Параноидное личностное расстройство

Параноидное личностное расстройство

Параноидное личностное расстройство, описанное в кластере «А», диагностируется только в случае достаточной выраженности его составляющих.

Согласно DSM-IV, оно характеризуется семью признаками. Наличие четырех из семи признаков является достаточным основанием для установления этого вида нарушения.

Признаки включают:

1) постоянное ожидание без достаточного на то основания эксплуатации со стороны других;

2) опасения, связанные с возможностью нанесения вреда другими;

3) сомнения в отношении лояльности друзей и других связанных с пациентом лиц;

4) склонность видеть скрытые угрозы в замечаниях, высказанных окружающими;

5) неумение прощать мелкие обиды, накапливание их в себе;

6) недоверие к другим, связанное с боязнью, что всякая информация будет использована против тебя;

7) склонность реагировать на небольшие замечания сильной, протрагированной обидой; безосновательные сомнения в верности, например, супруга или сексуального партнера.

Следует помнить, что DSM-IV включает, кроме параноидной шизофрении и параноидного личностного расстройства, еще и параноидное или бредовое нарушение. Следовательно, дифференциальная диагностика прежде всего должна проводиться между параноидным личностным расстройством, параноидной шизофренией и бредовым или параноидным нарушением. Кроме того, возможны и другие соотношения. Так, например, в рамках аффективных психозов могут возникать различные нарушения, напоминающие по своим проявлениям состояния, близкие к вышеперечисленным.

История изучения параноидных нарушений достаточно обширна. И. Крепелин (E. Kraepelin) в 1893 году проводил разграничение между паранойей, парафренией и параноидной шизофренией. Характеризуя паранойю, он отмечал свойственные ей постепенное, медленное, неостанавливающееся развитие и неизменяемую бредовую систему, сопровождающуюся упорядоченным, ясным, не нарушенным мышлением вне бредовой системы. Если пациенты с такого рода расстройствами осуществляют действия и имеют переживания, не входящие в диапазон их бредовых построений, проявляя свои обычные индивидуальные особенности, то бредовая система не вторгается в другие сферы и не определяет функционирование человека во многих областях его жизни. Кроме того, И. Крепелин обращал внимание на отсутствие при паранойе галлюцинаций. Современная психиатрия признает исследования Крепелина, подчеркивая в паранойе наличие тех же клинических признаков.

Согласно 3. Фрейду, давшему определение параноидных психозов, механизм возникновения этих состояний базируется, в основном, на защитных реакциях. То есть, с позиций психодинамического подхода в возникновении этих состояний первое место занимает психологическая защита. Сторонники классического психоанализа рассматривали развитие психотического состояния как постепенное ослабление этой защиты по отношению к репрессированным самообвинениям.

Когда самообвинения возвращаются в сознание, человек защищается от них, приписывая другим людям те факты, в которых он обвиняет себя. Клинически обвинения проявляются в виде бредовых идей. Термин и понятие «проекция», имеющие место в вышеописанных явлениях, был введен 3. Фрейдом в 1896 году при исследовании этого вида расстройств.

В дальнейшем 3. Фрейд расширил свою первичную трактовку и анализ параноидных механизмов на примере автобиографической зарисовки Шребера, изданной в 1903 году. Это эссе носит название «Воспоминание о моем нервном заболевании». Анализируя автобиографию психотического пациента, 3. Фрейд пришел к выводу, что его бредовые идеи отражали механизмы отрицания и проекции, которые представляли психологическую защиту в отношении скрытых гомосексуальных желаний пациента, выступая на фоне его психической регрессии. 3. Фрейд дал новую интерпретацию бредовым идеям, отраженным в эссе Шребера. В них он распознал реконструкцию реальности, создаваемую пациентом, в попытке таким образом самоизлечиться путем избавления от мучающих его переживаний. Бредовые идеи Шребера, по мнению 3. Фрейда, были более «нормальными и здоровыми» для сохранения интеграции личности, чем признание пациентом наличия других нарушений, в особенности, имеющих место гомосексуальных стремлений.

В 1923 году 3. Фрейд, говоря о развитии паранойи, придавал большое значение агрессивным побуждениям, оперируя терминами «ego» и «superego» при рассмотрении происхождения и развития бредовых идей. Он подчеркивал также значение раннего соперничества, возникающего между родными братьями и сестрами (сиблингами) (эта идея в последующем была использована А. Адлером (A. Adler)). 3. Фрейд видел в механизме этого явления превращение любви в ненависть, что фактически приблизило его к идее об «аутодеструктивном инстинкте».

Поиск связи между латентной гомосексуальностью и развитием бредовых идей предпринимался Р. Найтом (R. Knight) в 1940 году в работе «Отношение латентной гомосексуальности к механизмам параноидных идей». Автор фокусировал свое внимание на ненависти как основной проблеме, способствующей развитию бреда. Эта ненависть, будучи связанной с Эдипальными переживаниями, направлена против фигуры отца или против фигуры брата. Выраженный гомосексуальный внутренний стимул сам по себе рассматривался Р. Найтом как попытка эротизировать и нейтрализировать деструктивную враждебность, при которой сын хочет убить отца, но проявляя к нему любовь, он старается нейтрализовать свое чувство. Этот механизм имеет место, но не срабатывает до конца, т. к. основная ненависть слишком выражена.

А. Бэк (A. Bak) [2] отмечал, что за бредовой реакцией скрывается мазохизм.

М. Кляйн (М. Klein) относила Эдипальный конфликт к раннему периоду жизни, считая, что он появляется уже в течение первого года жизни. С этого времени строится жестокое преследующее superego, которое, по мнению автора, является источником более поздних параноидных отклонений.

По DSM-IV параноидное личностное расстройство диагностируется с восемнадцатилетнего возраста и характеризуется тенденцией интерпретировать действия других людей как направленные на причинение какого-то ущерба, вреда или содержащие угрозу. Выделяется несколько признаков нарушения, наличие четырех из которых считается достаточным для постановки формального диагноза. К этим признакам относятся следующие:

1. Постоянное ожидание подвергнуться эксплуатации, манипуляции, получить повреждение в широком смысле слова со стороны других людей без достаточных на то оснований. Исходное недоверие приводит к развитию подозрительности, а также к тому, что человек с параноидной организацией заранее предвосхищает отрицательное, угрожающее, потенциально опасное поведение окружающих. Исходное недоверие достигает уровня, который может напоминать бредовую идею. Такая настроенность не позволяет ему рассматривать поступки и действия других как случайные. Из рисунка поведения окружающих выхватываются отдельные, имеющие место в действительности, элементы, отдельные фразы, произнесенные замечания, на которые специально обращается внимание. Вышеперечисленные составляющие объединяются, выстраиваются в систему, вычленяющую все отрицательные моменты из общего контекста. Возникает одностороннее восприятие, на основании которого делаются негативные выводы. Если негативный полюс взаимоотношений зафиксировался, то начальные подозрительность и недоверие усиливаются избирательно воспринимаемыми внешними факторами, что приводит к быстрому разрушению формирующихся отношений.

Если лица с параноидным личностным расстройством сходятся с кем-то и начинают близко контактировать, их положительное отношение к этому человеку обычно вскоре меняется на резко отрицательное. Это связано не просто с тем, что ему что-то конкретное не понравилось. Такое изменение вызвано целостным восприятием человека уже не как друга, а как угрозы. Тенденция превращения друзей во врагов чрезвычайно характерна для параноидных личностей. Анализ их жизни позволяет проследить цепочку избирательного отношения. Появившееся отрицательное отношение не имеет обратной тенденции. Более того, в одну систему объединяются те, кого переводят из разряда друзей в категорию врагов. Если человек с параноидным мышлением увидит, что кто-то из его знакомых, разговаривая с «врагом», смеется или проявляет к ней/нему дружеское расположение, возникает убежденность в наличии представляющих угрозу отношений.

2. Сомнения в отношении лояльности знакомых, коллег, друзей и других связанных с собой лиц. Человек с параноидным мышлением легко приходит к убеждению, что эти люди не заслуживают доверия, и от них следует держаться подальше. Рациональный анализ происходящего не помогает прийти к заключению о необоснованности такого отношения, т. к. оценка происходит, в основном, на бессознательном уровне и связана с особенностями бессознательной системы разума, негативно настроенной к окружающим.

3. Опасения, связанные с возможностью нанесения вреда другими. Лицам с параноидным восприятием кажется, что они способны понимать скрытый смысл различного рода замечаний, событий. Они обращают внимание на такие нюансы взаимоотношений, как тон разговора, сопровождающие его невербальные действия. В связи с этим, отсутствие, например, рукопожатия может быть истолковано как выражение пренебрежения и т. д. Они фиксируют мельчайшие детали таких событий и долго думают о них как о чем-то очень важном. В ряде случаев они находят у себя в памяти какой-то другой негатив, подтверждающий первоначально возникшую отрицательную оценку. Четко прояснить реальность воспоминаний не удается. Но это не меняет сути дела, поскольку, даже если многие события из прошлого искажены или вообще не соответствуют действительности, глубинно залегающее в подсознании недоверие выстраивает эти переживания в бессознательной памяти в отрицательный ряд.

4. Неумение прощать мелкие обиды с накапливанием их в себе. Лица с параноидным мышлением обычно не прощают причиненных им обид. Даже если они на сознательном уровне и не думают о том, что их когда-то задевало, бессознательное хранит отрицательные воспоминания, которые постоянно оказывают сильное влияние на их отношения, что меняет характер взаимодействий. Накопление в бессознательной сфере негативных воспоминаний вызывает непереносимые состояния, результатом которых могут стать внезапные, очень сильные, разрушительные эмоциональные реакции, возникающие под влиянием незначительного фактора.

5. Принципиальное недоверие к людям, проявляющееся не как тактический ход по отношению к какому-то конкретному человеку, а как основная стратегия жизни. Они не доверяют людям вообще, поскольку в прошлом те, кому они особенно доверяли, когда-то подвели их. Исходная настороженность касается сообщения даже, казалось бы, нейтральной информации, поскольку она, с их точки зрения, в каких-то ситуациях может быть использована против них.

6. Легкая подверженность психической травматизации, плохая переносимость минимальных психических травм с ответной реакцией на них в виде злости и контратаки.

7. Сомнение в верности супруга/супруги или сексуального партнера/партнерши без достаточных на то оснований.

Какие-то из перечисленных признаков могут преобладать в психической структуре параноидной личности, выступать на первое место, и в таком случае на них особенно фиксируется внимание членов семьи. Анализ показывает, что подозрительность лиц с параноидным мышлением выходит за пределы супружеской верности. Их психическая организация рождает стремление найти тех, с кем они могли бы установить доверительные контакты и скооперироваться в деятельности против кого-то. Этому мешает их недоверчивость к выбранным лицам, с которыми они хотели бы объединиться. В 2000 году А. Бек (A. Beck) [3] издал книгу «Узники ненависти», в которой отмечал высокую степень восприимчивости лиц с параноидными характеристиками ко всему, что даже отдаленно подтверждает их исходную подозрительность. Новости из средств массовой информации, рассказы, конкретные примеры, сплетни, наговоры, наветы увязываются в единое целое и используются для подтверждения правильности своей позиции.

Автор обращает внимание на черту параноидного личностного расстройства, не упомянутую в DSM, — отсутствие чувства юмора. Такие пациенты не понимают шуток, не любят юмор, относятся к нему агрессивно. У некоторых из них можно увидеть черты грандиозности, что может в какой-то мере объединять их с нарциссическими лицами.

Психоанализ лиц с параноидным личностным расстройством выявляет механизм проекции, который является основой параноидной личностной организации. Негативные психологические состояния (ненависть, отрицательное отношение к себе, собственные агрессивные желания) проецируются на других. Желание, например, причинить кому-то боль проецируется на другого человека и воспринимается как исходящая от него угроза. Таким образом, отдельные атрибуты психических структур лишаются связи с «Я», проецируются на окружающих и воспринимаются как возможная опасность. Проективный процесс иногда сопровождается идеей грандиозности, выражаемой примерно так: «Они хотят мне навредить из-за зависти. Они не могут достичь того, чего хотят, а я смог, поэтому они стараются причинить мне боль».

Ряд авторов, например, В. Майсснер (W. Meissner) [14], обращают внимание на целесообразность выделения более «здоровых» лиц с параноидной организацией и более «больных». Первые отличаются от вторых силой ego, личностной интеграцией, состоянием идентичности, отношением к реальности и характером объектных отношений. Лица с параноидной организацией страдают нарушением адаптации. Отсюда возникают серьезные конфликты, разрыв отношений со значимыми и полезными для них людьми и осознание необходимости получения квалифицированной психологической помощи. Реализации потребности в психотерапии препятствует исходное базисное недоверие. Поэтому параноидные личности избегают психотерапии до тех пор, пока не окажутся в ситуациях, вызывающих серьезную социальную дезадаптацию, и понимание того, что без посторонней помощи им просто не обойтись.

Американский аналитик С. Томкинс (S. Tomkins) [23] в работе 1963 года «Аффект, воображение, сознание» обращает внимание на присутствие в бессознательной сфере лиц с параноидными проблемами различных враждебных чувств, к числу которых относится не только злость, но и «всепоглощающий страх». Даже наиболее грандиозные параноидные лица на бессознательном уровне испытывают «ужас деструкции со стороны других». С этим связан сознательный мониторинг каждого взаимодействия на уровне экстремальной бдительности.

Наличие ощущения стыда объединяет их с нарциссическими лицами. Однако восприятие стыда выглядит по-другому. Нарциссические лица даже в случае наглого, развязного поведения боятся осознать чувство стыда. Страх возможного разоблачения заставляет их производить положительное впечатление на других людей. Параноидные лица, в отличие от нарциссических, используют отрицание и проекцию настолько мощно, что у них фактически отсутствует опасность осознания чувства стыда, оно слишком глубоко репрессировано. Все плохое проецируется на другого человека. Психическая энергия параноидного пациента затрачивается на то, чтобы оградить себя от опасности, помешать другим людям унизить, пристыдить их. Нарциссические лица боятся раскрыть свою неадекватность, свои слабости. Параноидные лица боятся зловредности других людей. Они фокусированы на мотивах других людей в значительно большей степени, чем на собственной природе. Это является серьезным препятствием для проведения эффективной коррекции этих состояний.

Параноидные лица испытывают комплекс зависти, но они его репрессируют или проецируют на других людей, считая, что окружающие им завидуют. Такие чувства увязываются с чувством мести, что в значительной степени омрачает жизнь, особенно, если возникающие при этом проекции доходят до бредоподобного уровня.

Иногда они проецируют собственную неверность в интимных отношениях, изменяют сами, но обвиняют в измене партнера или партнершу. Убежденность в том, что им изменяют, переходит в желание отомстить, провоцирует агрессию.

Механизм возникновения таких состояний прослеживается на психотическом уровне, т. к. бредовые идеи ревности часто начинают сочетаться с бредовыми идеями преследования, отравления, а иногда полностью замещаются последними и начинают преобладать в структуре психотического состояния.

Параноидным лицам свойственно глубоко спрятанное чувство вины, которое не распознается и проецируется на других так же, как и чувство стыда. С. Томкинс [23] считает эту бессознательную вину непереносимой для осознания. Страх проявить чувство вины активизирует включение в процессе психотерапии определенных блокаторов, которые препятствуют проявлению этого чувства. Прохождение лечения сопряжено у пациента/пациентки с постоянным страхом: что будет, если психотерапевт узнает его/ее по-настоящему. Он будет шокирован его/ее греховными мыслями, откажется от дальнейшей работы с ним, сообщит всем, чтобы никто не связывался с ним стараясь наказать его/ее таким образом за совершенные преступления. Стремление оградить себя от этого унижения трансформирует любое чувство виновности, даже намек на вину в опасность, которая угрожает ему/ей из внешнего мира. Желание найти «настоящее зло», увидеть его в чертах человека, который потенциально способен причинить ему/ей вред, напрягает и раздражает.

В зависимости от силы ego, от выраженности стресса проекции у этих людей могут быть разными. Выделяют различные уровни проекций, условно подразделяя их на невротическую, пограничную и психотическую. В случае психотической проекции, наиболее угрожающие части своего «Я» («Self») проецируются напрямую. Возникает убеждение во внешней причине проблемы, даже если проекция носит фантастически безумный характер, как это бывает, например, при депрессии, которая возникает на фоне параноидного личностного расстройства.

По мнению Н. Маквильямса, лица с такой организацией могут проецировать свои скрытые гомосексуальные желания на других людей, высказывая в их адрес жесткую критику и агрессию. Осознание этих желаний, естественно, сильно блокируется.

В случаях непсихотических проекций, например, пограничной проекции, возникает стремление освободиться от каких-то чувств. Определенное сочувствие (эмпатия) к людям, на которых они проецируют отрицательное отношение, сохраняется. Н. Маквильямс подчеркивает, что своими проекциями пограничного уровня они бессознательно провоцируют других людей на действия, которые могли бы подтвердить их опасения. Они использует проекционную идентификацию, пограничный способ работает на то, чтобы проекции соответствовали цели, чтобы можно было доказать свою правоту.

X. Сирлс (H. Searles) [18] приводит примеры желания пациентки избавиться от присущей ей ненависти и зависти путем вызывающего обращения к своему психоаналитику с заявлением, что она приходит к убеждению, что он завидует ей вообще, и ее достижениям, в частности. В ответ аналитик успокаивающим, вызывающим симпатию голосом интерпретирует ее заявления как реинтерпретацию пациенткой доказательства его желания контролировать, подавлять ее. Поскольку это не меняет позицию пациентки, терапевта через какое-то время утомляет способ ее поведения. Он начинает проявлять к ней отрицательные чувства и зависть, обусловленную ее легкостью в обращении со своими чувствами и возможностью так просто провоцировать их появление.

При невротическом уровне проекции внутренние проблемы проецируются ego-дистонным образом, чуждым по отношению к ego, т. е. пациенты проецируют наблюдающую часть своего «Я» («Self»), понимая, что при этом все происходит в контексте приемлемых отношений. Эти люди могут «играть» своей проблемой, называя себя во время интервью параноидной личностью: «Вы знаете, я параноидный человек, у меня легко возникают различного рода странности». Они относятся к своей особенности, наблюдая ее как бы со стороны.

Полученная в детстве психическая травматизация и упоминания о недостаточной эффективности лиц с параноидной организацией ограничивают их способность к различным активностям. По данным С. Томкинса [23] и других авторов, таких детей неоднократно унижали родители или значимые лица, указывая на отсутствие у них способности справиться с поставленными задачами. Они чувствовали себя подавленными всемогуществом людей, которые о них заботились. Родители всегда были ими недовольны. По мнению Р. Шэфера (R. Schafer) [16], таким детям свойственна эмоция психологического умерщвления («мортификация»), она присутствует в педагогическом анамнезе части параноидных лиц. Несомненно, значимым фактором являются такие примеры поведения родителей, как наблюдаемые детьми подозрительность, частые осуждающие высказывания по отношению к другим людям, когда родители подчеркивают, что доверять можно только членам семьи. Параноидные лица в детстве наблюдали контраст между свободной, довольно демократичной обстановкой в школе и жесткими условиями дома, где семейные отношения сопровождались критикой поведения ее членов и поиском «козла отпущения».

Выявлена взаимосвязь между степенью выраженности параноидного нарушения и определенными типами воспитания. Так, например, при невротическом уровне периодически регистрируется теплота семейных отношений, сочетающаяся с сарказмом, издевательствами, поддразниваниями.

Важным фактором в развитии параноидной личностной организации является «неуправляемая тревога» человека, который находится ближе всего к ребенку, осуществляет заботу о нем после его рождения. Хронически тревожная мать может выражать тревогу вербально и невербально. Независимо от способа проявления, ребенок воспринимает нервозность матери на бессознательном, эмпатическом уровне. Тревожные родители обычно реагируют на проблемы детей отрицанием или катастрофическими реакциями. Таких детей бессознательно обучают эквивалентности мыслей и действий: «То, что я думаю — это то, что я делаю». Такое мощное психологическое послание не оставляет в ментальном поле ребенка простора для деятельности, возможности как-то иначе распределить полученную информацию, проиграть ее друг им способом и т. д. Детей обучают тому, что их чувства обладают опасной силой.

Н. Камерон (N. Cameron) [7] выделял категорию «предбредовых» пациентов, для которых характерна тревожность, боязливость, социальная изоляция, затруднение в формировании доверия к другим людям.

Социальная изоляция приводит этих лиц к дефициту социальных навыков, в особенности это касается непонимания мотивации других и в результате к ошибочной интерпретации их поведения. Н. Камерон [7] отмечал их малую способность к обучению навыкам межличностного общения и неспособность серьезно корригировать свои ошибки.

С. Акхтар (S. Akhtar) [1] выделяет в качестве основных компонентов параноидной личности подозрительность, грандиозность и чувство преследования. Несмотря на принципиальную правильность этого утверждения, следует понимать, что существуют различные клинические формы параноидного личностного расстройства, умещающиеся внутри триады. Так, например, X. Блюм (H. Blum) [5] подчеркивает, что часто вариант расстройства с генерализованной враждебностью возникает в случаях интенсивных семейных конфликтов.

Дж. Джекобсон (J. Jacobson) [10] обнаруживает значение ранней идентификации с враждебными родителями, обвиняющими друг друга и окружающих. Ребенок в подобной семье, кроме непосредственных эмоциональных травм со стороны членов его семьи, усваивает программу общего поведения и не обучается другим, более «гуманным и дипломатическим способам межличностного взаимодействия».

М. Шмидеберг (M. Schmiedeberg) [17] описывал сварливых, постоянно упрекающих пациентов, которые воспитывались в семьях, где обвинения и жалобы являлись каждодневной реальностью. В связи с последним, можно отметить, что Э. Блейлер (Е. Bleuler) [4] еще в 1908 году находил такие особенности у лиц с параноидными чертами.

На грандиозность, которая бывает как скрытой, так и «вопиюще крикливой», обращали внимание многие авторы: Л. Салцмэн (L. Sulzman) [22], Б. Барстейн (B. Bursten) [6], X. Сирлс (H. Searles) [19], О. Кернберг (O. Kernberg) [12]. Авторы связывают грандиозность параноидных лиц со страхом растворения собственного «Я» («Self») и считают, что этот страх имеет центральное значение в динамике нарушения.

Страх потери границ «Я» и враждебность непосредственно обуславливают сверхбдительность лиц с параноидным личностным расстройством. Они всегда нуждаются в субъективно безопасном для них психологическом и даже географическом пространстве между собой и теми людьми, с которыми они взаимодействуют. Здесь представляется возможным выделить роль страха с двумя содержаниями:

а) страх перед враждебным вторжением со стороны окружающих;

б) страх чрезмерного влияния, которое способно нарушить чувство собственного «Я».

Единственным решением проблемы, по мнению страдающих этим расстройством, остается исключение сколько-нибудь близких, основанных на взаимном доверии, отношений с другими людьми.

Сверхбдительность, в свою очередь, часто сочетается со сверхчувствительностью к обидам, пренебрежению.

Параноидные лица воспринимают чрезвычайно тонкие, практически неуловимые оттенки голосового тона, жестов, мимики даже в тех случаях, когда отрицательное отношение к ним или к их поведению не осознается человеком, контактирующим с ними.

Они часто являются своего рода коллекционерами несправедливостей, действительно происходящих или воображаемых, они не забывают обо всем негативном, однажды пережитом ими, размышляют на темы, связанные с их обидчиками, застревают на них.

М. Стоун (М. Stone) [21] устанавливает формы личностных расстройств, связанных с патологической ревностью и более редкие — с эротоманией. Автор считает, что наиболее тяжелые формы патологической ревности часто содержат скрытый гомосексуальный мотив, не проявляющийся в актуальном гомоэротическом стремлении, а выступающий в виде «псевдогомосексуальности» — эротизированной версии раннего преэдипального несексуального стремления к близости с родителем одного и того же пола. Мужчины, отцы которых были для них в раннем детстве эмоционально недоступны, или женщины, матери которых их оставили или рано умерли, при наличии гетеросексуальной ориентации, могут стремиться к поддержке, успокоению, физическому прикосновению со стороны лиц одного и того же пола.

Ситуация может быть проиллюстрирована на следующем примере. Параноидный мужчина с патологической ревностью подозревает свою подружку в том, что она втайне изменяет ему с другим мужчиной, его знакомым. На сознательном уровне он испытывает резко негативные чувства по отношению к своему конкуренту. На бессознательном уровне у него присутствуют негативные чувства к женщине за то, что она захватывает для себя мужчину, к которому он испытывает преэдипальное стремление.

Эротомания заключается в бредовой интерпретации того, что какой-то другой человек испытывает к пациенту/пациентке любовные чувства.

Дж. Сигэл (J. Segal) [20] подчеркивает, что эротомания может возникать безо всякой связи с шизофренией, чаще у женщин, являясь следствием неудовлетворенных нарциссических потребностей.

Широко известен феномен, представляющий собой как бы обратную сторону патологической ревности — возникновение у пациента/пациентки навязчивой влюбленности в психотерапевта. В таких случаях пациент втайне завидует терапевту, его близости с женой, которую пациент предпочел бы видеть в роли своей суррогатной матери. Пациенты такого типа обычно не проявляют параноидности, достаточной для диагностики в соответствии с критериями DSM. Они характеризуются наличием зависимых, гистрионических, депрессивных черт, наряду с некоторыми «параноидными» характеристиками, такими как сверхбдительность и подозрительность. Параноидные признаки проявляются главным образом в отношениях в контексте «любовного треугольника» [20].

Осевые признаки параноидного личностного расстройства, как правило, делятся на очевидные, регистрируемые даже непрофессионалами при относительно недолгом знакомстве, и более скрытые, замаскированные, проявляющиеся только после длительного общения. В связи с этим, С. Акхтар [1] разделяет параноидные черты на «открытые» и «закрытые» по следующим шести параметрам:

1) концепция себя. Открыто во внешнем поведении эти лица проявляют надменность, высокомерие, считают себя всегда во всем правыми, при любом несогласии у них возникает гнев. В то же время за этим фасадом присутствуют скрытые чувства неполноценности и зависти;

2) в межличностных отношениях открыто проявляются недоверчивость, эмоциональная холодность, отсутствие чувства юмора, за которыми скрываются повышенная чувствительность (сенситивность), страх близости и зависимости, накапливание обид, мстительность;

3) в сфере социальной адаптации выступают трудолюбие, напористость, наряду с неспособностью поддерживать дружеские отношения и вообще работать в команде;

4) внешне в области любви и сексуальности обнаруживаются отсутствие романтики, ханжество, грубый сексуальный юмор. Внутренне за этим скрывается выраженная тревожность, страх сексуальной несостоятельности;

5) в сфере, относящейся к superego, т. е. в системе ценностей, идейных когниций, внешне имеют место морализаторство, сверхскрупулезность, в некоторых случаях религиозный фанатизм. В то же время внутренне у лиц с параноидным личностным расстройством присутствует своеобразная скрытая идиосинкратическая моральная система;

6) когнитивный стиль внешне характеризуется сверхбдительностью, придирчивостью, постоянным поиском «доказательств», подтверждающих иррациональные представления. Внутренняя скрытая сторона проявляется в неспособности понять общую картину события (увидеть лес, а не отдельные деревья), не принимать во внимание все, что противоречит личностным убеждениям.

X. Сирлс [19] анализирует и придает большое значение страху зависимости, наряду со страхом пережить любую сильную эмоцию. Лица с параноидными особенностями стараются насколько возможно избегать контактов, заранее считая, что последние приведут к несогласию, вызовут у них возмущение, негодование, что может привести к насилию.

Потребность лиц с параноидным личностным расстройством в дистантности в межличностных отношениях находит отражение в языке, который характеризуется отстраненностью, безликостью, использованием речевых оборотов в третьем лице. С такими языковыми особенностями приходится встречаться при проведении психотерапии. Параноидные пациенты используют безличностные формулировки, которые относятся к их собственным мотивациям, взглядам, эмоциональным переживаниям типа: «человек часто испытывает страх», «принято считать…», «это может привести к насилию…», «они думают» и др. Отсюда необходимость уточнить, что именно такой пациент имеет в виду, например, агрессию, направленную против него, или же собственную склонность к насилию.

T. Миллон [15] обращал внимание, что параноидные пациенты нередко являются одновременно носителями других черт: обсессивно-компульсивных, нарциссических, пассивно-агрессивных и антисоциальных. Например, их объединяет с пациентами с обсессивно-компульсивным личностным расстройством тенденция к использованию безличностных выражений, как часть общей тенденции к «изоляции аффекта». Комбинация различных личностных нарушений значительно затрудняет лечение.

Т. Миллон отмечает значительные трудности в психотерапевтической работе с параноидными пациентами, при наличии у них одновременно пассивно-агрессивных признаков, что связано с «массивным недоверием» и общим негативизмом. Негативизм у этих пациентов выражается, в частности, в том, что они получают большое удовольствие, если им удается показать несостоятельность психотерапевта, найти его «слабые точки». Подобная тактика их устраивает больше, чем позиция унижающего подчинения.

Ряд специалистов считают, что в психотерапии параноидных пациентов необходимо усиливать их чувство самодостаточности.

A. Бек и A. Фримэн (A. Beck, A. Freeman) [2], используя когнитивную терапию, придают большое значение помощи в преодолении чувства неполноценности в социальной сфере. Авторы приходят к заключению, что параноидные механизмы мобилизуются пациентами с целью защитить себя от стыда и унижения, в особенности в том, что связано с сексуальной состоятельностью, а также с «потерей лица».

Повышение самооценки в одной области, например, профессиональной, способно интерферировать и на другие, более интимные сферы, что также следует принимать во внимание.

B. Майсснер (W. Meissner) [13], анализируя параноидных пациентов, пришел к выводу, что может оказаться полезным превращение параноидных проекционных механизмов в депрессивные интроективные, т. к. последние лучше поддаются психотерапии. Параноидные механизмы, включающие проекцию, проективную идентификацию, экстернализацию, не являются прерогативой исключительно лиц с параноидным личностным расстройством, они встречаются у пациентов с другими формами личностных расстройств. Во всех таких случаях, по мнению В. Майсснера, следует в процессе терапии подвергать сомнению проективные установки, вводя в психику пациента «элемент сомнения» и «тактично указывая места, где знание пациента о мире может быть недостаточным» [13, с. 98]. В результате адекватной психоаналитической терапии параноидный пациент способен приобрести хотя бы псевдоавтономность.

В. Майсснер приходит к выводу, что техника проведения психоанализа у параноидных пациентов должна отличаться от классической, в частности, смещаться в сторону уменьшения частоты сеансов. Классическая методика 4–5 сеансов в неделю приводит к развитию слишком быстрого глубокого самораскрытия и к такому уровню вовлеченности в процесс переноса, которые воспринимаются пациентом как угроза.

К. Колби (К. Colby) [8, 9] предложил информационно-процессионную точку зрения на параноидное мышление, в котором также акцентуируется сенситивность к стыду и унижениям как центральным особенностям. Модель К. Колби фокусируется на вербальных интеракциях. В случаях «параноидной тональности» процессинга, люди в основном воспринимают вербальную информацию, которая ведет к переживанию стыда. Оказавшись перед угрозой унижения, пациент, находящийся в параноидной тональности, регрессирует отрицанием личной несостоятельности и неадекватности и обвинениями других. К. Колби полагает, что параноидность ассоциируется с низкой самооценкой и что эпизоды параноидного поведения могут быть спровоцированы внешними обстоятельствами, которые усиливают угрозу возникновения чувства стыда. Другие отрицательные эмоции и, прежде всего, злость, страх иного содержания вызывают параноидные реакции с меньшей вероятностью.

К. Кэндлер (К. Kendler), П. Хэйс (P. Hays) [11] косвенно поддерживают гипотезу К. Колби, находящего, что пациенты с параноидными чертами, по сравнению с обычными людьми, чаще проявляют чувство неполноценности.

Параноидным личностным расстройством страдают от 0,5 до 2,5 % населения.

Н. Камерон [7] расширяет концепцию параноидного отрицания и проекции, рассматривая эти механизмы не просто на уровне отношений одного человека к другому, а на уровне интеракций большого количества людей, приводящих к образованию параноидного псевдообщества.

Мнения авторов, изучающих механизм отрицания и проекции, расходятся. Так, например В. Вайлдер (W. Waelder) придает большее значение механизму отрицания, чем проекции. Авторы, исследующие параноидных пациентов, обращают внимание на наличие в преморбиде (временном периоде до начала болезни) таких пациентов напряжения, сочетающегося с неуверенностью и боязливостью, базирующихся на исходном уровне высокой тревожности. Эти люди легко становятся подозрительными и недоверчивыми.

Для них характерно ожидание, что их кто-то предаст, которое присутствует даже в кратковременные периоды доверия к окружающим. У них обнаруживаются уходящие в далекое прошлое тенденции иметь какой-то секрет, быть инкапсулированными, никого не пускать в свой внутренний мир. Они полагают, что за людьми необходимо присматривать, чтобы они не сделали ничего плохого.

Эти проявления могут быть сравнительно безобидными в течение длительного времени, не являясь предметом клинического анализа. Проблема появляется, когда параноидные психологические защиты терпят поражение и возникает патологическая фокусировка на определенной теме, связанной с работой, межличностным контактом, какой-то деятельностью, ситуацией, происходящей с родственниками, знакомыми и пр. Возможна фиксация на отдельных людях с возникновением представления о том, что они связаны друг с другом и пытаются в маленьком субколлективе причинить пациенту какой-то вред.

Люди с параноидными состояниями внешне выглядят самодостаточными. Тем не менее самодостаточность является лишь фасадом, скрывающим их слабость. На самом деле они всегда чрезвычайно озабочены тем, что другие думают и чувствуют по отношению к ним. Они характеризуются реактивной избирательной сенситивностью к определенным видам ситуаций; к определенным лицам; к тому, что они считают для себя угрозой; к исходящей извне агрессии, направленной на их интегральность. В результате появляется преувеличенная тенденция отрицать собственную ответственность за сделанные ими ошибки, неудачи, просчеты и несоблюдение каких-либо условий. Они сбрасывают ответственность с себя и переносят ее на других. Лицам с параноидным мышлением свойственно отрицание не приемлемых с точки зрения этики и принятости в данном обществе желаний, включающих и сексуальные. Социально дискриминирующие желания они приписывают другим, отрицая наличие их у себя. Характерна постоянно присутствующая внутренняя враждебность к окружающим, носящая неуправляемый характер. Ее они также проецируют на других, ссылаясь на ее вторичность, хотя, как правило, она является первичной.

Несмотря на то, что механизмы отрицания и проекции имеют место как на бессознательном, так и на пресознательном уровнях, эти люди не осознают в достаточной степени свои чувства и действия. Результатом их бессознательных маневров является формирование вокруг них неблагоприятной обстановки неловкости, напряжения, приводящей к ответным негативным реакциям со стороны окружающих. Последние пытаются избегать общения с ними.

Таким образом, наряду с параноидным мышлением у таких людей возникает социальная изоляция, имеющая тенденцию к нарастанию. Социальная изоляция вызывает у таких лиц чувство отсутствия любви к себе, ощущение собственной нежеланности, неполноценности, а, иногда, и чувство виновности. Внутренний стимул к агрессивности толкает их на деятельность, направленную на преодоление факторов, мешающих их социализации (интегральности).

Для преморбида лиц с параноидным мышлением характерна реактивная психологическая ригидность, делающая невозможной сколько-нибудь гибкую адаптацию к окружающей среде.

Эти лица создают имидж самодостаточности, супериорности и уверенности в себе, производят впечатление беспроблемных, что является общей чертой защитного поведения. Этот стиль поведения используется в большинстве ситуаций из-за малой адаптивности и ригидности этих людей. Они постоянно выглядят одинаково, имеют единственный стиль поведения, касающийся манеры говорить, улыбаться; задавать вопросы и отвечать на них; контактировать с другими и т. д. В этом проявляется их попытка отгородиться от внешнего мира и не разрешить никому и ничему разрушить созданный ими внутренний мир. Это стремление находит отражение и в других проявлениях. Например, в старательном настаивании на выполнении правил, исключающих возможные отклонения, и стремлении создать у других различные комплексы, например, неполноценности. Бессознательное желание бывает направлено на формирование у другого человека отрицательного отношения к себе, на фоне которого человек с параноидным мышлением будет выглядеть лучше. Типично также подчеркивание промахов других с усилением их недостатков. Например, попытки обратить внимание окружающих на поведение человека, которого они считают своим врагом, проявляющееся в нарушении им социального табу и в совершении им антисоциальных поступков.

В социальных контактах с другими лица с параноидным мышлением используют рационализации, их любовь к рассуждениям напоминает резонерство, для них характерны ссылки на высшую правду, высшую истину, что сопровождается проявлением большой доли лицемерия. Рационализациям свойственны фальсификации, заведомо неправильные интерпретации, рассчитанные на невнимание слушателей.

Рассуждения, на которых строятся их обвинения, повторяющиеся в рамках одного и того же репертуара, свидетельствуют о психологической ригидности таких людей. К рационализациям и неправильным интерпретациям добавляются ложные воспоминания, которые воспринимаются рассказчиками как реально происходившие события. Хотя, в действительности, этих событий либо не было вообще, либо они происходили совсем не так, как о них повествуют. Начав обманывать окружающих, они сами начинают верить в свой обман. Таким образом реализуется необходимость защитить свою неуверенную личностную структуру от возможной дезинтеграции.

К факторам, провоцирующим активацию параноидного мышления, относится фрустрация. Активация может носить сверхвыраженный характер. Возможно резкое усиление враждебных импульсов в случае неудачной попытки реализации какой-либо активности. Невозможность достичь чего-либо может быть реальной или выдуманной, воображаемой, когда страдающие этим расстройством люди считают, что могли бы достичь определенной цели, оставшейся недостижимой. В этом проявляется компенсаторная реакция на опасность, пассивные желания, собственные слабости и т. д.

Параноидная личность особенно болезненно воспринимает угрозу, которой подвергается ее ego со стороны superego. Угроза, идущая от собственного superego, переживается ими на уровне сознательного, пресознательного и бессознательного. Она проявляется как усиленное чувство вины, что невыносимо для этих лиц. Это чувство создает потребность защитить ego, что достигается активизацией реакций отрицания и проекции. Внезапное усиление механизмов проекции приводит к возникновению чувства опасности со стороны окружающих людей и событий. Происходит отрыв от реальности. Люди рассматриваются как зловредные, несущие в себе угрозу.

Появление враждебных импульсов может иметь место при попадании лиц с параноидным мышлением в новые для них ситуации, в новую обстановку, при предъявлении к ним требований, не имевших места ранее. Страшит появление даже минимальной угрозы их статусу и безопасности. Успешная реализация своих потребностей не спасает от боязни соперничества и конкуренции. Поэтому они избегают жестких конкурентных ситуаций, стимулирующих враждебную агрессию и фантазии о доминировании, сочетающиеся с потребностью справиться с этой ситуацией даже путем унижения или подавления предполагаемых врагов.

Для людей с такого рода особенностями параноидность может стимулироваться даже при отсутствии атмосферы соревновательности и конкуренции. Так, совместное их пребывание с ограниченным количеством людей в сравнительно замкнутом пространстве в течение сколько-нибудь длительного времени, например, невозможность выйти далеко за пределы территории, пребывание в условиях экспедиции, т. е. любая социальная изоляция потенциально может усилить параноидные импульсы. Это связано с тем, что изоляция от внешней стимуляции оставляет такого человека наедине со своими фантазиями и мечтами. Сенсорная депривация способствует усилению воображения, активизации аутистических переживаний, влияния глубинных бессознательных структур, что сопровождается ослаблением критической оценки. На этом фоне создаются условия для прорыва патологической интуиции, определяющей бредовое развитие.

Включение таких людей в какую-то деятельность с достижением успеха на этом поприще способствует частичной компенсации параноидной настроенности на более или менее длительный период времени. К сожалению, такая компенсация не распространяется на уже сформировавшиеся межличностные отношения.

Окружающие таких людей близкие и друзья подвергают себя наибольшему риску, в связи с направленной на них агрессивностью, базирующейся на ригидной подозрительности, страхе быть ущемленными, ограниченными в своих правах. Лучшим вариантом является акцент на деловой стороне жизни с возможной минимизацией включенности в нюансы межличностных отношений.

Психологический буфер, направляющий энергию лиц с параноидным мышлением в деловую сферу, в какой-то степени препятствует возникновению межличностных конфликтов вне производства. Чем кратковременнее контакт с человеком, тем меньше возможность «разбираться» в нем и проецировать на него собственные отрицательные, агрессивные импульсы. Следовательно, у лиц с параноидным мышлением количество межличностных контактов прямо пропорционально продолжительности и степени их компенсации.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.