Хронический тонзиллит существует?

— Что вас беспокоит?

— Ничего не беспокоит. Меня направил к вам кардиолог для удаления миндалин. Как можно записаться на операцию?

Такой диалог время от времени происходит в кабинете каждого лор-врача. И здесь начинается самое интересное: большинство лор-врачей стационара, чуть ли не ежедневно практикующих тонзиллэктомии, согласятся с выводами кардиолога и, не особо задумываясь, запишут пациента на операцию. А поликлинические лоры, скорее всего, начнут отговаривать — миндалины «важны для организма, иначе зачем их создал Господь», — примутся за промывания, отсасывания и прогревания. Крайне редки случаи, когда врач начнет разбираться в проблеме, чтобы определить, стоит ли удалять миндалины и нужно ли их вообще лечить. Измотанный прямо противоположными рекомендациями, пациент попадает ко мне за «истиной в последней инстанции». Не скрою, мне приятно, что мое мнение многие пациенты считают объективным, но предлагаю не верить врачу на слово. Давайте попробуем разобраться, зачем же нужны миндалины, с какой целью их «создал Господь», когда стоит их лечить, а когда с ними пора расстаться, и вообще, при чем здесь кардиолог.

Несмотря на то, что диагноз «хронический тонзиллит» ставят чуть ли не каждому второму российскому пациенту, которого судьба занесла в лор-кабинет, этот диагноз возглавляет рейтинг самых загадочных в мире. Дело в том, что начиная с 50-х годов в России хроническому тонзиллиту всегда уделялось непропорционально большое внимание. Возможно, благодаря фундаментальному труду профессора Преображенского, в котором тот подробнейшим образом охарактеризовал этот недуг, разработав подробную классификацию его проявлений, описав точные клинические признаки и критерии постановки диагноза, и, главное, придал этому заболеванию какие-то вселенские масштабы, связав его и с псориазом, и с бесплодием, и с гормональными нарушениями, и еще бог знает с чем. Однако собранный профессором материал был основан на его личном опыте и доступной в те годы информации.

Но наука не стоит на месте. Сегодня проведено множество исследований, которые разрушили большинство общепринятых представлений о миндалинах, да и многие популярные методы лечения оказались ошибочными и ушли в небытие. Тем не менее в современной мировой литературе до сих пор не существует общепринятого определения хронического тонзиллита, и все еще продолжаются научные споры. Одни авторы хроническим тонзиллитом называют состояние, при котором часто возникают острые тонзиллиты (фарингиты), и, соответственно, в период, когда инфекция стихает, диагноз будет звучать как «хронический тонзиллит». Для других определяющее значение имеют пробки в миндалинах и связанный с этим неприятный запах изо рта (галитоз). Для третьих хронический тонзиллит — присутствие БГСА, а четвертые уверены, что объективные признаки воспаления миндалин кроются в болезненных шейных лимфоузлах, если они воспалены больше трех месяцев. Так что ответ на вопрос, какие именно внешние признаки свидетельствуют о хроническом воспалении миндалин, все еще остается неясным. У здоровых людей внешний вид миндалин может значительно различаться и по размеру, и по цвету, и по консистенции: у кого-то они более рыхлые, у других более плотные, большие и маленькие, розовые и красные, но все это является вариантами нормы.

Однако если не получается четко определить критерии хронического тонзиллита по объективным признакам, зайдем с другой стороны и попробуем определить правомерность такого диагноза, исходя из существующих методов лечения. И здесь начинается самое интересное, поскольку эффективного консервативного лечения хронического тонзиллита не существует! Антибиотики? Возможно, но только при остром тонзиллите. Антибиотики, назначенные в период ремиссии, не предотвращают новые эпизоды острой инфекции и не снижают риск осложнений. Остальные методы лечения хронического тонзиллита, включающие промывание миндалин, отсасывание вакуумом, смазывание антисептиками, физиотерапию и тому подобное, в мире признаны неэффективными.

Важно: эффективных методов консервативного лечения хронического тонзиллита не существует.

Именно с миндалинами связано самое большое количество мифов. Рассмотрим наиболее распространенные.

Миф 1: пробки в миндалинах очень вредны, они вызывают хроническое воспаление и отравляют организм.

Ответ: это не так. Нёбные миндалины в норме покрыты отверстиями и углублениями — это так называемые крипты. В них постоянно скапливаются пища, бактерии, слущенные клетки, и при глотании миндалины как губки сжимаются и дренируются. Но если этот процесс нарушен, пробки увеличиваются в размерах, начинают неприятно пахнуть, и возникает галитоз. Однако никаким токсическим эффектом пробки не обладают — они лишь могут вызывать неприятные ощущения в горле и проблемы при общении.

Миф 2: увеличение в крови АСЛ-О (антистрептолизин-О) говорит о хроническом тонзиллите и высоком риске ревматических осложнений.

Ответ: это не так. Высокий титр АСЛ-О говорит лишь о том, что пациент когда-то перенес стрептококковую инфекцию и теперь у него в крови циркулируют антитела. А стрептококковая инфекция может протекать не только в миндалинах. Поэтому результаты АСЛ-О сами по себе никак не влияют на тактику лечения тонзиллита.

Миф 3: хронический тонзиллит вызывает бесплодие, снижение потенции у мужчин, проблемы со щитовидной железой, псориаз, гастрит, колит, аллергию, бронхиальную астму, сахарный диабет, снижение зрения, может быть причиной постоянно повышенной температуры.

Ответ: все эти сведения не имеют под собой никакой доказательной базы и, скорее всего, основаны на субъективном опыте некоторых врачей.

Миф 4: хронический тонзиллит опасен осложнениями на сердце, почки и суставы.

Ответ: это не так. Только острый фарингит (тонзиллит), вызванный БГСА, несет риск ревматических осложнений.

Отсюда вывод: основное лечение хронического тонзиллита — только хирургическое. Проводится частичное удаление миндалин — тонзиллотомия или полное — тонзиллэктомия. Частичное удаление практикуется исключительно у детей при выраженном увеличении миндалин в размерах, когда они мешают дышать. В остальных случаях и у взрослых миндалины удаляются полностью вместе с капсулой.

Важно: при хроническом тонзиллите следует руководствоваться законом «все или ничего» — миндалины либо удаляют, либо не трогают.

Пять показаний к удалению миндалин:

1) рецидивирующие стрептококковые фарингиты (тонзиллиты) более семи раз за последний год, более пяти раз в год за последние два года, три и более раз в год за последние три года;

2) паратонзиллярный абсцесс;

3) выраженная гипертрофия миндалин, что вызывает остановки дыхания во сне (СОАС — синдром обструктивного апноэ сна);

4) асимметрия миндалин, что может свидетельствовать об онкологии;

5) возникновение пробок в миндалинах и связанный с ними галитоз.

Таким образом, диагноз «хронический тонзиллит» существует лишь в контексте хирургического лечения.

Теперь понятно, почему «проблемы с сердцем» или боли в суставах сами по себе не являются показанием к удалению миндалин.

И еще несколько страшилок об операции по удалению миндалин.

Всеобщее заблуждение, что тонзиллэктомия — простая и безопасная операция. Если двадцать лет назад миндалины удаляли всем подряд, на операцию ложились семьями, то сейчас это происходит строго по показаниям. И не потому, что миндалины якобы важны для организма как органы иммунитета. Иммунитет, к слову, не страдает после тонзиллэктомии, да и организм тоже, хотя исследования все еще проводятся в этом направлении. Строгие ограничения ввели, чтобы сократить риск опасного осложнения после операции, о котором многие не подозревают. Во время операции, но главное — через 10–14 дней после нее, может возникнуть опасное кровотечение. Каждый год в мире люди гибнут от осложнений тонзиллэктомии, и до сих пор, несмотря на огромное количество инструментов, материалов и технологий, этот риск полностью исключать не научились. Объясняется это тем, что нёбные миндалины очень хорошо снабжаются кровью, а в редких случаях прямо к миндалине подходит и сонная артерия. Риск несовместимого с жизнью послеоперационного кровотечения, к счастью, чрезвычайно мал, но примерно 10 % пациентов возвращаются в больницу именно из-за кровотечения.

Поэтому всегда взвешивайте риск осложнений после операции и пользу, которую вы ожидаете.

И напоследок развенчаю еще один миф: вопреки всеобщему мнению, тонзиллэктомия не приводит к учащению фарингита, бронхита, пневмонии и астмы.

Кстати, кардиологу — привет! Миндалины оставляем на месте!