Маленькая девочка Таня
Маленькая девочка Таня
Таню я знаю много лет. Тогда ее принесла мама на своих руках. Тане было три года. Маленькая девочка, у которой очень быстро развивалось и увеличивалось боковое искривление позвоночника в грудном отделе. Искривление, которое по-научному зовется сколиозом, точнее — сколиотической болезнью. О сколиозе я рассказывал уже не один раз. Но сколиоз у маленького ребенка — это особый вид тяжелой и трудной болезни для родителей ребенка, для врача, который его лечит, и, конечно, для самого ребенка. В первую очередь для родителей, которые довольно скоро познают трагедию сына или дочки. Для врача, который оказывается бессильным противостоять бурному натиску развивающейся болезни и защитить от нее своего маленького пациента, во вторую очередь. И в последнюю очередь для ребенка. Пока еще он мал годами и не понимает случившегося. Только пока мал и не понимает! Пройдет несколько лет, и ребенок заметит свое внешнее отличие от окружающих ребят. Это первый шаг к трагедии. А потом этих шагов будет очень много — всю жизнь он пройдет этими трагическими шагами, если своевременно ему не поможет знающий врач. Именно знающий, понимающий разницу в течении сколиоза у маленького ребенка, подростка, юноши и взрослого.
Когда я впервые познакомился с маленькой девочкой Таней, я уже занимался лечением сколиотической болезни и приобрел кое-какой опыт. Мною был излечен целый ряд юношей и девушек, страдающих довольно тяжелыми формами сколиоза, и мне представлялось, что я могу многое. Но с ребятишками, подобными Тане, в то далекое время я не сталкивался.
Девочка была принята в клинику. Я тщательно обследовал ее. У Тани был обнаружен правосторонний грудной сколиоз четвертой степени с задним реберным горбом и противоискривлением в поясничном отделе без каких-либо отклонений в развитии позвоночника, то есть та форма болезни, которая у нас зовется идиопатическим сколиозом — сколиозом от неизвестной причины.
Изменения в позвоночнике Тани имели характер, не свойственный маленьким ребятишкам. Позвонки приобрели клиновидную форму, их тела развернулись в выпуклую сторону искривленного позвоночника, стали неравномерными межпозвонковые диски. Деформация позвоночника при попытках исправить ее — под воздействием корригирующих усилий — не исчезала, она приобрела жесткость — ригидность.
Таня была оставлена в клинике для лечения. Я понимал уже тогда, что хотя искривление позвоночника у Тани аналогично искривлению, с которыми мы сталкиваемся у более взрослых пациентов — подростков, юношей и девушек с завершившимся циклом развития тяжелой формы сколиотической болезни, лечить ее так, как мы лечили этих пациентов, нельзя. Нельзя потому, что операции, которые производятся более взрослым больным сколиозом, совершенно неприемлемы для маленьких детей.
Я располагал наблюдениями, что если такие операции делались в возрасте до 11–12 лет, то у оперированных возникали в последующем еще более грубые искривления туловища, чем искривления, вызванные прогрессирующей болезнью.
Мне представилось, что основной задачей в лечении Тани должна быть остановка или, во всяком случае, задержка прогрессирования болезни на несколько лет, пока Таня не достигнет возраста, в котором можно будет ее лечить проверенными и испытанными методами. Девочку уложили в постель. Ей проводился массаж туловища и была назначена лечебная гимнастика. Тельце Тани подвергалось нежному постепенному и легкому растяжению по длине позвоночника, а на ночь девочка укладывалась в заднюю гипсовую кроватку, придававшую туловищу положение с некоторым уменьшением имевшегося искривления. Девочка получала витамины, полноценное белковое питание и все другие необходимые медикаменты и процедуры.
Около года Танечка провела в клинике. Удалось немного уменьшить искривление грудного отдела позвоночника, сделать позвоночник менее жестким, более податливым. Был изготовлен специальный корсет для растяжения, а следовательно, и выпрямления искривленного позвоночника, в который Таня и была «одета».
Я отпустил Таню вместе с ее мамой домой, удовлетворенный результатом лечения. Мне казалось, что оно принесло определенную пользу моей маленькой пациентке, что, может быть, и удастся решить поставленную задачу.
Прошло несколько месяцев. Тревожным телефонным звонком Танечкина мама известила меня о своем настоятельном желании снова привезти девочку в клинику. Я понял, что с Таней не все благополучно. И действительно, при обследовании в клинике было выявлено усугубление болезни, прогрессирование искривления позвоночника. Опять было начато интенсивное лечение. Были применены все возможные в те времена методы: опять гипсовые кроватки — и корригирующие, и фиксирующие, и лечебная гимнастика, и массаж, и физиопроцедуры, и электрогимнастика мышц, и витамины, и вытяжение прерывистое и постоянное. Еще более года Таня провела в клинике. Она окрепла, подросла, фигурка ее стала более правильной и ровной. На рентгеновских снимках было отмечено некоторое уменьшение дуги искривления позвоночника. Казалось, что болезнь сдала свои позиции. Был изготовлен специальный корсет, в котором позвоночник Тани находился в постоянном растяжении за счет растягивающих штанг, один конец которых упирался в область таза девочки, а второй— в подбородочную и затылочную области. В таком корсете моя юная пациентка и была выписана домой. Таниной маме были даны подробнейшие инструкции о том, как ухаживать за девочкой. Да она и сама хорошо усвоила все это за время пребывания в клинике с больной дочерью.
Опять я расстался с Таней в надежде на то, что проведенное лечение сослужит хорошую службу.
Надежды мои не оправдались. К концу года с момента выписки у Тани появились признаки неблагополучия в области нижней челюсти. У нее изменился прикус зубов вследствие постоянного давления на подбородок растягивающих штанг. Я вынужден был прекратить лечение растягивающим аппаратом и вновь поместить Таню в клинику. И опять началось лечение в виде массажа, гимнастики, растяжения и вытяжения позвоночника, физиолечения, лечения лекарствами и всеми другими доступными способами и средствами. К этому добавилась необходимость лечить нарушение прикуса зубов.
В горизонтальном положении состояние девочки было терпимым — искривление в значительной степени уменьшалось, что создавало иллюзию улучшения — почти выздоровления, но, к сожалению, только иллюзию! Стоило Тане встать на ноги, как моментально Танино тельце представлялось искалеченным и обезображенным.
Два года санаторного лечения тоже не привели к какому-либо ощутимому результату. Болезнь прогрессировала. Искривленные надплечья, косо стоящий таз, горб в виде «котомки за плечами», непомерно длинные руки с ладонями, опускающимися ниже колен, — так выглядела Таня к семилетнему возрасту. Ждать нужно было еще по крайней мере около четырех лет, чтоб можно было применить апробированные оперативные способы лечения болезни. Целых четыре года! А искривленный позвоночник имел дугу с углом в девяносто градусов.
Девяносто градусов! Прямой угол!
А ведь в позвоночном канале расположен спинной мозг. И на него давит искривленный позвоночник. А постоянное давление на нежную ткань спинного мозга приводит к ее истончению — атрофии. А атрофия спинного мозга — это нарушение его проводимости, а нарушение проводимости ткани спинного мозга — это паралич.
Все это могло стать реальным ближайшим будущим Тани.
Когда Тане исполнилось одиннадцать лет, я сделал первую операцию на ее позвоночнике. В последующем Таня перенесла еще три больших операции на позвоночнике и грудной клетке. Ее внешний вид в одежде приобрел приемлемые формы, а без одежды Таня выглядела ужасно.
Даже мне, повседневно сталкивающемуся с искалеченными человеческими телами и судьбами, трудно было спокойно смотреть на Таню.
В последующем я неоднократно встречался с Таней. Она закончила школу. Поступила в педагогический институт. Жила с мамой. А потом вдруг Таня исчезла с моего горизонта. До меня дошли сведения, что Танина мама умерла, и Таня живет одна.
Прошло около трех лет. Однажды, часов в двенадцать дня, у меня в кабинете раздался телефонный звонок. Незнакомый мужской голос попросил разрешения подняться в клинику. Вскоре у меня в кабинете появился большой, полный, цветущий, чернобородый молодой мужчина и маленькая, очень худая и бледная, я бы сказал истощенная, женщина с ребенком на руках. С трудом я узнал в этой измученной женщине с виноватой улыбкой на лице маленькую девочку Таню. Таня представила мне своего мужа и ребенка, рассказала немного о себе, о своей жизни. Из ее рассказа я понял, что она далеко не счастлива и с жизнью ее мирит только поэзия, в которой она пытается найти себя.
Эта встреча оставила в моей душе тяжкие воспоминания. Мысленно я часто возвращался к Тане — маленькой девочке, принесенной мамой ко мне в клинику много лет тому назад, и к этой безусловно несчастной женщине, пришедшей с вызвавшим антипатию мужем. Неоднократно моя память восстанавливала этапы жизни той девочки — этапы развития ее болезни, постепенное превращение ребенка в душевного и физического калеку!
Конечно, вскоре Таня осталась одна с маленьким ребенком на руках.
Таня стала достаточно известной поэтессой, и действительно поэзия заменила ей многое в жизни.
Судьба девочки Тани прочно завладела моими мыслями. Я задался целью попытаться найти способы лечения маленьких детей, у которых очень рано возникают тяжкие формы сколиоза. Естественно, что прежде всего я обратился к литературе. Перечитал массу статей и книг отечественных и зарубежных авторов и ученых, посвященных сколиотической болезни и ее лечению. Много думал, искал, сопоставлял прочитанное. Осмыслив все доступное, я пришел к мысли о необходимости вести поиск в двух направлениях.
Я как-то упоминал, что среди множества теорий возникновения идиопатического сколиоза наиболее живучими и убедительными явились так называемые мышечная и остеогенная теории.
Согласно первой теории причиной идиопатического сколиоза является возникающий дисбаланс — неравномерность напряжения мышц туловища: с одной стороны позвоночника они оказываются более сильными, чем с противоположной. Более сильные мышцы стягивают позвоночник наподобие тетивы лука и образуют вогнутость на нем. Из прямого, строго вертикального органа позвоночник превращается в изогнутый. Возникший изгиб под влиянием постоянных вертикальных нагрузок, падающих на позвоночник, постепенно увеличивается и прогрессирует. Если это так, то, вероятно, своевременное, раннее вмешательство, способствующее уравновешиванию силы мышц по обе стороны позвоночника, предотвратит увеличение возникшего искривления и даже будет способствовать его исчезновению — нужно только рассчитать последующее воздействие мышц. на. позвоночник и их тонус.
Как и чем можно воздействовать на мышцы?
Наиболее правильным, физиологичным для мышц является раздражитель в виде электрических импульсов. А что если использовать именно этот раздражитель?! Ведь применяются же так называемые электростимуляторы для улучшения работы сердечной мышцы!
Но как использовать метод электростимуляции? Прежде всего следует создать такой электростимулятор и апробировать в опытах на животных. Но у животных не бывает сколиоза! Как быть?
Я пришел к выводу, что если с помощью электрического раздражителя удастся получить у животных сколиоз— боковое искривление позвоночника, то сам факт возникновения сколиоза явится доказательством реального воздействия электрораздражителя на позвоночник. Это во-первых. А во-вторых, изменив сторону раздражения мышц, я должен буду получить устранение искривления и вновь совершенно прямой позвоночник. Такой эксперимент докажет абсолютную бесспорность взятого мною допущения и в случае отсутствия вредной реакции со стороны органов и систем подопытных животных позволит перенести метод в клинику.
Маленьких «пациентов» искать было нечего. Испытанные и преданные науке друзья, щенята, еще раз — в который уже! — послужат нашим общим целям. Это ясно. А вот электростимуляторы?!
Я пригласил И. Рассказал ему о смысле и сути предстоящей работы и предложил быть «соучастником преступления». Он охотно согласился. Мы обратились к руководству одного из новосибирских заводов. Рассказали о смысле и задачах предстоящего исследования и попросили помощи. Нас поддержали. Конструкторскому бюро завода было поручено заняться нами. Нам был необходим не просто электростимулятор. Такие электростимуляторы существовали. Из зарубежной литературы было известно, что, в частности в Канаде, созданы электростимуляторы, работающие от внешних источников энергии, что ограничивает время их воздействия на мускулатуру и «привязывает» пациента к месту. Нам требовались электростимуляторы с заданной программой работы, питающиеся от автономных источников энергии. Вскоре мы получили несколько таких приборов и смогли приступить к эксперименту.
Прежде всего у подопытных щенков следовало вызвать возникновение сколиотической деформации позвоночника. Известно, что нормально растущий позвоночник животных, как и позвоночник растущего человека, с точки зрения механики можно рассматривать как механическую систему, испытывающую действие двух уравновешивающих друг друга сил. В качестве таких сил обычно выступает околопозвоночная мускулатура. Эта мускулатура вместе с каждой стороной позвоночника образует симметричную боковую поддержку, которая и удерживает позвоночник в равновесии. Стоит только возникнуть асимметрии в системе этих поддерживающих сил, как нарушается положение равновесия позвоночника, что в свою очередь должно привести к изменению формы позвоночника — его искривлению. Следовательно, если создать условия для возникновения асимметрии в работе околопозвоночных мышц, то, вероятно, удастся вызвать появление боковой — сколиотической деформации позвоночника, рассуждали мы. Оставалось решить, какие мышцы избрать объектом воздействия? Мы остановились на длинной мышце спины и межреберных мышцах. Именно они при одностороннем сокращении вызывают и обусловливают наклон позвоночника в сторону сокращаемой мышцы.
Естественно, что асимметричное воздействие должно быть постоянным и долговременным.
Большая подготовительная работа подходила к концу. Были осмыслены теоретические предпосылки и представления о результатах предполагаемых опытов, был создан имплантируемый — вживляемый в организм животного — электростимулятор. Он представил собою небольшую тонкую пластинку, начиненную электроникой и источником автономного питания, обеспечивающим работу электростимулятора в течение года.
Определенные трудности мы пережили с электродами. Чтобы работа стимулятора шла непрерывно в течение заданного времени, электроды, передающие раздражение с электростимулятора на мышечную ткань, не должны были подвергаться электрокоррозии, которая поражает любой металл, помещенный в ткани живого организма. Исключение составляют только золото и платина. Добыть такие электроды не так-то просто. С огромным трудом преодолели и это препятствие. Можно было приступать к опытам. Назначен день первого эксперимента, подобран и маленький «пациент» — щенок двухмесячного возраста, белый с черными кляксами, широколапый и с чудесной улыбающейся мордочкой.
Суть предстоящего эксперимента технически не представляла каких-либо сложностей. Требовалось поместить в организм животного электростимулятор, протянуть идущие от него провода к нужным мышцам в подкожной клетчатке и закрепить электроды, находящиеся на концах проводов, в толще этих самых мышц, которые должны подвергаться действию электрических раздражений.
Спинка подопытного щенка была тщательно выбрита, так, что обнажилась нежная розоватая кожа. Щенка усыпили по самым строгим правилам современного наркоза и зафиксировали на «операционном столе» — станке, на котором проводится операция. И. с помощником после соответствующей подготовки и обработки рук облачились в стерильное белье и заняли позиции по обеим сторонам операционного стола. Л. — операционная сестра экспериментального отделения — также заняла свое место. Операция началась…
…Я стоял в стороне и наблюдал за ходом этой первой подобной операции. Стоял и думал о том, что вот уже много лет моя работа связана с обязательной предварительной проверкой многих положений, которые предполагается применить в клинике для лечения больных, в эксперименте, в опытах на животных. Чаще всего в роли подопытных животных выступают собаки — взрослые или «молодежь» — щенки. И всегда мне это очень тяжело, очень трудно. Болит душа. Всегда жалко этих умных, преданных, ласковых животных. Часто чувствую себя последним негодяем, подвергая приветливых, доверившихся мне животных вынужденной жизни в виварии со всеми вытекающими из этого «прелестями». Но тут перед глазами встает девочка Таня или подобные ей маленькие пациенты. И тогда появляется надежда, что помощники из милого собачьего племени поймут меня и простят…
Сделан первый разрез кожи. Рассечена фасция. Тщательнейшим образом останавливается кровотечение. Это непременный этап любой хирургической операции, а нашей сегодняшней — в особенности, потому что в организм щенка вживляется большое инородное тело — электростимулятор, и он должен «вжиться» без сучка, без задоринки. Малейшее осложнение в ходе заживления послеоперационной раны приведет к необходимости удалить имплантируемый электростимулятор, и вся операция пойдет насмарку. Чаще всего в основе послеоперационных осложнений в области ран после «чистых» операций лежит излившаяся в ткани кровь. Вот почему всякая хирургическая операция требует тщательнейшего гемостаза— остановки кровотечения.
Тупо расслоены мышцы в области спины животного в стороне от позвоночника, и в них подготовлено ложе для укладки электростимулятора. И. примерил электростимулятор к сформированному ложу. Прикидка показала, что ложе соответствует размеру и объему капсулы прибора и его имплантация не вызовет давления на мышцы. Специальными двумя небольшими разрезами обнажаются слева от позвоночника длинная мышца спины и межреберная мышца в области восьмого ребра. Эти мышцы обнажены на значительном протяжении, достаточном для того, чтобы внедрить в них электроды и фиксировать эти электроды в толще мышц. С помощью зондов в подкожной клетчатке от ложа электростимулятора к обнаженным мышцам проделаны тоннели. Подготовка завершена. Можно приступать к имплантации — вживлению электростимулятора. Хотя и есть полная уверенность в том, что обнажены нужные мышцы, прошу И. еще раз проверить, не произошло ли ошибки. Он электрическими разрядами раздражает обнаженные мышцы поочередно — сначала длинную мышцу спины, затем межреберную. В обоих случаях возникает наклон позвоночника влево. Значит, все правильно. Электростимулятор помещен в свое ложе и фиксирован к окружающим тканям несколькими швами. Идущие от него электропровода протянуты через сформированные тоннели. Электроды подведены к обнаженным мышцам, погружены в их толщу и фиксированы.
По специальной команде включен в работу электростимулятор. Видно, как ритмично и точно сокращаются левая мышца спины и межреберная мышца, к которой подключен второй электрод. Электростимулятор начал свою работу. Первый эксперимент поставлен! Какое-то время мы следим за ритмом сокращения мышц, осматриваем и проверяем состояние операционных ран и послойно зашиваем их.
Щенок легко справился с операцией. Уже на второй день он бегал по вольеру, вилял хвостиком и хорошо принимал пищу. Одна за другой следовали операции у разных щенков. Вот совсем огненно-рыжий с пушистым хвостом. Вот серый с острой, вытянутой, как у лисички, мордочкой. Вот черный, как смоль… И все они отлично перенесли выпавшее на их долю испытание и быстро становились похожими на своих собратьев.
А имплантированные в их организм электронные электростимуляторы работали по заданной программе. И точно в назначенное время, через точно обусловленный промежуток времени происходило сокращение левой длинной мышцы спины и межреберной мышцы на уровне восьмого ребра собачек. И так из минуты в минуту, изо дня в день, из недели в неделю.
Было выполнено уже достаточное количество экспериментов, исчерпаны почти все наши запасы стимуляторов и золота. За подопытными животными мы тщательно наблюдали. Регулярно производили рентгеновские снимки позвоночника. И вот, наконец, свершилось.
У первого подопытного щенка было отмечено легкое искривление грудного отдела позвоночника влево! Это было первое, пусть еще не абсолютно достоверное, но все же вселявшее надежду свидетельство, подтверждающее правильность наших теоретических предпосылок и предположений, на основании которых строился эксперимент. А потом это искривление позвоночника постепенно, но неуклонно увеличивалось и превратилось в сколиоз, сколиоз у щенка, сколиоз у маленького ребенка, пусть собачьего. Аналогичные изменения были отмечены и у всех других подопытных животных.
По мере формирования искривления позвоночника на рентгеновских снимках стали видны типичные изменения для выраженных форм сколиоза у людей. Тела позвонков из прямоугольных превращались в клиновидные, с широким основанием клина, обращенным в выпуклую сторону и вершиной — в вогнутую. Была отмечена так называемая ротация тел позвонков — их поворот в выпуклую сторону, что также свойственно развитым формам сколиотической болезни у детей и у людей вообще.
Изучение препаратов позвоночника и отдельных позвонков показало, что в позвоночнике подопытных животных под воздействием односторонней электростимуляции развиваются изменения, типичные для идиопатического сколиоза людей. Больше того, на распилах позвонков были выявлены изменения расположения костных балок, позволявшие сделать заключение о возникновении так называемой внутрителовой ротации — феномена, который ранее был неизвестен нашей науке. Из проведенных опытов были добыты и другие очень важные и интересные данные об изменениях, происходящих в позвоночнике в процессе формирования сколиоза. Добытые факты позволяли по-новому смотреть на целый ряд ранее непонятных явлений, происходящих в организме ребенка или подростка в процессе возникновения и развития сколиотической болезни. Все это было крайне важным для нас, для нашей специальности, для нашей науки.
У нескольких подопытных животных со сформированным сколиозом была осуществлена вторая операция, заключавшаяся в удалении ранее внедренного электростимулятора и перемещении его на противоположную сторону. В результате этой второй операции раздражению стали подвергаться противоположные мышцы: длинная мышца спины и межреберная мышца. Прошло время. На рентгеновских снимках позвоночника мы отметили уменьшение ранее сформированной деформации позвоночника, а у части подопытных животных, у которых дело не дошло до тяжких анатомических изменений в позвоночнике и в отдельных позвонках, даже полное исчезновение этой деформации.
Что же мы познали в экспериментах на щенках? Какие новые факты были открыты нами? Что они дали для клиники, для лечения сколиотической болезни у ребятишек, подобных маленькой Тане?
Мы установили, что разработанный в клинике метод имплантируемой электронной электростимуляции определённых мышц способен физиологично, нетравматично, долговременно и постоянно воздействовать на позвоночник растущего животного и менять его форму. Электростимуляция является активным методом воздействия на растущий позвоночник, вызывающим формирование сколиотической деформации со всеми анатомическими изменениями позвоночника в целом и его отдельных компонентов.
На специальных стендах были смоделированы действия различных сил на позвоночник нормальных щенков и сколиотический позвоночник щенков, подвергшихся электростимуляции. Особо интересные данные были получены при моделировании асимметричных нагрузок. Был установлен так называемый «феномен текучести», когда деформация костной ткани продолжает увеличиваться без дальнейшего увеличения нагрузки, что, вероятно, является одним из основных факторов, способствующих прогрессированию сколиотического искривления позвоночника.
Было выяснено, что электростимуляция оказывает сильное воздействие на всю массу мышц, обладает значительным влиянием на трофику — питание и регуляцию разнообразных процессов в тканях и микроциркуляцию — движение крови в мельчайших кровеносных сосудах, играющих решающую роль в кровоснабжении тканей. Мышцы противоположной стороны, не испытывающие электростимулирующего воздействия, не в состоянии противостоять возрастающей мощности стимулированных мышц, что и ведет к образованию сколиотической деформации со всеми вышеописанными компонентами. Детальный анализ полученных в наших экспериментах данных, в том числе и математическое моделирование, подтвердили предположение о возможности использования электростимуляции для лечебных целей — исправления сколиотической деформации позвоночника. Это и было доказано в следующей серии экспериментов, в которой перемена стороны электростимуляции после возникновения сколиотического искривления позвоночника приводила к уменьшению или исчезновению деформации.
Полученные результаты дали нам право применить разработанную методику имплантируемой электростимуляции в клинике для лечения маленьких ребятишек с быстро растущим сколиозом. В последующем у целого ряда детей мы получили желаемый эффект. Широкому внедрению в лечебную практику этого метода мешает отсутствие нужного количества электростимуляторов.
Это было первое направление, по которому шел поиск лечения развивающихся сколиозов у маленьких детей.
Второй поиск шел по другому направлению и основывался на так называемой остеогенной теории возникновения сколиотической болезни.
Согласно этой теории сколиотическая болезнь возникает в силу асимметричного роста позвонка. В процессе развития организма, на каком-то этапе, один из позвонков начинает расти асимметрично. Чем это обусловлено, неясно. В результате асимметричного роста возникает клиновидность позвонка. Как только такая клиновидность появилась, в силу вступает существующий в остеологии закон, согласно которому часть растущей кости, испытывающая большее давление, замедляет свой рост. Вследствие клиновидности позвонка возникает боковой наклон вышележащего отдела позвоночника.
В свое время английским ортопедом из Ливерпуля Робертом Роафом для лечения прогрессирующих форм сколиотической болезни была предложена операция так называемого эпифизеоспондилодеза — прекращения деятельности пластинок роста по выпуклой стороне искривляющегося позвоночника. Меня привлекала эта идея, и я поручил ее разработку в более широком плане изучения возможностей воздействия на форму и рост позвоночника трем младшим научным сотрудникам — Ж., Т. и К.
Каждому из экспериментаторов были предложены определенные рамки исследования.
Ж. изучал влияние различных, предложенных мною способов эпифизеоспондилодеза на форму и рост позвоночника. На позвоночнике полутора-двухмесячных щенков под тщательнейшим обезболиванием в виде общего интубационного наркоза он разрушал пластинки роста на различном количестве позвонков и в различных отделах этих позвонков. Разрушенные позвонки блокировались — соединялись — саженцами из консервированной кости других собак, чем как бы «арестовывались» зоны роста в области наступившего сращения между позвонками. В зависимости от протяженности, количества, уровня и места разрушения ростковых зон позвонков и последующего их блокирования костными саженцами Ж. удалось получить различные виды и степени искривления позвоночника. Это позволило утверждать, что можно воздействовать на позвоночник в желаемом направлении и менять его форму и рост в заданных параметрах. В следующих сериях экспериментов Ж. показал, что при сформировавшейся деформации позвоночника эпифизеоспондилодез, произведенный строго на противоположной стороне, приводит к самокоррекции имеющейся деформации, то есть она как бы самоисправляется в процессе продолжающегося роста позвоночника. Значит, был найден реальный путь лечения быстро прогрессирующих сколиозов у маленьких детей.
Перед Т. была поставлена другая задача. Она должна была показать в эксперименте на растущих животных, что происходит с позвоночником и отдельными растущими позвонками, если травматическое операционное воздействие ограничивается только одним растущим позвонком.
И, наконец, К. изучал в эксперименте на растущем позвоночнике щенят воздействие так называемого подсвязочного спондилодеза на форму и рост позвоночника.
К. в течение двух лет провел весьма тщательные, детальные и кропотливые исследования. Он убедительно показал, что если на детском (растущем!) позвоночнике осторожно отслоить переднюю продольную связку с небольшими островками костной ткани передней поверхности тел позвонков, если на обнаженную поверхность тел позвонков уложить костную «соломку» из консервированной кости и покрыть ее отслоенной передней продольной связкой, то спустя определенное время развивается прочный передний подсвязочный костный блок, который превращает этот отдел позвоночника в прочный единый монолит. Исследования К. показали, что такой подсвязочный костный блок не приводит к возникновению кифотической деформации, так как по мере роста позвоночника на уровне межпозвонковых дисков происходят «разрывы» этого блока, которые затем опять прочно спаиваются костной мозолью. Исследования К. выявили еще целый ряд крайне важных для нас фактов, подтвердивших целесообразность использования этого метода стабилизации при операциях на позвоночнике у детей.
Полученные в экспериментальных исследованиях факты и данные позволили мне уверенно внедрить операцию эпифизеоспондилодеза в клиническую практику. Следовало только соблюдать ряд обязательных условий, а именно: эта операция эффективна при начальных степенях болезни; при достаточном потенциале роста позвоночника, то есть она должна применяться у детей до определенного возрастного порога; при правильном выборе протяженности эпифизеоспондилодеза и правильном техническом выполнении ее.
После того периода, который я описываю, прошло много лет. Первые ребятишки, которым я сделал подобные операции, выросли, некоторые из них уже имеют своих ребятишек. Мои наблюдения превысили сотню пациентов, часть из которых я наблюдаю восемнадцать-двадцать лет. Хорошие результаты после эпифизеоспондилодеза были получены более чем в восьмидесяти пяти процентах случаев. Я пишу об этом подробно потому, что данную операцию разрабатывали и в Москве, и в Ленинграде и пришли к выводу о ее неэффективности, бесполезности. Из сведений, которые попали в нашу специальную печать, можно сделать вывод о том, что неблагоприятные результаты получены по той простой причине, что не были соблюдены названные мною три условия.
Методы имплантируемой электростимуляции и эпифизеоспондилодеза позволили улучшить результат лечения у маленьких ребятишек с прогрессирующим сколиозом и перестать быть пассивным наблюдателем того, как развивающаяся болезнь калечит тельце ребенка. Сейчас в арсенале средств клиники для лечения прогрессирующего сколиоза у детей в возрасте 3—11 лет появились и другие способы лечения в виде дистракции — активного исправления искривления позвоночника, без костно-пластической стабилизации его, что позволяет по мере роста ребенка повторно осуществлять такую дистракцию. В клинике разрабатывается метод использования металла с памятью формы для лечения сколиоза у маленьких детей.
Я рассказал о лечении сколиотической болезни у малышей. Ну, а вообще, как обстоит дело с лечением сколиоза? Ведь это заболевание очень распространено и среди подростков, и молодых людей, да и взрослых! Создается впечатление об увеличении количества больных сколиозом. Может быть, это кажущееся увеличение из-за особенностей моей работы?! Точных статистических выкладок я не имею. Но, несомненно, что год от года в клинику обращается все больше пациентов со сколиотической болезнью. Печаль и горькая обида охватывают меня при виде взрослых людей, исковерканных сколиозом, которые впервые обращаются к ортопеду, когда почти невозможно им помочь! Но если пациент своевременно обратится к врачу, можно излечить сколиоз или, во всяком случае, задержать его развитие.
Мы не знаем истинных истоков возникновения сколиотической болезни и потому не можем устранить причину ее.
Основным признаком сколиотической болезни является прогрессирующее искривление позвоночника. Это искривление, если оно значительно, является пусковым механизмом других тяжелейших изменений в организме больного, и в первую очередь в сердечно-легочной системе его.
Я ранее упоминал о той большой и важной для нашей науки работе, которую провела Л. На большом клиническом материале она изучила те тяжелейшие изменения, которые наступают в сердце и крупнейших кровеносных сосудах людей, страдающих сколиотической болезнью. Она показала, как возникает гипертония малого круга кровообращения — повышение кровяного давления в кровеносных сосудах легочной системы, что в свою очередь вызывает нарушение внешнего легочного дыхания. И чем сильнее искривление сколиотического позвоночника, тем эти явления выражены больше, вплоть до возникновения декомпенсации — несостоятельности работы и сердца, и легких.
Общеизвестно, что при тяжелых искривлениях позвоночника развивается так называемое кифосколиотическое, или «бычье», сердце. Оно приобретает большущие размеры от чрезмерной, усиленной работы, затрачиваемой для того, чтобы прогнать необходимое количество крови через легочную систему с повышенным давлением. Считалось, что такое сердце бывает особенно часто у тех больных, у которых наряду со сколиотической деформацией соседствует кифотическая, потому-то сердце и называют не сколиотическим, а кифосколиотическим.
Оказалось, что не менее трудные условия в грудной клетке для работы ее органов создаются при так называемом лордосколиозе, когда сколиотическая деформация сочетается с лордотической — с лордозом грудного отдела позвоночника. Такие искривления возникают реже, чем кифотические. Однако они еще больше уменьшают объем полостей грудной клетки, вследствие чего и легкие, и сердце оказываются как бы зажатыми между ребер и вдавленными в грудную клетку позвоночником. Л. были определены многие, очень важные для нашего дела факты, цифры; показатели деятельности сердца и легких при различных формах и степенях сколиотической болезни.
Были изучены изменения и других органов и систем в организме человека при сколиотической болезни. К счастью, для нас, людей, те тяжелейшие изменения, которые эти органы претерпевали, не сказываются очень тяжело на их функциях. Это действительно счастье! Ведь исследования показали, что, скажем, желудок и желчный пузырь довольно часто расположены в тазу! Это вместо верхнего отдела брюшной полости, подреберья!
Но мы для себя сделали самые серьезные выводы. Ведь люди, страдающие сколиозом, могут заболеть и другими болезнями, скажем, тем же воспалением желчного пузыря — холециститом, которое порой требует оперативного лечения. Если хирург не знает о местоположении желчного пузыря у человека, страдающего сколиотической болезнью, он, во-первых, может не распознать воспаление желчного пузыря, так как боли, их местоположение, а также и многие другие симптомы будут протекать не так, как у обычных людей, а, во-вторых, во время операции хирург будет искать желчный пузырь в правом подреберье, а он оказывается в тазу.
Есть еще один орган в человеческом организме, который претерпевает порой весьма жестокие изменения при искривлениях позвоночника, изменения, приводящие к роковым последствиям больного. Это спинной мозг.
Существовавшие представления о том, что происходит просто сдавление спинного мозга искривленным позвоночником, не соответствуют действительности. Чаще всего от перерастяжения спинного мозга в искривленном позвоночном канале наступает непроходимость, закупорка артериальных кровеносных сосудов, которые питают спинной мозг, его ткани, его клетки. А нервная ткань очень чуткая. Она быстро гибнет в условиях недостаточного притока полноценной артериальной крови. Возникает перерождение вещества спинного мозга вследствие недостаточного кровоснабжения. Это очень тяжелое осложнение сколиотической болезни, целиком и полностью зависящее от прогрессирующего искривления позвоночника. А тяжесть его обусловлена возникновением параличей, чаще нижних, охватывающих нижнюю половину туловища — ноги, органы малого таза и в первую очередь мочевой пузырь.
Я перечислил некоторые изменения в организме больного сколиозом, которые всецело зависят от степени и темпов искривления позвоночника. Значит, для предотвращения этих изменений следует принять все меры к тому, чтобы не прогрессировало искривление позвоночника.
За редким исключением каждый пациент со сколиотической болезнью начинает лечение с гимнастики, массажа, других лечебных процедур, нахождения в заданном положении с помощью гипсовых кроваток, корсетов, аппаратов и множества других приспособлений. Как говорят, такие больные получают комплексное консервативное лечение, которое особенно эффективно в условиях специальных санаториев и школ-интернатов для больных сколиозом. Но вот наши многолетние наблюдения показали, что консервативное лечение, проведенное даже в самых хороших условиях, не обеспечивает благоприятного исхода у всех ста процентов лечащихся. Примерно 22–27 процентов от числа лечившихся не получают должного эффекта, и болезнь прогрессирует. И у остальных 73–77 процентов больных тоже искривление позвоночника прогрессирует до определенной степени, но не так значительно и не в столь стремительном темпе. Любым консервативным методом устранить возникшее искривление, предотвратить развитие процесса не представляется возможным. К сожалению, на более поздних этапах жизни имеющаяся деформация, пусть даже не очень грубая, проявляет себя. И надо сказать, что это уж не столь отдаленные этапы — не старость и даже не средний возраст.
Замужество. Первая беременность. Роды. Болезнь заявляет о себе не увеличением искривления, хотя оно во всех случаях имеет место примерно на один градус в год, а болями, болями постоянными и довольно выраженными. Эти боли связаны с прогрессированием дистрофических процессов, наступающих в организме женщин во время беременности и родов, вследствие сдвигов обменных, эндокринных и прочих. В эти периоды у женщин в какой-то мере уменьшается прочность и плотность костной ткани, что также способствует упомянутым процессам. А по мере увеличения возраста и старения организма имеющееся даже не очень выраженное искривление позвоночника беспокоит в лучшем случае болями, а в худшем и неврологическими проявлениями. Значит, такие люди должны быть под систематическим контролем врача-ортопеда, под его наблюдением.
Ну, а больные со злокачественным течением болезни? Они подлежат оперативному лечению.
Как в наше время лечат оперативными методами выраженные формы сколиотической болезни?
В основе современных принципов лечения выраженных форм сколиотической болезни — идиопатической и диспластической — лежит предложение английского ученого-ортопеда Аллана, относящееся к 1954 году. Он изобрел «домкрат» для дистракции, растяжения искривленного грудного отдела позвоночника. Сам дистрактор Аллана не получил значительного распространения, но принцип Аллана был подхвачен. В частности, Харрингтон в конце пятидесятых годов предложил свой дистрактор, который по техническим и биомеханическим показателям значительно превзошел домкрат Аллана.
Домкрат Аллана представлял собой цилиндрическую муфту, на концах которой находились две развилки, расположенные под тупым углом к муфте и закрепленные винтовой резьбой — левой на одном конце и правой — на втором. После обнажения задних структур искривленного позвоночника развилки концов — «домкрат» — упирались в основания поперечных отростков выше и ниже вершины искривления. Раскручиванием муфты «домкрата» достигалось его удлинение, а следовательно, растяжение и выпрямление позвоночника. Если аппарат Аллана изготавливался из нержавеющей стали, то дистрактор Харрингтона сделали из прочных марок титана. Это длинный цилиндрический стержень, одна треть которого имеет фигурные выступы. Второй конец стержня оканчивается упором. К стержню прилагается набор крючьев. Крючья состоят из пяточки и собственно крюка. Крючья имеют различную длину и угол наклона к пяточке. В пяточке есть отверстие, соответствующее подбираемому диаметру стержня. Работает дистрактор Харрингтона следующим образом. Под наркозом обнажаются задние отделы позвоночника пациента. Тщательно выделяется место суставных отростков между смежными позвонками в верхней и нижней точках искривленного позвоночника. В нижней точке крюк дистрактора Харрингтона насаживается так, что он опирается на суставной отросток нижележащего позвонка, а в верхней точке наоборот — на суставной отросток вышележащего позвонка. Верхний конец стержня с фигурными выступами проводится через пяточку верхнего крюка, а нижний упирается в пяточку нижнего крюка. После этого и начинается собственно дистракция позвоночника, которая осуществляется специальными силовыми инструментами, напоминающими фигурные щипцы, работающими от сжатия рукоятки в обратном направлении — их рабочие концы при этом расходятся и, упираясь в пяточку верхнего крюка и один из фигурных выступов стержня, опускают стержень книзу, удлиняя его раз от разу. А так как нижний конец стержня упирается в пяточку нижнего крюка, то такое удлинение возможно за счет растяжения позвоночника, которое неизбежно приводит к его выпрямлению. Возврату стержня в прежнее положение мешает фигурность выступа. При надобности возможна установка двух, трех и более верхних крючьев, если возникает необходимость в распределении нагрузки на несколько позвонков.
Я бы хотел подчеркнуть, что существующие дистракторы позволяют получать любой степени коррекцию искривленного позвоночника. Следует только разумно использовать эти возможности и помнить о спинном мозге и вполне реальных осложнениях с его стороны. На мой взгляд, дистрактор Харрингтона является наиболее удачным и эффективным инструментом для исправления позвоночника. Предложенные модификации нисколько не улучшили его сути.
Операция завершается дистракцией или сочетается с задним спондилодезом — костной пластикой на задних отделах позвоночника. В этом случае на отростках позвонков и их дужках всего обнаженного отдела позвоночника подготавливается «материнское ложе» путем снятия компактной кости и обнажения подлежащей губчатой кости. На это ложе укладываются костные саженцы, взятые или у оперируемого, чаще всего из тазовой кости, или консервированные из костного банка.
Накопив некоторый опыт в подобных операциях, я уже много лет сочетаю метод Харрингтона с различными, разработанными мною, методами переднего спондилодеза, что значительно улучшает и расширяет возможности лечения сколиотической болезни. Технику и суть переднего спондилодеза при сколиотической болезни я неоднократно докладывал на всесоюзных и международных форумах ортопедов.
Так лечатся оперативными методами выраженные формы сколиотической болезни.
Существует как бы неписаный закон о том, что такие методы лечения должны применяться только тогда, когда угол искривления деформированного позвоночника достигает определенной величины, скажем пятидесяти градусов. Если величина деформации меньше, то оперативное лечение не показано.
Давно я занимаюсь оперативным лечением пациентов, страдающих сколиотической болезнью, и убедился в том, что чем запущеннее болезнь, тем хуже результаты лечения. Это, собственно говоря, относится к любому заболеванию.
А почему бы не оперировать пациентов в более ранние периоды, когда еще не возникло столь тяжких изменений в их организме? Эта мысль давно беспокоила меня. Вот уже ряд лет я оперирую на более ранних этапах прогрессирующие формы сколиотической болезни и получаю лучшие, чем прежде, результаты.
Я убежден в том, что в настоящее время не существует однозначного лечения сколиоза. Следует различать лечение сколиотической болезни у новорожденных, у маленьких детей, у юношей и девушек и у взрослых. У каждой из названных возрастных категорий пациентов существуют свои особенности, свои проблемы.
Определенный процент новорожденных появляется на свет с грубовыраженной сколиотической деформацией позвоночника. Почему рождаются такие дети? Говорят, что этому способствует особенность залегания плода в материнской утробе, в частности якобы на это влияет малое количество околоплодных вод, что и ведет к плотному облеганию человеческого плода мускулатурой беременной матки. Особенностью сколиозов новорожденных является то, что они почти всегда простые по форме и напоминают букву «с» русского алфавита. К великому счастью для нас всех — и пациентов, и врачей, эти сколиозы новорожденных в девяноста процентах случаев из ста проходят самопроизвольно. Этому помогают массаж, лечебная гимнастика и положение на боку, соответствующему выпуклой стороне искривления. Около десяти процентов новорожденных не излечиваются и переходят в возрастную группу детей со сложившейся, порой весьма тяжкой деформацией.
О лечении маленьких детей в возрасте от трех до одиннадцати лет с быстро прогрессирующим сколиозом я уже рассказал.