Между двумя позвонками…

Между двумя позвонками…

О межпозвонковом диске я уже упоминал в начале своего повествования. О его совершенстве, целесообразности и рациональности говорил тоже. И вместе с тем, если бы межпозвонковый диск всегда был полноценным и совершенным и по своей структуре, и по своим трем основным функциям! Если бы он оставался таким, каким его создала природа! Если бы он всегда был «здоровым»!

Михаила К. в клинику привезла его мама не потому, что он был маленьким мальчиком. Он нуждался в опеке и посторонней помощи вследствие своей беспомощности и невозможности самостоятельно добраться из южного большого города, где живет. Хотя я не первый раз встречаюсь с жизненными трагедиями, при знакомстве с его историей я был потрясен.

Девять лет тому назад, когда Мише было немногим более двадцати лет, у него появились боли в пояснице. Миша и сейчас выглядит рослым, хорошо сложенным молодым мужчиной, если он стоит на месте и опирается руками о стол, стул или стену, а тогда он был настоящим атлетом. Он много занимался спортом, преуспевал в этой области, имел хорошо развитую мускулатуру. Появившимся болям значения не придал. Они прошли так же внезапно, как и возникли.

Через две недели после этого эпизода утром при вставании с постели боли возникли вновь. Появилось искривление туловища в области поясницы. Малейшие движения, кашель, смех, чихание резко обостряли и усиливали боли. Месячное лечение различными лекарствами, втираниями, массажем и другими физическими методами успеха не принесло. Туловище оставалось искривленным, боли не проходили, передвигаться даже по комнате он не мог. Его определили в больницу, в неврологическое отделение, и стали лечить от поясничного «радикулита». Лечили долго, добросовестно, настойчиво. Облегчение не наступало. Болезнь не сдавала позиций. Постоянные боли, больничная обстановка, зависимость от посторонних привели Мишу в уныние. Он загоревал, стал терять надежду на выздоровление, возврат к полноценной жизни.

Приглашенный на консилиум нейрохирург был категоричен. Он установил наличие «грыжи четвертого поясничного межпозвонкового диска» и настоятельно рекомендовал оперативное лечение — удаление этой самой грыжи диска, которая в его представлении сдавила спинномозговой корешок и давала всю гамму признаков Мишиной болезни. Миша согласился на операцию в надежде, что она выведет его из того порочного круга, в который завела болезнь.

Состоялся перевод в нейрохирургическое отделение, где Миша и был оперирован. Это произошло летом тысяча девятьсот семьдесят пятого года.

Операция заключалась в том, что сзади, со стороны спины, были обнажены дужки поясничных позвонков и две из них — четвертая и пятая — удалены. Вправо был оттеснен оболочечный мешок спинного мозга, выделен четвертый поясничный спинномозговой корешок слева. Грыжи обнаружено не было, а корешок якобы оказался сдавленным гипертрофированной — утолщенной желтой связкой слева, которая и была удалена. Послеоперационная рана зажила без всяких осложнений. А когда Миша встал на ноги, то почувствовал боли в левой ноге, которых до операции не было. В то же время боли в пояснице исчезли. Туловище стало ровным. Его заверили в том, что боли в ноге связаны с операцией, что вскоре они должны пройти. Однако шло время, а боли не проходили. Лечение различного рода пользы не принесло. Многократные хождения по докторам вновь привели его к нейрохирургам, которые опять объяснили Мишино состояние наличием грыжи диска. И снова операция — вторая. И опять боли. И опять невозможность стоять и сидеть, невозможность работать, жить жизнью обычного человека.

В последующие годы Миша перенес еще три нейрохирургические операции, в процессе которых делалась попытка избавить его от болей, удалить грыжу диска. И всякий раз вскрытие позвоночного канала сзади, освобождение корешков от мифической грыжи, что влекло за собой возникновение и развитие плотных, прочных, массивных рубцов вокруг оболочечного мешка спинного мозга, вокруг спинномозговых корешков. И, право, я затрудняюсь, чему больше удивляться— мужеству Миши, соглашавшегося на эти бесконечные операции, или «мужеству» врачей, предлагавших и осуществлявших их. После каждой операции Мише становилось хуже. И это было закономерно, так как каждая операция «подтачивала» позвоночный столб, расшатывала его в буквальном смысле слова и делала неспособным выдерживать даже минимальные нагрузки.

Не помогли и костоправы, и другие «специалисты», к которым возили Мишу. Наконец, шестая операция была сделана ему за год до обращения ко мне в одной из самых видных нейрохирургических клиник нашей страны. И она пользы не принесла.

Когда я познакомился с Мишей, он был тяжелым «многолетним» инвалидом, страдал от постоянных болей, не мог сидеть, стоять. Он больше не мог так жить!

При осмотре Миши и тщательном многостороннем обследовании его в клинике я столкнулся с весьма мрачной картиной.

Сзади вдоль позвоночника в поясничном отделе тянулся обширный плотный болезненный рубец от шести оперативных вмешательств. Он был тесно спаян с подлежащими тканями и совершенно неподвижен. При надавливании на рубец в ногах появлялись сильные стреляющие боли. Остистые отростки и дужки четвертого и пятого поясничных позвонков отсутствовали. Движений в поясничном отделе позвоночника не было. Он был не способен противостоять даже весу вышележащего отдела туловища. Передвигался Миша мелкими шажками, осторожно неся свое выпрямленное туловище. Малейший наклон, сгибание его в стороны, движение ногой вызывали сильные боли по ходу позвоночника и по задним поверхностям ног. Неврологическое исследование показало, что имеется сдавление поясничных спинномозговых корешков. На рентгеновских снимках на фоне умеренно выраженного поясничного межпозвонкового остеохондроза определялся дефект дужек и отсутствие остистых отростков четвертого и пятого поясничных позвонков. В заднем поясничном отделе просматривались металлические конструкции и тени костных саженцев, которыми во время последней операции делалась попытка укрепить позвоночник и повысить его сопротивляемость к нагрузкам.

В моем воображении совершенно отчетливо рисовались те изменения в Мишином позвоночнике, которые привели его к такому состоянию.

В погоне за предполагавшейся грыжей диска была произведена ламинэктомия — удаление дужек четвертого и пятого поясничных позвонков — как оперативный доступ к содержимому позвоночного канала, в данном случае к выпавшей части четвертого поясничного диска — грыже диска, сдавившей якобы четвертый спинномозговой корешок. Сама по себе ламинэктомия бесследно для позвоночника не проходит. Я об этом упоминал. Тем более ламинэктомия на позвоночнике с измененными межпозвонковыми дисками, которые не в состоянии удержать смежные позвонки друг около друга. И без того сниженная выносливость позвоночника, пораженного дистрофическим процессом, каковым является межпозвонковый остеохондроз, падает еще больше, и если не принять своевременных предупредительных мер после произведенной ламинэктомии, позвоночник теряет последнюю толерантность — сопротивляемость — к вертикальным нагрузкам. А Мишу оперировали шесть раз, и каждый раз несколько расширяли протяженность ламинэктомии, пусть немного, совсем немного, но расширяли!

Но это не все. Известно, что всякая рана в организме человека заживает рубцом. Характер и качество такого рубца различны и зависят от целого ряда причин, Так и после ламинэктомии. При ней нарушается целостность позвоночного канала, его идеально ровных и гладких стенок. В образовавшийся дефект обязательно врастает соединительная ткань, которая, созревая, образует плотный и прочный рубец внутри позвоночного канала, заполняя все его пространство между наружной поверхностью дурального мешка и внутренней поверхностью оставшихся стенок. Развивается так называемый рубцовый эпидурит, который прочно и грубо замуровывает, захватывает в свои объятия спинномозговые корешки, сжимая и натягивая их. К такому финалу и привели повторные, многократные оперативные вмешательства, которыми врачи стремились облегчить состояние Миши — к синдрому ламинэктомированного позвоночника и рубцовому эпидуриту. Если с болезнью ламинэктомированного позвоночника еще как-то можно пытаться бороться, то избавить человека от рубцового эпидурита, да еще после многократных повторных операций, дело сложное!

Почему же так случилось? Ведь Миша лечился в высококвалифицированных больницах и клиниках!

Видимо, для понимания случившегося следует совершить экскурс в дегенеративные заболевания позвоночника и в какой-то мере повториться, так как ранее некоторых аспектов межпозвонкового остеохондроза я уже касался.

Поясничные боли, ощущаемые человеком в области поясницы, или боли в пояснице, отдающие в одну или обе ноги, или боли в области поясницы и крестца, или боли в промежности, или другие разновидности болевых ощущений в нижнем поясничном или пояснично-крестцовом отделах позвоночника широко распространены среди людей. Я не располагаю данными о частоте поясничных болей среди населения нашей страны. А вот лет двадцать тому назад шведский ученый Карл Гирш сообщил, что 65 процентов населения Швеции страдает выраженными в различной степени поясничными болями.

Если относительно недавно считалось, что поясничные боли свойственны пожилым людям, профессия которых связана с тяжелым физическим трудом, то в настоящее время имеется достаточно достоверных данных, свидетельствующих о том, что поясничные боли в значительной степени «помолодели» и встречаются у людей самых различных профессий. Действительно, поясничные боли бывают у людей тяжелого физического труда. Однако столь же часто такие боли возникают и у людей, которые никогда не занимались физическим трудом и были очень далеки от него. Чаще это молодые люди конца второй — начала третьей декады жизни, ведущие малоподвижный образ жизни, с дряблой, недостаточно развитой мускулатурой. Не столь редки поясничные боли и у подростков 14–16 лет. Особо обращают на себя внимание юноши и девушки середины и конца второго десятилетия жизни, рост которых выходит за пределы средних цифр. Среди таких высоких — а порой высоченных! — молодых людей очень часты жалобы на усталость в пояснице, недостаточную выносливость поясницы к работе или вообще к физическим нагрузкам. Нет сомнения в том, что акселерация сказалась на позвоночнике этих молодых людей.

Всякую боль в поясничном отделе позвоночника почти всегда специалисты объясн яют наличием поясничного межпозвонкового остеохондроза. А если еще эта боль распространяется по задней поверхности одной или обеих ног, то безапелляционно утверждается наличие грыжи диска, которую следует «убрать», коли она не исчезнет под воздействием неоперативных методов лечения.

В действительности же поясничные боли возникают от множества различных причин и далеко не всегда от межпозвонкового остеохондроза. И корешковые симптомы и синдромы тоже далеко не всегда связаны со сдавлением спинномозгового корешка выпавшей частью межпозвонкового диска. Грыжи поясничных межпозвонковых дисков встречаются примерно у сорока процентов людей, страдающих поясничным межпозвонковым остеохондрозом. Только у четырех человек из десяти, только у сорока из каждой сотни! Значит, операция, подобная той, которая многократно была сделана Мише, поможет только четырем из десяти подобных пациентов, сорока из сотни! А остальным шести или шестидесяти?! Она не поможет, так как у них нет грыжи диска и удалять-то нечего. А эта операция рассчитана только на удаление грыжи диска. Значит, такая операция не принесет пользы другому больному. Более того, она окажется даже вредной. Вредной по той простой причине, что она усугубляет болезнь, усложняет и утяжеляет состояние больного человека, исключает возможность помочь ему в последующем другими обоснованными и полноценными операциями, другими, обычно приносящими пользу, методами лечения.

Ранее упоминавшийся мною шведский ученый Гирш убедительно показал, что любое раздражение синовиальной оболочки суставов позвоночника приводит к проявлениям, свойственным тем, что обычно бывают у пациентов с поясничными болями, отдающими по ходу седалищного нерва. Совершенно здоровым, физически крепким и выносливым волонтерам он вводил с помощью тонкой иглы концентрированный раствор поваренной соли в полость дугоотростчатых суставов позвоночника. После этого сразу же возникали боли в пояснице и ноге, аналогичные тем, которые наблюдаются и при грыжах поясничных дисков. Логичным был вывод ученого о том, что раздражением синовиальной оболочки суставов позвоночника имитируется симптомокомплекс сдавления спинномозгового корешка грыжей поясничного диска. Это положение представляется крайне важным. Последующие исследования ряда ученых, в том числе и наших, убедительно показали, что самые различные ситуации в области пораженного дистрофическим процессом поясничного межпозвонкового диска приводят к возникновению совершенно одинаковых симптомов, совершенно одинаковой клинической картине. Симптомы одинаковые, клиническая картина болезни одинаковая, а конкретные причины, вызвавшие ее, у каждого пациента различны. И если врач не знает этого, то он не столь редко будет впадать в ошибку и делать не только бесполезные, но и вредные для пациента операции. Почти каждодневно жизнь подтверждает это.

Хороший доктор, отличный специалист Л. позвонил мне из большого университетского города европейской части нашей страны, где заведует нейрохирургическим отделением. Попросил посмотреть студентку шестого курса медицинского института. Оперировал он ее трижды по поводу предполагавшейся грыжи четвертого поясничного диска и трижды этой грыжи не обнаружил, хотя налицо были все симптомы. Двадцатитрехлетняя женщина, почти врач — тяжелый инвалид. Без обезболивающих последние два года не живет. И помочь-то ей полностью невозможно. Л. во всех документах пишет о том, что грыжи ему найти не удалось. Честь и хвала его порядочности! К сожалению, чаще «обнаруживаются» различные находки во время операции, якобы подтверждающие предположительный диагноз.

Для того, чтобы понять различные процессы, которые происходят в области диска и часто вызывают сходные проявления болезни, следует иметь четкое представление о тех изменениях, которые наступают в дистрофическом поясничном диске.

О тонких химических изменениях в тканях диска, приводящих к его перерождению, упоминалось раньше. Теперь расскажу о тех механических изменениях, которые нарушают нормальные соотношения в позвоночном сегменте, в результате чего и возникают симптомы, свойственные поясничному межпозвонковому остеохондрозу.

Любое минимальное движение в области поясничного межпозвонкового диска обязательно сопровождается синхронными движениями в паре дугоотростчатых суставов этого позвоночного сегмента. Так, скажем, при сгибании позвоночника кпереди снижается высота передних отделов межпозвонкового диска, ибо передние отделы тел двух смежных позвонков приближаются друг к другу, Соответственно этому задние отделы фиброзного кольца межпозвонкового диска удлиняются, увеличивается их высота. Расположенные еще более кзади дугоотростчатые суставы реагируют на упомянутые движения в поясничных межпозвонковых дисках расхождением суставных отростков — их реклинацией. При разгибании позвоночника происходит обратное — передние отделы фиброзных колец поясничных межпозвонковых дисков увеличиваются в своей высоте, а задние уменьшаются. Соответственно этому суставные отростки как бы сходятся — инклинируются, надвигаясь один на другой по вертикали.

Даже в процессе таких обычных для позвоночника, нормальных для его деятельности, движений может возникнуть чрезмерное натяжение синовиальной оболочки суставных капсул дугоотростчатых сочленений, что вызовет клинические проявления, характеризующие поражение спинномозгового поясничного корешка, чего в действительности нет. Следовательно, даже на совершенно здоровом позвоночнике при запредельном натяжении синовиальной капсулы дугоотростчатого сустава могут появиться боли, подобные тем, которые возникают от сдавления спинномозгового корешка грыжей диска. Не знающий об этом врач может решить, что у такого человека грыжа диска, и начнет лечить его от несуществующей болезни.

Корешковые боли возможны при снижении высоты межпозвонкового диска в процессе развития поясничного межпозвонкового остеохондроза. Хорошо известно, что межпозвонковое отверстие, образуемое суставными отростками двух смежных позвонков, содержит в себе поясничный спинномозговой корешок и его кровеносные сосуды. Отверстие имеет определенный вертикальный диаметр, величина которого обеспечивается высотой межпозвонкового диска. Постоянство величины диаметра гарантирует спинномозговой корешок и сопровождающие его артерию и вену от ущемления и травматизации костными краями этого отверстия.

С возникновением и развитием дегенеративного процесса и изменением химизма тканей, образующих межпозвонковый диск, он теряет способность удерживать воду, «усыхает», становится дряблым, легко поддается сдавлению. Под влиянием вертикальных нагрузок диск истончается, а его фиброзное кольцо выстоит за пределы контуров тел позвонков наподобие плохо накаченной автомобильной шины. Такое снижение высоты межпозвонкового поясничного диска не проходит изолированно. Синхронно с этим суставные отростки, формирующие собою межпозвонковое отверстие, заходят по вертикали, отчего диаметр межпозвонкового отверстия уменьшается. Если снижение межпозвонкового диска значительно, то верхушка задневерхнего суставного отростка нижележащего позвонка достигает спинномозгового корешка и прижимает его к нижней поверхности дужки вышележащего позвонка. Это приведет к возникновению симптомов сдавления спинномозгового корешка, аналогичных синдрому, свойственному грыжам поясничного межпозвонкового диска. И не знающий всего этого врач ошибочно установит диагноз отсутствующей грыжи диска и опять будет лечить своего пациента от несуществующей болезни.

Очень часто протрузия поясничного межпозвонкового диска вызывает сдавление спинномозгового корешка, имитирующее клинику грыжи поясничного диска. Протрузия — это то, что напоминает плохо накаченную автомобильную шину. В положении стоя, когда на позвоночник падают значительные вертикальные нагрузки, вследствие протрузии поясничного диска задне-боковые отделы фиброзных колец могут сдавить один из спинномозговых корешков, что клинически проявит себя признаками грыжи межпозвонкового диска. А на операционном столе, когда человек под воздействием наркоза находится в расслабленном состоянии, все нагрузки с позвоночника снимаются, и протрузия исчезает. И можно бесконечное количество раз (у Миши шесть раз!) искать эту «грыжу» и никогда не обнаружить ее. И в этих случаях малосведущий в вопросах вертебрологии врач будет лечить своего пациента от несуществующей болезни!

Есть еще целый ряд ситуаций, когда возникает компрессия — сдавление спинномозгового корешка при отсутствии грыжи диска. Так, в частности, поясничный спинномозговой корешок может оказаться растянутым дужкой вышележащего позвонка при заметном снижении высоты поясничного межпозвонкового диска, а пятый поясничный спинномозговой корешок, который довольно часто подвержен компрессии, может оказаться сдавленным пучками связки, идущей от поперечного отростка пятого поясничного позвонка к боковой поверхности его тела. При значительном снижении высоты пятого поясничного межпозвонкового диска опускающаяся кинзу связка придавливает пятый поясничный корешок к расположенному под ним гребню крыла подвздошной кости. Наконец, сдавление спинномозгового корешка случается и при так называемом сегментарном стенозе позвоночного канала, о котором я упоминал.

Одинаковые проявления болезни, однозначные признаки ее, сходная клиника и совершенно различные причины, в основе каждой из которых лежит поясничный межпозвонковый остеохондроз. Клиника грыжи поясничного диска при отсутствии грыжи!

Какое же многообразие таит в себе поясничный межпозвонковый остеохондроз и сколь же он несостоятелен как диагноз, определяющий метод лечения болезни!

Этим и объясняется большое количество неудач после операций, целью которых является удаление грыжи поясничного диска.

Такая операция оправдана в тех случаях, когда абсолютно достоверными методами исследования, проведенными грамотным, хорошо знающим патологию межпозвонковых дисков, врачом установлено наличие грыжи. Во всех других случаях такая операция грозит пациенту судьбой Миши.

И если уж дело доходит до необходимости оперативного лечения, то оно должно быть гарантированным для разрешения всех ситуаций, могущих возникнуть при поясничном межпозвонковом остеохондрозе. Такую операцию я делаю с конца пятидесятых годов. Я назвал ее «тотальной дискэктомией и расклинивающим спондилодезом». Как и при всякой хирургический операции, при ней возможны осложнения, но ни в одном случае на многие сотни сделанных мною и моими помощниками подобных вмешательств состояние пациента не становилось хуже, чем до операции.

Суть моей операции заключается в полном удалении больных дисков («тотальная дискэктомия»), в создании условий для восстановления высоты межпозвонковых пространств, в которых располагались удаленные диски, до анатомической нормы («расклинивающий спондилодез»). Такая операция устраняет возможность перерастяжения синовиальных оболочек дугоотростчатых суставов, исключает вероятность сдавления спинномозговых корешков при снижении высоты межпозвонкового диска, его протрузии, натяжение корешка дужкой вышележащего позвонка и все прочие описанные мной ненормальные ситуации, могущие возникнуть в пораженном дегенеративным процессом поясничном межпозвонковом диске.

Эта операция позволяет удалить и грыжу межпозвонкового диска, если таковая имеется. Короче говоря, операция, которая делается в моей клинике, разрешает любые ситуации в пораженном поясничном межпозвонковом диске. Это крайне важно. Важно, потому что если врач ошибется в причинах, вызвавших клинические проявления поясничного межпозвонкового остеохондроза, то эта операция, в отличие от операции, производимой нейрохирургами, все равно устранит любую из описанных мною причин и принесет пациенту выздоровление. Если же возникает необходимость в нейрохирургической операции, то перед такой операцией достоверно должно быть доказано наличие грыжи диска! Только тогда после предпринятого лечения не будут появляться пациенты, которым помочь невозможно.

Ну, а Миша?

Мишу я оперировал. Из переднего оперативного внебрюшинного доступа я удалил три нижних поясничных диска его многострадального позвоночника, а в образованные межпозвонковые пространства поместил костные саженцы, взятые из его же тазовой кости. И костные саженцы, и тела трех нижних поясничных позвонков со временем слились с крестцом в единый конгломерат, образовав прочную костную колонну, что заметно повысило устойчивость позвоночника к нагрузкам. Миша получил возможность более длительное время удовлетворительно ходить, даже по улицам, сидеть, не испытывая значительных мучений. Однако боли, связанные с рубцовым процессом, развившимся в позвоночнике в ответ на многократные оперативные вмешательства, остались и продолжали причинять ему беспокойство.

Я уверен, что если бы лечению в моей клинике не предшествовали «поиски» грыжи диска, Миша был бы здоровым человеком.

* * *

Как известно, диски имеются во всех отделах позвоночника и все они — и поясничные, и грудные, и шейные— подвергаются дистрофическим изменениям и порой доставляют своим владельцам неприятности. Вот еще один пример.

Александр И. прожил на свете пятьдесят два года, последние десять лет из которых объездил всю нашу страну. Перечисляя лечебные учреждения, в которые обращался, он назвал все крупные города, где есть клиники, имеющие хотя бы отдаленное отношение к его болезни. Он находил и «специалистов» без медицинского образования, якобы «делающих чудеса». Я убедился в этом воочию, осматривая Александра: вся кожная поверхность его туловища, кроме лица и шеи, была «украшена» округлыми темными рубцами. Таких рубцов я насчитал много десятков. А возникли они после последнего «курса лечения», заключавшегося в том, что в кожу вкалывалась тонкая металлическая игла, вокруг которой посыпался какой-то порошок и поджигался! Варварский способ! И чего же больной человек не перетерпит ради того, чтобы стать здоровым!

Как рассказал пациент, заболевание началось около десяти лет тому назад, когда он был в расцвете физических и творческих сил. Недуг возник с совершенно безобидных, казалось бы, ощущений в виде кратковременных и совершенно безболезненных подергиваний отдельных мышечных волокон в левой руке. Он никак не мог разглядеть в них предшественников грозной и тяжелой болезни. Со временем подергивания участились, к ним присоединилась слабость в руке, которая тоже на первых порах быстро проходила. Растирание руки, легкое поглаживание ее снимали неприятные ощущения.

Года через полтора с начала заболевания такие же подергивания появились и в правой руке, а спустя еще непродолжительное время и в ногах. К этому времени Александр стал уже постоянным пациентом врача-невропатолога, который лечил его вначале от радикулита, а затем от полирадикулита — множественного воспаления нервных корешков. Руки стали терять силу, в ногах тоже появилась слабость, однако она прогрессировала не так быстро, как в руках.

Озабоченные состоянием Александра, его близкие стали искать возможностей более эффективного лечения. Эти поиски на протяжении последующих шести лет приводили пациента в различные клиники, к различным специалистам. Высказывались совершенно противоположные взгляды на причину и характер заболевания. И лечение назначалось весьма многообразное, порой исключавшее ранее проводившееся.

Большинство специалистов сходилось во мнении, что причиной болезни Александра является так называемая шейная хроническая прогрессирующая миэлопатия, возникшая от неясной причины. Миэлопатия — тяжелейшее заболевание. Суть его заключается в том, что постепенно, медленно спинной мозг теряет свои функции, что и приводит к парезам — полупараличам, а затем и параличам. Чем выше поражается спинной мозг, тем тяжелее протекает болезнь. Шейный уровень в этом отношении наиболее грозен, так как при его поражении выключается деятельность почти всего спинного мозга.

В недалеком прошлом эта болезнь считалась неизлечимой, и природа ее оставалась неясной. Сейчас мы знаем, что в основе заболевания лежат дистрофические процессы в веществе спинного мозга, возникающие от недостаточного кровообращения. И многие причины, приводящие к миэлопатии, удалось разгадать. Особенно успешными в этом отношении были последние пятнадцать— двадцать лет, когда появилась вертебрология.

Тщательное обследование, которому подвергся Александр в клинике, позволило не только подтвердить диагноз шейной миэлопатии, но уточнить ее характер и установить причину ее возникновения. Сопоставив данные детальных многоплановых обследований, я пришел к выводу о том, что Александр страдает прогрессирующей хронической шейной компрессионно-ишемической миэлопатией, причиной которой является врожденное сужение — стеноз шейного отдела позвоночного канала. Миэлопатия — следствие как бы двух причин: сдавления (компрессионная) и недостаточного кровоснабжения (ишемии — обескровливания) шейного отдела спинного мозга на почве врожденного стеноза позвоночного канала.

Что такое врожденный стеноз?

У нормального человека передне-задний диаметр шейного отдела позвоночного канала не менее четырнадцати миллиметров. Это считается анатомической нормой. Все, что меньше этих цифр, расценивается как сужение канала. У Александра, как показали наши расчеты, передне-задний диаметр составлял всего одиннадцать миллиметров. Шейный отдел позвоночного канала был настолько сужен, что между поверхностью спинного мозга и внутренней стенкой костного канала не оставалось резервных пространств, которые в нормальном позвоночном канале всегда имеются.

Стало очевидным, что у Александра стеноз врожденный всего шейного отрезка позвоночного канала в отличие от сегментарных стенозов, когда сужение позвоночного канала наблюдается на протяжении одного межпозвонкового диска или одного позвонка.

Невольно возникает вопрос. Стеноз врожденный, существует с момента рождения, а в течение сорока двух лет жизни Александра он ничем не проявлял себя. Возможно ли это?

Возможно. Дело заключается в следующем. С момента рождения и до момента заболевания шейный отдел спинного мозга и суженный пезвоночный канал Александра мирно сосуществовали, несмотря на сложившиеся у них более тесные отношения из-за отсутствия резервных пространств. Но вот наступил конец четвертой декады жизни Александра, и стали заявлять о себе процессы, неизбежно возникающие в организме человека с возрастом. И в шейном отделе появился шейный межпозвонковый остеохондроз. Судя по рентгеновским снимкам позвоночника, дистрофические процессы не выходили за пределы возрастной нормы, и будь у Александра обычный по размерам позвоночный канал, все бы обошлось благополучно. А при стенозе, в условиях отсутствия резервного пространства, минимальное утолщение фиброзных колец межпозвонковых дисков, минимальные дистрофические изменения в области дугоотростчатых шейных суставов, незначительная реакция со стороны задней продольной связки привели к еще большему сужению позвоночного канала и сдавлению спинного мозга. Это неизбежно повлекло за собой обескровливание его — ишемию вследствие сдавления и перекрытия просвета артериальных кровеносных сосудов.

Так мне представлялось возникновение и развитие болезни у Александра. Оставалось решить: как поступить дальше? Идти ли по пути моих предшественников и лечить пациента консервативными методами, как это делалось на протяжении десяти лет его болезни, или с вполне обоснованным и оправданным высоким риском решиться на оперативное лечение.

К моменту поступления в клинику Александр был тяжело больным человеком. Значительная слабость рук и ног, типичная, свойственная людям, страдающим парезами, походка, невозможность обходиться без посторонней помощи, расстройства не только двигательные, но и чувствительные, наличие множества разнообразных патологических симптомов, свидетельствующих о глубоком и весьма серьезном поражении спинного мозга.

Я имел определенный опыт оперативного лечения сегментарных стенозов позвоночного канала и лечил их довольно успешно. Эти операции на различных уровнях позвоночника уже много лет представлялись в моей клинике обычными, повседневными. А вот с тотальными стенозами целого отрезка позвоночника, да еще шейного, я столкнулся впервые. Взвесив все «за» и «против», я склонился в пользу оперативного лечения. Александру я сказал, что только оперативное лечение может помочь ему — и обязательно поможет. Его родственникам — четырем сыновьям — рассказал все, как есть: и о риске, и опасности, и вероятных, вполне реальных осложнениях.

Я понимал всю тяжкую ответственность, которая ложится на меня за жизнь моего пациента, но другого выхода не было. Получив согласие Александра и его родных, я стал готовить его и сам стал готовиться к предстоящей операции, откладывать которую было весьма нежелательно, так как каждый новый день без достаточного количества притока свежей крови, а cледовательно и кислорода, усугублял тяжесть изменений в тканях спинного мозга.

Операция передней декомпрессии, которую я всегда делаю при сегментарных стенозах, в данном случае была неприемлемой. Как известно, при этой операции позвоночный канал открывается спереди путем удаления тел позвонков и межпозвонковых дисков, задние отделы которых являются причиной возникшего стеноза. Эти операции эффективны и при сдавлениях, вызванных утолщением задней продольной связки или дистрофическими изменениями в области дугоотростчатых сочленений позвоночника. У Александра имелся тотальный стеноз, который равномерно сдавливал спинной мозг на протяжении от третьего до седьмого шейных позвонков.

Я решил сделать операцию, которую ее авторы — японские хирурги — назвали расширяющей ламинопластикой, т. е. пластическим перемещением дужек позвонков, увеличивающих просвет позвоночного канала. Эта новая операция известна с 1980 года и, по данным ее авторов, у двадцати двух из двадцати четырех оперированных ими пациентов дала положительный эффект.

Был определен метод лечения и день операции. Все сомнения и колебания оставлены. Удивительная выдержка и спокойствие Александра в дни, предшествовавшие операции, его доверие и уверенность в благополучном исходе передавались и мне, хотя я знал многое то, чего не знал и не должен был знать мой пациент.

…Вот он уложен на операционный стол лицом вниз. Все показатели свидетельствуют о нормальном функционировании жизненно важных систем организма, находящегося в состоянии наркозного сна.

Я начал операцию.

Прямым линейным разрезом от затылочного бугра до остистого отростка седьмого шейного позвонка по задней поверхности шеи я рассек кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Строго по средней линии, придерживаясь плоскости выйной связки, разделяю глубжележащие мышечные ткани и выхожу на верхушки остистых отростков. От боковых поверхностей остистых отростков второго — седьмого шейных позвонков отделяю мышцы. Выделяю и задние поверхности дужек упомянутых шейных позвонков. Образовалась глубокая рана с кровоточащими мышечными стенками. Глубина ее равна десяти сантиметрам. Тщательно останавливаю кровотечение. Использую для этих целей и электронож и тампоны, смоченные горячим солевым физиологическим раствором, раствором перекиси водорода и десятипроцентной аминокапроновой кислотой. Кожно-мышечную рану развожу в стороны ранорасширителями. На дне раны четко просматриваются нужные мне задние структуры шейных позвонков, остистые отростки, собственно полудужки и место их перехода в суставные отростки. Именно на этих переходных отделах полудужек я и буду манипулировать. В поперечном направлении рассекаю над- и межостистые связки между вторым и третьим, шестым и седьмым шейными позвонками. Большими костными кусачками скусываю у их оснований остистые отростки третьего — шестого шейных позвонков. Провожу дополнительный гемостаз — остановку кровотечения. Электрофрезой, по диаметру равной ширине полудужки, я высверливаю округлый дефект в месте перехода полудужки в суставные отростки слева и справа на третьем — шестом шейных позвонках. Слева я формирую сквозной дефект, а справа дефект достигает только внутренней компактной пластинки. В области сквозных дефектов слева отчетливо вижу темно-синий, застойный мешок твердой мозговой оболочки, совершенно лишенной жировой эпидуральной клетчатки. Не улавливаю ни малейшего намека на самую минимальную пульсацию спинного мозга. И отсутствие жировой клетчатки, и застойный, чугунного цвета дуральный мешок, и отсутствие его пульсации — все это свидетельство длительного сдавления дурального мешка и содержащегося в нем спинного мозга. Как ни парадоксально, это радует меня, потому что объективно подтверждает мой диагноз. Рассекаю желтые связки между дужками второго — третьего и шестого — седьмого шейных позвонков. Изогнутыми подъемниками осторожно и медленно приподнимаю заднюю стенку позвоночного канала, состоящую из дужек третьего — шестого шейных позвонков и соединяющих их желтых связок. Эта задняя стенка приподнимается, как крышка сундука, на шарнирах, роль которых выполняют внутренние компактные пластинки в области круглых, не сквозных дефектов справа. Перед моими глазами предстала воочию вся ужасная картина изменений в позвоночном канале. В «открывшуюся дверку сундука» дуральный мешок вываливается за пределы позвоночного канала, как тесто из квашни!

Проходят минуты: одна, две, три. Стою и смотрю на материальную причину болезни моего пациента и думаю. Думаю, что порой судьба, жизнь, здоровье человека зависят всего от двух-трех миллиметров диаметра позвоночного канала. Насколько же несовершенно совершеннейшее создание природы — человек!

А в это время на моих глазах свершается чудо. То, ради чего и сделана была операция, то, на что я возлагал надежды. Меняется цвет дурального мешка. Он розовеет, уменьшается в своем объеме и «вползает» в позвоночный канал! Он начинает пульсировать! Значит, все правильно. Значит, операция оказалась эффективной. Опускаю «крышку сундука». Опускаю, но не захлопываю!

Операция поэтому и названа расширяющей ламинопластикой, что в результате ее позвоночный канал расширяется за счет неплотного сопоставления приподнятой задней стенки канала по линии сквозных отверстий слева! По данным японских авторов, такая операция увеличивает диаметр канала на восемь, десять миллиметров, что доказано ими с помощью компьютерной томографии. Преимуществом такой операции является сохранность опорной функции позвоночника после приживления отгибающейся задней стенки, сохранность его защитной функции для спинного мозга и отсутствие условий для «рубцовой интервенции» в позвоночный канал.

Удовлетворенный содеянным и увиденным, я ушиваю послойно послеоперационную рану и молю судьбу о милости для нас обоих — и для моего пациента, и для меня…

Утром, немножко ранее, чем обычно, я с тревогой и надеждой осматривал своего пациента. На мой вопрос о самочувствии он ответил, что его руки стали значительно сильнее. Правда, в пальцах кистей такие ощущения, которые возникают в них после длительной, трудной работы. Действительно, сила рук у Александра возросла, появилось и тыльное сгибание стоп, которое ранее полностью отсутствовало. Дыхание, расстройств которого я боялся, было спокойным, ровным, неучащенным. Все это радовало. Послеоперационный период Александр провел удивительно спокойно и легко. Он только устал от двухнедельного лежания на спине.

К концу первой недели после операции у него исчезли почти все патологические симптомы со стороны спинного мозга. С каждым днем состояние его становилось все лучше и лучше. В конце месяца он ушел из клиники. Я надеюсь, что наша встреча через три месяца не разочарует меня в возможностях моей вертебрологии.