз определяется не только тяжестью заболевания, развитием осложнений, при которых требуются хирургические вмешательства, но и высоким риском развития рака толстой кишки. По данным недавно проведенных исследований, частота развития рака толстой кишки на фоне ЯК колеблется от 3 до 10%. Таким образом, суммарный риск развития рака толстой кишки при длительности заболевания 30 лет составляет 10–16%. У пациентов с ЯК рак развивается приблизительно на 20 лет раньше, чем в среднем в популяции.

Риск развития рака зависит от следующих факторов:

1. длительность заболевания (более 8 лет при тотальном колите, 10–15 лет при левостороннем колите);

2. распространенность процесса и тяжесть заболевания (тотальный колит);

3. возраст первого обострения (моложе 30 лет);

4. сочетание с первичным склерозирующим холангитом.