Почему необходима инсулинотерапия

Почему необходима инсулинотерапия

Как бы ни хотелось утверждать обратное, без инсулина при сахарном диабете 1-го типа не обойтись.

Больным сахарным диабетом 1-го типа необходима заместительная инсулинотерапия, имитирующая секрецию инсулина в физиологических условиях. Однократное введение инсулина не приводит к положительным результатам, необходимо использовать различные виды препаратов инсулина, вводя их от 2 до 6 раз в день. Чем больше инъекций, тем лучше режим инсулинотерапии соответствует физиологическому.

Первые препараты инсулина получали из поджелудочной железы крупного рогатого скота и свиней, так как их белковые молекулы сходны по химическому строению с белковыми молекулами человека. Иногда использовался китовый инсулин. Наиболее близок к человеческому свиной инсулин, отличающийся лишь одной аминокислотой, в то время как бычий инсулин отличается тремя аминокислотами.

На сегодняшний день для лечения больных сахарным диабетом бычий и китовый инсулин не применяются, а свиной используется редко и только высокой степени очистки. Их заменил человеческий инсулин естественного происхождения или синтезированный.

В зависимости от времени начала и продолжительности действия препараты инсулина делятся на группы:

• инсулины сверхкороткого и быстрого действия;

• инсулины короткого действия или «простые» инсулины;

• инсулины средней продолжительности действия или «промежуточные» инсулины;

• инсулины длительного действия;

• смешанные инсулины, получаемые комбинацией инсулинов разной продолжительности действия.

Инсулины сверхкороткого и быстрого действия представляют собой препараты, время начала действия которых находится в диапазоне от 3 до 15 минут, максимальный эффект наступает через час, а продолжительность действия составляет 3–5 часов. Такие инсулины вводят за 5–10 минут до еды или непосредственно перед ней. Быстродействующие инсулины очень удобны для людей, ведущих активный образ жизни, их применяют при острых инфекциях, стрессах, во время приема лекарств, способствующих увеличению сахара в крови, при непереносимости других препаратов инсулина, при увеличении количества углеводов в пище и при повышении сахара в крови после еды, когда другие инсулины не действуют.

Инсулины короткого действия вводят 1–6 раз в сутки, они начинают действовать в течение 15–60 минут. Максимальный эффект наступает через 1,5–4 часа, а длительность действия зависит от величины дозы. При малых дозах — 4–5 часов, при больших дозах — 6–8 часов. Инсулины короткого действия применяют для комбинированной терапии вместе, но не обязательно одновременно, с инсулинами средней продолжительности и длительного действия, а также для лечения сахарного диабета, проходящего на фоне кетоацидоза, инфекций с высокой температурой тела, операциях, травмах и других заболеваниях.

Инсулины средней продолжительности действия применяются как базовые — базальные. Их действие начинается через 1,5–2 часа, максимальный эффект возникает через 6–10 часов, а общая продолжительность действия, в зависимости от величины дозы, составляет 12–14 часов. Вводятся такие инсулины 1–2 раза в сутки.

Инсулины длительного действия также применяются как базовые. Начало их действия происходит через 3–4 часа, максимальный эффект достигается через 8–10 часов, продолжительность действия при малых дозах 14–16 часов, при больших дозах — 24 часа. Инсулины длительного действия вводят один, реже два раза в сутки. Однако при дозах более 0,6 ед. на 1 кг массы тела препараты следует вводить за 2–3 инъекции в сутки в разные места тела больного.

Смешанные или комбинированные инсулины применяются главным образом при традиционной инсулинотерапии диабета 1-го типа и для инсулинотерапии сахарного диабета 2-го типа. Действие этих инсулинов начинается через 30 минут после введения, общая длительность действия составляет 14–16 часов, а максимальный эффект зависит от соотношения инсулинов: чем больше в смеси «простого» инсулина, тем раньше он возникает.

Режим инсулинотерапии у каждого больного индивидуальный и зависит от целей контроля содержания сахара в крови. Больной под контролем врача должен постоянно поддерживать равновесие между введенным инсулином и потребностью в нем, определяемой режимом питания и физическими нагрузками. В настоящее время используются два вида инсулинотерапии: традиционная и интенсивная. Интенсивная инсулинотерапия появилась в начале 90-х годов XX века, до этого существовала только традиционная инсулинотерапия.

Традиционная инсулинотерапия предполагает введение инсулина преимущественно средней продолжительности действия в сочетании с инсулином короткого действия. Инъекции обычно делают 2 раза в сутки, соотнося действие инсулина с приемом пищи, в связи с чем больной должен принимать пищу в строго определенное время не менее 5–6 раз в сутки. Однократное введение инсулина больные сахарным диабетом 1-го типа применяют только в период ремиссии.

При двукратном режиме ввода инсулина ²/₃ суточной дозы больной обычно получает перед завтраком и ¹/₃ перед ужином. Каждая инъекция на ¹/₃ состоит из инсулина короткого действия и на ²/₃ из инсулина средней продолжительности действия. Однако эти соотношения строго индивидуальны и всегда согласуются с врачом.

Для инъекций также используют комбинации инсулина простого и длительного действия и другие разнообразные сочетания уже в готовых смесях. Однако не рекомендуется смешивать для одной инъекции три препарата инсулина различной длительности действия — короткого, промежуточного и длительного. В таких комбинациях пики действия разных видов инсулина могут накладываться и приводить к затяжным снижениям уровня сахара в крови с последующим резким его увеличением ночью или утром. Лучше сделать дополнительную инъекцию инсулина.

При традиционной инсулинотерапии необходимо соблюдать следующие основные правила. Они совсем не сложные и заключаются в следующем:

• получаемая суточная доза инсулина должна быть так мала, как только возможно, и так велика, как это необходимо;

• доза инсулина в одной инъекции не должна превышать 40 ед.;

• необходимо помнить, что маленькие дозы инсулина обладают более короткой продолжительностью действия, чем большие дозы;

• у инсулина более высокой концентрации немного замедленная скорость всасывания, а следовательно, и длительность действия препарата;

• максимум действия вводимых препаратов инсулина должен соответствовать приему пищи.

Следует помнить, что препараты человеческих инсулинов имеют меньшую продолжительность действия, чем свиные. Более раннее начало действия таких препаратов позволяет делать инъекцию за 15 минут до еды или даже непосредственно перед приемом пищи.

Если при двукратном введении инсулина сохраняется высокий уровень сахара натощак, необходимо перенести вечернюю инъекцию инсулина длительного действия на более позднее время, например на 23 часа. В этом случае перед ужином необходимо сделать инъекцию инсулина простого действия.

Когда используется режим трехкратных инъекций инсулина, то 40–50 % суточной дозы вводят перед завтраком. В ее состав входит ¹/₃ простого и ²/₃ инсулина средней продолжительности действия. Затем 10–15 % дозы, состоящей из инсулина короткого действия, вводится перед ужином и 40 % инсулина средней продолжительности действия — перед сном.

Что касается интенсивной инсулинотерапии, то на сегодняшний день она является общепризнанным методом лечения больных сахарным диабетом 1-го типа и постепенно заменяет традиционную инсулинотерапию. Интенсивная инсулинотерапия наиболее адекватный и близкий к имитации физиологической секреции инсулина метод.

Суть интенсивной инсулинотерапии в многократных инъекциях инсулина, имитирующих физиологическую, то есть нормальную, его выработку поджелудочной железой. Принципы интенсивной инсулинотерапии сводятся к следующему:

• потребность в инсулине, соответствующая ба-зальной, то есть фоновой, его выработке, обеспечивается инъекциями инсулина средней продолжительности действия;

• количество пищевого или «болюсного» инсулина, необходимого для усвоения углеводов пищи, замещается инъекциями инсулина короткого действия, который вводится перед каждым приемом пищи с учетом содержания в ней усваиваемых углеводов и уровня сахара в крови.

Существуют самые разные варианты интенсивной инсулинотерапии, но наиболее распространенными считаются два. В первом случае препараты инсулина короткого действия вводят перед завтраком, обедом и ужином, то есть перед основными приемами пищи, а инсулины средней продолжительности действия — перед завтраком и перед сном. Во втором случае инсулины короткого действия вводят перед основными приемами пищи, а инсулины средней продолжительности действия только перед сном. Соотношение между инсулином короткой и средней длительности действия приблизительно составляет 70 и 30 % соответственно. При двукратных суточных инъекциях инсулина средней длительности действия ²/₃ его дозы вводят утром и ¹/₃ вечером.

В российской эндокринологии существует мнение, что при сахарном диабете 1-го типа интенсивная инсулинотерапия в принципе показана всегда. В частности, если женщина, больная диабетом 1-го типа, до беременности применяла традиционную инсулинотерапию, то в период беременности ей нужно перейти на интенсивную инсулинотерапию. По этой же теории традиционная инсулинотерапия при диабете 1-го типа показана только тогда, когда интенсивная инсулинотерапия уже нецелесообразна или невозможна: в преклонном возрасте, при психических заболеваниях, а также больным, за которыми нужен постоянный уход.

Преимущества традиционной инсулинотерапии:

• относительная простота метода, обычно легко понятная больному и его родственникам;

• значительно меньший объем навыков, которыми должен овладеть больной по сравнению с интенсивной инсулинотерапией;

• нет необходимости несколько раз в сутки контролировать уровень глюкозы в крови.

Недостатки традиционной инсулинотерапии:

• плохая компенсация сахарного диабета в связи с крайней сложностью поддержания уровня сахара в крови в пределах физиологических колебаний;

• значительно снижена возможность предупреждения развития и прогрессирования хронических осложнений сахарного диабета;

• почти постоянное повышение содержания инсулина в крови часто приводит к избыточному количеству сахара в крови, особенно в ночное время, что способствует увеличению массы тела и является фактором риска развития атеросклероза и артериальной гипертензии;

• жесткий распорядок дня с частыми обязательными приемами пищи для предупреждения гипогликемических состояний и строгая зависимость диеты от дозы и времени введения инсулина;

• ограничение в возможности заниматься спортом.

Преимущества интенсивной инсулинотерапии:

• наиболее эффективный метод нормализации уровня глюкозы и гликированного гемоглобина в крови;

• возможность на 55–75 % предупреждать хронические осложнения сахарного диабета и замедлять темп развития уже возникших осложнений;

• время, диета, физическая активность и весь распорядок дня изменяются по усмотрению самого больного.

Недостатки интенсивной инсулинотерапии:

• необходимость постоянного и частого самоконтроля уровня сахара в крови, что требует обучения и дополнительных затрат;

• при недостаточном контроле уровня сахара в крови возрастает частота легких гипогликемических реакций.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.