ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ, англ.: HIV — human immunodeficiency virus), относится к семейству ретровирусов. Эта инфекция обусловливает развитие синдрома приобретенного иммунодефицита — СПИДа. Патологические состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией, характеризуются широким полиморфизмом клинических проявлений. ВИЧ-инфекция и СПИД не являются идентичными понятиями, так как иммунодефицитное состояние может отсутствовать в течение значительного периода развития патологического процесса. Более полным обозначением данного заболевания представляется ВИЧ-инфекция, поскольку этот термин отражает все этапы инфекционного процесса от инфицирования до развития тяжелого поражения иммунной системы [8, 9, 10, 12–14]. ВИЧ-инфекцию как возможную причину заболевания необходимо иметь в виду при проведении обследования у пациентов с когнитивными нарушениями, особенно в возрасте моложе 50 лет.

Эпидемиология. Хотя патоморфологические исследования показывают, что поражение нервной системы выявляется у 90 % больных СПИДом, клинически неврологические осложнения (в том числе и КР) отмечаются у 50–70 % больных, могут быть на всех стадиях ВИЧ-инфекции, причем в 10 % случаев эти расстройства являются первыми клиническими симптомами заболевания. Частота встречаемости деменции, по разным данным, составляет около 10 %. До внедрения в клиническую практику антиретровирусной терапии эта цифра была выше почти в 2 раза. Спектр неврологических осложнений ВИЧ-инфекции очень широк и отражает вовлечение практически всех отделов нервной системы [6, 9, 13, 27].

Патогенез и патоморфология. Подобно другим возбудителям медленных инфекций ВИЧ может длительное время находиться в организме человека не вызывая симптомов заболевания. В фазе сероконверсии, т. е. при появлении антител к ВИЧ, вирус проникает через гематоэнцефалический барьер, что приводит к поражению различных структур ЦНС.

Неврологические осложнения условно подразделяют на первичные, непосредственно вызванные ВИЧ (острый и хронический менингит, менингоэнцефалит, подострый энцефалит, васкулярный СПИД, миелопатия, поражение периферической нервной системы и мышц), а также вторичные, связанные с дополнительными факторами (оппортунистическими инфекциями, опухолями, алиментарными, дисметаболическими, цереброваскулярными расстройствами). Возможны и комбинированные поражения вследствие непосредственного воздействия вируса в сочетании с одним или несколькими перечисленными выше вторичными факторами. Кроме того, патогенетическое значение имеют наркомания, алкоголизм, психогенные факторы.

При воздействии ВИЧ в большей степени поражаются белое вещество, клетки олигодендроглии и астроциты. Считается, что нейроны страдают в меньшей степени. Однако многие авторы предполагают, что некоторые вирусные белки (например, gp l20) при связывании с нейронами могут нарушать функционирование ионных каналов или же влиять на нейромедиаторные процессы, приводя к гибели нейронов. Рассматривается и возможность развития апоптоза нервных клеток [9, 19, 20, 25].

При. ВИЧ-энцефалопатии патоморфологически выявляются диффузные изменения белого вещества, многоядерные гигантские клетки в коре большого мозга и белом веществе, глиоз, уменьшение числа нейронов, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами. При нейровизуализации (КТ и МРТ) головного мозга, как правило, выявляются диффузная атрофия мозгового вещества, диффузные или мультифокальные изменения белого вещества, не оказывающие масс-эффекта и не накапливающие контраст, либо мелкие асимметричные очаги в белом веществе и базальных ганглиях. Многие авторы характеризуют ВИЧ-ассоциированную деменцию как прогрессирующую дизиммунную мультифокальную лейкоэнцефалопатию с множественными очагами демиелинизации в белом веществе мозга, особенно в теменной-затылочной области и стволе [9, 34].

Клиника. Основными формами первичного поражения нервной системы, в рамках которых развиваются КР, являются: острый энцефалит (менингоэнцефалит), энцефалопатия и подострый энцефалит (комплекс СПИД-деменция), а также васкулярный СПИД с развитием церебральных инсультов.

Острый менингоэнцефалит встречается относительно редко (5-10 % случаев) и развивается, как правило, на ранней фазе ВИЧ-инфекции. В клинической картине в том числе могут отмечаться КР, как недементные (ЛКР и УКР), так и (в тяжелых случаях) достигающие степени выраженности деменции. Прогноз при этом состоянии благоприятный, восстановление функций чаще всего полное, в течение 2–4 нед.

Васкулярный СПИД относится к достаточно редким и наименее изученным проявлениям ВИЧ-инфекции. При поражении церебральных сосудов чаще всего отмечаются инфаркты мозга, реже — геморрагические инсульты. Клиническая картина, в том числе характер КР, в этих случаях обусловлена локализацией инсульта. В основе васкулярного СПИДа может лежать развитие первичного церебрального васкулита с волнообразным течением и клинической картиной, сходной с таковой при дисциркуляторной энцефалопатии. В этом случае развиваются различные по степени выраженности (от недементных до деменции) КР подкорково-лобного характера. Значительную роль в развитии сосудистых осложнений ВИЧ-инфекции играют также вторичные васкулиты при оппортунистических инфекциях. Острое нарушение мозгового кровообращения может являться первым неврологическим осложнением ВИЧ-инфекции, поэтому важно учитывать ВИЧ в качестве возможного этиологического фактора мозгового инсульта у пациентов молодого возраста [9, 10, 12, 17, 20].

Наиболее частым неврологическим осложнением ВИЧ-инфекции является ВИЧ-энцефалопатия (подострый ВИЧ-энцефалит). В терминальной стадии она выявляется почти у половины больных. Это состояние, как правило, развивается на фоне выраженной иммуносупрессии и системных проявлений заболевания (похудание, лимфаденопатия, алопеция). Однако необходимо отметить тот факт, что у 3–5% больных ВИЧ-энцефалопатия может являться начальным или даже единственным проявлением СПИДа. Симптоматика начинается исподволь, и проявления ее достаточно неспецифичны. Отмечаются быстрая утомляемость, головная боль, потеря интереса к работе, эмоциональная лабильность или депрессия, нарушения сна, снижение памяти, затруднение концентрации внимания, общая замедленность мышления. Выраженность когнитивных нарушений может соответствовать ЛКР или УКР. Пациенты со временем становятся апатичными и безразличными к окружающим, неадекватно оценивают свое состояние. Примерно у половины больных отмечаются двигательные нарушения: акинетико-ригидный синдром, постуральная неустойчивость и нарушения походки, пирамидная недостаточность, мозжечковая атаксия, реже — глазодвигательные нарушения. Постепенно развивается деменция, имеющая преимущественно подкорково-лобный характер (СПИД-деменция) [9, 10, 17, 20, 27].

КР при ВИЧ-энцефалопатии, главным образом, характеризуются нарушениями нейродинамической составляющей когнитивных процессов и регуляции произвольной деятельности. Отмечается нарушение временных параметров когнитивной деятельности — увеличивается время реакции на внешние стимулы, развивается общая замедленность всех когнитивных процессов. Снижается способность в течение необходимого времени поддерживать нужную для работы концентрацию внимания, быстрая истощаемость, нарушения оперативной памяти. Нарушения программирования и контроля произвольной деятельности проявляются импульсивностью, повышенной отвлекаемостью, трудностями удержания программы. Для диагностики данных расстройств целесообразно использовать нейропсихологические тесты на внимание, беглость речи (например, тест «Символы и цифры», тест вербальных ассоциаций и др.), а также тесты на выявление симптомов лобной дисфункции (в том числе Батарею тестов для оценки лобной дисфункции — БТЛД) [см. Приложение 6]. Кроме того, целесообразно использовать Краткую шкалу оценки психического статуса в качестве скрининговой методики для диагностики КР (см. Приложение 5).

Примерно у половины больных развиваются двигательные нарушения: акинетико-ригидный синдром, постуральные нарушения, пирамидная недостаточность, мозжечковая атаксия, реже — глазодвигательные расстройства. Состояние неуклонно прогрессирует. На стадии деменции продолжительность жизни в среднем составляет от 6 до 12 мес., при проведении антиретровирусной терапии она несколько больше [9, 10, 12, 17, 27].

При прогрессировании иммунодефицита у пациентов с ВИЧ повышается восприимчивость к бактериальным, грибковым, вирусным и паразитарным инфекциям. В структуре оппортунистических инфекций, поражающих ЦНС, первое место отводится цитомегаловирусной инфекции (35,7 %), второе — туберкулезу (31 % случаев), третье — токсоплазмозу (28,5 %). Причинами КР могут быть различные энцефалиты и менингоэнцефалиты, развивающиеся не только как самостоятельные проявления вышеописанных оппортунистических инфекций, но и в результате их сочетания с первичной ВИЧ-энцефалопатией.

Частой причиной развития КР и очаговой неврологической симптоматики у больных СПИДом является локализованный или диффузный токсоплазменный энцефалит. При локализованных формах симптоматика обусловлена локализацией очага поражения головного мозга. Очаговые симптомы различной локализации, а также психические нарушения, эпилептические припадки возникают на фоне головной боли, лихорадки, угнетения сознания. При КТ и МРТ обнаруживаются множественные поверхностно расположенные очаги с масс-эффектом, накапливающие контрастное вещество по периферии.

У многих больных развивается острый или подострый менингоэнцефалит на фоне цитомегаловирусной инфекции, который проявляется спутанностью сознания, эпилептическими припадками, иногда галлюцинациями и психозом, нарастающими в течение нескольких недель. Возможны как мультифокальное поражение, так и относительно изолированное поражение мозгового ствола, а также краниальная невропатия. При хроническом течении это состояние проявляется прогрессирующей деменцией, имеющей преимущественно подкорково-лобный характер. В этом случае заболевание клинически чрезвычайно сложно дифференцировать с ВИЧ-энцефалопатией. Возможно сочетание ВИЧ-энцефалопатии с цитомегаловирусным энцефалитом [8, 9, 12, 17].

Прогрессирующая мулътифокальная лейкоэнцефалопатия описывается в качестве самостоятельной медленной вирусной инфекции, которая вызывается паповавирусами (JC-вирус) и возникает на фоне различных иммунодефицитных состояний, однако во многих случаях развивается на фоне нарушений иммунитета при ВИЧ-инфекции. Демиелинизирующие очаги локализуются в белом веществе полушарий, стволе мозга, мозжечке. Помимо очаговых неврологических расстройств (псевдобульбарного синдрома, парезов, атаксии, гемианопсии или полной слепоты, эпилептических припадков) она проявляется прогрессирующей деменцией. Деменция в целом не имеет каких-либо специфических характеристик. При ней, как и при многих других нейроинфекционных и демиелинизирующих заболеваниях, как правило, на первый план выступают симптомы подкорково-лобной дисфункции. Деменция встречается у большинства пациентов с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением с присоединением выраженных нарушений различных когнитивных функций (памяти, праксиса, гнозиса, речи и др.). Терапия неэффективна, и летальный исход наступает, как правило, в течение 1 года [9, 10, 28, 34].

Криптококковый менингоэнцефалит встречается у 10 % больных на фоне выраженного иммунодефицита. Начало, как правило, острое или подострое, с менингеального симптомокомплекса. Возможно угнетение сознания. Очаговые симптомы, эпилептические припадки присутствуют у части пациентов. КР могут варьировать по выраженности от недементных форм до деменции, характер которой существенно не отличается от таковой при ВИЧ-энцефалопатии. При МРТ нередко выявляются гидроцефалия, расширение периваскулярных пространств и криптококкомы — гиперинтенсивные в Т2-режиме очаги, обычно в области базальных ядер, таламуса, среднего мозга, мозжечка, не накапливающие контраст. При поздней диагностике летальный исход наступает в 20 % случаев [9, 17, 20].

Туберкулез может быть причиной менингита, абсцесса мозга или туберкуломы у больных СПИДом. В последних двух случаях заболевание также нередко сопровождается прогрессирующими КР.

Этиологическим фактором энцефалита, сопровождающегося в том числе клиникой КР, могут быть такжевирусы простого и опоясывающего герпеса, нередко в сочетании с цитомегаловирусом.

Из онкологических заболеваний, поражающих ЦНС, наиболее часто встречаются первичные лимфомы, которые, как правило, развиваются на фоне глубокой иммуносупрессии. Лимфома по течению и клинической картине может напоминать токсоплазменный энцефалит, но протекать без повышения температуры тела. Течение заболевания неуклонно прогрессирующее, клиническая картина зависит от локализации очага поражения (единичного или, что встречается чаще, множественных) и нередко сопровождается картиной прогрессирующих КР вплоть до развития тяжелой деменции. Прогноз в данном случае неблагоприятный [9, 14, 17, 20]

Другие нервно-психические расстройства. У более чем половины больных с ВИЧ-инфекцией наблюдаются так называемые неврологические синдромы смешанного генеза, к которым относятся неврологические и психические нарушения, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией, но развивающиеся при обязательном участии других патогенетических факторов, кроме собственно ВИЧ, оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей.

Среди них — астенический синдром, синдром вегетативной дистонии, реактивные невротические и психические нарушения. Описаны случаи тревоги и депрессии, сложные психопатологические синдромы. Невротический тип реакции на болезнь проявляется неврастенической, обсессивно-фобической или конверсивной симптоматикой. Также к неврологическим синдромам смешанного генеза относится энцефалопатия, если этиологическими факторами (помимо ВИЧ-инфекции) является наркомания, алкоголизм, последствия ЧМТ, токсическое воздействие лекарственных средств и заболевания нервной системы, перенесенные до инфицирования. В патогенезе нарушений мозгового кровообращения также могут играть роль такие дополнительные факторы, как артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, врожденные аномалии сосудистого русла и другие заболевания сердечно-сосудистой системы [9].

Лечение. Лечение КР при ВИЧ-инфекции заключается в терапии основного заболевания, которая, на данный момент, представляет собой сложную, многоплановую и до конца не решенную проблему. При естественном течении заболевания средняя продолжительность жизни больных составляет примерно 11 лет. Применение антиретровирусной терапии (ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы) позволяет продлить эти сроки. Основные задачи терапии: подавление репликативной активности ВИЧ, восстановление порогового содержания СD4-лимфоцитов, уменьшение вирусной нагрузки, купирование СПИД-ассоциированных заболевании. Необходимо отметить, что внедрение в клиническую практику антиретровирусных препаратов позволило в значительной степени снизить частоту встречаемости деменции у больных СПИДом и увеличить среднюю продолжительность жизни пациентов с деменцией. В некоторых случаях удается добиться стабилизации или даже улучшения состояния больных. Также предпринимаются попытки дополнительного (помимо антиретровирусной терапии) назначения пациентам со СПИД-деменцией мемантина. Кроме того, для лечения заболевания используют средства, повышающие иммунитет. Чрезвычайно важными являются своевременная диагностика и раннее начало лечения оппортунистических инфекций, многие из которых представляют собой потенциально курабельные состояния при адекватном лечении.