Ошибка

Ошибка

Галине Георгиевне было пятьдесят два года, когда мы впервые познакомились. Она была направлена в клинику с болями в грудном отделе позвоночника, которые не давали ей возможности сидеть, стоять, работать, да и, пожалуй, лежать. Эти боли возникли несколько месяцев тому назад, среди полного здоровья, которым всегда отличалась эта женщина. Врачи, которые наблюдали ее до поступления в клинику, сопоставив данные длительного наблюдения за больной с ее рентгеновскими снимками, не без основания считали, что Галина Георгиевна больна злокачественным опухолевым поражением позвоночника. Этот диагноз у всех, кто соприкасался с больной, не вызывал сомнений, и в клинику она была направлена для уточнения возможности какого-то лечения, которое хотя бы на время облегчило ее жизнь…

Спокойная, выдержанная, терпеливая — она производила самое благоприятное впечатление на окружающих. Молоденькой девушкой Галина Георгиевна ушла в действующую армию в качестве медицинской сестры. Со своей частью она прошла всю войну. В этой же части она встретила своего будущего мужа, с которым вот уже более тридцати лет вместе шагает по жизни. Удивительно дружная и благополучная семья была создана этими людьми. И они сами и их дети подтверждали это своим взаимоотношением, заботой и вниманием, которые они проявляли друг к другу на протяжении почти двух очень тяжелых для них лет, во время которых я узнал эту семью и невольно имел возможность наблюдать за ней.

Жалобы Галины Георгиевны да и данные обследования, и рентгеновское исследование действительно наводили на мысль о наличии злокачественной опухоли, поразившей тела трех грудных позвонков. Более того, имея возможность сравнивать более ранние рентгеновские снимки с теми, которые были сделаны в клинике, я убедился, сколь быстро болезненный процесс в позвонках распространяется, разрушая все более обширные территории костной ткани. Это также подтверждало тот страшный диагноз, который был установлен.

Чаще тела позвонков поражаются злокачественными опухолями вторично. Значит где-то, в каком-то органе возникает первичная опухоль, а в позвонки она попадает путем перенесения опухолевых клеток током крови — путем метастазирования. Значительно реже тела позвонков поражаются первично. Все попытки отыскать первичную опухоль оказались тщетными. Правда, это вовсе не исключало возможности ее существования, так как врачам хорошо известны случаи, когда эти первичные опухоли при жизни пациентов так и не находили. Попытки объяснить состояние Галины Георгиевны наличием воспалительного процесса в телах позвонков были безуспешными. Ни одного признака, говорившего за воспалительный процесс, не было обнаружено при обследовании. Казалось бы, все доказывало наличие злокачественной опухоли — ничего, объективного противопоставить этому диагнозу я не мог. Не оставалось ни малейшей надежды на то, что где-то допущена ошибка, что-то не учтено и диагноз болезни окажется неправильным, как это было у некоторых пациентов, с которыми сводила меня судьба, скажем, у Мирзоева.

Впервые о Мирзоеве я узнал от его дяди, который приехал просить меня о помощи. Дядя — моложавый мужчина среднего роста со смуглой кожей и восточным разрезом глаз — однажды утром поджидал меня у входа в клинику. Он рассказал мне, что его племянник, у которого нет родителей, а есть только он — дядя, молодая жена и маленький ребенок, вот уже в течение нескольких месяцев тяжело болен, он не встает с постели из-за возникшего паралича рук и ног. Лечившие его врачи считают болезнь неизлечимой, а состояние племянника безнадежным, потому что опухоль разрушила тела нижних шейных позвонков и сдавила спинной мозг.

Смириться он — дядя — с этим не может. Он не верит, что его племянник — такой молодой и до болезни очень крепкий и всегда здоровый — вдруг безнадежно болен. Он слышал, что здесь, в Новосибирске, успешно лечат больных с болезнями позвоночника. Он и приехал сюда искать излечения. Он очень просит не оставить его просьбы без внимания. Если ему будет отказано, он не сможет вернуться домой.

Здесь же, у входа в клинику, он показал мне медицинское заключение о болезни племянника и рентгеновские снимки шейного отдела позвоночника.

В медицинском заключении, выданном авторитетным научно-исследовательским институтом одной из среднеазиатских республик, значилось, что лечившийся в течение нескольких месяцев в одной из клиник института Мирзоев двадцати девяти лет страдает «бластоматозным» поражением шейных позвонков, приведшим к сдавлению спинного мозга, вызвавшим паралич рук и ног, что проводилось такое-то лечение, которое желаемого эффекта не дало, что пациент выписывается, что он нуждается в «постороннем уходе», что в повторном направлении в институт не нуждается.

Из заключения вытекало, что имеющееся опухолевое («бластоматозное» — опухолевое от латинского слова «бластома» — опухоль) поражение нижних шейных позвонков относится к категории «инкурабельных» — неизлечимых.

На рентгеновских снимках я увидел разрушенные тела пятого и шестого шейных позвонков, деформированный и искривленный позвоночник. Разглядывая рентгеновские снимки, я испытывал двоякое чувство. С одной стороны, у меня не складывалось категоричного впечатления о том, что рентгеновские снимки свидетельствуют об опухолевом поражении, именно опухолевом, а не каком-либо другом, сходном по симптомам, с другой — у меня не было оснований и достаточно убедительных фактов отвергнуть утвержденный в медицинском заключении диагноз.

Дело в том, что на рентгеновской пленке порой при совершенно различных заболеваниях отображаются одинаковые рентгеновские признаки. По этой причине не всегда снимок позволяет поставить точный диагноз. Ведь рентгеновская пленка показывает как бы теневую структуру органа, основанную на различной плотности образующих этот орган тканей, которые поглощают различное количество рентгеновских лучей. Самые различные заболевания могут вызвать в органе однообразные изменения в структуре и плотности тканей, почему на рентгеновском снимке при различных болезнях и могут выявляться однообразные изменения. Сам по себе рентгеновский снимок не может быть основанием для диагноза, только в сопоставлении со многими другими данными, характеризующими состояние больного человека, он служит свою полезную службу в распознавании болезней.

Однако в увиденном мною рентгеновском изображении больных позвонков Мирзоева не все укладывалось в те признаки, которые характеризуют опухоль позвоночника. То, что я разглядел на рентгеновских снимках, с моей, точки зрения, не могло исключить наличия не опухолевого, а воспалительного процесса, который привел к разрушению кости больных позвонков.

Как поступить? Ведь решается судьба больного человека!

Не окажусь ли я слишком самонадеянным, сомневаясь в диагнозе, который формировался в авторитетном медицинском учреждении на основании длительного наблюдения за больным, развитием и течением его заболевания? Ну, а не будет ли еще менее этичным, если, несмотря на имеющиеся у меня, пусть пока совершенно необоснованные, впечатления, я подчинюсь гипнозу имеющегося диагноза и, быть может, упущу один-единственный шанс в судьбе больного? Ведь в том положении, в котором находился Мирзоев, даже один шанс из многих, пусть условный, пусть весьма сомнительный, пусть очень малонадежный, но все же — шанс, надежда на излечение, требовал внимания.

Я сказал дяде пациента, что ничего определенного обещать не могу, что согласен принять его племянника в клинику для обследования, что это обследование покажет, смогу ли я чем-либо помочь больному.

А пока еще Мирзоев не поступил в клинику, я попытаюсь рассказать о гипнозе предшествующего диагноза.

Мы, врачи, — тоже люди. Наша профессиональная квалификация основывается на приобретенных знаниях, опыте, навыках и, несомненно, интуиции, отображающей суммарное понятие и знаний, и опыта, и навыков. Нам свойственны все те недостатки, которые свойственны людям других профессий. Понимая то значение, которое таит ошибка врача в судьбе человека, мы, врачи, всячески стремимся избежать ошибки. Но это не всегда возможно. Нам свойственны и такие ошибки, как соглашательство, особенно если оно связано с именами общепризнанных в той или иной медицинской специальности авторитетов. Порой предшествующее ошибочное заключение, мнение авторитета или учреждения, парализует последующую борьбу за истинный диагноз, а следовательно, и за судьбу, за благополучие больного человека. Предшествующее мнение всегда, вольно или невольно, склоняет врача в сторону подтверждения предыдущего, ранее установленного диагноза болезни. Нужны очень веские и достоверные, неопровержимые и убедительные факты и доводы, чтобы опровергнуть неверное предыдущее мнение, освободиться от его гипнотизирующего действия, чтобы отказаться от неверного диагноза, чтобы на свой риск и страх, вопреки ранее проводимому лечению, как в случае с Мирзоевым, изменить план и начать другое лечение, отличное от предыдущего. Это требует убежденности в своей правоте, а для нас, хирургов, — и большого мужества, так как хирургическое лечение связано с насильственным внедрением в организм пациента, в его органы и ткани, в их жизнедеятельность, а значит, и с определенным хирургическим риском.

По этим причинам психологически легче, проще, порой удобнее идти по проторенной дорожке уже установленного диагноза и подтверждать его, уповая на мнение и авторитет специалистов, которые ранее пользовали пациента.

Такова психология врача, который поддается гипнозу существующего диагноза болезни. Такова подоплека ошибок, кроющихся в подтверждении существующего ошибочного диагноза болезни.

Диагностически неясный, «трудный» пациент всегда доставляет мне много хлопот. После того, как я узнал о нем, после того, как его увидел, я все время о нем думаю. Диагностически неясный больной беспокоит меня и днем, и ночью, и дома, и на работе, и в театре, и в гостях, и за делом, и в безделье до тех пор, пока диагноз болезни не станет для меня ясным и достоверным. Вольно и невольно, сознательно и подсознательно я буду думать о симптомах, подтверждающих диагноз, и о симптомах, которые ему противоречат. И так до тех пор, пока характер болезни «трудного» пациента станет очевидным и достоверным.

Вот по этим самым причинам, еще ни разу не встретившись с Мирзоевым, даже не представляя, как он внешне выглядит, как говорит, какой у него голос, какое выражение лица, какой цвет глаз, уже не говоря о специальных признаках, характеризующих его болезнь, я все время думал о нем. Свои знания для последующего дифференциального диагноза, суммы различных комбинаций, различных симптомов для подтверждения предполагаемого диагноза болезни я мысленно проверял применительно к этому пациенту. Он стал занимать все мое время. Его отсутствие стало нетерпимым. Мне нужно было поскорее встретиться с ним, разобраться в его болезни. Подтвердить или опровергнуть казавшийся мне недостоверным диагноз. Только после этого я смогу освободить свою голову от постоянных мыслей о Мирзоеве.

Вскоре его привезли в клинику. Привезли на носилках. Ходить он не мог. Он не мог поднести ко рту даже стакан с водой.

Первое впечатление о Мирзоеве было неблагоприятным. В угадывавшемся в прошлом хорошо развитом молодом теле мужчины были отчетливо видны признаки тяжелого и длительного заболевания. Исхудавшее туловище было покрыто смуглой сухой шелушащейся кожей. Втянутый живот. Торчащие ребра. Обтянутые кожей скулы. Сухие, покрытые коркой, треснувшие губы. Слабый, с трудом исходящий из глубины тонкий голос. Живыми на малоподвижном бледном и смуглом лице представляются лишь настороженные блестящие черные глаза. Глаза, которые внимательно смотрят на меня, не выпуская меня из поля своего зрения ни на один миг. Глаза, которые приковывают к себе. Глаза, которые ждут. И совершенно неподвижные руки и ноги…

Мое знакомство с Мирзоевым и историей его заболевания длилось несколько дней, в течение которых велось интенсивное обследование: повторялись анализы, исследовалось состояние спинного мозга и его оболочек, состояние позвоночного канала в центре позвоночника, в котором залегает спинной мозг, и сам позвоночник.

Из детальных расспросов Мирзоева я узнал, что за несколько месяцев до начала заболевания он простудился, температурил. На шее под воротничком рубашки как-то сковырнул небольшой гнойничок. А потом все прошло. Был абсолютно здоров. Работал. И вот через три месяца после этого у него вдруг появились боли в шее. Поднялась температура. Будто бы имелись затруднения при глотании. К утру температура упала, стала нормальной. При глотании болей не было. А вот неудобство в шее осталось. Не только неудобство, а пожалуй, болезненность. Особенно при движениях. Оставался на ногах. Какое-то время ходил на работу. Боли беспокоили. Особенно — при неосторожном шаге. При тряске в автобусе и троллейбусе. Обратился в поликлинику. Посмотрели горло. Измерили температуру. В горле ничего не нашли. Температура оказалась нормальной. Сказали, что здоров.

А он чувствовал себя плохо. Появилась общая слабость. Временами знобило. Временами повышалась температура. Худел. Ел плохо — не было аппетита. И все время болела шея.

А потом появилась слабость в руках. Примерно в это же время Мирзоев почувствовал, что шея его перестала удерживать голову. Он вынужден был помогать шее своими слабеющими руками. Раньше он не думал, что собственная голова так тяжела, что так трудно удерживать ее в обычном положении. А слабость в руках увеличивалась. Потом появились слабость в ногах и затруднения со стороны тазовых органов. Усилились боли в шее.

Мирзоева направили в рентгеновский кабинет. Рентгеновские снимки показали, что имеется разрушение тел пятого и шестого шейных позвонков. Положили в клинику института. Диагностировали опухоль тел позвонков шеи. А состояние больного ухудшалось. Почти совсем исчезли движения в руках и ногах. Он стал полностью зависим от окружающих…

Так как посчитали, что причиной разрушения позвонков и сдавления спинного мозга была опухоль, которая не поддается лечению, то лечение было чисто симптоматическим. Это значит, что лечили не болезнь как таковую, а лишь отдельные ее симптомы. В частности, — при помощи лекарств устраняли боли.

Все, что я узнал из расспросов Мирзоева, крайне важно. Важно по той причине, что бывшее за несколько месяцев до начала заболевания, пусть однократное, повышение температуры, гнойничок на шее, пусть очень маленький, могли быть тем источником, из которого возник гнойный воспалительный процесс в телах шейных позвонков. Тогда разрушение тел позвонков не есть результат предполагаемого опухолевого процесса, а результат, следствие так называемого гематогенного остеомиелита тел позвонков — гнойного воспаления костной ткани, вызванного микробами, занесенными током крови из гнойничка на шее в губчатую кость тел позвонков. Если это так, то нет обреченности, нет безнадежности в болезни Мирзоева. Правда, прошло очень много времени с тех пор, как сдавлен спинной мозг, но все же можно попытаться попробовать помочь больному.

Мои первые впечатления от привезенных дядей пациента рентгеновских снимков тоже укладывались в представление о гнойном поражении костной ткани тел позвонков.

При осмотрах, при изучении новых рентгеновских снимков, сделанных у меня в клинике, я ищу объективные подтверждения своим предположениям и нахожу их. Все больше и больше крепнет во мне уверенность в том, что причиной тяжкого состояния Мирзоева стал не «бластоматозный» процесс в телах шейных позвонков, а гнойный, воспалительный, приведший к разрушению тел позвонков и сдавлению спинного мозга. Все больше и больше мне хочется верить, что ранее в распознавании болезни Мирзоева была допущена ошибка. Ошибка, которая перевела пациента из разряда тяжелобольных в разряд больных неизлечимых!

Значит, можно попытаться освободить спинной мозг от сдавления и восстановить прочность позвоночника! Нет, не можно, а нужно!

Если внутренние образования спинного мозга не разрушились под влиянием длительного сдавления, то вероятно восстановление его нормальной деятельности. Значит, восстановятся движения в руках и ногах, начнут нормально работать органы малого таза, шея опять станет крепкой и выносливой и будет удерживать голову.

Ну, а если ошибаюсь я, и подтвердится диагноз моих коллег? Тогда плохо.

Значит, последний шанс. Последняя возможность окончательно узнать причину болезни Мирзоева, и если мои предположения окажутся верными, помочь ему. Этот последний шанс — операция. Операция для меня очень трудная не столько по техническим, сколько по чисто этическим причинам.

Исподволь, психологически начинаю готовить Мирзоева к предстоящей операции. Осторожно. Бережно. Не строя иллюзий. Не обещая выздоровления. Просто операция. Операция как один из этапов диагностики. Еще одно расширенное исследование для получения ткани из больного позвонка и исследования ее под микроскопом. Пусть он думает, что это так. Пусть он даже не предполагает, что это лечебная, а не диагностическая операция.

Так лучше для Мирзоева. Если я ошибусь, то психологически он легче переживет это. Ну, а если я окажусь правым, то он простит мне эту полуправду. Если он поправится, то он многим многое простит…

Остается определить день операции. А это будет зависеть от того, как скоро Мирзоев будет к ней подготовлен. Он очень ослаблен длительной, тяжелой болезнью. У него нет резервных сил, чтобы противостоять перегрузкам, которые обрушит на него операция.

Усиленное питание. Витамины. Многократные переливания крови. Вливание белков крови. Вливание глюкозы. Введение сердечных. И многое другое.

Кажущиеся бесконечными контрольные исследования…

Наконец наступает день, когда пациент физически, да и психологически готов к предстоящему вмешательству. Вмешательству, которое определит правильный диагноз болезни, поселит надежду на выздоровление или оставит больного в разряде неизлечимых пациентов. Вмешательству, которое, в конечном итоге, определит судьбу Мирзоева.

Обычный операционный день в клинике. Я в своей операционной. Кругом мои помощники. Все, как обычно. И, как обычно во время операции, я предельно напряжен. Может, даже не как обычно, а больше, чем обычно. Беспокоюсь за больного. За диагноз болезни. Или… Или… А как будет разниться судьба Мирзоева в зависимости от того, какое «или» подтвердит операция. С одним «или» — безнадежность, с другим — жизнь, здоровье.

Вот ткани пораженных позвонков. Они изменены. Эти изменения можно отнести и за счет опухоли и за счет воспаления. На глаз не определить. Миллиметр за миллиметром убираю их. Вот я дошел до задней продольной связки — границы, отделяющей от моих глаз спинной мозг. Осторожно рассекаю эту связку. Из-под нее под давлением в рану выползает густой, как вазелин, зеленоватый гной…

Вот уже шесть лет, как Мирзоев здоров. Он работает. Он совершенно здоров! Только рубец на передней поверхности шеи напоминает ему и мне о прошлом. А я при воспоминании о нем всегда думаю, какой же дорогой ценой человек может заплатить за врачебную ошибку…

И вот Галина Георгиевна. Не допускаем ли мы, врачи, ошибку. Не совершаю ли я ошибку, доверившись имеющимся симптомам. Не следует ли подвергнуть ее оперативному вмешательству, как Мирзоева. Да, но у него было много данных за воспалительный процесс: и острое начало, и бывший на шее гнойничок, и высокая температура, и ознобы. У него я ведь не мог отвергнуть вероятность воспалительного процесса. С известной долей вероятности я предполагал его. Это и дало мне право решиться на операцию. А у Галины Георгиевны ничего этого нет. Нет ни единого признака, который хотя бы весьма отдаленно напоминал воспалительный процесс.

Ведь в моей памяти гораздо больше пациентов, у которых диагноз злокачественной опухоли позвонков подтверждался в процессе операции, вопреки моему страстному желанию ошибиться.

На память приходит безысходность в судьбе пациентки из города К., ее печальная и грустная история.

К сожалению, еще слишком часто слово «безысходность» определяет судьбу больного человека…

Для участия в научной конференции я приехал в город К. Как обычно бывает в этих случаях, после официоза и торжества открытия конференции началось самое интересное: общение с друзьями, знакомыми и незнакомыми людьми. В суматохе кулуарных встреч, калейдоскопе нужных, не совсем нужных и совсем ненужных дел ко мне обратился один из местных врачей с просьбой разрешить направить в клинику молодую женщину, страдающую, по его мнению, воспалительным заболеванием позвоночника, так как все методы лечения, применявшегося им, успехом не увенчались. Доверившись знаниям и опыту своего коллеги, я дал согласие на перевод больной в клинику с тем, чтобы разобраться в ее болезни и попытаться помочь ей.

По окончании работы конференции я вернулся домой и окунулся в круговерть повседневной работы.

Спустя несколько дней мне позвонили из приемного отделения и сообщили, что поступает больная женщина из города К., которую я обещал принять в клинику.

Первая наша встреча с больной в палате. Большие карие глаза доброжелательно, с несомненной скрытой в их глубине надеждой и вместе с тем испытующе смотрят на меня. Матовая с едва заметным оттенком шафрана кожа чуть удлиненного лица молодой женщины, лица слегка осунувшегося, но сохранившего мягкие, приятные очертания. Внешнее спокойствие, дающееся человеку неимоверным напряжением всех его внутренних сил, сквозит во всем ее облике. Под маской этого внешнего спокойствия угадывается крайняя настороженность человека, попавшего в беду и начинающего терять надежду на благополучный, хотя бы терпимый исход. Таково мое первое впечатление о моей новой пациентке.

Надо сказать, что первое впечатление сплошь и рядом оказывается самым объективным, самым правильным. И в этот раз оно не обмануло меня.

Из дальнейших расспросов и знакомства с больной я узнал, что у нее есть муж и дочь пяти лет. В процессе наших последующих частых общений я понял, что волнует ее не только состояние здоровья, но и отношение к ней мужа. По мере развития болезни изменилось его отношение к ней, она почувствовала в нем какую-то отчужденность, охлаждение.

А заболела она шесть с небольшим месяцев тому назад. До этого была всегда здоровой. Не знала докторов и больниц. Кроме родильного дома, никогда не общалась с медициной. Считала себя неуязвимой и никогда не могла понять, что такое болезнь и как это можно заболеть, стать больным человеком. Тем неожиданнее для себя она ощутила в своем молодом, полном сил, всегда послушном ей и легко, управляемом теле какие-то необычные ощущения…

Нет. Сначала эти ощущения не укладывались в понятие боли. Боли как таковой не было. Были неприятные ощущения. Именно ощущения. Дискомфорт, ворвавшийся в привычное гармоничное восприятие своего тела. Эти необычные ощущения то приходили, то так же внезапно и беспричинно уходили. Всегда полная здоровья, сил и уверенности в своих физических возможностях, она не придавала им значения, считала их быстро проходящей случайностью.

А затем появилась первая боль…

Боль быстропроходящая, в виде легкого покалывания тоненькими, очень тоненькими иглами в спине, где-то поближе к позвоночнику справа.

И эти боли вначале не обескуражили ее.

Она вела обычный для нее образ жизни. Занималась своим повседневным кругом обязанностей на работе и дома, никому не говорила о необычных для нее ощущениях и никуда не обращалась. А вскоре ей пришлось констатировать, что боли стали более интенсивными и частыми. А спустя довольно короткое время — постоянными и уже не покидали ее.

Она превратилась в больную.

С большим трудом понимание этого нового, что случилось с ее всегда сильным, молодым, выносливым телом, проникало в сознание, которое этому пониманию противилось, не хотело с ним мириться, бунтовало.

А вскоре боли приняли новый оттенок. Если вначале она находила успокоение от них в удобной постели, укрывшись теплым одеялом, то теперь постель не приносила ей отдыха и покоя, а наоборот, способствовала усилению болей. Тепло постели усиливало болевые ощущения, которые уменьшались лишь после того, как она сбрасывала с себя теплое одеяло.

Этот симптом, признак «одеяла», я часто наблюдаю у пациентов с опухолями, чаще злокачественными, позвоночника. Возникает он, если схематизировать механизм его возникновения, оттого, что под воздействием тепла увеличивается приток крови к опухоли, ее сосуды переполняются кровью, что приводит к значительному повышению давления, а следовательно, и к более значительному давлению на имеющиеся в ткани опухоли нервные окончания.

Пришлось страдающей женщине обратиться за помощью к врачам. Началась ходьба по кабинетам. Различные специалисты. Различные лечебные учреждения. Различные методы и способы лечения. И все безрезультатно, без пользы, без эффекта…

Пусть не подумает читатель, что лечили ее плохие врачи. Нет! Трудно распознаются эти заболевания на ранних стадиях своего возникновения и развития, и порой распознать начало такой болезни не под силу и целой группе очень квалифицированных специалистов.

Из-за резких болей находиться на ногах больше она не смогла. Слегла в постель.

Боли. Недомоганье.

Страшное беспокойство за маленькую дочь. Удивление и обеспокоенность тем новым, что появилось в поведении мужа.

И, наконец, больница. Внимание и забота. Стремление помочь, облегчить ее страдание. Исследования. Осмотры. Рентгеновское обследование. Консилиумы врачей. Клиника.

Последнее пристанище и последняя надежда. Ее моральные силы на исходе. Это я понял из общения с больной.

А чисто профессиональное знакомство с ней, изучение всех дополнительных лабораторных данных и данных специальных исследований, сопоставление и тщательный анализ всего этого не оставляло никаких сомнений в самом плохом — в злокачественном опухолевом поражении нижних грудных позвонков.

Так возникли первые вестники безысходности в ее судьбе… У меня оставалась последняя надежда. Надежда на диагностическую ошибку. Тот относительно редкий случай в жизни, когда человек искренне рад ошибке, которую он сам допустил.

Понять это может, наверное, только врач-хирург. Радоваться своей ошибке?! Хоть это звучит парадоксально, но это именно так. Ведь такая ошибка возвращает надежду на жизнь, устраняет, сметает с жизненного пути человека казавшуюся непреодолимой безысходность.

Однако ошибка не подтвердилась. К великому моему сожалению, не подтвердилась, хотя операция была предпринята только в надежде на ошибку.

Я оперировал больную, не теряя пусть маленькой, но вероятной надежды на ошибку. Ведь бывают же такие счастливые ошибки. Они запоминаются на всю жизнь, они всегда доставляют мне большую радость за судьбы больных людей. К сожалению, они не столь часты, как хотелось бы!

Наступила наша последняя встреча. Последняя до того, пока еще тлела, пока еще не угасла какая-то надежда. Пусть маленькая. Пусть маловероятная. Если эта надежда не оправдается, то наступит безысходность…

Встреча в операционной. Она, распростертая на операционном столе, отключенная от тяжкой действительности руками моего помощника, врача-анестезиолога, и я, обязанный вынести окончательный приговор, после которого, возможно, не останется ни малейшей надежды, ни единого шанса на выздоровление.

Это одна из самых трудных сторон моей профессии, профессии врача, — выносить окончательный приговор человеку, определять ему жизнь или смерть. Очень трудный приговор. И опять парадокс. Если надежды нет, приговор, в первую очередь, раньше всего ранит приговаривающего, а не приговоренного, по той простой причине, что от приговоренного будет скрываться истинное положение вещей, будет допущена ложь во имя душевного покоя безнадежно больного человека.

Ну, а врач, выносящий приговор?!

Для меня это всегда тяжелейшая трагедия. И ощущение этой трагедии в судьбе моих пациентов с годами не уменьшается, не исчезает, а наоборот, становится острее, резче. Всякий раз все труднее я переживаю подтверждение безнадежности в судьбе больного человека. Всякий раз такое подтверждение приводит к грани неверия в свои возможности, возможности врача-хирурга, возможности медицины. Конечно, этот срыв, этот аффект со временем проходит. Ведь иначе я бы не смог повседневно лечить моих пациентов.

Перед моими глазами чуть суховатая, коричнево-желтая, обработанная насыщенной настойкой йода кожа операционного поля — участка правой половины грудной клетки моей пациентки, — окруженного стерильным бельем. Я рассекаю кожу вдоль правого седьмого ребра и обнаруживаю интенсивно окрашенную в густой желтый цвет подкожную клетчатку, которая обычно бывает светлой или чуть желтоватой. Желтая окраска подкожной клетчатки свидетельствует в пользу худшего… Вот я рассек мышцы, надкостницу — тонкую, напоминающую пергамент, оболочку, окружающую каждую кость, в том числе и ребро, выделяю на нужном протяжении ребро и удаляю его. Рассекаю глубокий листок надкостницы и тонкую прозрачную плевру.

Я в правой половине грудной клетки — в правой плевральной полости. Теперь до разгадки нашей беды рукой подать! Стоит мне войти рукой в плевральную полость, провести пальцами по поверхности тел позвонков — и я получу первое представление о характере заболевания, о вероятности ошибки или отсутствии таковой. Обычно все эти манипуляции я провожу за считанные минуты. А сейчас тяну, делаю все медленно. Со стороны, вероятно, мои движения выглядят, как на кинопленке при замедленной киносъемке.

Я боюсь! Да. Я боюсь войти в плевральную полость и убедиться в достоверности диагноза!

Неторопливо развожу края раны грудной стенки. Вот вишневый купол диафрагмы с серебристой верхушкой, а вот розоватая воздушная ткань легкого. Они прикрывают от моих глаз тела позвонков — место болезни, к которому я стремлюсь, вернее, должен стремиться. Стремлением мои действия назвать нельзя. Уж очень все медленно я сейчас делаю. Ловлю на себе удивленные взгляды моих помощников, привыкших к тому, что обычно я оперирую быстро. Видимо, они не могут понять моей медлительности. Им, конечно же, хочется знать — подтвердится ли дооперационный диагноз, высказанный мною при разборе больной до операции? О своем страстном желании ошибиться в диагнозе я им не говорю. В нашей хирургической специальности эмоциям нет места. Во всех наших действиях право на существование имеют только разум, знания, анализ и синтез фактов, способность правильно использовать эти обобщенные данные и на их основании действовать. Действовать быстро и решительно. А эмоции? Эмоции остаются хирургу-человеку, если когда-нибудь кто-нибудь сможет их отделить — хирурга-специалиста от хирурга-человека. А сейчас все мои переживания должны быть упрятаны глубоко, подальше от посторонних глаз. Никто не должен даже заподозрить, разглядеть во мне тех чувств, которые бушуют внутри. Внешне, как обычно, я должен выглядеть уверенным, решительным, твердым. Ведь хирург на операции, что командир в бою. Проявит неуверенность, начнет сомневаться — может пострадать человек, доверивший ему свое здоровье, свою жизнь. Ведь моральная ответственность хирурга за каждого своего пациента ох как велика!

Миг эмоций прошел. Продолжается хирургическая операция. Продолжается рукодействие. Я отжимаю правый купол диафрагмы книзу, а легкое кверху. Мои помощники удерживают эти органы, чтобы они не мешали мне работать на позвонках. Вот открылось и стало доступным для обзора место болезни. В гармоничной красоте анатомического построения тел позвонков и покрывающих их тканей видны отчетливые отклонения, явные признаки болезни, цветущей, таящей в себе приговор…

Из тел нижних грудных позвонков в виде шляпки сочного гриба выстоит кпереди опухолевидное образование, выпятившее над собой вперед покрывающую тела позвонков плевру. Обычно очень тонкая, совершенно прозрачная пленка у этой больной утолщена. Обычно не содержащая кровеносных сосудов плевра над опухолевидным выпячиванием имеет огненно-красный цвет от большого количества пронизывающих ее мелких кровеносных сосудов. Она воспалена — это ее ответ на вредность, на болезнь. Огненно-красный цвет, цвет пожара! Окружающие ткани полыхают. Под плеврой я угадываю более крупные кровеносные сосуды, которых у здорового человека в этом месте не должно быть, не бывает. Это сосуды, которые питают ткань опухоли — паразита, уничтожающего огромное количество питательных веществ и энергетических ресурсов организма больного человека и отравляющего этот организм продуктами своей жизнедеятельности.

Кажется, я проиграл. Ошибки не состоялось. Опухоль… Безысходность… Цепляюсь за последнюю надежду… Микроскоп… Может, все же я ошибаюсь? Может быть, все же это не опухоль в биологическом смысле этого слова? Может быть, это своеобразный гнойник, маскирующийся под опухоль? Какое было бы счастье, если вот сейчас я проколю, как мы говорим, пропунктирую, толстой иглой, насаженной на шприц, эту самую опухоль, и вслед за вытягиваемым поршнем в шприце покажется гной?! Как бы это было здорово! Ведь это бы в корне изменило судьбу оперируемой.

Увы! В шприце вслед за поршнем появилась алая кровь…

Теперь надежда только на микроскопическое исследование. Содержимое шприца исследуется под микроскопом. Обнаружены клетки так называемого гипернефроидного рака, одной из наиболее злокачественных разновидностей раковых заболеваний, исходящих из надпочечника.

Надежда на ошибку иссякла. Я понимаю, что не могу вылечить ее, мою пациентку. Она погибнет от неизлечимой болезни. На всем свете не существует сегодня способа, могущего вернуть ей перспективу на здоровье и жизнь. Как же трудно примириться с тем, что эта двадцатисемилетняя женщина должна погибнуть. Я удалю эту опухоль, а она все равно погибнет. И очень быстро. Погибнет от других очагов опухоли, которые возникнут из клеток, рассеянных по всему организму. Я уберу эту обнаруженную мною опухоль только для того, чтобы она не сдавила по мере своего быстрого роста спинной мозг и не усугубила и без того тяжкие страданья…

Через три месяца ее не стало. Выдержка и внешнее спокойствие не покидали ее до последнего момента. Ничем она не выразила ни своих физических, ни своих моральных страданий. Ее муж так ни разу и не приходил к ней.

А несправедливость, жизненная несправедливость в отношении Бориса Александровича?

Это был очень большой, очень приятный, располагающий к себе красивый мужчина, внешне полный сил и энергии — врач-онколог по специальности. Он был одним из руководителей научно-исследовательского института онкологии…

Впервые я услышал о нем от его жены. Дело происходило так. Я находился в командировке в Москве. В один из перерывов между заседаниями ко мне подошла женщина средних лет с просьбой уделить ей несколько минут. Ее внешний вид — тревожные, озабоченные глаза, желтизна в общем-то молодого лица, скорбные складки в уголках рта, некоторая небрежность в прическе и одежде — говорил о тревоге, которая гложет ее, о заботе, о беспокойстве… Это я почувствовал сразу и понял сразу, глядя на нее. Интуиция не обманула меня. Так оно и оказалось.

Она назвала свою фамилию. Представилась профессором, заведующим кафедрой одного из медицинских институтов крупного южного города. Рассказала, что ее муж, врач, болен в течение последних трех месяцев, что его беспокоят боли в шее, что проводившееся до настоящего времени лечение улучшения не дает, что ей посоветовали обратиться ко мне, что, узнав о том, что я буду в Москве, она и приехала сюда, чтобы повидаться со мной. На не очень качественных рентгеновских снимках я увидел разрушение тела одного из нижних шейных позвонков. Ни сам рентгеновский снимок, ни рассказ о жалобах больного не позволяли даже приблизительно решить, что же у него случилось, чем он заболел.

Я сказал, что нужно детальное обследование, что я охотно выполню ее просьбу и помещу Бориса Александровича (так звали больного) в клинику для обследования, без которого не могу сказать чего-либо определенного.

На этом мы расстались.

Через несколько дней после этой встречи я вернулся домой, в клинику.

А вскоре приехал и Борис Александрович. Вот тогда-то я и увидел его впервые. Тогда он был большим, красивым, обаятельным, сильным и жизнерадостным, несмотря на то, что ему уже был вынесен приговор… Болен он был безнадежно… Он этого не знал. Я предполагал.

Он не узнает об этом до последней минуты. Не поверит в это. Такова уж психология больного человека. Человек не думает о худшем. Не верит в то, что это худшее может случиться с ним. С кем угодно, но не с ним. Таков в большинстве своем человек. Такова его психология. Это благодатное защитное свойство психики человека, попавшего в беду, захваченного намертво неизлечимой болезнью, скрашивает и облегчает последние дни его существования…

Потом я встречусь с Борисом Александровичем еще раз… Но об этом позже, потом.

Борис Александрович был помещен в палату. Потянулись нудные и тяжелые для больного, но крайне нужные и важные дни обследования. Множество различных анализов, различные рентгеновские снимки и методы обследования, расспросы, осмотры, еще раз осмотры и еще, и еще, и еще…

Часто и подолгу я беседовал с Борисом Александровичем. Вначале это были просто беседы врача с пациентом, а потом они как бы перешли эту условную границу. Он, Борис Александрович, заинтересовал меня как человек, как врач, да не просто врач, а врач-онколог, который повседневно сталкивался с безнадежными больными. И вот теперь он болен сам. Может быть, болезнь его окажется неизлечимой… Скорее всего так…

Незаурядный ум, доброта, сердечность, внимание к людским судьбам — такими качествами был наделен мой пациент. Хороший специалист, отлично ориентированный в своей специальности, наделенный большими и разносторонними знаниями, блестящий клиницист, хороший организатор — таким я увидел Бориса Александровича. Позже это впечатление подтвердится словами его сотрудников, товарищами по работе, руководителем института, в котором он работал. Отношение к нему его коллег и сотрудников я увижу потом, позже, когда мы встретимся во второй и последний раз…

Живой интерес к окружающему, к моей специальности, от которой ранее он был весьма далек, к судьбам окружающих его больных людей, к возможностям моей специальности — вот что характеризовало Бориса Александровича. Он вникал в детали, подробно и, пожалуй, порой дотошно расспрашивал меня о возможностях излечения того или иного из своих соседей, о перспективах их приспособления к жизни, о возможности устранения слишком броских, внешне проявляющих себя признаков болезни, столь характерных для моих ортопедических пациентов. Его интересовало все. И причины наших ортопедических болезней, и частота этих болезней, и судьбы людей, и процент излечимости, и способы и методы лечения, и все прочее.

Несмотря на собственную болезнь, которая, несомненно, беспокоила его и своими чисто физическими проявлениями и особенно перспективами на будущее, на реальность излечения, он принимал самое живое участие в судьбах своих теперешних «коллег» — моих пациентов. Он даже пытался выступать посредником между отдельными из них и мною, теми, которым в силу целого ряда совершенно объективных причин, для пользы их здоровья, я отказал в ненужной им, с моей точки зрения, операции или каком-либо другом методе лечения, которых они добивались во что бы то ни стало. С завидной настойчивостью и убежденностью он доказывал мне их правоту в стремлении добиться любого, пусть самого малого улучшения в своем состоянии, в внешнем облике, в стремлении приблизиться к внешнему виду обычных людей. Все мои доводы против не убеждали его. В этом я усматривал подсознательную защиту им — больным человеком — себя, подсознательное стремление повлиять на меня не только в отношении судьбы своих соседей, но и своей собственной, судьбы больного человека, ждущего излечения и стремящегося к нему. Он жил тревогами своих товарищей по несчастью, их нуждами, их заботами. Постоянно вокруг него группировались мои больные, мои пациенты. Видимо, они искали у него совета, поддержки, а то и утешения.

Будучи весьма живым и общительным человеком, Борис Александрович быстро перезнакомился почти со всеми сотрудниками и врачами клиники. Каждый из них считал своим долгом попроведать его, зайти к нему в палату, перекинуться с ним словом, спросить о самочувствии, здоровье. Каждый стремился быть ему чем-то полезным, помочь ему — своему «однополчанину», попавшему в беду.

А время шло. Заканчивалось клиническое обследование больного — решалась судьба человека, моего товарища по профессии, судьба врача нелегкой специальности — онколога, специалиста по лечению больных с опухолями, среди которых- большое количество больных с опухолями злокачественными, излечиваемыми далеко не всегда.

Данные обследования были весьма неутешительными. Все больше и больше мой диагноз склонялся в сторону самого неблагоприятного — в сторону метастаза опухоли в теле шейного позвонка.

Злокачественные опухоли страшны тем, что они прорастают безудержно в окружающие ткани, не ведая ни препятствий, ни границ, обладают свойством рассеиваться из места своего возникновения по другим органам и тканям организма заболевшего человека. Это рассеивание — метастазирование — может возникнуть довольно рано, когда еще сама первичная опухоль никак не проявляет себя. И больной человек может погибнуть от метастаза, а очаг первичной опухоли так и не проявит себя клинически. Больше того — специальным целенаправленным поиском и обследованием, порой довольно длительным и трудоемким, обнаружить этот первичный очаг так и не удается. Обычно метастазы бывают множественными. Развиваясь из опухолевых клеток, занесенных в здоровые ткани и органы человека, они быстро превращаются в очаги опухолевых процессов, которые разрушают ткани и органы и своими продуктами жизнедеятельности отравляют организм больного. Если такой метастаз попадает в кости скелета, а для целого ряда злокачественных опухолей кости скелета — излюбленное место, то, разрастаясь, такой метастаз разрушает костную ткань и приводит к возникновению патологического перелома. Позвонки — одно из наиболее частых мест, куда метастазируют — переносятся клетки многих злокачественных опухолей, таких, как рак желудка, рак легких, гипернефроидный рак (рак надпочечниковой железы), и некоторые другие.

Вот наличие такого метастаза в теле шестого шейного позвонка и заподозрил я у Бориса Александровича. Первичная опухоль предположительно находилась в одном из надпочечников. Такая опухоль легко и быстро метастазирует, что равносильно смертному приговору!

Так что же, на этом — все?

Согласиться с ужасной действительностью и отказаться от попытки помочь Борису Александровичу? Или хотя бы окончательно убедиться в характере его болезни? Ведь бывают же ошибки?!

Есть еще один немаловажный момент, который заставляет меня подвергнуть Бориса Александровича оперативному вмешательству. Он врач. Он многое понимает, несмотря на ту «защитную слепоту», о которой я говорил. Отказ от операции может открыть ему глаза на его истинное состояние. Он может все понять и отчаяться.

Значит, операция необходима, во-первых, для того, чтобы окончательно убедиться в характере болезни Бориса Александровича, во-вторых, из чисто моральных, психологических соображений, для того, чтобы Борис Александрович не понял реальной действительности. Очень важно сохранить его уверенность. Иначе оставшиеся месяцы жизни будут непереносимы. Они превратятся в дни и ночи, полные дум о близкой гибели, о смерти…

К сожалению, операция подтвердила самые худшие предположения. В тканях, удаленных во время операции, под микроскопом были обнаружены ужасные своим совершенством и красотой, если такой термин применим к ним, крупные округлые клетки гипернефроидного рака…

Это был смертный приговор…

Я полностью убрал пораженное тело позвонка, а также по одному смежному. Дефект заменил костной тканью, взятой из тазовой кости пациента. То есть я сделал все так, как поступил бы в том случае, если бы у Бориса Александровича была опухоль, поддающаяся лечению. Этим самым, несомненно, будут облегчены последние недели его жизни, так как удаленный метастаз в теле позвонка не сдавит шейный отдел спинного мозга и не вызовет раннего паралича. Это одно важное обстоятельство. Но не единственное. Второе — не менее важное. За время пребывания в клинике Борис Александрович постиг многие детали оперативного лечения моих больных. Из его постоянных вопросов и расспросов я сделал вывод о том, что из чисто внешних признаков проведенной операции он делает выводы о характере болезни у того или иного оперированного пациента, о степени радикальности произведенной операции. И все это делается для того, чтобы в последующем по этим внешним признакам оценить свое собственное состояние, попытаться понять характер своей болезни. Если все эти внешние детали полноценности оперативного вмешательства он не обнаружит у себя после операции, он обязательно будет анализировать причины. Он может прийти к совершенно правильному выводу о неизлечимости своей болезни. И тогда — ужасные дни и ночи, полные дум и мыслей о неизбежности…

Борис Александрович поверил моей неправде. Он поверил, что его заболевание не представляется раковым и неизлечимым, что операция подтвердила наличие совершенно безобидной доброкачественной опухоли в теле шейного позвонка, что в процессе операции эта опухоль была полностью удалена, что после операции он начнет поправляться и со временем опять станет совершенно здоровым человеком.

Жена Бориса Александровича, которая все время была с ним, от меня узнала о драматичности данных, полученных в результате исследования операционного материала… Такова тяжелая участь близких безнадежно больного человека…