Заместительная помощь и «узлы»

Заместительная помощь и «узлы»

Беседа специалистов на не знакомую вам профессиональную тему может восприниматься со стороны как углублённое обсуждение важнейших научных задач. Возможно, что где-то именно так и есть. Наверно, как и многие, я тоже склонен приумножать знания и способности людей других профессий. Это известное в психологии свойство человеческой натуры — заведомое приписывание больших профессиональных качеств специалисту из незнакомой или малоизвестной нам области знаний.

Но область знаний о щитовидной железе является сферой моего профессионального интереса. Поэтому иногда мне приходится наблюдать решение клинических задач в искажённом виде. Предлагаю вместе рассмотреть подобный пример.

Один из вопросов такого врачебного обсуждения сводится к выяснению влияния заместительной помощи на размеры «узлов». Часть специалистов в своих публикациях утверждают, что введение гормональных препаратов способствует уменьшению размеров «узлов». Некоторые из них наблюдали уменьшение на 25 %. Другая часть специалистов не обнаружила в своих исследованиях такого эффекта. Третьи специалисты заняли промежуточную позицию, считая допустимым пробное применение гормональных препаратов в течение 6 месяцев.

Вот что, например, пишет в связи с этим доктор П. А. Сингер в книге «Болезни щитовидной железы»: «Споры по поводу способности тиреоидных гормонов уменьшать размеры узлов щитовидной железы свидетельствуют о недостаточной изученности этого вопроса; необходимы тщательно контролируемые исследования с использованием двойного слепого метода. Хотя авторам немногих рандомизированных наблюдений не удалось доказать эффективность супрессивной терапии левотироксином [43,86,87], другие утверждают, что левотироксин уменьшает размеры узлов, особенно если они не достигают 3 см [88–91]. Таким образом, несмотря на отсутствие единого мнения при доброкачественных узлах и наличии симптомов сдавления или косметических дефектов можно попытаться применить левотироксин [76,77]».

Заметьте, что числа в квадратных скобках — это ссылки-указатели на десяток научно-исследовательских статей, каждую из которых подготовили от двух до семи специалистов.

«Авторы приведенных в книге абзоров являются известными специалистами, авторитет которых признан во всём мире». Академик РАМН профессор Д. С. Саркисов «Болезни щитовидной железы» Перевод с англ./Под ред Л. И. Бравермана.-М.: Медицина, 2000, 432с.

И далее: «Существует неясность и в отношении продолжительности лечения левотироксином. По мнению некоторых эндокринологов, 6-12-месячный срок лечения достаточен, чтобы оценить влияние гормона на размеры узла [74]. Такой подход представляется обоснованным, и, если узел (по данным пальпации или УЗИ) уменьшился, лечение можно прервать, а через 3–6 мес повторно определить размеры узла. Если узел вновь начинает расти, можно возобновить лечение левотироксином (хотя в отсутствие симптомов сдавления или косметических дефектов это необязательно, особенно, если раньше была доказана доброкачественная природа узла). Чтобы убедиться в доброкачественности этих узлов, а также тех, которые не уменьшились под влиянием левотироксина, можно повторить ТИАБ. Если узел не уменьшается, продолжать лечение левотироксином нет смысла.

Размеры кистозных узлов и автономно функционирующих аденом под влиянием левотироксина не уменьшаются, и применять его в таких случаях не следует. Это особенно справедливо для автономных узлов, при которых применение левотироксина чревато развитием тиреотоксикоза».

Справка:

левотироксин — препарат, содержащий гормоны щитовидной железы;

ТИАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия;

кистозный — содержащий жидкость;

аденома — обычно активно функционирующая, и потому увеличенная в объёме, доброкачественная ткань железы;

тиреотоксикоз — гипертиреоз (стр. 88–96).

Попробуем вместе разобраться в этом тексте и самой клинической задаче. По моему мнению, изначальная постановка вопроса о «лечении узла» неверна. Почему?

В 95 % случаев, «узел» — это не что-либо выросшее. Не опухоль. Это часть ткани щитовидной железы, преобразовавшаяся в результате усиления её деятельности. Об этом сможете прочесть в разделе «Ультразвуковое исследование щитовидной железы» (стр. 163).

Увеличение такого «узла» связано с увеличением объёма активно работающих фолликулов и клеток железы. Известно, что это происходит при функциональном перенапряжении щитовидной железы. И если в помощь железе ввести в организм дополнительное количество гормонов (левотироксина), то очень вероятно, что объём «узла» уменьшится.

Уменьшение размера «узла» зависит от двух обстоятельств. Во-первых, от предварительного увеличения объёма «узла». Поскольку если «узел» не увеличивался, то и уменьшаться он не будет. Во-вторых, от достаточности компенсаторных возможностей клеток/фолликулов «узла» и величины необратимых процессов в «узле».

Отсюда следуют выводы:

1) нет необходимости обсуждать применение заместительного введения гормонов для уменьшения «узлов». Поскольку присутствие «узлов» — это уже признак избыточной перегрузки щитовидной железы. Необходимо лечить не «узлы», а щитовидную железу;

2) нет клинической необходимости «лечить» или «уменьшать» узловые образования. Отслеживать это в течение ряда месяцев. Поскольку не это является главной целью лечения. Уменьшение величины «узлов» и даже их исчезновение (это тоже наблюдается) вообще не цель, а факт. Это сопутствующее лечению обстоятельство;

3) неправильно рассматривать кисты (полость с жидкостью и распавшейся тканью) и аденомы совместно. Это качественно отличающиеся по строению структуры! Киста — это место (полость), где существовал «узел», в котором погибли от перегрузки и истощения все клетки и фолликулы. Это место, куда белки распавшихся клеток притягивают жидкость. Почему же этот неживой участок железы, существующий по законам осмоса (т. е. пассивного поступления жидкости), должен реагировать на левотироксин?!;

4) некоторые специалисты вообще не знают, что представляют собой «узлы» щитовидной железы. Они не знакомы с динамикой преобразования этих участков железы. Поэтому обсуждают и выясняют то, что исходно может быть понято. И лишь дополнительно подтверждено. Поэтому в постановке задачи по лечению пациентов с «узлами» в щитовидной железе наблюдается разобщённость данных, которые пытаются собрать воедино. Делают это эмпирически, не основываясь на изначальном теоретическом понимании природы патологического процесса. Для чего активно используют статистику, называя её «доказательной медициной»:… необходимы тщательно контролируемые исследования с использованием двойного слепого метода…

Тем не менее, вывод автора, на мой взгляд, правилен: «Таким образом, больным с узловым зобом при низком уровне ТТГ в сыворотке вводить тиреоидные гормоны не следует. Более того, целесообразность такой терапии сомнительна при любом многоузловом зобе, поскольку она приводит лишь к очень умеренному уменьшению его размеров, которые обычно вновь увеличиваются после отмены лечения».

Действительно, заместительное введение гормонов улучшает состояние щитовидной железы. Поэтому могут уменьшиться узлы. Но если при этом не оказывать настоящего восстановительного лечения, то отмена заместительного гормононасыщения тут же приводит к тому, с чего начинали.