Пограничное личностное расстройство
Пограничное личностное расстройство
Пограничное личностное расстройство (ПЛР) привлекает в последнее десятилетие пристальное внимание, что обусловлено частой встречаемостью данного вида нарушения. Имеется большое количество лиц, страдающих данной патологией и не обращающихся за профессиональной помощью. Эти люди представляют проблему, как для себя, так и для других, особенно для близких людей.
Психоаналитик А. Стерн (A. Stern) [29] в 1938 году, по-видимому, впервые использовал термин «пограничный» при описании некоторых своих пациентов с нарциссизмом. Он идентифицировал несколько пограничных признаков: 1) нарциссизм; 2) психическое «кровотечение»; 3) необычная гиперинтенсивность; 4) психическая и телесная ригидность — «ригидная личность»; 5) отрицательные реакции на терапию; 6) чувство неполноценности; 7) мазохизм; 8) глубокая органическая неуверенность и тревога; 9) использование проективных механизмов; 10) затруднения в оценке реальности, особенно в сфере межличностных отношений. Пациенты были обозначены А. Стерном как «пограничные», поскольку их было нельзя лечить «интеллигентными средствами», прежде всего психоанализом.
Используемый в литературе термин «пограничный» иногда означает «пограничное состояние». Примером такого отождествления служит работа Р. Найта (R. Knight) 1953 года «Пограничные состояния» [15], опубликованная в бюллетене Меннингеровской клиники. Автор обращает внимание на возможность использования термина при описании пациентов, состояния которых, с одной стороны, выходят за пределы невротического уровня, а, с другой — не могут быть диагностированы как эндогенное психическое заболевание. Р. Найт отмечает наличие у таких пациентов декомпенсации, в процессе которой человек находится как бы на полпути от непсихотического состояния к психотическому. Иными словами, это можно рассматривать как процесс регрессии от невротического к психотическому уровню психической организации.
Конструкция «пограничности» претерпела с 1960-х годов несколько изменений: от «личностной организации», «синдрома» до нозологической единицы пограничного личностного расстройства [7].
Автор оперирует термином «психическая организация», который в настоящее время практически не используется.
ПЛР как отдельное расстройство было введено в диагностику в DSM-III (1980). До этого термин «пограничный» использовался по отношению к различным нарушениям, например, вызывающим затруднения при диагностике, или же к типу личностной организации. ПЛР вначале нередко расценивалось как субтип шизофрении или позже как атипичное расстройство настроения. Дальнейшие исследования подтвердили валидность (действительное существование) ПЛР как отдельной нозологической (предусмотренной классификацией) единицы. В работах Дж. Гандерсона и М. Сингера (J. Gunderson, M. Singer) [6] от 1975 года были идентифицированы критерии, позволяющие четко отграничить ПЛР от других психических нарушений.
Согласно DSM-IV-TR (2000), диагноз ПЛР основывается на девяти признаках. Для диагностики ПЛР достаточно, по крайней мере, пяти из следующих характеристик:
1. Неистовые порывы избежать реального или воображаемого покидания.
2. Модели нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующихся наличием альтернативы между экстремальной идеализацией и девальвацией.
3. Нарушение идентичности: отчетливо и постоянно нестабильный «Я»-имидж или ощущение себя.
4. Импульсивность, по крайней мере, в двух самоповреждающих зонах (например, расточительство, секс, злоупотребление субстанциями, раскованное вождение машины, обжорство).
5. Повторяющееся суицидное поведение, жесты или угрозы, или самоповреждающее поведение.
6. Аффективная нестабильность и отчетливая реактивность на средовые ситуации (например, интенсивная эпизодическая депрессия, раздражительность или тревожность, обычно длящиеся несколько часов и редко несколько дней).
7. Хроническое чувство пустоты.
8. Неадекватная, интенсивная злость или трудность ее контролировать.
9. Транзиторная (преходящая), связанная со стрессом паранойя или тяжелые диссоциативные симптомы (чувство нереальности).
По сравнению с DSM-III-R (1987), в DSM-IV-TR (2000), как и в DSM-IV (1994), произошла лишь незначительная ревизия в определении симптомов. Был добавлен девятый критерий, который фиксировал периодическое возникновение быстро преходящих психотических эпизодов и тяжелых диссоциативных состояний.
Дж. Крайсмэн и X. Строс (J. Kreisman, H. Straus) [17] считают целесообразным разделить девять диагностических критериев на четыре первичные сферы, что должно учитываться при целенаправленном лечении. Они представлены:
1. Нестабильностью настроения (критерии 1, 6, 7 и 8 по DSM-IV-TR).
2. Импульсивностью и неконтролируемым поведением (критерии 4 и 5).
3. Межличностной психопатологией (критерии 2 и 3).
4. Нарушением мышления и восприятия (критерий 9).
C. Харт (S. Hurt) и соавт. [11], проанализировав 465 пациентов с ПЛР, считают целесообразным разделение этого расстройства на три отдельных кластера:
1. Кластер идентичности, в котором на первый план выступает нарушение идентичности, непереносимость одиночества и переживания скуки/пустоты.
2. Аффективный кластер, характеризующийся злостью, нестабильностью аффекта и межличностных отношений.
3. Импульсивный кластер, где основными проявлениями являются импульсивность и самоповреждающее поведение.
Предложенная дифференциация имеет большое прогностическое значение, поскольку, например, риск совершения суицида наиболее велик у пациенток/пациентов, входящих в импульсивный кластер, и наименее присутствует в кластере идентичности. Аффективный кластер занимает в этом отношении промежуточное положение.
У лица с ПЛР, главным образом, в возрасте 20–29 лет выявляется наиболее выраженное нарушение функционирования, что связано с трудностями покидания родительского дома и одновременной эмоциональной уверенностью в отношениях и профессиональной карьере.
Установлено, что в попытках сформировать глубокие отношения эти лица попадают в дилемму «нуждаемость — страх». Они стремятся к интимности, но охвачены страхом оказаться травмированными или разочарованными, в связи с наличием у них базисного недоверия к другим, сформированного в раннем детстве в результате дисфункциональных отношений с родителями или другими осуществляющими первичную заботу о них лицами.
После достижения 30-летнего возраста наступает некоторое смягчение. Поведение становится менее самодеструктивным, улучшается способность формировать близкие взаимоподдерживающие отношения или же обходиться без таковых. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, может проявиться тенденция к прекращению алкогольного поведения [32].
Возраст после сорока лет, согласно М. Стоуну [32], является для пациентов вторым критическим периодом, в котором относительная эмоциональная стабильность, способность к получению удовлетворения, приобретенные ранее, укрепляются, или же клинические проявления, наоборот, обостряются. Неблагоприятный вариант обычно связан с экзистенциальными психологическими травмами (развод, потеря основной эмоциональной поддержки). М. Стоун считает, что определяющим фактором в прогнозе развития расстройства является отсутствие или наличие враждебности. Автор выделяет в этом контексте симптом «пограничной злости», придавая ему детерминирующее значение. Динамика событий выглядит обычно следующим образом. Пациенты с ПЛР, у которых злость и «скандальность» сохраняются в середине жизни, в конце концов, истощают терпение их мужей/жен или других близких людей, от которых они зависят. Злость, враждебность к окружающим приводят к усилению социальной изоляции, депрессии, возобновлению алкоголизма, суицидам. В то же время, многие пациенты, избавившиеся от враждебности, в 40–50 лет могут настолько измениться, что характеристики, свойственные ПЛР, к ним уже более неприменимы [32].
ПЛР в настоящее время является часто диагностированным расстройством. Согласно Дж. Крайсмэну и X. Стросу (J. Kreisman, H. Straus) [17], им страдают от 30 до 60 % всех пациентов, диагностируемых по DSM-IV десяти личностных расстройств. А среди всего населения по критериям DSM-IV-TR частота выявления ПЛР составляет не менее 2–4 %, хотя многие специалисты уверены, что реальное количество случаев ПЛР значительно выше.
Приблизительно 10 % всех пациентов, наблюдаемых во внебольничных психиатрических центрах, и 20 % госпитализированных соответствуют критериям ПЛР. В течение последнего десятилетия отмечено, что женщинам ставят диагноз ПЛР в три раза чаще, чем мужчинам.
Несмотря на распространенность ПЛР (в практике врачей «первой линии» — первых, кто консультирует пациентов по психиатрическим проблемам), его диагностируют менее чем в 50 % случаев. В числе главных факторов, объясняющих такое положение, можно выделить:
1. Сочетанность заболеваний (коморбидность), в результате которой диагностируются только патология Первой оси, а Вторая ось игнорируется.
2. Влияние страховых компаний, в связи с необходимостью дорогостоящей, сложной и длительной психотерапии.
3. Стигматизирование диагноза, страх непрогнозируемости, безысходности, постоянная угроза суицида.
Дж. Крайсмэн и X. Строс в качестве ключевых и «ранних предупреждающих признаков» (подобно тому, что устанавливается при соматических заболеваниях) выделяют некоторые жизненные события и поведение. Этот список включает:
1. Травматические детские переживания (особенно физическое или сексуальное насилие).
2. Поведение самосаботажа (настроенное на поражение поведение при интервью принятия на работу, разрушение хороших отношений).
3. История нарушенных отношений, увольнений, разрыв различных договоров и соглашений.
4. Частая смена школ, разводы, повторные браки.
5. История болезненных брачных отношений (браки с агрессивными лицами, алкоголиками).
6. Отношения с контролирующими, нарциссическими лицами.
7. Использование переходных объектов для самоуспокоения и комфорта (кукол и других игрушек).
8. Сексуальная спутанность (например, бисексуальность).
9. Опасное поведение, которое воспринимается как возбуждающее (злоупотребление субстанциями, промискуитет, кражи, булимия, анорексия).
10. Частые конфликты (особенно со значимыми лицами, старыми друзьями, сотрудниками по работе, членами семьи).
11. Повторные истории насилия в роли агрессора, жертвы или того и другого.
12. Резкие изменения в подходах (идеализация друга, а позже обзывание его/ее наиболее плохими словами, восторг от книги, а позже оценка ее как скучной и др.).
13. Влечение к экстремистским организациям (религиозным или политическим).
14. Лучшее функционирование в жестко структурированных организациях (например, низкая успеваемость в школе, но отличное поведение в армии).
Дж. Крайсмэн и X. Строс [17] анализируют факторы, на основании которых представляется возможным прогнозировать развитие ПЛР. Авторы утверждают, что наблюдение за пациентами с ПЛР в течение десяти и более лет позволяет выделить специфические характеристики, свидетельствующие об относительно хорошем или плохом прогнозе. Положительные прогностические признаки включают:
1. Высокий интеллект.
2. Физическую привлекательность.
3. Художественный талант.
4. Самодисциплину.
5. Вовлечение в двенадцатишаговую программу, в случаях злоупотребления веществами, изменяющими психическое состояние.
6. Раннее, резкое улучшение.
К отрицательным прогностическим характеристикам относятся:
1. Хроническая враждебность и раздражительность.
2. Наличие в истории жизни (анамнез) антисоциального поведения.
3. Тяжелое родительское насилие.
4. Тяжелая патологическая ревность.
5. Эксцентричное, отчужденное поведение.
6. Бедность.
7. Злоупотребление веществами без включения в двенадцатишаговую программу.
Дж. Крайсмэн и X. Строс выделяют также факторы, «коррелирующие с негативным прогнозом». К ним относятся:
1. Хроничность. Чем дольше существуют симптомы, тем больше вероятность продолжения течения расстройства.
2. Тяжесть. Чем более серьезны симптомы, тем менее вероятна их ремиссия.
3. Сочетанность симптомов нескольких расстройств (коморбидность): наличие других нарушений, таких как депрессия, или злоупотребление субстанциями, которые ухудшают прогноз.
4. Импульсивность. Чем более постоянно и сильно выражен этот симптом, тем менее вероятно достижение полного его устранения.
5. Возраст появления начальных проявлений. Если начальные симптомы наблюдаются или в раннем подростковом периоде, или в возрасте 30–40 лет, количество диагностированных случаев сокращается.
6. Нарушенные отношения с родителями. Плохие отношения с родителями в детстве и позже во взрослом периоде предсказывают плохой исход.
7. Нетрудоспособность. Пациенты, получающие пособие по инвалидности, имеют худший прогноз, чем те, кто способен поддерживать себя экономически.
М. Стоун [33] утверждает, что после десяти и более лет пациенты с ПЛР при наличии у них одного и более позитивных сдвигов (индикаторов) и ни одного негативного в 90 % и более случаев хорошо справляются с ситуациями. Среди тех, кто обнаруживает один или более негативных сдвигов (индикаторов) без какой-либо позитивной динамики, всего лишь в 35 % случаев достигают минимального удовлетворяющего уровня функционирования.
П. Линкс (P. Links), Дж. Миттон (J. Mitton), M. Стайнер (M. Steiner) [20] и М. Занарини (М. Zanarini), Ф. Франкенбург (F. Frankenburg) [37] выделяют кратковременные предвестники благоприятного прогноза течения ПЛР в период от двух до четырех лет. К ним относятся:
1. Ранний и быстрый эффект терапии.
2. Поддерживающие отношения с родителями, женой/мужем и друзьями.
3. Дружелюбие, умение нравиться.
Страх покидания занимает центральное место в структуре фобий при ПЛР, формируясь уже в депрессивной позиции [13]. Этот страх выступает не в качестве изолированного феномена, а негативно воздействует на различные формы поведения:
1. Нарушает формирование близких отношений.
2. Нарушает формирование идентичности.
3. Предрасполагает к значительным колебаниям настроения.
4. Предрасполагает к взрывам гнева и самодеструктивному поведению.
С точки зрения теории объектных отношений, лица с ПЛР в течение первых двух лет жизни воспитываются в хаотической обстановке с непостоянным непрогнозируемым отношением к ним родителей, что препятствует формированию спаянного «Я». В отличие от нормального ребенка, они не способны установить сколько-нибудь устойчивый образ мира, окружающих людей, на которых можно положиться, успокоить себя во время стресса. Вместо этого им необходимо постоянное присутствие рядом другого человека/людей для ощущения психологического комфорта. Реакция на временное покидание формируется согласно формуле: «С глаз долой, из сердца вон». Как говорят пациенты с ПЛР: «Если он/она не присутствуют рядом, и я не могу их видеть, они не существуют».
Пациенты с ПЛР частично выходят из ситуации страха, фиксируясь на переходных объектах в степени, свойственной раннему детскому возрасту. В качестве переходных объектов используются детские игрушки, куклы, фотоснимки, письма, предметы одежды, голос близкого человека, врача, записанный на автоответчике, и др. Все эти объекты становятся символами связи с отсутствующим человеком, на котором фиксирован пациент. Может иметь место тенденция к использованию других более деструктивных и опасных форм поведения, когда «переходным объектом» становятся, например, места для реализации случайных связей.
Ситуация усложняется тем, что, наряду со страхом покидания, на бессознательном уровне при ПЛР присутствует страх поглощения, связанный с представлениями о полном контроле со стороны другого человека. Речь идет о своего рода «двойственном ужасе» полной потери своей идентичности, как в случае потери связи со значимым лицом, так и в случае угрозы поглощения и контроля им или ею.
Страх покидания заставляет пациентов искать постоянной интимности, стремление к последней даже в случайных отношениях. В связи с такой неутоленной жаждой к интимности пограничный пациент пытается устанавливать новые отношения такой интенсивности, которая невозможна на сколько-нибудь длительное время.
Для ПЛР типичны хаотические межличностные отношения. Важным элементом здесь является полярное восприятие значимого другого по формуле «только хороший» или «только плохой», что типично для восприятия детьми 18–36 месяцев. Дети этого возраста с трудом переносят двойственность или неоднозначность и расщепляют мир на исключительно хорошие или исключительно плохие зоны. Если мать удовлетворяет все нужды, она рассматривается как исключительно хорошая, если она недостижима или не удовлетворяет основные нужды — как исключительно плохая. Пограничный пациент застревает на этом детском максимализме. Можно говорить о характерной смене идеализации объектов прямо противоположным последней чувством.
C. Смит (S. Smith) [26], анализируя психологические особенности принцессы Дианы в книге «Диана в поисках себя», пишет: «На исходе близких отношений принцесса (Диана) раскрывает отрицательные черты в другом человеке… ранее она видела в нем только хорошее… Диана не могла акцептировать факт, что любые отношения имеют свои взлеты и падения».
Дж. Крайсмэн и X. Строс [17] обращают специальное внимание на одну особенность, которая накладывает особый отпечаток на межличностные отношения при ПЛР. Авторы называют эту особенность «всепоглощающим сейчас». Для пациентов с ПЛР не существует прошлого, а только настоящее. Если в настоящем происходит что-то плохое, весь положительный опыт отношений стирается мгновенно. Имеет место «эмоциональная амнезия», в результате которой для психологического комфорта нужно постоянно переживать положительные подкрепления. Память на чувства и переживания прошлого не существует.
Отношения с пациентом/пациенткой с ПЛР крайне затруднены, поскольку не существует «правильных» ответов на их вопросы и требования. Например, пограничная/пограничный пациентка/пациент спрашивает: «Ты любишь меня сейчас больше, чем раньше?» Партнер/партнерша отвечает: «Конечно». Пограничный пациент/пациентка говорит: «Значит, ты не любила/любил меня раньше».
В случае отрицательного ответа на такой вопрос, последует реакция типа: «Ты меня больше не любишь». Таким образом, создаются ситуации, в которых «выигрыш» невозможен, что называют иногда парадоксом «Ловушки-22». Единственно правильным методом является демонстрация пациенту/пациентке, что он/она будет недоволен/недовольна любым ответом.
Одной из черт характера пограничных личностей является крайнее непостоянство в отношении к людям. Оно выражается в том, что такие лица, в отличие от нарциссических, в начале знакомства обнаруживают тенденцию к развитию выраженного положительного отношения к какому-то человеку. Эти отношения могут не носить сексуального оттенка. Они включают в себя положительные отзывы, восхищение, преклонение, блестящие характеристики заинтересовавшей их личности. Через сравнительно короткий промежуток времени это отношение сменяется на абсолютно противоположное. Происходит обесценивание этого человека.
Это связано, во-первых, с изменением базисного настроения пограничного пациента, например, от приподнятого до состояния со знаком «минус». Во-вторых, речь идет не просто об исчезновении первоначального эмоционального состояния, а о когнитивном переходе к другому полюсу с унижением и обесцениванием «кумира».
Глубинная причина такой метаморфозы заключается в следующем. В обычной жизни пограничные личности (не подвергающиеся лечению) проявляют сверхположительное отношение с участием переноса. Они в каких-то случаях переносят на вызывающего восхищение человека что-то из своего прошлого, идентифицируя его не с какой-то конкретной значимой фигурой из их жизни, а со своей «мечтой», содержанием которой является фантазия о воображаемом герое. Прототипом героя могут служить персонажи художественных произведений. Сам по себе этот образ сформировался как результат активности внутренних психических процессов, характеристики его относительно стабильны, относительно изолированы от влияния внешних факторов и мало подвластны колебаниям. Однако человек, на которого эти черты переносятся, при более тесном контакте не соответствует ожиданиям пограничной личности, и в процессе общения с ним неизбежно возникают противоречия. Он оказывается несостоятельным, не совпадающим с выдуманным положительным образом, не выдерживающим проверки реальностью. Отсюда реакция злости, содержанием которой является вопрос: «Как я могла/мог так ошибиться?!» Гнев на себя проецируется на конкретного человека, которым ранее восхищались. Противоположная реакция в виде отрицательного отношения приобретает гротескный оттенок.
Такого рода ситуации у пограничных лиц часто возникают во время анализа, когда аналитик первоначально воспринимается как положительная фигура, соответствующая существующему в психической структуре определенному имиджу. Пациент с восторгом относится к нему, но в ходе психоанализа нарастает несоответствие.
М. Балинт (Balint M.) [2] обращает внимание на наличие у лиц с пограничной организацией определенной динамики в анализе, когда положительное отношение к аналитику сменятся не злобой, а состоянием, которое автор характеризует как разочарование с элементами апатии и подозрительности. Подозрительность не доходит до уровня какой-то сверхценной идеи. Это пассивная подозрительная настороженность. В результате сочетания разочарования, апатии и подозрительности формируется состояние, которое аналитик воспринимает как отгороженность. Некоторые специалисты при этом говорят о потере контакта с пациентом, его формальном и пассивном отношении к участию в психоаналитических сеансах. Часть аналитиков сравнивает ситуацию с перегородкой. «Мы разговариваем через стекло», — говорят они.
Сами пациенты объективно обнаруживают у себя потерю интереса к анализу. Они с легкостью отказываются от дальнейших сеансов. Возникающие на этом фоне критические замечания аналитика (а такие бывают, потому что состояния отгороженности болезненно переживаются специалистом, способствуя развитию у него комплекса неполноценности) и реакция раздражения усиливают состояние подозрительности у пациента. Он начинает видеть причину происходящего в отрицательном отношении к себе со стороны аналитика. Попытки пациентов «разобраться» в ситуации, как правило, безуспешны и приводят к совершенно неправильным выводам.
Настроение пациентов при ПЛР часто и неожиданно без видимых причин меняется. Внешне это проявляется так. Человек, пребывающий в состоянии, например, приподнятости, заражает своей энергией других, но это состояние не является стабильным и носит кратковременный характер, в тот же или на другой день оно меняется. На первый план могут выступать апатия, угнетенность, мрачность, раздраженность, нетерпимость, склонность к конфликтам, провокационное поведение. Может доминировать гневливость, озлобленность, дисфория, грусть, сентиментальность, безнадежность. Эти состояния трудно или вовсе не прогнозируемы.
Определенная степень критичности к себе сохраняется, но пограничные личности не любят говорить на эту тему. Тем не менее, при неформальном анализе могут назвать проблемы, в какой-то мере объясняющие изменение настроения.
Попытки обсудить беспокоящие их вопросы сколько-нибудь подробно игнорируются или вызывают негативную реакцию. Если разговора невозможно избежать, пациенты стараются объяснить свое состояние таким образом, чтобы преуменьшить его, сослаться на формальные факторы, которые спровоцировали его, с нивелированием значения внутренних причин.
Стремление подчеркнуть недемонстративность своего поведения сопровождается гордостью от осознания его естественности и отсутствия ролевых взаимодействий.
Использование психологической защиты позволяет пациентам квалифицировать свое изменяющееся состояние как встречающееся у каждого человека, но, поскольку, с их точки зрения, люди лицемерны, они скрывают это. Характерна настороженность, которая связана с возможной квалификацией их состояний как психической патологии. Поскольку иногда они не контролируют себя, возникает страх, что их признают неадекватными.
Особенности ПЛР влияют на карьеру, что связано, в том числе, с нестойкостью мотиваций.
С точки зрения рационального подхода, лица с ПЛР иррациональны. Если они долго занимаются чем-нибудь, интерес к этому занятию обычно теряется. Наличие серьезных успехов и перспективы дальнейших достижений не является достаточной мотивацией для продолжения данной деятельности в связи с желанием быстро переключиться на другие виды активностей. Это касается круга общения и любимых занятий, которые очень быстро надоедают.
Такое отношение к жизни делает ее для носителей расстройства состоящей из отдельных отрезков, каждый из которых не похож на другой. Лица с ПЛР как бы проживают много жизней. Наличие микроидентичностей позволяет им ощутить себя разными людьми, проживающими различные жизненные сценарии в отношениях к профессии, друзьям, хобби и т. д.
Эти люди обладают тонкой психической организацией с хорошо развитой эмпатией. Они умело распознают эмоциональное состояние человека, с которым общаются. Функционирование бессознательной системы разума обострено. Они понимают, что это их сильная сторона. Они характеризуют себя как хорошо разбирающихся в межличностных отношениях.
Обостренное восприятие людей приводит к психическим микротравматизациям и провоцирует изменения состояния.
Одним из признаков ПЛР является слабость идентичности.
Нарушение идентичности выражается в недостаточной интегрированности «Я» и/или в недостаточной стабильности такой интегрированности. Слабость «Я» сопровождается слабостью ego, которое оказывается не в состоянии противостоять воздействиям бессознательного. Постоянно присутствует угроза нарушения баланса между вторичным и первичным процессом в сторону преобладания последнего. При этом создаются благоприятные условия для активизации коллективного бессознательного, что приводит к возникновению обычно кратковременных (от минут до нескольких часов) психических нарушений. Последние без учета их динамики, легкой обратимости могут быть ошибочно приняты за признаки психического заболевания, даже имеющего прогредиентный характер. Наиболее кратковременны дереализационные и деперсонализационные расстройства: ощущение нереальности окружающей обстановки, происходящих событий; потери чувства собственного «Я» (постоянно слабо представленное); чувство, что все происходит с кем-то другим или совершается в сновидении.
Особенностью пациентов с пограничным личностным расстройством является то, что кратковременные психические нарушения, очевидно, в связи с их повторяемостью, являются ego-синтонными, что вызывает отрицательное отношение к их терапии. При проведении психоанализа мы встречались с феноменом, обозначенным как id-сопротивление (id-resistence), выражавшемся в компульсивном повторении патологических моделей поведения.
М. Занарини (M. Zanarini) и соавт. [37] исследовали основной фон настроения при ПЛР и пришли к заключению о значительной представленности дисфорических чувств и идеаций. Изучение 50 оттенков дисфорических состояний обнаружило, что все они повышены у пациентов/пациенток с ПЛР, по сравнению с контрольной группой обследуемых. В 61,7 % всего времени они чувствовали себя подавленными, в 59,5 % — ничтожными, в 52,6 % — очень злыми, в 63,5 % — одинокими, в 51,8 % — непонимаемыми. Кроме того, в 44,6 % всего времени у них было чувство покинутости, в 35,9 % — чувство, что их предали, в 33,5 % — чувство потери контроля над собой, в 39,1 % времени они чувствовали себя маленьким ребенком, в 44 % — испытывали переживания, как будто наносят себе повреждения или совершают самоубийство.
Пациенты с пограничным личностным расстройством до определенной степени могут управлять своими нарушениями. Характерно, что они постоянно пребывают на грани инфляции сознания материалами с бессознательными содержаниями. «Я» этих лиц недостаточно целостно (когезивно).
Наряду с отсутствием у лиц с пограничным расстройством «спаянного» «Я», у них слабо представлено superego, что свойственно также гистрионическому и нарциссическому расстройствам.
О. Кернберг (О. Kernberg) [12], обращая внимание на свойственную нарциссическим личностям патологическую лживость, отмечал, что им нельзя доверять в силу того, что они могут предать и подвести. Лицам с пограничным нарушением свойственно такое же поведение. Разница заключается в том, что человек с нарциссическими особенностями лжет или совершает предательство по отношению к окружающим для получения непосредственной выгоды, способствующей реализации его нарциссических устремлений, а люди с пограничным расстройством совершают аналогичные поступки с гедонистической целью, для того, чтобы именно в этот момент чувствовать себя хорошо. Стремление к удовольствию является компенсацией плохого отношения к себе. Гуманитарная образованность некоторых лиц с пограничным расстройством позволяет им характеризовать свое поведение фразой типа «Мы такие потому, что мы — гедонисты». Не видя перед собой перспективы длительной жизни и пытаясь получить удовольствие сейчас и немедленно, они рассуждают примерно следующим образом: «Вчерашний день уже прошел, завтрашний еще не наступил, будем наслаждаться днем сегодняшним».
В противоположность этому лица с нарциссическими нарушениями имеют пролонгированную, рассчитанную на успех будущностную ориентацию.
Характерной чертой являются совершаемые ими суицидные попытки в ситуациях, которые при объективном рассмотрении причиной суицида быть не могут. И хотя мысль о самоубийстве может не реализоваться «по техническим причинам», но она всегда серьезна. Свойственное им самоповреждающее поведение далеко от демонстративности, характерной для гистрионических суицидных попыток. Типичной является не демонстративность, а необходимость самопроверки с постановкой вопроса: «А что же на самом деле я могу выдержать?».
Лиц с пограничными и антисоциальными нарушениями объединяет наличие у тех и других гедонистических тенденций с быстро наступающим чувством пресыщения. Воодушевленность, увлеченность, настойчивость сочетаются у них с быстрой потерей интереса к происходящему с последующим совершением неадекватных и нелепых, с точки зрения окружающих, действий, проявляющихся, например, в уходе с последнего курса института, в прерывании почти законченной работы.
Пограничные личности имеют трудности с самоопределением и самоидентификацией. Им трудно ответить на вопросы: «К то я?», «Зачем я живу?» На бессознательном уровне возникает желание избегать ситуаций, требующих саморефлексии. Этим объясняется их стиль жизни. Слабость идентичности не доходит до диссоциативного расстройства идентичности.
Лица с ПЛР часто бывают не похожими сами на себя, т. к. любят менять свое поведение, внешний вид, способ самовыражения. Такого человека можно принять за кого-то другого.
Иногда у пограничных личностей актуализируются отличающиеся друг от друга и как бы живущие самостоятельной жизнью микроидентичности. При поверхностном взгляде их проявления воспринимаются как частые смены настроения, вызванные серьезной причиной. На самом деле в основе таких изменений лежит внутренний импульс, который на сознательном уровне не распознается ни его носителем, ни окружающими. Происходят до конца не изученные процессы в бессознательной структуре, являющиеся пусковыми системами (триггерами) возникающих перемен.
Трудности в самооценке и самоидентификации могут касаться также и определения своей половой принадлежности. Некоторые пограничные личности испытывают затруднения в самоопределении гендерной идентичности, не зная, кем себя считать:
мужчиной или женщиной.
Для ПЛР характерно самоповреждающее поведение (СПП) с частым нанесением себе порезов, микротравм. У людей, которые мало их знают, возникает впечатление о демонстративности, шантаже, стремлении привлечь к себе внимание. Анализ показывает, что одной из причин такого поведения, связанного с аутодеструктивным побуждением, является стремление испытать боль и проверить, насколько далеко при этом можно зайти. Известно, что лица с ПЛР часто совершают суицидные попытки. Незавершенное самоубийство не носит у них, как правило, демонстративного характера. Оно не завершилось «не по их вине», это произошло случайно. Тем не менее после неудавшейся попытки состояние может измениться, и стремление свести счеты с жизнью становится неактуальным.
Самоповреждающее поведение при ПЛР имеет различные формы и необязательно направлено на совершение суицида.
Б. Уолш (B. Walsh) и П. Розен (P. Rosen) [34] находят, что за последние 40 лет (до 1988 года) число случаев СПП резко возросло.
И. Клонски (E. Klonsky) и соавт. [14] в исследовании около 2000 призывников установил наличие СПП приблизительно у 4 %. Большинство из них имело признаки ПЛР или других личностных расстройств. СПП у лиц с ПЛР характеризуется недооценкой его риска для жизни, что увеличивает этот риск [28].
А. Фавацца (A. Favazza) [3] и Дж. Крайсмэн (J. Kreisman), X. Строс (H. Straus) [16] подчеркивают, что СПП может быть обусловлено различными целями: стремлением посредством боли избавиться от неприятных переживаний; вызвать отчуждение от своих чувств, избавиться от нереальности; релаксироваться, снять напряжение, а также бывает связано с поиском экстаза, получением особого чувства контроля над реакцией гнева, направленной внутрь себя.
C. Ширер (S. Shearer) [25] выделяет несколько основных «функций самоповреждающего поведения»:
1) чтобы путем вызывания физической избавиться от психической боли;
2) чтобы наказать себя за отрицательные («плохие») качества;
3) чтобы контролировать чувства;
4) чтобы выразить гнев;
5) чтобы чувствовать/преодолеть эмоциональную тупость. Дженифер Игэн (Jennifer Egan) в статье «Порезы», опубликованной 27 июля 1998 года в New York Times Magazine, полагает, что порезы представляют собой экстремальное выражение тех же импульсов, которые ведут к татуировке и пирсингу, столь популярных среди современных подростков. Автор сообщала об эпидемии порезов среди подростков-девочек. Не все, но многие из них страдают ПЛР, и это следует учитывать. Самоповреждающее поведение может начинаться как акт отчаяния, отражающий невозможность передать свое состояние словами [4].
ПЛР, согласно P. Сэнсон (R. Sansone) [23], сопровождается повышенным риском совершения суицида, занимая четвертое место как фактор риска после депрессии, шизофрении и алкоголизма (в свою очередь, часто развивающиеся при ПЛР). В возрастных группах повышенного риска (15–29 лет) пациентам, совершившим самоубийство, ранее ставили диагноз ПЛР в 30 % случаев. Более 70 % носителей ПЛР имели в анамнезе историю суицидных попыток или самоповреждающего поведения (СПП), в то время как в случаях других форм личностных расстройств эта цифра составляла всего 17,5 %.
П. Солов (P. Soloff), Дж. Лис (J. Lis), Т. Кэли (T. Kelly) et al. [27] приводят факторы, усиливающие риск суицида при ПЛР:
1. Прежние суицидные попытки.
2. Прежние госпитализации.
3. История длительной депрессии.
4. Безнадежность.
5. Импульсивность и агрессия.
6. Коморбидные антисоциальные характеристики.
7. Злоупотребление алкоголем и субстанциями.
8. Злоупотребление субстанциями родителей.
9. Безработица и частые смены работы.
10. Высшее образование.
11. Молодой, взрослый возраст.
12. Пожилой возраст.
13. История тяжелого насилия в детстве (особенно сексуального, или ранняя потеря близких людей).
14. Тюремное заключение.
15. Неадекватная или непостоянная психиатрическая помощь.
Анализ попыток самоубийства выявляет наличие интереса к нему, начиная с детского периода жизни. Суициды и разговоры на эту тему притягательны. Суицидальные сценарии становятся содержанием ментального поля, присутствуют в воображении, получают развитие в фантазиях, становятся чем-то вроде хобби, к которому пациенты периодически возвращаются. Интересно, что психиатры и психологи, страдающие ПЛР, испытывают к совершавшим суицидальные попытки пациентам особый интерес и устанавливают с ними хороший неформальный контакт.
Непосредственная причина суицидальных попыток у лиц с ПЛР не сводится только к импульсивности. К числу дополнительных, провоцирующих самоубийство факторов, относятся межличностные конфликты с интимными партнерами. При выборе партнера/партнерши используется хорошо развитая эмпатия. Выбирается человек, умеющий вступать в глубокие отношения и делиться своим «Я». Выбор, как правило, делается безошибочно. В силу выраженного чувства одиночества и ощущения своей несостоятельности, возникает потребность в примыкании к наиболее подходящему тебе человеку. Возникновение связи сопровождается страхом покидания, страхом предстоящего разрыва. Постоянное пребывание в состоянии готовности к разрыву отношений провоцирует его. Лица с ПЛР считают, что в них есть нечто такое, что отталкивает других людей, и раньше или позже разрыв отношений обязательно произойдет.
Человеку с ПЛР во взаимоотношениях с другими важен как можно более совпадающий по длительности период времени совместных отношений. Отсюда требования от партнера соответствия в переживаниях, в содержании мышления. Такая задача в целом невыполнима. Возникают несовпадения, о чем «сигнализирует» обостренная эмпатия. В ответ возникает отрицательная реакция: «Если сейчас это так, то потом будет еще хуже. Это начало конца отношений». Осознание и опознание несоответствий провоцируют крайне травматичный для пограничных личностей разрыв отношений, иногда провоцирующий суицид.
Стараясь спастись от экзистенциальной скуки на «длительную дистанцию», лица с пограничным расстройством мечтают об идеальной любви, об установлении связи с человеком, который понимал бы их, разбирался в возникающих состояниях и проявлял к ним терпимость. Выбор значимого для них объекта облегчает хорошо развитая эмпатия.
Люди с пограничным расстройством ценят и оберегают отношения со значимым «Я»-объектом, т. к. они понимают, что ничего более ценного у них нет. Этим объясняется присутствующий в их жизни постоянный страх быть покинутой/покинутым.
Пограничная злость, описываемая как ярость, характеризуется большой интенсивностью и непредсказуемостью. Некоторые пациенты с ПЛР стараются подавлять ярость в связи со страхом, что она может привести к мщению и покиданию. Подавленная ярость обращается вовнутрь и ведет к самодеструкции. Ее вспышки шокируют окружающих и способны резко изменить их отношение к пограничным пациентам, что достаточно специфично для динамики социальных контактов при ПЛР. В отличие от других психических нарушений, также включающих взрывы ярости, в случаях ПЛР ярость возникает на фоне хронической дисфории, чувство злости присутствует большую часть времени, являясь фактически фоновым состоянием. Пограничная злоба приводит к обострению семейных отношений, к различным видам домашнего насилия [1]. Она переплетена с другими признаками ПЛР, такими как нестабильность настроения, деструктивная импульсивность, самоповреждающее поведение, суицидные мысли и реализации, чувство враждебности к окружающим людям. Отмечается наличие инверсных отношений между враждебностью и депрессией [5].
Неумение контролировать свой гнев приводит к частым обидам и оскорблениям других людей, проявлению по отношению к ним агрессии, разрыву отношений.
Представляет интерес попытка выделить наиболее типичную для всех пограничных личностей основу присущих им микроидентичностей, например, характерное для каждой из них основное психоэмоциональное состояние. Специалисты из Американской психиатрической ассоциации считают, что таким состоянием является хроническая пустота и хаос, вошедшие в DSM-IV как один из признаков ПЛР. Это состояние активизируется в трудно переносимые пограничными лицами периоды одиночества. Оно опасно для них — это зона риска. Чувство одиночества особенно обостряется в случае отсутствия человека, с которым они находятся в интимных отношениях. При этом изменяется переживание времени, которое воспринимается как текущее бесконечно и невыносимо медленно. Часы как бы останавливаются. Появляется экзистенциальная тревога с мыслями о том, что «Что-то должно произойти», «Я сейчас окончательно сойду с ума», «Моя психика начнет распадаться, взорвется, я перестану существовать». Такие переживания образно квалифицируются как «биологический страх отсутствия существования», «паника на фоне обломков» [9].
Л. Хеджис (L. Hedges) [10] в книге «Ужасающие переносы» (2000) отмечает наблюдаемые аналитиками в работе с пограничными пациентами соматические эквиваленты. Аналитик, по мнению автора, должен понимать, что глубокое погружение в переживания, особенно раннего периода жизни, может спровоцировать страх, потерю сознания, эпилептические, судорожные припадки. Даже при отсутствии эпилептических проявлений, страх оказывает существенное влияние как на пациента, так и на аналитика.
Характерное для ПЛР чувство пустоты — особый феномен, выражающийся в ощущении бессмысленности, бездонного эмоционального вакуума, что может приводить к кризису идентичности, отчаянию и суициду. Пациенты описывают это чувство как ощущение своей незначимости, незаметности, возможности своего исчезновения. По сравнению с обычной депрессией, тревогой, злобой или чувством скуки, переживание пустоты наиболее резистентно к коррекции. Пустота и отчуждение — черты пограничной депрессии, отличающие последнюю от большой депрессии.
Важной характеристикой пограничного личностного расстройства является импульсивность — внезапное возникновение желания, которое реализуется без каких-либо задержек, несмотря на возможную опасность для самих носителей расстройства и окружающих. В DSM-IV подчеркивается социальная опасность этой особенности. В основе импульсивности лежит желание вырваться за пределы психологически неустраивающего состояния. Иногда это связано со стремлением заглушить какие-то неприятные эмоции, страх. Импульсивность выражается в уходе в алкоголизацию, употреблении веществ, изменяющих психическое состояние, покидании дома, установлении контактов с антисоциальными лицами, стремлении любой ценой испытать острые ощущения, участии в азартных играх, трате денег, совершении различного рода безрассудств, подвергании опасности своей жизни и жизни других. Периоды импульсивности обычно кратковременны. Иногда они длятся до нескольких дней, а затем проходят. Происходит возврат к обычному состоянию. И по актуальному на данный момент поведению пограничных личностей установить наличие нарушения не удается.
В периоды импульсивности пациенты вступают в беспорядочные половые связи, что им вообще несвойственно. Они не любят осознавать ситуации, провоцирующие возникновение чувства неловкости и стыда. Рефлексии по поводу происходящего с другими людьми у них нет.
Импульсивность является повторяющимся нарушением, во многом определяющим клинику ПЛР. С нею непосредственно связаны различные деструктивные действия, включая суицидные попытки, самоповреждения, взрывы ярости, антисоциальные эксцессы. Самодеструктивный характер пограничной импульсивности отличает ее от импульсивности при других состояниях, как, например, АЛР, биполярное нарушение, ПТСР, патологическая игровая зависимость (гэмблинг), аутизм. Ее отличает, прежде всего, самодеструктивность, частое возникновение фрустраций в отношениях со значимыми лицами в связи с воздействием сравнительно незначительных психогенных факторов. С возрастом отмечается некоторое ослабление импульсивности: пациенты старшего возраста проявляют ее реже, чем молодые.
Отдельную проблему представляют психические расстройства психотического уровня, как правило, в виде паранойяльного или параноидного синдрома. Возникает необходимость разграничения этих расстройств внутри структуры ПЛР по присущей последнему симптоматике и бредовых синдромов в рамках других, прежде всего, шизофренических нарушений.
В связи с этим обращает на себя внимание тот факт, что глубокая регрессия и исключительное восприятие окружающего мира в течение многих лет описывались как характерные для ПЛР черты и, более того, Дж. Гандерсон (J. Gunderson) и М. Сингер (M. Singer) [6] в 1975 году включали в симптомы ПЛР кратковременные психотические переживания, однако только в DSM-IV (1994) психозы вошли в качестве одного из диагностических признаков ПЛР. Очевидно, такое запаздывание можно объяснить привычкой психиатров локализовывать психотические эпизоды на Первой оси. Психозы при ПЛР возникают у пациентов совершенно неожиданно, хотя непосредственно перед их развитием они действовали в обычном для них стиле. Внезапное резкое изменение психического состояния приводит окружающих их людей в состояние растерянности и замешательства. У близких, знакомых, членов семьи даже могут появиться идеи самообвинения, мысли о том, что они «сделали что-то не так», спровоцировали, не смогли предотвратить нарушение. Психотические состояния в структуре ПЛР обычно кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов), после них пациенты возвращаются к норме. Клиническая картина психических расстройств психотического уровня включает развитие подозрительности, бредовых идей особого значения, отношения, отравления; возможны иллюзорные восприятия, галлюцинации, спутанность, чувство нереальности себя и происходящего.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.