Развитие и современное состояние сексуальной терапии
Развитие и современное состояние сексуальной терапии
1. Определение понятия
Название «сексуальная терапия» возникло и применяется в научной литературе после основополагающей работы Masters, Johnson (1970) и развито далее Kaplan (1974), LoPiccolo (1979) и другими.
В основе метода лежит терапевтическая работа врача (могут быть и 2 врача — мужчина и женщина) с партнерами, направленная непосредственно на сексуальный симптом и заключающаяся в выполнении сексуальных заданий; после чего партнеры откровенно обсуждают с врачом ход выполнения этих заданий и те ощущения, которые они при этом испытывали. С помощью этого метода достигается открытое обсуждение желаний и ощущений; снижение напряжения (коммуникационный тренинг); постепенно восстанавливается нарушенная функция (функциональный тренинг) с поиском и использованием наиболее эффективных сексуально стимулирующих раздражителей и с преодолением отрицательно воздействующих внешних и внутренних факторов; ликвидируется страх (десенсибилизация in vivo).
Партнер с нарушениями эрекции постепенно превращается из наблюдателя, контролирующего свою эрекцию, в активного участника полового акта, получает чувственное наслаждение от контакта с партнершей и ее возбуждения и перестает блокировать свою физиологическую реакцию. Партнер с преждевременной эякуляцией при сотрудничестве со своей партнершей достигает с помощью чередования стимуляции и методики сдавления возможности регулировать свой эякуляционный рефлекс. Пациентка с фригидностью или аноргазмией становится после занятий активной, находит для себя эффективные сексуальные раздражители и полностью на них концентрируется. Женщина, страдающая вагинизмом, тренируясь в сотрудничестве с мужем, обучается с помощью введения расширителей все большего диаметра или пальцев и в дальнейшем может ввести во влагалище половой член. чего перед этим очень боялась.
Все это происходит в откровенной доверительной атмосфере, в которой не обязательна сразу добиваться каких-то показателей и в которой даже неудачи (утрата эрекции, преждевременная эякуляция, отсутствие оргазма у женщины и т. д.) рассматриваются как закономерный элемент на пути восстановления функции. Задачей врача является стимуляция откровенного общения между партнерами, комментирование достигнутых результатов и подбор индивидуальных заданий партнерам.
2. Возникновение и развитие
Возникновение сексуальной терапии связывают с появлением в 1970 г. монографии Masters, Johnson «Human sexual inadequacy», в которой подведены результаты терапии, проводимой ими с 1959 г. в Сент-Луисе (США), приведена методика и пятилетние катамнестические результаты лечения 510 партнерских пар.
По мнению Masters, Johnson, сексуальные дисфункции зависят от обоих партнеров, поэтому в процессе лечения должны участвовать оба партнера. Лечебная программа заключается в 14-дневных занятиях; она составлена как интенсивное перевоспитание с систематическим тренингом. В нее входят ежедневные систематические занятия в условиях гостиницы с ежедневным посещением двух врачей в амбулатории. В первый день с каждым партнером в отдельности проводят беседу, направленную на выяснение анамнестических сведений, причем в первый день она проводится с врачом того же пола, а на следующий день — с врачом другого пола. Идет подробный разбор особенностей анамнеза и жалоб обоих партнеров. На 3-й день производится соматическое обследование, после чего проводится оценка случая и общая дискуссия. В дальнейшем ежедневно даются партнерам соответствующие задания и обсуждается их выполнение, причем информация о сексуальных ощущениях должна быть полностью откровенной. Домашние задания партнеры выполняют 2 раза в промежутке между посещениями амбулатории, через 4 дня занятий один день предоставляется для отдыха. Через 2 нед лечения рекомендуется 2-недельный отдых с посещением новых мест, приятными занятиями и т. п. с целью восстановления психологического равновесия.
Результаты лечения при пятилетнем катамнезе оказались весьма успешными, причем наибольший эффект был достигнут при преждевременной эякуляции, а наименьший — при первичных нарушениях потенции.
Дальнейшее развитие сексуальной терапии ознаменовалось появлением монографии профессора психиатрии Корнеллского университета Н. S. Kaplan «The new sex therapy» (1974). Автор расширила границы психотерапевтического применения метода. И хотя в основе остался терапевтический метод, предложенный Masters, Johnson, но у Kaplan он не имеет столь одностороннего технико-тренингового характера и гораздо больше уделяет внимания интрапсихическим и интерперсональным проблемам и конфликтам. Одновременно Kaplan опустила необходимость некоторых трудно выполнимых рекомендаций по организации сексуальной терапии (два терапевта, ежедневные занятия, выведение партнеров из привычной среды и др.), приспособив метод лечения к личности каждого из партнеров и их взаимоотношениям. Автор метода дает партнерам задания, в процессе выполнения которых у них появляются новые переживания, позволяющие устранить влияние прежних переживаний; одновременно она использует их как материал для более быстрого проникновения в психологические причины нарушенной функции. Главным признаком ее метода является применение систематически структурированных, ориентированных на соответствующие переживания занятий партнеров и психотерапевтических бесед, во время которых в случае необходимости используются все средства современной, в частности, динамически ориентированной психотерапии. Интрапсихических конфликтов, разбор которых является предметом продолжительной динамически ориентированной психотерапии, автор стремится избегать при сексуальной терапии, пока это возможно. Если же иногда их избежать не удается, то они начинают тормозить процесс лечения и тогда становится необходимым комбинировать сексуальные задания с более глубокой психотерапией, которая включает в себя и объяснение психогенных связей при половых расстройствах.
Annon, клинический психолог сексологической поликлиники Гавайского университета, в своей монографии «The behavioral treatment of sexual problems» сообщил о применении бихевиоральной психотерапии как части так называемой четырехуровневой модели, которая учитывает непосредственные причины, а также тяжесть и стойкость нарушения. Первые три уровня включают: 1) ободряющие обращения, направленные на успокоение тех пациентов, которые чрезмерно озабочены своей сексуальностью (например, тревога за последствия мастурбации); 2) необходимая информация (например, мужчине с чувством неполноценности из-за якобы небольших размеров полового члена сообщается о том, что достижение оргазма у женщин не зависит от размеров члена, и т. п.; 3) специфические советы, в рамках которых в зависимости от имеющихся расстройств используют различные методики, направленные на их устранение. Обычно применяется метод, предложенный Masters, Johnson с рядом дополнений. Четвертый уровень — интенсивная терапия, заключается в том, что при сексуальной дисфункции после подробного обследования проводят индивидуализированные многомесячные лечебные программы с консультациями при участии партнерских пар и терапевта.
J. LoPiccolo с сотрудниками дополнили сексуальную терапию аутостимуляционными тренировками женщин при фригидности и аноргазмии, которые предшествуют занятиям в парах, что изложено им совместно с L. LoPiccolo в «Handbook of sex therapy» (1978). В книге приведены методы, применяемые при отдельных видах нарушений, и другая обширная информация, необходимая для клицинистов, работающих в области сексуальной терапии. Сексуальная терапия в США становится в определенной степени самостоятельной специализированной областью терапии и профессиональной ориентации, в связи с чем ставится вопрос о необходимости выработки соответствующего устава и квалификационных нормативов [LoPiccolo, 1978].
К другим значительным монографиям по сексуальной терапии относятся сборник «Principles and practice of sex therapy» под редакцией S. Leiblum, L. Pervine (1980) и коллективный труд западногерманских авторов «Sexuell gestorte Beziehungen» (1980) под редакцией G. Arentewicz, G. Schmidt, в котором приведены результаты сексуальной терапии, проведенной в Гамбургском сексологическом институте. С 1975 г. выходит журнал «Journal oi Sex and Marital Therapy».
3. Спорные организационные и методические вопросы
Временной план сексуальной терапии. Masters, Johnson (1970) рекомендовали, чтобы терапия проводилась с дневными консультациями в течение 2 нед, но чтобы партнеры в течение этого времени не находились в своей привычной среде. Это делало невозможным применение сексуальной терапии для тех пар, которые по разным причинам не могли выполнить эти условия лечения (в том числе дневные консультации). Поэтому возник вариант, когда сексуальные тренировки проводятся в условиях сексологических амбулаторий и консультаций для супругов. Первой стала пропагандировать этот вариант Kaplan (1974), которая работала с пациентами из бедных нью-йоркских кварталов, которым двухнедельное пребывание в гостинице было не по средствам. Необходимо было сделать терапию более доступной. Консультации проводились лишь 1–3 раза в неделю, а задания Выполнялись в домашних условиях. В связи с этим терапия проводилась в течение нескольких недель или месяцев. Количество психотерапевтических бесед Kaplan определяла в зависимости от потребностей каждой пары. Подобные варианты этого метода лечения применяли и в других учреждениях.
Meyer и соавт. (1975) в Балтиморе проводили консультации один раз в неделю в течение 10 нед, Bancroft (1975) в Англии проводил терапию в условиях государственных лечебных учреждений с 15 амбулаторными занятиями. Arentewicz и соавт. (1975) в Гамбурге проводят консультации 2 раза в неделю, причем пациенты получают задание проводить тренировки в домашних условиях по крайней мере 2 раза в промежутках между консультациями.
Количество врачей. Masters, Johnson (1970) рекомендовали проведение сексуальной терапии двумя врачами — мужчиной и женщиной. Это мотивировалось тем, что один врач не может разобраться в сексуальных переживаниях обоих партнеров. Поэтому врач должен работать с лицами своего пола. Рекомендации, даваемые врачом того же пола, также будут восприниматься лучше.
В настоящее время часть врачей придерживается этих рекомендаций [Meyer, 1975; Arentewicz et al., 1975], другие же считают это неэкономичным или трудновыполнимым, полагая что лечение может успешно проводить и один врач [Kaplan, 1974; Bancroft, 1975].
Отбор пациентов. Пациенты Masters, Johnson имели высокую мотивацию, зачастую были из отдаленных мест и должны были ждать лечения несколько месяцев; направляли их на лечение различные специалисты, У большинства пар были лишь функциональные сексуальные расстройства без прочих невротических нарушений; пациентов с психозами для лечения не принимали. Meyer и соавт. (1975) обращали также внимание на невротические симптомы, которые были обнаружены у 79% мужчин и 63% женщин. Arentewicz и соавт. (1975) проводили сексуальную терапию амбулаторно только тем партнерским парам, у которых не были нарушены основные связи. Комбинация сексуальных расстройств с неврозом не считалась препятствием для проведения терапии.
Методические дополнения и варианты сексуальной терапии. К ним относятся мастурбационный тренинг, имитационные занятия с применением специальных фильмов и групповые формы консультаций.
Мастурбационный тренинг при аноргазмии у женщин, с помощью которого повышается половая возбудимость и облегчается достижение оргазма, был детально разработан группой сотрудников J. LoPiccolo [LoPiccolo, Lobitz, 1972] и другими авторами и был опубликован в виде подробных рекомендаций как для врачей, так и для пациенток [Kline-Graber J., Graber I., 1975; Barbach, 1976; Heiman, LoPiccolo L., LoPiccolo J., 1976]. Мастурбационный тренинг для мужчин с целью отдаления эякуляции некоторые авторы рассматривают как начальную фазу занятий партнеров при преждевременной эякуляции [Annon, 1Й74; Golden et al., 197$, и др.].
Фильмы с сексуальным содержанием используют как средство десенсибилизации и для тренировочных занятий. Если в отношении сексуально «ингибированной» пары проявить определенную настойчивость в предоставлении ей инструкций в виде фильма, то такой характер инструкции вскоре перестанет быть для них непривычным. Фильмы как разновидность инструктажа могут быть значительно эффективнее, чем словесное изложение со статичными схемами или иллюстрациями, вызывать положительные эмоции, которые обусловлены соответствующей сексуальной активностью и этим самым по принципу так называемого замещения[5] [Bandura, 1969] усиливать положительные реакции на нее. Естественно, что речь идет не о порнографических фильмах, а о фильмах, специально созданных для терапевтических целей. Они используются достаточно широко. В журнале «Journal of Sex and Marital Therapy» имеется специальная рубрика для их рецензирования. Содержательны и с технической стороны хорошо отсняты серии фильмов, выпущенные ЕДСОА. В них приведены практические рекомендации по проведению занятий по сексуальной терапии с комментариями и демонстрацией занятий партнеров. Имеется серия из трех фильмов, посвященная тренингу при аноргазмии у женщин, созданная группой LoPiccolo, а также серия фильмов о половом акте производства Шведского сексологического института под руководством May-Bright Bergstrom-Walanov.
Помимо занятий с одной парой партнеров в последнее время все чаще стали проводить групповые консультации с несколькими парами при лечении преждевременной эякуляции [Kaplan et al., 1974], аноргазмии у женщин [Leiblum, Ershner-Hershfield, 1977; Sotile, Kilman, Foflingshead, 1977] и при лечении комбинированных расстройств, особенно у пар с преждевременной эякуляцией у мужчины и аноргазмией у женщины [McGovern, Kirkpatrick, LoPiccolo, 1976; Golden et al., 1978].
Golden и соавт. (1978) при сравнении эффективности терапии 12 занятий, проводимых один раз в неделю отдельно у 6 пар партнеров, и с 11 парами партнеров, занятия с которыми проводились по 3 или 4 пары партнеров одновременно, отметили одинаковую эффективность как групповой терапии, так и лечения парами.
Изучаются также возможности групповой терапии отдельно с женщинами [Barbach, 1974; Wallace, Barbach, 1974; Scheidrnan, McGuire, 1976; Leiblum, Ershner-Hershfield, 1977] и отдельно с мужчинами [Zilbergeld, 1976; Zeiss et al., 1978]. Это позволяет пациентам в доступной форме получить необходимую информацию, обменяться опытом, узнать, могут ли их партнеры или партнерши сотрудничать при терапевтических занятиях совместно. Следует избегать дачи рекомендаций о привлечении так называемых суррогатных партнеров для одиноких людей, так как в этом отношении имеется негативный опыт [Masters, Johnson. Kolodny. 1977].
4. Данные о результатах
Статистических сведений об эффективности сексуальной терапии опубликовано мало. Катамнестические сведения об эффективности лечения партнерских пар из большой группы пациентов на протяжении 5 лет после лечения сообщили Masters, Johnson (1970). Они представили в абсолютных цифрах и процентах число безуспешно лечившихся пациентов с одинаковым типом расстройств. Мы перевели эти данные в цифры и проценты успешно лечившихся пациентов (эти данные приведены в табл. 1). Данные об успешном лечении непосредственно после его окончания можно получить простым вычитанием случаев безуспешного лечения из общего числа случаев. Эти показатели мы приводим в таблице во 2-м и 3-м столбцах. С катамнезами дело обстояло более сложно, так как в период публикации своей монографии авторы располагали катамнестическими сведениями (5 лет после окончания лечения) лишь первой половины всех леченых пациентов. Поэтому процент безуспешного лечения следовало бы вычислять по отношению к числу пациентов, от которых были получены катамнестические данные, а не по отношению ко всем лечившимся, как это представили в своей сводной таблице Masters, Johnson (1970). Мы попытались высчитать это из их данных и полученные показатели приводим в четвертом столбце таблицы. Этот процент успешно леченых случаев может быть еще увеличен, так как к успешно леченым пациентам с подтвержденными катамнестическими данными (первая половина всего контингента) относятся и те пациенты, с которыми не удалось в дальнейшем установить контакты (не ответили на письма, снялись с учета и т. п.): таких пациентов было около 10%. При строгом критерии оценки такие случаи обычно относят к лечению безуспешно. Поэтому в целом адекватной оценкой можно считать 66% случаев успешного лечения (с учетом катамнеза). Данные о результатах сексуальной терапии опубликовали также Meyer и соавт. (1975), Bancroft (1975), Arentewicz и соавт. (3975, 1980).
Таблица 1. Результаты сексуальной терапии в группе Masters и Johnson
Коррекция — за исключением процента пациентов, катамнестические сведения от которых было получить невозможно.
В Балтиморе (США) Meyer и соавт. (1975) лечили 16 пар партнеров, из которых функциональные сексуальные нарушения отмечались у 7 мужчин и 14 женщин. Непосредственные и отдаленные результаты (в среднем 7 нед) приведены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты лечения по данным Meyer и соавт. (1975)
Bancroft (1975) привел сведения о 10 парах партнеров (расстройства были у 8 мужчин и у 2 женщин), которым было проведено лечение по поводу функциональных сексуальных расстройств. Существенные улучшения были отмечены у 5 мужчин и 1 женщины. Лечение было безуспешным в тех случаях, когда, помимо сексуальных расстройств, имелись длительно существующие супружеские проблемы во внесексуальной области.
Arentewicz и соавт. (1975) сообщили, что из 23 леченых ими пар в 7 случаях отмечалось выздоровление (30%) и в 7 — улучшение (30%). Улучшение обозначает, что, несмотря на то что симптом не был полностью устранен, сексуальная связь сопровождалась большим удовлетворением, чем перед лечением. Девять пар (40%) прервали лечение на стадии обследования или после нескольких занятий. Таким образом, среди тех пар, которые до конца провели занятия, выздоровление отмечено в 50% наблюдений.
В монографии Arentewicz, Schmidt (1980) сообщается о группе, состоящей из 223 пациентов. Речь шла о 202 партнерских парах, причем в 21 паре нарушения отмечались у обоих партнеров. Авторы подвели результаты лечения при трех организационных вариантах сексуальной терапии: а) при занятиях с двумя врачами, когда партнерская пара проживала в гостинице, а консультации проводились 6 раз в неделю в течение 3 нед; б) когда партнерская пара находилась в домашних условиях, а консультации проводились 2 раза в неделю на протяжении до 6 мес; в) в форме продолжительных занятий с одним врачом. После лечения полное выздоровление или значительное улучшение сексуальной функции отмечено у 52% пациентов, у 23% улучшение было незначительным, у 7% — безуспешным, а 17% лечение не закончило. Таким образом, из 184 человек, закончивших лечение, улучшение или выздоровление отмечено в 63% случаев.
Катамнестические сведения получены через 1 год от 128 пациентов, через 3 года — от 78 пациентов. Значительное улучшение или выздоровление через год осталось в 63% случаев, через 3 года — в 56%. Эффективность всех трех вариантов терапии была примерно одинаковой.
Однако, если бы высчитывать проценты не от числа пациентов, от которых были получены катамнестические сведения, а от общего числа пациентов, закончивших лечение, то процент выздоровевших или имеющих значительное улучшение пациентов был бы значительно ниже — 43% через год и 24% — через 3 года.
Группа LoPiccolo, занимающаяся аноргазмией у женщин, в отличие от метода, разработанного Masters, Johnson, основной упор в терапии указанного нарушения сделала на мастурбационный тренинг. Lobitz, LoPiccolo (1972) после 15 занятий, проводимых раз в неделю, добились полного выздоровления у 13 женщин с первичной аноргазмией (100%) и у 9 женщин с вторичной аноргазмией (33%). Примерно аналогичные результаты получены McGovern (1975) после 15 одночасовых занятий, проводившихся раз в неделю. Все 6 женщин с первичной аноргазмией отметили улучшение с достижением оргазма, но у 6 женщин с вторичной аноргазмией улучшение было минимальным. Отсутствие значительного улучшения у женщин с вторичной аноргазмией автор связывает с отрицательным влиянием супружеских проблем.
Kaplan (1974) в своей монографии не приводит результатов собственных исследований, которые будут опубликованы по окончании программы исследований.
В некоторых последних работах, посвященных лечению сексуальных расстройств, эффективности групповой терапии, самостоятельного мастурбационного тренинга у женщин и др. [Leiblum et al., 1976; Golden et al., 1978] приводятся сведения о возможности прогнозирования эффективности лечения при использовании стандартизированных анкет, из которых наиболее популярна анкета супружеского приспособления MAT [Locke, Wallace, 1959] и анкета сексуального взаимодействия SII [LoPiccolo, Steger, 1974]. Эти анкеты включают различные аспекты супружеского и сексуального взаимодействия, но не могут быть критерием улучшения при каждом конкретном расстройстве, по поводу которого обратилась за помощью партнерская пара. Здесь необходима информация, касающаяся непосредственно конкретных индивидуальных симптомов.
5. Теоретическое обоснование
Сексуальная терапия была эмпирически разработана гинекологом W. Н. Masters и его сотрудницей V. Е. Johnson, без связи с существующими психотерапевтическими школами.
В контексте с современными психотерапевтическими подходами метод в значительной степени относится к бихевиоральному [Kratochvil, 1976; Kondas, 1973], основанному на тренировке поведения с прямым влиянием на соответствующий симптом без систематических попыток анализа их возможных более глубоких психогенных причин. Однако в случаях со сложной психодинамической обусловленностью расстройства требуется уяснение того, чему «служит» тот или иной симптом или в какую «игру» играют оба партнера. Это особенно важно тогда, когда из лечебного процесса заранее не исключены лица с невротическим или психопатическим развитием личности или с серьезными конфликтами во взаимоотношениях. Kaplan (1974), Arentewicz, Schmidt (1980) ввели в сексуальную терапию и элементы динамической психотерапии, посвященные анализу интрапсихических и интерперсональных конфликтов, если их не удается избежать или ликвидировать в процессе занятий.
При сексуальной терапии очень важны откровенное общение между партнерами по поводу своих ощущений, направленность на переживание «здесь и сейчас», а также акцент на аутентичность и самопроявление, на развитие тактильного чувства и других чувств и на повышение уверенности в себе, что сближает ее с коммуникативной терапией и терапией посредством переживания, являющейся частью гуманистически-психологического направления [Satir, 1954; Gunther, 1968; Schutz, 1971], включая гештальт-терапию [Polster, Polster, 1973; Mosher, 1977].
Как следует из сказанного выше, современная сексуальная терапия с теоретической точки зрения является комплексным методом, который соответствует полиэтиологическому происхождению функциональных сексуальных расстройств. Практически этот метод лечения ориентирован на непосредственную причину нарушений и быструю ликвидацию симптома, что, кроме всего, является экономически выгодным и одновременно оставляет возможность дополнения метода другими, в частности, в большей степени аналитическими методами в тех случаях, когда ориентация на непосредственную ситуационную и межличностную обусловленность расстройства недостаточна для его ликвидации.