1. Инсулинотерапия

1. Инсулинотерапия

Инсулин является гормоном поджелудочной железы, выполняющим регуляторную функцию. Клетки поджелудочной железы вырабатывают проинсулин, являющийся неактивным. В результате действия ферментов от проинсулина отщепляется С-пептид. В результате образуется активный инсулин. Он поступает в кровоток и по системе портальной вены попадает в печень. В печени половина поступившего инсулина связывается с рецепторами. Остальная часть гормона поступает в общий кровоток, а затем – в мышцы и жировую клетчатку.

Основная доля гормона, около 80 %, метаболизируется в печени и почках. Остальная часть метаболизируется в мышечной и жировой ткани. Секреция инсулина поджелудочной железой делится на базальную и пищевую.

Базальная секреция гормона составляет примерно 1 ЕД/ч, что обеспечивает оптимальное содержание глюкозы в крови в перерывах между приемами пищи. Пищевая секреция инсулина происходит после приема пищи, в результате которого уровень глюкозы в крови повышается.

Количество вырабатываемого инсулина составляет примерно 1–1,5 ЕД на 10–15 г углеводов. В течение суток также происходит колебание секреции инсулина. Наибольшее его количество вырабатывается в ранние утренние часы, наименьшее в вечернее время.

Для лечения сахарного диабета наилучшим препаратом является человеческий инсулин, получаемый полусинтетическим или биосинтетическим методом. Полусинтетический метод заключается в замене аланина на треонин в свином инсулине. Биосинтетический метод заключается в том, что в геном кишечной бактерии или дрожжевой культуры встраивают участок генома человека, который отвечает за образование инсулина. В результате данной манипуляции микроорганизмы начинают синтезировать человеческий инсулин.

Препараты инсулина делятся на препараты короткого и пролонгированного действия. Препараты короткого действия подвергаются быстрому всасыванию, что обеспечивает большую концентрацию инсулина в крови. Инсулины короткого действия имеют несколько путей введения: подкожный, внутримышечный, внутривенный.

Инсулины пролонгированного действия подразделяются на две группы: среднего действия и длительного действия.

Препараты средней длительности действия медленно всасываются, что обеспечивает начало их действия примерно через 1–1,5 ч после введения.

Препараты длительного действия состоят из крупных кристаллов, что обеспечивает еще более медленное всасывание. Препараты этой группы начинают действовать через 4–5 ч после введения. Длительность их действия составляет 28–36 ч.

Максимум действия достигается спустя 8 – 14 ч после введения. Несмотря на столь продолжительное действие препаратов данной группы, одной инъекции в сутки обычно не хватает. Это объясняется невозможностью обеспечения данными препаратами достаточного базального инсулина в крови в течение суток.

Существует ряд показаний для назначения инсулинотерапии. К ним относятся сахарный диабет I типа, панкреатэктомия, невозможность достижения компенсации обменных процессов диетой при сахарном диабете во время беременности, а также ряд состояний, возникающих в процессе течения сахарного диабета II типа.

К таким состояниям относятся гиперосмолярная или лак-татацидотическая кома, прекоматозное состояние, снижение массы тела прогрессирующего характера, состояние кетоацидоза, снижение содержания С-пептида в крови менее 0,2 нмоль/л при проведении пробы с глюкагоном, содержание глюкозы в крови натощак более 15 ммоль/л, невозможность достижения компенсации обменных процессов на фоне назначения таблетированных сахароснижающих препаратов в максимальной суточной дозе, появление и быстрое прогрессирование поздних осложнений сахарного диабета, различные хирургические вмешательства.

Терапия при помощи препаратов инсулина является наиболее приближенной к физиологической секреции инсулина в течение суток. Существует несколько принципов инсулинотерапии.

Первый принцип состоит в том, что базальная секреция инсулина в течение суток обеспечивается двукратным введением препаратов инсулина утром и вечером. Суммарная доза этих двух введений инсулина не должна превышать половины всей суточной дозы препарата.

Второй принцип инсулинотерапии говорит о том, что замена пищевой секреции инсулина происходит за счет введения перед каждым приемом пищи препаратов короткого действия. Дозировка препаратов рассчитывается из предполагаемого количества углеводов, которое больной планирует принять. Кроме этого, учитывается имеющийся уровень содержания глюкозы в крови перед приемом пищи. Данный уровень гликемии определяется больным самостоятельно при помощи индивидуального глюкометра. Такая инсулинотерапия, включающая в себя прием препаратов как пролонгированного, так и короткого действия, получила название базисно-болюсной.

Так как больной должен рассчитывать количество вводимого каждый раз инсулина, учитывая при этом имеющийся уровень гликемии и количество хлебных единиц, которое он предполагает принять в данный момент, третье положение говорит о необходимости обучения пациента. Также надо проводить строгий врачебный контроль качества инсулинотерапии.

Различают традиционную и интенсивную инсулинотерапию. При проведении традиционной инсулинотерапии больной оказывается как бы зависим от приема пищи. В том случае, если прием пищи не произойдет, у пациента может развиться состояние гипогликемии. Интенсивная инсулинотерапия имеет как свои преимущества, так и свои недостатки.

Преимуществами интенсивной инсулинотерапии являются более эффективная компенсация обменных процессов и уровня гликемии; самостоятельный подсчет дозировки препарата больным с учетом при этом имеющегося уровня гликемии; изменение больным на свое усмотрение распорядка дня, качества и количества продуктов, которые он хотел бы употребить в пищу, также самостоятельная дозировка физической нагрузки; достижение интенсивной инсулинотерапией наиболее эффективной профилактики поздних осложнений сахарного диабета, риск которых снижается примерно на 50–80 %.

Недостатки интенсивной инсулинотерапии включают в себя следующее: больной должен несколько раз в течение дня проводить контроль уровня глюкозы в крови, иногда до 5–6 раз в сутки; имеется необходимость проведения обучения пациентов, что требует определенных затрат со стороны медицинского персонала и со стороны самого больного; состояния легкой гипогликемии развиваются даже при точно проводимой интенсивной инсулинотерапии.

Больные сахарным диабетом II типа в большинстве случаев не нуждаются в назначении препаратов инсулина. Все же в некоторых случаях пациенту необходимо принимать эндогенный инсулин. Такие больные делятся на две группы.

Первая группа включает в себя больных молодого возраста (28–40 лет), у которых отсутствует ожирение. У таких больных компенсация обменных процессов при сахарном диабете длительное время достигалась назначением таблетированных сахаропонижающих препаратов.

Вторая группа включает пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа, которые в течение длительного времени применяли для лечения препараты сульфанилмочевины, на фоне чего у них развилась резистентность к этой группе лекарственных веществ. В данном случае развившаяся резистентность является вторичной. Резистентность развивается примерно у 11 % больных сахарным диабетом II типа спустя 3 года после назначения препаратов сульфанилмочевины.

Причиной развития резистентности может быть развитие полного дефицита инсулина в организме при прогрессировании заболевания или прогрессирование уже имеющейся в организме резистентности к инсулину на фоне хронического нарушения диеты и приема максимально возможных доз препарата. Назначение таким пациентам препаратов инсулина представляет довольно большие трудности, что связано с наличием инсулинорезистентности тканей организма.

Прежде чем назначить эндогенный инсулин, необходимо полностью исчерпать возможности терапии при помощи диеты и таблетированных сахаропонижающих препаратов.

Выделяют несколько тактик терапии инсулином. Иногда терапия инсулином является временной и может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Такая тактика используется при отсутствии истинного дефицита инсулина. При такой терапии возможно восстановление чувствительности клеток, продуцирующих инсулин, а также тканей организма к препаратам сульфанилмочевины. Отмена введения экзогенного инсулина должна происходить постепенно. В промежуточный период возможно лечение в сочетании с таблетированными сахаропонижающими препаратами.

Другая тактика лечения заключается в назначении инсулина в комбинации с таблетированными сахаропонижающими препаратами с самого начала терапии. В данном случае используется инсулин средней продолжительности действия. Его инъекции осуществляются на ночь; таким образом, начало действия препарата приходится на ранние утренние часы.

В течение дня применяются препараты сульфанилмочевины для достижения нормального уровня содержания глюкозы в крови. Первоначально доза препарата является небольшой, что необходимо для профилактики состояния гипогликемии.

Доза инсулина при первых введениях составляет не более 6–8 ЕД каждые 2–3 дня дозировка увеличивается на 2 ЕД. Увеличение дозировки происходит до тех пор, пока уровень гликемии натощак в ранние утренние часы не снизится до 6–6,8 ммоль/л.

Если комбинированная терапия оказывается неэффективной или появляются признаки декомпенсации обменных процессов, то необходимо перевести пациента на инсулинотерапию.

Дозировка инсулина производится при учете следующих данных: содержание глюкозы в крови, время суток, количество хлебных единиц, которое больной предполагает употребить, а также интенсивность физической нагрузки до и после принятия пищи. Временной промежуток между введением инсулина и приемом пищи подбирается индивидуально.

В большинстве случаев данный интервал составляет от 15 до 30 мин. Одной из целей терапии инсулином является нормализация уровня гликемии натощак. Вечерняя доза инсулина вводится примерно в 22–23 ч, так как его действие наступает через 8–9 ч.

При расчете вечерней дозы инсулина необходимо учитывать возможность развития состояния гипогликемии в утренние часы. Иногда при обнаружении повышенного уровня гликемии в утренние часы больные начинают увеличивать количество вводимого вечером инсулина, что приводит к еще большему увеличению уровня гликемии утром натощак.

Повышение содержания глюкозы в крови утром объясняется следующими процессами. При введении большого количества инсулина вечером примерно к 2–3 ч ночи развивается состояние гипогликемии.

Это может проявляться расстройствами сна с появлением кошмарных сновидений, могут отмечаться какие-либо действия больного, которые являются бессознательными, в утреннее время пациенты отмечают появление головной боли и состояние разбитости. Развитие состояния гипогликемии в ночное время вызывает компенсаторный выброс в кровоток глюкагона, который является гормоном с противоположным инсулину действием. Это и приводит к развитию гипергликемии в утреннее время и носит название феномена Сомоджи. Ближе к утру действие инсулина снижается и может прекратиться вовсе, что также вызывает повышение уровня глюкозы в крови. Данный феномен носит название феномена «утренней зари».

В этом случае необходимо исключить феномен Сомоджи, для чего надо провести контроль гликемии примерно в 3 ч ночи. После исключения феномена Сомоджи необходимо перенести вечернее введение инсулина на более позднее время, а затем проводить постепенное увеличение дозы под постоянным контролем уровня гликемии в 3 ч ночи. После того как больной достигнет нормализации уровня гликемии в утреннее время, приступают к контролю за количеством глюкозы в крови после приема пищи, что необходимо для оценки адекватности вводимой дозы инсулина перед завтраком.

Содержание глюкозы в крови определяется спустя 1–1,5 ч после приема пищи. Прием 1 хлебной единицы вызывает увеличение уровня гликемии на 1,6–2,2 ммоль/л. Снижение уровня глюкозы на такое же значение происходит при введении 1 ЕД инсулина. Это говорит о том, что количество единиц вводимого перед приемом пищи инсулина равно количеству хлебных единиц, которые больной планирует употребить. В случае наличия гипергликемии перед приемом пищи дозу инсулина необходимо увеличить. Если имеется состояние гипогликемии, доза инсулина уменьшается.

В случае проведения традиционной инсулинотерапии подсчет хлебных единиц практически не имеет значения. Для постоянного самоконтроля уровня гликемии больные должны иметь индивидуальный глюкометр. В случае содержания глюкозы более 13 ммоль/л и присутствия глюкозы в моче необходимо провести анализ на наличие ацетонурии.

Для определения качества компенсации обменных процессов при сахарном диабете определяют уровень гликированого гемоглобина в крови. Глюкоза поступает в эритроциты независимо от инсулина, таким образом, степень гликозилирования гемоглобина прямо пропорциональна количеству глюкозы в течение 110 дней существования эритроцитов, если гипергликемия является постоянной, то гликозилированию подвергается около 20 % гемоглобина. Кроме гемоглобина гликозилированию подвергаются многие другие белки.

Данный факт имеет большое значение в патогенезе поздних осложнений сахарного диабета. Содержание гликозилированного гемоглобина исследуется каждые 3 месяца. Несмотря на то что в период ремиссии сахарного диабета секреция инсулина сохраняется в небольшом объеме, терапия инсулином продолжается.

В данный период возможно отказаться от введения инсулина средней продолжительности действия, так как остаточная секреция инсулина по своим значениям сходна с базальной.

В данном случае вводится только инсулин короткого действия перед каждым приемом пищи. Его дозировка рассчитывается из предполагаемого количества хлебных единиц. Больные используют подкожное введение инсулина. Внутримышечное и внутривенное введение используется в неотложных ситуациях.

Начало эффекта после введения инсулина короткого действия зависит от места инъекции. Наиболее быстрое действие отмечается при введении под кожу живота. Эффект наблюдается спустя 15–30 мин, достигая своего максимума через 45–60 мин. Наиболее медленное действие наблюдается при введении под кожу бедра. Начало эффекта отмечается спустя 1–1,5 ч, при этом всасывается только 75 % от всего введенного инсулина. Промежуточное положение занимают инъекции в область плеча.

Рекомендуется вводить инсулин короткого действия под кожу живота, а под кожу плеча или бедра – инсулин средней продолжительности действия. Скорость всасывания инсулина увеличивается при разогревании места введения.

Место инъекции препарата должно постоянно меняться. Расстояния между инъекциями должны быть не менее 12 см. В настоящее время широко распространено введение инсулина при помощи шприц-ручек.

Инсулинотерапия сопровождается рядом осложнений. Наиболее часто встречается состояние гипогликемии и гипогликемической комы. Последняя является наиболее опасным осложнением инсулинотерапии. Кроме этого, могут отмечаться аллергические реакции, которые могут быть как местным, и так и общими. Местные аллергические реакции заметны при осмотре и располагаются в месте инъекции.

Могут проявляться зудом, гиперемией или уплотнением. Общие аллергические реакции проявляются крапивницей, отеком Квинке или анафилактическим шоком, последние встречаются крайне редко.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.