2. Бихевиористический подход в супружеской терапии

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

2. Бихевиористический подход в супружеской терапии

Бихевиористический подход не претендует на выявление глубоких причин супружеской дисгармонии, но направлен прежде всего на изменение поведения партнеров, используя при этом методы обусловливания и научения. Такой подход обеспечивает следующее:

а) управление взаимным положительным поведением супругов;

б) получение необходимых социальных знаний и навыков, особенно в области общения и совместного решения возникающих проблем;

в) выработку и реализацию супружеского соглашения о взаимном изменении своего поведения.

На супружеское поведение, как и на поведение вообще, согласно теории бихевиоризма, оказывают влияние, с одной стороны, стимулы или ситуации, которые предшествовали браку, и с другой — стимулы (результаты и последствия), появившиеся после него. Предшествующие (антицедентные) стимулы могут провоцировать определенное поведение или подавлять его. Если жена встречает мужа поцелуем и хорошим ужином при свечах в сопровождении приятной музыки, повышающей настроение, муж воспринимает это как сигнал к сексуальному сближению. Если же она встречает его упреками или претензиями, то это действует как антистимул, т. е. как сигнал против такого сближения. Стимулы, появляющиеся после брака (следствия), оказывают свое влияние на частоту, повторяемость подобного поведения. Они могут выступать как положительное подкрепление (вознаграждение, например похвала, подчеркивание чего-либо приятного), как отрицательное подкрепление (прекращение неприемлемого поведения, например упреков, брани, угроз, враждебного молчания), как наказание (упреки, враждебность, игнорирование приветливости) или как угасание (отказ от положительных подкреплений, отсутствие интереса, предоставление самому себе и др.).

При дифференцированном подкреплении определенные поступки и реакции поощряются, другие игнорируются. При сукцессивной аппроксимации последовательно подкрепляется лишь то поведение, которое в большей степени приближается к желаемому; дифференцированное поощрение продолжается до тех пор, пока желаемое поведение окончательно не сформируется. При выработке новых форм поведения более эффективно позитивное подкрепление (награды) по сравнению с негативным подкреплением или наказанием. Вначале необходимые стимулы применяются постоянно, позднее переходят на «перемежающуюся схему», т. е. иногда те или иные реакции поощряются, а иногда нет.

К авторам, внесшим наибольший вклад в развитие бихевиориотического метода в супружеской терапии, на работы которых опирается практика, можно отнести Weiss, Hops, Patterson (1973), Gottman и соавт. (1976), Thomas (1977), Jacobson, Margolinova (1979), Stuart (1980), Liberman и соавт. (1980), Hahlweg, Schindler, Revenstorf (1982).

2.1. Взаимноположительное поведение

Создание условий для взаимноположительного поведения служит предпосылкой к возникновению у супругов намерений к сотрудничеству, правильному отношению к лечению, а также служит основанием для появления желаемых изменений в поведении и их закрепления в дальнейшем и, наконец, является одним из принципов бихевиористического подхода в супружеской терапии.

Исследования в этом направлении также показали, что супружеская удовлетворенность в значительной степени связана с «поощрительным» поведением партнеров по отношению друг к другу.

Bircnler, Weiss, Vincent (1975) провели сравнительное изучение дисгармоничных и гармоничных супружеских пар с учетом соотношения положительных (поощряющих) и отрицательных (наказывающих) форм поведения. Как и в лабораторных условиях при совместном решении задач и непосредственном наблюдении за поведением супругов, так и на основании их сообщений о поведении дома в дисгармоничных супружеских парах по сравнению с гармоничными отмечалось в. среднем значительно меньшее число положительных (поощряющих) поведенческих актов и более высокое число отрицательных (наказывающих). Причем в дисгармоничных парах и муж, и жена демонстрировали положительное поведение по отношению к посторонним лицам противоположного пола гораздо чаще, чем по отношению к своему партнеру по браку.

Gottman и соавт. (1976) отмечают, что спокойные и конфликтные супружеские пары сталкиваются с однотипными проблемами. Характер проблем также был приблизительно одинаков; так, коэффициент корреляции между данными группами составил 0,94. Различия между спокойными и конфликтными парами заключаются главным образом в том, что у последних наблюдается значительно меньше реакций, которые можно считать положительными. Для спокойных супружеских пар характерны взаимноположительное поведение в ситуациях, требующих решения каких-либо проблем.

Gottman (1979) при тщательном сравнительном анализе 14 спокойных и 14 конфликтных супружеских пар с помощью метода кодирования взаимодействия супругов показал, что у спокойных супружеских пар индекс согласия выше. У спокойных и конфликтных пар появлялось «чтение мыслей», т. е. сопереживание того, о чем партнер думает или что чувствует в настоящий момент. В спокойных парах оно представляло собой именно сопереживание с попыткой убедиться в том, что партнер действительно испытывает те или иные чувства, тогда как в конфликтных парах это принимало характер предвзятого, категорично негативного отношения или отрицательной мотивации (например: «ты ненавидишь мою мать», «не касайся того, как мы живем»). И если при решении супругами проблем не было выявлено различий на начальной стадии (аргументация), то на стадии «переговоров» в спокойных парах чаще наблюдалось согласие.

При бихевиористическом подходе с самого начала преследуется цель подвести супругов к тому, чтобы поведение каждого радовало другого и укрепляло его уверенность в прочности их брака. На начальной стадии лечения такой подход усиливает мотивацию к последовательному совместному решению возрастающих по сложности задач. Такое поведение можно назвать приятным, доставляющим удовольствие. Некоторые авторы рекомендуют сохранять его на протяжении всей недели (без перерыва), другие советуют выделить отдельные дни, например дни любви, дни заботы или просто дни приятного поведения. Делать приятное своему партнеру надо не в обмен на его хорошее поведение, а просто так — «даром». Речь идет о похвалах, проявлениях нежности, подарках, предложениях пойти на прогулку, в театр, в гости, поужинать в кафе. Для того чтобы подобная активность последовательно развивалась, необходимо планировать свое поведение так, чтобы партнер был рад участвовать в этих совместных мероприятиях. Здесь может помочь и врач, составив список пожеланий супругов, исполнение которых доставило бы им особое удовольствие. Одновременно нужно научить супругов правильному проявлению своей радости.

Принцип положительного подкрепления применяется на более поздних стадиях лечения супружеских пар и при достижении желаемого поведения, которое было предметом переговоров и супружеского договора. «Приятность» используется как непосредственная награда за выполнение условий принятого уговора.

Каждый из супругов в принципе может избирательно игнорировать формы поведения, которые он хочет исключить, и поддерживать те формы, которые он желает закрепить. Вначале положительные стимулы следует использовать во всех случаях, позднее положительное подкрепление начинает применяться избирательно.

Необходимо, чтобы стимул был для партнера действительно положительным. Сравним два близких выражения: «Я очень рада, что ты сегодня позаботился о детях» и «Я очень рада, что ты сегодня, к моему удивлению, позаботился о детях». Первый вариант воспринимается как похвала. Во втором выражении добавление слов «к моему удивлению» смазывает эффект поощрения, поскольку оно теперь включает скрытый упрек в том, что партнер заботится о детях не столь уж часто.

Необходимо стремиться переориентировать поведение партнеров, с отрицательных сторон к положительным. Например, Liberman и соавт. (1980) с этой целью рекомендуют каждому из супругов: «Попытайтесь „поймать“ партнера, когда он делает или говорит что-нибудь хорошее». Пациенты должны каждый день записывать в дневник или специальный формуляр такие случаи. Свои записи супруги показывают друг другу; врач контролирует, комментирует их и подсказывает дальнейшую линию поведения. Таким образом, партнеры взаимно «сенсибилизируются» к положительному поведению и одновременно усиливают свое внимание друг к другу. По мере роста числа зарегистрированных «приятных случаев» улучшается атмосфера сотрудничества, взаимопонимания и покоя в семье.

2.2. Навыки и умения

Бихевиористический подход в супружеской терапии предполагает, что супруги в конфликтных семьях недостаточно владеют основными социальными навыками и умениями; прежде всего они не умеют правильно общаться, взаимодействовать и эффективно разрешать возникающие проблемы. Для этого существует целый ряд упражнений, направленных на систематическую выработку такого навыка.

Навык коммуникации. Он включает в себя следующее: а) умение выслушать партнера и хорошо понять то, что следует из его высказываний; б) умение ясно и неагрессивно выразить свое одобрение или порицание, а также собственные требования. Во время тренинга врач обращает внимание партнеров на неадекватные формы общения (например, взаимная критика, неправильные обобщения, неконкретность замечаний) и стремится их исключить, а также поощряет позитивные элементы коммуникации. Используется метод сукцессивной аппроксимации, т. е. селективно подкрепляются те проявления у каждого партнера, которые позволяют постепенно приблизиться к желаемому идеалу. Если супруги не умеют до конца выслушать друг друга, врач предлагает прежде всего повторить или кратко обобщить услышанное и убедиться (с помощью подтверждения партнера) в правильности своего заключения. Затем корригируются формы поведения каждого из них. Критические замечания исправляются, сглаживаются: они не должны быть оценочными, т. е. не должны содержать в себе характеристики личностных качеств или мотивации партнера («ты эгоист», «ты все делаешь мне назло»), но включать высказывания, касающиеся главным образом конкретных наблюдений относительно поведения партнера («ты говоришь обо мне в ироническом тоне в присутствии моих друзей») или же относительно собственных чувств критикующего («а это мне не нравится», «мне очень обидно», «меня это злит»). Такого рода коммуникация отличается от бездумной болтовни или простого общения, в ней выражаются определенная напряженность, неудовлетворенность, требования или проблемы.

Навык решения проблем. Тренинг включает несколько этапов. На первом этапе каждый из партнеров излагает и объясняет свою позицию, с тем чтобы проблема ясно определилась и могла быть четко сформулирована. Собственные требования следует высказать предельно конкретно, чтобы о них в дальнейшем можно было говорить по существу. Партнер, к которому они обращены, должен внимательно выслушать другого, не перебивая его. На втором этапе партнеры предлагают различные варианты решения проблемы, причем желательно делать это методом «мозговой атаки». Ни один вариант априорно не исключается и не полемизируется, все предложения регистрируются. На третьем этапе обсуждаются приемлемые альтернативы, составляются возможные комбинации различных используемых предложений. При возникновении несогласия между партнерами им предлагается оценить свои возможности, взглянув на проблему с такой точки зрения: «что хотелось бы иметь в идеале» и «что могло бы удовлетворить». Сотрудничество продолжается до достижения согласия или компромисса. Методику, освоенную на терапевтических сеансах, партнеры затем применяют и дома для разрешения возникающих у них проблем. На такие «советы» следует выделять по 15–30 мин 1–2 раза в неделю.

2.3. Супружеский договор об изменении поведения

Лишь после обучения указанным выше навыкам можно приступить к формированию договора по наиболее важным или существующим длительное время проблемам, решение которых требует от партнеров принципиальных или устойчивых изменений в поведении. Например, муж упрекает жену за беспорядок в доме или за частые визиты к соседке, а жена в претензии к мужу за недостаточную помощь по дому и поздние возвращения домой или у супругов разные точки зрения на ведение домашнего хозяйства и распределение семейного бюджета.

Договоренность должна быть взаимной, каждый партнер должен обязать себя к определенным изменениям в поведении. Требования обоих партнеров записываются на листе бумаги (например, на левой половине листа — требования мужа, на правой — жены). Требования формулируются таким образом, чтобы их выполнение можно было объективно контролировать. Специфические формулировки могут быть, например, такими: «муж по пути с работы домой не будет заходить в пивную» и «каждую субботу будет приводить в порядок комнаты». В договор не следует вносить неясные и в поведенческом смысле неконкретные формулировки (например, «он не будет давать мне понять, что я глупая» или «пусть будет мне рад»).

После обсуждения «спецификаций» пожеланий и требований партнеры приступают к формулированию своих обязанностей или обязательств так, чтобы было достигнуто равновесие между «даваемым и получаемым». Обязательства, которые должны войти в договор, повторно записываются на отдельный лист бумаги, разделенный на две половины, как и в первый раз. Для того чтобы договор был хорошо обозрим, целесообразно сгруппировать обязательства каждого партнера в 3 или 4 блока. Заключенный договор по мере его выполнения может, естественно, модифицироваться и дополняться с обоюдного согласия партнеров.

В отношении вознаграждения за выполнение обязательств договор может предусматривать один из трех видов его реализации: а) выполнение обязательств одним из партнеров служит наградой другому за выполнение им своих обязательств; б) за выполнение каждого обязательства немедленно следует отдельное вознаграждение; в) не предусматривается непосредственного вознаграждения.

Договор со взаимосвязанными обязательствами. В этом договоре называемом договором «то-то за то-то» [Lederer, Jackson, 1972], каждый из партнеров соглашается внести определенные изменения в свое поведение при том условии, что и другой изменит свое поведение в желаемом направлении. Таким образом, желаемое поведение одного из партнеров одновременно служит дополнительным позитивным стимулом к изменению поведения другого; так, например, выполнение первого пункта обязательств мужем награждается выполнением соответствующего пункта женой и наоборот (муж вечером вымоет посуду — жена приготовит ужин к половине седьмого). Преимуществом такого подхода является простота и логичность соглашения. Невыполнение договора становится невыгодным: ведь если один из супругов обманет, то другой перестает чувствовать себя ответственным за выполнение связанного с этим собственного обязательства.

Договор с независимыми обязательствами и специальными поощрениями. Речь идет, собственно, о двух параллельных соглашениях, об обязательствах мужа и обязательствах жены, которые не являются взаимосвязанными. За выполнение каждого обязательства предусматривается особая награда (если муж вечером вымоет посуду, жена в качестве поощрения его приласкает; жена приготовит к половине седьмого ужин — муж за ужином расскажет что-нибудь интересное). Такое соглашение обозначается как «добровольный договор» [Weiss et al., 1973], хотя, по нашему мнению, это название является несколько натянутым. Соглашение продолжает работать и в том случае, когда один из партнеров не выполняет своих обязательств, но ведь обязательство выполняется не по доброй воле, а за обусловленную заранее награду. Такое название скорее соответствует другой форме договора, приведенной ниже, при которой не предусматриваются поощрения. Преимущество данной формы соглашения заключается в независимости выполнения обязательств одного партнера от поведения другого, а ее недостатком является необходимость придумывать по каждому случаю специальные поощрения, которые, кроме того, при частой повторяемости могут утратить свое стимулирующее воздействие (например, поощрительная ласка перестает быть желанной, а повторение рассказа за столом «за вовремя приготовленный ужин» может стать скучным).

Договор без непосредственного поощрения. При данной форме соглашения каждый обязуется выполнять условия договора «даром» независимо от их выполнения партнером и без расчета на награду, рассматривая свои действия как добровольный вклад в умиротворенность в семье. Наградой служит лишь удовлетворенность партнера альтруистическим поведением. Более отдаленной наградой является улучшение супружеских отношений (т. е. достижение конечной цели терапии). Положительным подкреплением правильных действий может служить одобрительная оценка врача при периодическом его посещении. Этот подход рекомендуют Jacobson, Margolinova (1979), Stuart (1980), которые называют его «голистическим», хотя его следовало бы скорее обозначать как «альтруистический». Он несколько выпадает из рамок бихевиористической теории, но с практической точки зрения он представляется нам наиболее эффективным.

При сравнении супружеских договоров при бихевиористической подходе с таковыми при динамическом подходе к психотерапии («осознанные и неосознанные соглашения») можно отметить следующие основные различия:

а) при динамическом подходе в психотерапии супружеский договор включает и чувства партнеров, удовлетворение осознанных потребностей и обусловленных ими ожиданий (здесь оперируют такими понятиями, как уважение, любовь, заботливость, сознательность), между тем как бихевиористический подход ориентирован на сугубо внешнее поведение (уборка, чистка ковров пылесосом, разговоры, своевременный приход домой, совместное проведение свободного времени и т. д.);

б) при динамическом подходе в психотерапии сам процесс формирования соглашения способствует углублению познания себя и своего партнера, включая историю развития личности, а также координации ожиданий и определенных потребностей партнеров, тогда как при бихевиористической подходе быстро разработанное соглашение служит прежде всего для выработки навыков взаимодействия супругов с целью достижения изменений в их поведении.

При бихевиористической подходе программа действий как таковая весьма конкретна, ясна и эффективна, но вместе с тем несколько механистична, утилитарна и проста для столь сложных связей, какими являются супружеские отношения. По-видимому, она не может быть вполне достаточной, поскольку в нее нельзя уложить всю дальнейшую супружескую жизнь, запланировать целенаправленное изменение поведения с помощью точно рассчитанных обменов между партнерами желаемыми поступками; кроме того, она приемлема далеко не для всех пациентов. Однако даваемые в ней рекомендации могут быть использованы по крайней мере как средство для смягчения или устранения критических ситуаций, когда ссылки на любовь, альтруизм и высшие ценности, как правило, не оказывают своего действия.