Мазохистическое (самоповреждающее) личностное расстройство

Мазохистическое (самоповреждающее) личностное расстройство

Мазохистическое личностное расстройство (МЛР), наряду с садистическим личностным расстройством, было введено в приложении к DSM-III-R (1987) в качестве диагностической категории, требующей дальнейшего изучения, что не сохранилось в DSM-IV.

Мы приводим основные характеристики МЛР в связи с возможностями установления перехода к нему от ОДЛР (также как и от нарушения поведения к антисоциальному личностному расстройству). Установление самой возможности таких развитий для других форм личностных расстройств представляет несомненный интерес как для теории, так и для практики раннего распознавания риска и осуществления превентивных подходов.

Основной стратегией лиц с МЛР является целенаправленное вовлечение в неблагоприятные жизненные ситуации, заранее предполагающие психическую травматизацию, унижение и страдание. Пациентки/пациенты с МЛР отрицательно реагируют на все положительное, происходящее в их жизни. Достижения воспринимаются как незаслуженные, случайные и вызывают чувство не радости и удовлетворения, а чувство вины и стыда.

Имеет место активное избегание мест и ситуаций, связанных в широком плане с возможностью получения удовольствия. Сама мысль о приятном провождении времени вызывает эмоциональное напряжение и отвержение. Характерна недостаточная продуктивность в различных сферах деятельности, особенно в тех случаях, когда нужно сделать что-то для себя и своей карьеры. Лица с МЛР не стараются устанавливать и развивать контакты с хорошо относящимися к ним людьми, даже если от последних многое зависит в их жизни.

Само существование самоповреждающего поведения в свое время явилось вызовом первоначальной теории 3. Фрейда, согласно которой организм старается получить удовольствие, максимизировать его и избежать боли в соответствии с «принципом удовольствия» (в дальнейшем модифицированном в «принцип реальности»). В дальнейшем 3. Фрейд пересмотрел свою метапсихологию и, в конце концов, постулировал наличие «аутодеструктивного драйва» (побуждения), полюсного по отношению к либидинозному побуждению. В 1924 году 3. Фрейд расширил прежнее узко сексуальное значение мазохизма, введя для этого термин «моральный мазохизм». Т. Райх (Т. Reich) в 1933 году включил «мазохистический характер» в ряд своих личностных типов. Т. Райх подчеркивал при описании мазохистического характера фиксацию на самоповреждениях, страданиях; самообесценивающее поведение. Бессознательной основой подобных нарушений T. Райх считал бессознательное желание «мучить других собственной болью».

Моральное мазохистическое поведение носит, в целом, самоотрицающий характер. O. Кернберг [11] и другие указывают, что иногда человек, исходя из моральных позиций, может подвергнуть себя страданию, отказаться от индивидуального комфорта во имя чего-то более значительного. X. Дейч [2] считала само материнство внутренне мазохистичным. Люди могут жертвовать своей жизнью, здоровьем, безопасностью во имя целей, которые они считают очень значительными. Здесь возможны различные варианты, в том числе и входящие в рамки фанатизма. Н. Маквильямс приходит к выводу, что свойственная лицам с СЛР «мазохистическая организация» имеет общие черты сходства с депрессивной организацией. Разница заключается в том, что лица с МЛР, в отличие от депрессивных, частично критичны к себе и, наряду с осознаваемой грустью и бессознательным чувством вины, переживают также гнев, желание мести, испытывают негодование в случаях отрицательного отношения к ним.

Психологические запреты при МЛР включают интропроекцию, идеализацию и действия типа «acting out» («действия напоказ») самопоражающего характера. Для того чтобы справиться с внутренними переживаниями, пациенты/пациентки используют морализаторство. Н. Маквильямс считает, что лица с СЛР во многом напоминают депрессивных, хотя они значительно более активны (внешне и внутренне). Они, например, пассивно не ожидают наказаний со стороны авторитетных лиц, которые плохо относятся к ним, а выступают первыми, провоцируя эти действия. Это снижает тревогу ожидания неизвестного. Д. Саффридж (D. Suffridge) [20] называет такое поведение «трансформацией пассивного (поведения) в активное». По сути дела, используется механизм «повторения компульсии» — воссоздания отрицательных переживаний раннего периода, для того, чтобы лучше справиться с ними на новом уровне взрослого периода.

Т. Рейк (Т. Reik) [16] в 1941 году исследовал различные варианты мазохистического acting out и обнаружил следующие варианты реализуемой таким образом психологической защиты:

1. Провокация (наказание).

2. Умиротворение («Я уже страдаю, поэтому не наказывайте меня больше»).

3. Эксгибиционизм («Обратите на меня внимание, мне очень плохо, я страдаю»).

4. Отклонение вины («Вы видели, что вы заставили меня сделать!»).

Лица с МЛР используют также в качестве психологической защиты отрицание в замаскированной форме. Они, например, могут демонстрировать своим поведением и словами, что страдают от кого-то, но в то же время отрицать, что испытывают плохие чувства и убеждают других в хороших чертах и хороших намерениях возможного агрессора.

В литературе широко представлена точка зрения о том, что мазохистические индивидуумы перенесли в детстве менее тяжелую психическую травму, по сравнению с депрессивными. По выражению И. Хаммера (Е. Hammer) [8], мазохистический индивидуум — это депрессивный индивидуум, у которого все еще присутствует надежда. Травматическая потеря, приведшая к депрессивной реакции, не подействовала так сильно, что ребенок потерял надежду стать когда-то кому-то нужным и любимым.

В развитии МЛР, очевидно, имеет значение неразрешимая проблема зависимости и страх остаться в одиночестве. Лица с МЛР иногда больше бояться быть покинутыми, чем подвергаться унижениям и физическому насилию. Это обстоятельство подчеркивает А. Расмуссен (A. Rasmussen) [15]. Она пишет, что, будучи отделенными от своих мучителей, «большинство субъектов попадает в пропасть такого острого отчаяния, что они погружаются в Большую Депрессию и почти не в состоянии функционировать». Многие описывают состояние «неспособности питаться, вставать с постели и взаимодействовать с другими». В отличие от депрессивных личностей пациенты/пациентки с МЛР не стремятся к уходу в одиночество, а стараются активно спроецировать отрицательные чувства к себе на других, создать впечатление, что проблема находится вне, а не внутри их.

Самоповреждающее поведение входит в структуру других психических нарушений, но в каких-то случаях может выступать на первый план, являться доминирующим признаком, и тогда с ним нужно работать как с самостоятельным симптомом. Например, если у человека с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), страдающего нарушением сна, ночными кошмарами и другими, присущими этому нарушению признаками, параллельно диагностируется выраженное самоповреждающее поведение, приходится работать с этой симптоматикой, не избавляя человека от ПТСР, а лишь частично помогая ему. Если самоповреждающее поведение принимает угрожающее размеры, тогда следует, в первую очередь, обращать внимание на него. Таким образом, следует диагностировать, вытекает ли самоповреждающее поведение из другого психического расстройства или является самостоятельным симптомом. В последнем случае устранение его является делом более сложным, т. к. ни нейролептики, ни, например, антидепрессанты (если самоповреждения возникают на основе депрессии) его не устранят. Необходима тщательная психологическая коррекция. Если самоповреждающее поведение является одной из форм аддикций, например гэмблинга (игровой зависимости), есть смысл корригировать таких пациентов как аддиктов.

В истории жизни этих лиц имеют место различного рода психические травматизации, которые уходят корнями в детский период. Установлена связь такого поведения с сексуальным насилием в детстве и пренебрежением ребенком. Изучение порезов и повреждений в таком аспекте позволяет сделать вывод о наличии у пациентов стремления таким образом восстановить контроль над своим телом. Эти состояния связывают с анорексией по одному из схожих психологических механизмов их возникновения. В сценариях самоповреждения могут проигрываться различные роли, например жертвы, преследователя, агрессора, человека, наблюдающего за тем, как это все проходит, осуществляющего заботу, как бы излечивающего возникшие в результате самоповреждения раны.

Некоторые лица рассматривают самоповреждение в качестве самонаказания, чувствуя себя виновными за то, что происходило в раннем периоде жизни. Другие относятся к нему как к способу снятия внешней агрессии. «У меня возникает агрессия против других людей, но таким образом я снимаю ее, направив на себя», — говорят они. Содержательная сторона может меняться. Вначале возникает одна идея, которая сочетается с самоповреждающими действиями, потом она сменяется другой. Например, пациенты отмечают, что сначала им хотелось, чтобы кто-то обратил внимание на их действия и посочувствовал, а потом эта концепция уходит на второй план.

Некоторые из них говорят, что, совершая самоповреждения, они наблюдают за процессом совершения этих действий со стороны, как бы отделяясь от себя.

Иногда после акта самоповреждения наступает сонливость. Некоторые лица сравнивают самоповреждающее поведение с сексуальной активностью. «Резальщики» используют собственную кожу для изменения настроения и своего психологического состояния, в котором они не могут разобраться. Сопровождающая самоповреждения интенсивная боль изменяет это состояние и приносит им удовлетворение.

А. Фавацца (A. Favazza) [5, 6] подчеркивает, что самоповреждающее поведение не является мазохистическим и суицидальным. Секретность этого поведения, стремление скрыть его от других людей выступает на первый план. Даже если вначале желание что-то продемонстрировать присутствует, оно быстро проходит и появляется мысль, что окружающие не будут им сочувствовать, и если они увидят их действия, это приведет к отбрасыванию и пренебрежению. Возникает чувство стыда. В связи с продолжающимися самоповреждениями, изолированность возрастает, пациенты «уходят в подполье», меньше говорят, интересы меняются.

При ряде психических нарушений разного уровня часто встречается феномен «самоповреждающего поведения». Под самоповреждением обычно понимают целенаправленное прямое несуицидальное нарушение или изменение кожных покровов, тканей. За последние несколько лет в подходах к этому явлению произошли существенные изменения. До конца 1990-х годов феномен самоповреждения рассматривался как некая увертюра совершения самоубийства. Современные исследования показывают, что речь идет о совершенно ином явлении, которое имеет свои параметры и механизмы.

Данный феномен наблюдается при таких состояниях, как пограничное личностное расстройство; посттравматическое стрессовое расстройство различного генеза; злоупотребление веществами, изменяющими психическое состояние; алкоголизм; труднообъяснимые явления психологического дискомфорта; тревожные состояния, начиная от маловыраженных и кончая приступами паники с тревогой, достигающей психотического уровня.

Специалисты, работающие с людьми, страдающими пограничным личностным расстройством, обратили внимание на связь самоповреждений с обострением аутодеструктивного побуждения. Тщательное исследование проблемы позволило выявить лиц, которые бессознательно прибегали к самоповреждению, не имея осознанного стремления к совершению самоубийства. У тех, кто не «дотягивает» до уровня пограничного личностного расстройства, самоповреждение выступает как доминирующий уровень нарушения поведения.

В связи с выявленными особенностями, появилась идея об аддиктивном характере тяги к самоповреждающему поведению. Стали говорить о самоповреждениях как аддикции к достижению «близких к смерти состояний». Отмечено, что ряд людей, которые стремятся пережить эти состояния, не могут точно вербализовать смысл того, что они делают, но, в целом, отмечают, что эти состояния приносят им какое-то облегчение, избавляют от внутреннего напряжения и негативных чувств, избавиться от которых каким-то другим способом невозможно.

В последнее время сделана попытка проанализировать феномен самоповреждений в транскультуральном плане. В книге, которая получила широкую известность, — «Яркий красный крик» Мэрили Стронг (Marilee Strong) [19], приводятся примеры самоповреждений в Марокко, носящих ритуальный характер и не имеющих отношения к суицидальному поведению. Народные целители вводят себя в состояние «лихорадочного безумия», во время которого они наносят себе глубокие порезы в области головы. Присутствующие на этой церемонии люди, которые хотят излечиться от страданий, погружают приготовленные заранее кусочки сахара или хлеба в кровь целителя, воспринимаемую ими как высокоэффективное лекарство, а затем съедают. Подобное самоповреждение является позитивным действием, которое обеспечивает излечивание от болезни. Наблюдающие эти церемонии авторы задавались вопросом, могут ли сами пациенты исцелить таким способом еще кого-то или хотя бы сами себя. Таким образом, наблюдения показывают, что самоповреждающее поведение как часть культуры, ритуала не считается патологическим явлением.

Самоповреждающее поведение может быть проявлением социальной жизни, ритуалов, символов, определенных убеждений, верований. В некоторых обществах самоповреждение является интегральным компонентом человеческого опыта, переживаний. Самоповреждение корригирует и предупреждает угрожающие стабильности общества явления.

Подобные ритуалы используются для лечения болезненных состояний, в спиритуальном аспекте. Известно, что шаманы в процессе лечения широко используют контакт с миром духов. Чтобы стать шаманом и обладать присущими этому статусу психологическими особенностями, необходимо пройти через ряд испытаний, которые могут включать самоповреждающие действия. Нужно пережить возникающие в процессе формирования личности шамана видения, сны, частым элементом которых является расчленение тела с последующим его восстановлением. Результатом видений является вторичное возрождение шамана как более здорового, сильного, обладающего новыми, не свойственными ему ранее способностями лечить других и, в том числе, самого себя.

Представители ряда религиозных верований совершают повреждающие ритуалы с целью жертвоприношения богам, достижения специальных состояний экстаза, необычных ощущений инсайта. Индусы, например, пронзая части своего тела острыми предметами, отдают тем самым дань богу. Если рассмотреть это явление с другой точки зрения, можно обнаружить наличие связи с феноменом инициации. Эти ритуалы осуществляются в период достижения подросткового возраста и ассоциируются со способностью молодежи исполнять определенные социальные роли. Ребенок должен как бы заплатить за предоставляемую ему возможность социализации определенную цену, должен выстрадать ее. Посвящение в члены различных организаций, клубов часто включает в себя самоповреждающие ритуалы. Коллективное самоповреждение способствует созданию атмосферы определенного союза, братства. Во всех вышеперечисленных случаях самоповреждающее поведение не имеет отношения к феномену суицида.

Большинство психиатров до последнего времени объединяли различные самоповреждения в одну группу, не анализируя особенности конкретных случаев. В 1938 году К. Меннингер (К. Menninger) [12] пытался дифференцировать отдельные категории самоповреждений и дать им психоаналитическую трактовку. Он рассматривал, например, генитальную кастрацию как прототип всех форм самоповреждения, а любую часть тела, которая повреждалась, считал бессознательной репрезентацией генитального органа.

А. Фавацца (A. Favazza) и К. Контерио (К. Conterio) [5] выделяют понятие девиантное самоповреждение, предлагая классифицировать его на:

1) большое;

2) стереотипное;

3) простое или упрощенное.

Автор выделяет три вида самоповреждений.

К большому самоповреждению относятся редкие, но чрезвычайно повреждающие действия (кастрация, отрубание части тела). Анализ случаев большого самоповреждения выявляет их связь с нарушениями психотического уровня и обнаруживает религиозные, сексуальные (желание мужчины стать женщиной) и другие его причины.

Стереотипное самоповреждение представляет собой монотонное, ритмическое, повторяющееся действие в виде, например, битья головой о стену, кусания частей своего тела. Специальное символическое значение этих действий выявить не удается, так же, как и обнаружить связь между этим видом самоповреждения и содержанием мышления. Обращается внимание, что такие ритмические действия часто наблюдаются у лиц со сниженным уровнем интеллекта — от умеренной до выраженной степени. Такой вид самоповреждения описан, например, у лиц, страдающих аутизмом.

Простое самоповреждение может быть «поверхностным» или умеренным. Это наиболее часто встречающийся вид самоповреждений. Оно начинается обычно в раннем подростковом периоде и включает такие действия, как выдергивание волос, царапание кожи, откусывание ногтей. Выделяют насильственный тип — компульсивное самоповреждение. Оно включает нанесение кожных порезов, вырезаний знаков на коже, обжигание, прокалывание себя иглами, препятствие заживлению ран путем расцарапывания, снятия с себя повязок.

К субтипам этого вида относятся эпизодический тип и часто повторяющийся. Наиболее частыми из них являются порезы и прижигания, которые возникают эпизодически и провоцируются стрессовыми ситуациями. Они являются симптомом или одним из признаков различных психических нарушений, включающих следующие личностные расстройства: пограничное, гистрионическое, антисоциальное, иногда диссоциативное расстройство, ПТСР и участившиеся в последнее время нарушения, связанные с едой (аддиктивное переедание, реже — голодание).

Аналитики, работающие с пациентами с самоповреждающим поведением, обнаруживают, что эти действия являются своего рода самопомощью, обеспечивающей быстрое кратковременное облегчение. Сами пациенты говорят, что такое поведение помогает им остановить развитие появляющейся тревоги, снять явление деперсонализации. Ряд лиц использует самоповреждение как способ избавиться от «скачки» мыслей, которая плохо переносится.

Учащающееся эпизодическое самоповреждающее поведение может овладеть пациентом, стать доминирующим с появлением феномена сверхзанятости самоповреждающим поведением, которое, повторяясь снова и снова, приобретает «самостоятельную жизнь». Жизнь пациента начинает структурироваться вокруг такого варианта поведения. Он все время думает об этом, ему даже снятся сны соответствующего содержания. Естественно, что мысли и акты самоповреждения скрываются от других людей.

Можно сказать, что такие лица приобретают новую идентичность — «идентичность с самоповреждением». Их иногда называют «резальщики». По сути, возникает статус аддиктивного состояния.

Длительность такого состояния обычно составляет 10–15 лет и чередуется с нарушениями в виде клептомании, злоупотребления алкоголем или веществами, изменяющими психическое состояние. Следует обратить внимание на то, что совершающие повторяющиеся самоповреждающие действия лица в действительности умирать не хотят, у них нет такой цели, но «закрученность» в системе самоповреждения деморализует, декомпенсирует, «депрессирует» их до такой степени, что они могут совершать настоящие суицидальные акты, в связи с невозможностью контроля над самоповреждающим поведением. На эти особенности обращает внимание А. Фавацца [6].

Одной из причин такого поведения является чувство социальной изоляции, связанное с ощущением, что никто по-настоящему не может понять их проблему.

В 1997 году в журнале «Нью-Йорк Таймс» была опубликована большая статья, посвященная самоповреждающему поведению. В ней говорилось о том, что согласно статистике, миллионы людей регулярно и целенаправленно наносят себе повреждения, причем многие из них делают это насильственно. В статье сообщалось, что акты самоповреждения в виде порезов не являются суицидальными действиями, и приводилась ссылка на «Новый Завет», в котором описывается проживающий на кладбище человек, наносящий себе порезы камнями.

Сегодня специалисты могут включать это поведение в состав других нарушений как самостоятельный диагноз. Некоторые квалифицируют такие действия как аутоагрессию, как насилие над собой.

Обнаруживается, что у «резальщиков» самоповреждения снимают психологическую боль путем «выброса» отрицательной психической энергии наружу. Эти люди повреждают себя не для того, чтобы вызвать ощущение физической боли, а с целью облегчения, устранения психологической боли, пытаясь вытащить «внутренних демонов» наружу. Таким образом, самоповреждение является символом не суицида, а наоборот — борьбы за жизнь.

В последнее время обращают внимание на то, что в истории жизни этих лиц имеют место различного рода психические травматизации в детском возрасте. Устанавливается связь с сексуальным насилием и пренебрежением ребенком. С этой точки зрения, самоповреждения могут служить способом восстановления контроля над своим телом. Эти состояния, так же, как и анорексия, развиваются по похожим психологическим механизмам. Они позволяют в процессе самоповреждения проигрывать различные роли — жертвы, агрессора, человека, осуществляющего заботу, наблюдающего за происходящим.

Встречаются пациенты, использующие самоповреждения как способ снятия агрессии. Содержательная сторона такого поведения может меняться. Часть пациентов говорит, что сначала они хотели, чтобы кто-то увидел последствия самоповреждений и посочувствовал им, а затем эта концепция уходит на второй план, уступая место другим причинам.

Отмечают возможность быстрого нарастания у пациентов негативных чувств: страха, грусти, покинутости, сравнивая этот процесс с извержением вулкана. В такие моменты они не способны к внутреннему диалогу, не могут спорить с собой и решить, стоит, например, порезать себя или нет. Самоповреждение выбирается как средство остановки накрывающей их волны эмоций. Во время совершения этих действий они могут наблюдать себя со стороны. Иногда после акта самоповреждения наступает сонливость. Ряд пациентов сравнивает состояние самоповреждения с сексуальной активностью.

Следует подчеркнуть опасность оценки самоповреждающего поведения как демонстративного. Стремление скрыть его выступает на первый план. Лица, совершающие такие действия, быстро приходят к заключению, что окружающие не будут им сочувствовать, и если они увидят их в этот момент, возникнет отбрасывание и пренебрежение. Им бывает стыдно за свои поступки, поэтому в случаях продолжающихся повреждений становятся все более изолированными, менее разговорчивыми, сужается сфера интересов. Надо учитывать, что среди них часто встречаются талантливые, творческие люди с высоким интеллектом, включая также перфекционистов. Многие компенсаторно стараются скрывать свое состояние за маской улыбки, производить впечатление радостных, счастливых людей.

Акты самоповреждения совершали многие известные люди. Страдающая этим расстройством (наряду с булимией) принцесса Диана говорила, что у нее внутри так много боли, что только самоповреждения спасают от нее. В 1995 году она сообщила об этом в интервью по телевидению ВВС. А. Мортон (A. Morton) [13] описывает случай, когда она закрылась в туалете и очень сильно порезала себе руку.

Согласно данным А. Фавацца (Favazza) [3], около двух миллионов американцев ежегодно сознательно наносят себе повреждения в виде порезов или ожогов. Эта цифра приблизительно в 30 раз превышает число суицидальных попыток и в 140 раз превосходит число завершенных суицидов.

Исследования 500 студентов психологических факультетов университетов показали, что 12 % из них хотя бы однократно наносили себе повреждения, проявляя деструктивное поведение. Другие исследования показывают, что приблизительно для 4 % населения эта проблема является достаточно значимой. Считается, что наиболее типичным человеком в США, повреждающим себя, является белая женщина 25–30 лет, которая начала наносить себе повреждения чаще всего в виде порезов, ожогов и ударов в возрасте 14 лет, и делала это, по крайней мере, 50 раз.

Пилотажное исследование обнаруживает, что нанесение себе порезов обеспечивает временное облегчение от тревоги, деперсонализации, феномена несущихся мыслей. Исследования, проводимые среди имеющих проблемы с пищевым поведением и алкоголизмом, обнаруживают среди них большое количество лиц с самоповреждением.

Ф. Патнэм (F. Putnam) [14] пришел к заключению, что потеря контроля и чувство беспомощности являются характеристиками, присущими состояниям сознания, связанным с психической травмой.

М. Швартц (M. Schwartz) [17] считает правильным выделять группу «вызванных болью синдромов» (pain-driven syndromes), объединяя самоповреждения, нарушения, связанные с едой, а также сексуальные компульсии и другие, относящиеся по своему происхождению к сексуальной психической травматизации детского периода.

Выделяется особая категории пациентов, которая испытывает отчаяние в связи с невозможностью остановить самоповреждение. Имеет место синдром потери контроля над самоповреждающей активностью. Некоторые их них, находясь в этом состоянии, совершают самоубийства.

Более 50 % этих лиц дают крайне негативную оценку детским годам своей жизни. У 62 % из 240 обследованных обнаружены случаи насилия над детьми и более половины случаев связано с сексуальным насилием. Средний возраст детей, подвергнувшихся сексуальному насилию, составил 6 лет, средняя длительность насилия равнялась пяти годам. У трети опрошенных имела место потеря члена семьи, треть респондентов происходила из неполных (разведенных) семей.

Лица с самоповреждением жаловались на ощущение пустоты и неспособность выразить словами эмоции. Они испытывали затруднения в установлении сколько-нибудь глубоких контактов; отмечали невозможность освободиться от постоянной эмоциональной боли и утверждали, что воспитывались в семьях, где основными эмоциями были злость и ненависть друг к другу. Часть опрошенных отмечала применение родителями в отношениях с ними метода двойной связки. Более чем у половины обследованных обнаруживалась озабоченность сексуальными чувствами, многие проявляли ненависть к своему телу. 71 % рассматривали свое самоповреждающее поведение как аддиктивно болезненное.

Ф. Патнэм [14] из Национального института психического здоровья считает ведущей причиной самоповреждений сексуальное насилие в детстве, которое приводит к развитию ПТСР, пограничного расстройства, на фоне которых такое поведение развивается.

А. Фавацца [3] относит к причинам самоповреждений сексуальное насилие (50–90 % случаев); проблемное пищевое поведение (50 % случаев); пограничное личностное расстройство (60–80 % случаев) и диссоциативное расстройство (более 90 % случаев).

Фонд Британского содружества наций заинтересовался вопросом самоповреждающего поведения и исследовал с этой целью девочек-подростков. Обнаружено, что 25 % опрошенных составили девочки, которые подверглись насилию в раннем детском и подростковом возрасте. Сравнение этих девочек с их ровесницами выявило высокие показатели по депрессиям, наличие проблемного пищевого поведения (голодания). Часть опрошенных злоупотребляла веществами, изменяющими психическое состояние, и стремилась к рискованному поведению, связанному с получением острых ощущений.

Ф. Патнэм [14] исследовал влияние социальных, психологических и биологических факторов на развитие самоповреждающего поведения. Автор отмечает наблюдающийся в последнее время рост количества детей, подвергающихся хроническому сексуальному насилию, которое является не до конца диагностированной и чрезвычайно серьезной проблемой, в связи с последствиями, которые она вызывает. Он называет насилие «убийством души». Незрелый детский мозг не может справиться с повторными психотравмами. Возникают отчуждение от тела, потеря контроля над импульсами и самоповреждения. Интегральность тела нарушается, возникает пугающее чувство фрагментации и дезинтеграции. Тело ощущается как не реальное, фантомное, физические и психологические границы личности оказываются «пористыми». Отсюда причина нанесения себе повреждений с целью почувствовать свое тело живым, ощутить возможность управлять им и осознать, что оно принадлежит тебе.

Одному из авторов, усматривающих в самоповреждающем поведении аддиктивные радикалы [7], принадлежит высказывание, что такое поведение — это «аддикция, состояние, близкое к смерти». Результаты ряда исследований показывают, что в этом варианте часто идет речь о поведении мазохистических пациентов, испытывающих удовольствие, например, при удушении, когда на каком-то этапе гипоксии развивается состояние с положительными радикалами, к которому может развиться стремление.

Некоторые авторы относят к самоповреждениям свойственную некоторым лицам подверженность несчастным случаям, хотя среди них выделяется группа людей, которые не стремятся совершить самоубийство.

Психоаналитики отмечают, что речь идет не о наличии у таких людей «любви» к боли и страданиям. Мазохистическими действиями они добиваются чего-то хорошего для себя, того, что вызывает у них приятные ощущения. Примером являются семьи, в которой муж избивает жену, но жена терпит побои, не возражает против такого положения и семья не распадается. Анализ «терпения» обнаруживает наличие цели, которая оправдывает страдания жены. Возможен механизм противопоставления по принципу: чем хуже, тем лучше. Возможна ситуация, при которой покидание и одиночество представляются более страшными, чем насилие в семье.

Психологические «мазохисты» чем-то напоминают депрессивных лиц. В качестве психологической защиты они могут использовать идеализацию агрессора с развитием стокгольмского синдрома; интроекцию с введением в себя отрицательных психологических характеристик, свойственных какому-то человеку. Нередко у таких людей развивается аутоагрессия. Тем не менее, в отличие от депрессивных личностей, они более активны. Их поведение отражает стремление что-то сделать с обуревающими их депрессивными чувствами. Эти действия имеют целью противопоставление пассивности и деморализации желанию справляться и контролировать болезненные ситуации, в которые они себя вводят.

У депрессивных лиц часто наблюдается описанный 3. Фрейдом феномен повторяющейся компульсии в виде насильственных повторений самоповреждающих действий. Иногда эти действия являются частью воссоздаваемого ими в воображении сценария из детства.

Так, например, один из пациентов вспомнил, как мать в состоянии алкогольного опьянения в приступе злости набросилась на него и порезала его ножом. При самопорезе же он вводит в себя образ матери и воспроизводит ее поведение. Осознание содержания такого воспоминания явилось для пациента шоком, в связи с наличием у него двойственного отношения к матери, при котором он, с одной стороны, испытывал к ней злость и ненависть, как к агрессору, а, с другой, — чувство вины, вызванное тем, что она ведет себя так из-за него. Впоследствии, если у пациента возникали какие-то затруднения с женщинами, например, конфликты, он постоянно наносил себе повреждения. Следовательно, ситуации, которые провоцируют такого рода действия — это факторы, которые отражают прежний опыт.

Существует понятие — «тень „Я“-объектного отношения». Возникшее когда-то в прошлом «Я»-объектное отношение зафиксировалось и забылось, но в случае возникновения ситуации, отдаленно напоминающей запечатлевшееся «Я»-объектное отношение, оно обязательно активизируется вновь. Сочетание нескольких таких ситуаций способствует развитию ощущения непонятного психологического дискомфорта с невозможностью сосредоточиться на чем-то конкретном. Иногда появляются какие-то сны, потом возникают рассеянность, напряжение, достигающие такой силы, что человек не знает, что с этим делать. Иногда он может начать злоупотреблять алкоголем, с целью избавиться от возникшего состояния, но сделать это не удается, потому что алкоголь заглушает негативные ощущения поверхностно и временно, а проблема остается. На этом фоне возможен переход к самоповреждениям как к более «витальному способу».

Одной из форм реакций на такое состояние является гневливая эйфория — уникальная защита, когда у человека возникает эйфория на фоне нарастающей тревоги. Развивается состояние возбуждения, при котором все раздражает. Эти состояния кратковременны. Например, у пациента нарастает такое состояние, он начинает алкоголизироваться, возникает чувство эйфории, но вскоре эта маниакальная защита проходит и проблема актуализируется снова. На этом фоне также возможен переход к самоповреждениям как к более «витальному способу».

Л. Хэджис (L. Hedges) [9] описывал ужас пациентов во время психоанализа, сопровождающийся обмороками, эпилептическими припадками с последующими обвинениями психоаналитика в том, что это он довел их до такого состояния. Автор предлагает перечень признаков, которые помогают распознавать такие состояния и прекращать анализ, не доводя его до таких последствий. Возвратившись домой после психоаналитических сеансов, пребывающие в тяжелом психологическом состоянии пациенты наносят себе повреждения. Л. Хэджис описывает пациенток с пограничным личностным расстройством, которых привозили родственники, сообщавшие, что они пытались покончить с собой. У них действительно были порезы, требующие хирургического вмешательства, но во время осмотра женщины активнейшим образом возражали против этого. Они, действительно, не хотели совершать самоубийство, но их состояние было настолько тяжелым, что с ним, по словам пациенток, нужно было что-то делать. «Под рукой ничего не было, так бы я хоть вина выпила, а вот бритва была», — говорили они. Нанося себе порезы, они чувствовали облегчение.

Совершающие самоповреждения лица пережили в раннем периоде жизни ряд нарушений, связанных с психологической травматизацией. Высказывается мнение, что этим людям свойственен уход в состояние, называемое «ego-регрессия». Возникает актуализация очень ранних переживаний, «перескакивающих» эдипальный период, в котором они подвергались травматизации, на еще более ранние ступени развития. Одним из признаков ego-регрессии является обнаруживаемый у этих людей при активном расспросе феномен О. Исаковера [10]. Этот феномен был описан достаточно давно, но в последнее время к нему стали обращаться чаще по причине его диагностики у лиц с ego-регрессией. Феномен проявляется в перцептуальных переживаниях, связанных с изменением восприятия, и возникающих в период засыпания при переходе от бодрствования ко сну. Обращает на себя внимание появление этого феномена при повышении температуры тела и при психоанализе в момент нахождения пациента в расслабленном состоянии на кушетке. В последнее время этот феномен был зарегистрирован у лиц, злоупотребляющих различным веществами, изменяющими психическое состояние. Иногда он выступает в виде эпилептической ауры. Возникающие при этом ощущения и переживания в значительной степени отличаются от обычных в бодрствующем состоянии. Они затрагивают, в основном, полость рта, кожу, руки и могут возникать в различных частях тела одновременно, без четкой локализации. Появляется странное чувство потери себя, неопределенности, которое напоминает головокружение. Пациенты, как правило, не могут подобрать необходимых слов, чтобы выразить свои переживания, и иногда называют это состояние «головной болью». Они ощущают чувство парения в воздухе, погружение во что-то невесомое. Части тела как бы смешиваются вместе. Рот оказывается слитым с кожей, тело с внешним миром. Внутреннее смешивается с внешним. Появляются видения. Видится что-то неопределенное, трансформирующееся в шар или баллон, что-то круглое, напоминающее тень. Появляющийся в поле зрения объект начинает приближаться, набухает, приобретает гигантские размеры; возникает угроза разрушения. Но прежде, чем это должно случиться, происходит обратный процесс. Объект становится все меньше и меньше, исчезая полностью. Иногда появляется ощущение попадания объекта внутрь с возникновением чувства проникновения в ротовую полость мягкой, расширяющей массы, и, в то же время, присутствует чувство, что основная часть этого объекта находится снаружи. Пациент испытывает слуховые галлюцинации, напоминающие звук лопающихся шаров, бульканье пузырей на воде, жужжание, бормотание, звук летящего шмеля. Характерно ощущение отечности и разбухания рук. Может возникать ощущение песка на теле, сухости слизистых оболочек. Ощущения переживаются по-разному и могут носить как приятный, так и неприятный характер. Обычно это смешанные ощущения. Они сопровождаются чувством отчуждения от самих переживаний. Возникает чувство, что это происходит «как будто» не со мной. Восприятие происходящего как реальности отсутствует.

Обычно пациенты вспоминают, что такие состояния наблюдались у них в раннем детстве и несколько позже, во время различных болезней. В дальнейшем они стали повторяться все чаще во взрослой жизни. Возможно, эти воспоминания носят характер «уже пережитого», поскольку некоторые пациенты не связывают их с каким-то конкретным отрезком времени, например, ранним детством, просто отмечая, что когда-то они что-то подобное уже переживали.

Аналитики встречаются с такого рода описаниями, но в большинстве случаев не регистрируют их достаточно четко. Психоаналитическое объяснение этих состояний заключается в рассмотрении феномена, представляющего собой следы памяти о своем «Я» и мире в период ранней организации ego, когда связи и границы «Я» еще не были четко установлены и разделение между частями собственного тела и окружающим миром отсутствовало. Явление лежит в основе формирования гиперэмоциональной связи с оральной зоной и другими частями тела, которые включаются в кормление грудью. Некоторые аналитики считают регрессивное ego-состояние психологической защитой от оживления неприятных воспоминаний, инцестных переживаний, которые могли иметь место во время эдипального периода развития. В аналитической ситуации они могут представлять собой регресс, который не контролируется аналитиком, выходит на очень ранние переживания и происходит в результате гратификации бессознательной сферы на примитивном уровне, возврат к которому обусловлен поиском способов спасения от неприятных эмоций.

При пограничном расстройстве, при свойственных последнему самоповреждениях, при посттравматическом стрессовом расстройстве может наблюдаться выделяемый современными аналитиками феномен приравнивания лица к груди. Он заключается в том, что человеческое лицо и грудь бессознательно идентифицируются, смешиваются друг с другом и отражают друг друга. Основной и наиболее часто представленной идентификацией является идентификация между глазами и сосками. Феномен был открыт и впервые описан Р. Алманси (R. Almansi) [1]. Он наблюдал это явление во многих клинических случаях во время действительной или воображаемой «потери объекта». Примером может служить окончание анализа, необходимость расставания с аналитиком, вызывающие актуализацию и проявление интенсивного орального желания и агрессии, связанной с оральной депривацией (лишением орального удовлетворения). В работе Р. Алманси «Приравнивание лица к груди» [1], изданной в журнале Американской психиатрической ассоциации в 1960 году, автор писал, что вне рамок психоанализа этот феномен можно обнаружить в различных древних артефактах, рисунках и лингвистических выражениях. Появление феномена считается одним из доказательств гипотезы, что приравнивание выводит человека на уровень ситуации младенческого питания. Младенец видит во время кормления чередование материнского лица и соска. Глаза ребенка отклоняются от материнского лица по направлению к груди, и это происходит в период, когда разделение между «Я» и «не Я» еще четко не сформировалось.

Эта концепция совпадает с гипотезой Р. Шпитц (R. Spitz) [18], согласно которой такого же рода явление возникает при феномене Р. Алманси. В работе «Нет и да» автор указывает на значение материнского лица в формировании системы объектных отношений в ранней психической жизни ребенка.

Л. Хэджис [9], описавший неприятные эмоциональные состояния, сопровождающиеся реакцией ужаса, фиксировал похожие явления, но подробно их не описывал. Важно знать об их существовании и интересоваться у пациентов наличием такого рода переживаний, поскольку сами пациенты редко их воспроизводят, стесняются говорить о них, считая такие переживания нереальными, не относящимися к существу дела. Выход на эти явления может иметь определенное терапевтическое значение, являясь одним из показателей наличия выраженной психологической травматизации в последующем эдипальном этапе развития. Восстановление этих ситуаций в другие жизненные периоды свидетельствует о том, что имеется белое пятно, захватывающее психотравмирующую ситуацию.

Интересно, что специалисты, работающие с ранними детскими воспоминаниями, отмечают наличие определенной категории пациентов, утверждающих, что они помнят себя с первого года жизни. На вопрос о содержании конкретных воспоминаний они говорят, что это трудно выразить словами. Например, «я произносила нечленораздельные звуки, и все вокруг меня произносили такие же звуки». Но когда этих же пациентов спрашивают о том, что они помнят в более поздние периоды жизни, например, с 5–6 лет, оказывается, что эти периоды являются белым пятном, и их не помнят. Иногда эти амнезии касаются более четких территорий, например: «Я не помню себя дома, но я помню себя на даче у моих родителей». Такого рода явления указывают на наличие травматизации в «выпавшем» из памяти периоде.

С психоаналитической точки зрения, самоповреждения, в особенности порезы кожных покровов, могут иметь связь с младенческим периодом. Они способствуют восстановлению границ, дифференцируя «Я» от других. На бессознательном уровне стимуляция кожи посредством самоповреждения помогает реинтегрировать расщепленное чувство «Я» посредством реактивации ego. Вероятно, в этом процессе участвуют тактильные переживания. M. Стронг [19] считает, что здесь имеет место приравнивание боли к приятным ощущениям, характерное для жертв сексуального насилия в детстве подобно механизму стокгольмского синдрома: подвергнутые насилию дети часто идентифицируют себя с агрессивным родителем, посредством порезов во взрослом возрасте они воссоздают детскую драму, переживая боль в контролируемых дозах.

Список литературы

1. Almansi, R. The Face-Breast Equation. Journal of APA, 1960. 8; 43–70 p.

2. Deutsch, H. The Psychology of Women: A Psychoanalytic Incorporation: № 1. Girlhood. New York, Grune a Stratton, 1944.

3. Favazza, A., Conterio, K. The Plight of Chronic Self-Mutilators. Community Mental Health Journal, 1988. 24, 22–30 p.

4. Female Habitual Self-Mutilatiors Acta Psychiatrica Scandinavica 78; 283–289 p.

5. Favazza, A., Conterio, K. Female Habitual Self-Mutilatiors Acta Psychiatrica Scandinavica, 1989, 78; 283–289 p.

6. Favazza, A. Bodies Under Siege. Baltimore, John Hopkins University Press, 1996.

7. Joseph, B. Addiction to Near Death. International Journal of Psycho-Analysis, 1982, 63; 440–456 p.

8. Hammer, E. Reaching the Affect: Style in the Psychodynamic Therapies. New York, Jason Gronson, 1990.

9. Hedges, L. Terrifying Transferences. Aftershocks of Childhood Trauma. Northvale, New Jersey, Aronson, 2000.

10. Isacower, O. A Contribution to the Pathopsychology of Phenomena Associated with Falling Asleep. International Journal of Psycho-Analysis, 1938, 19: 331–345 p.

11. Kernberg, O. Clinical Dimensions of Masochism. Journal of the American Psychoanalytic Association, 1988. 36, 1005–1009 p.

12. Menninger, K. Man Against Himself. New York, Harcourt, 1938.

13. Morton, A. Diana, Her True Story. New York. Simon, Schuster, 1997. 133 p.

14. Putnam, F. Dissociation in Children and Adolescents. New York, Guilford Press, 1997.

15. Rasmussen, A. (цит. no McWilliams, N. (1944)) Psychoanalytic Diagnosis. New York, Guilford Press, 1988.

16. Reich, T. Masochism in Modern Man. New York. Farras, Straus, 1941.

17. Schwartz, M., Cohn, L. (Eds.) Sexual Abuse and Eating Disorders. New York. BrunnerlMazel, 1996.

18. Spitz, R. No and Yes. New York, International Universities Press, 1957.

19. Strong, M. A Bright Red Scream. New York, Penguin Putnam, 1999.

20. Suffridge, D. Survivors of Child Maltreatment: Diagnostic Formulation and Therapeutic Process. Psychotherapy, 1991, 28, 67–75 p.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.