Синусит, связанный с одонтогенной кистой

Существуют воспалительные и невоспалительные одонтогенные кисты. И в первом, и во втором случаях они всегда связаны с причинным зубом, так как формируются из его тканей. В первом случае киста образуется в результате хронического воспаления вокруг корня зуба, так называемого апикального периодонтита, который при отсутствии лечения превращается в кисту, а затем — в абсцесс. Постепенно разрастаясь, киста может достигать внушительных размеров, приподнимая нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи и разрушая костные ткани вокруг. На КТ может сложиться впечатление, что киста находится в гайморовой пазухе, но на самом деле это не так — она лишь приподнимает ее стенку. Синусит может возникнуть на любой стадии воспаления вокруг корня зуба.

Невоспалительные кисты формируются в результате нарушения развития зачатков зубов и с воспалением никак не связаны, однако, постепенно увеличиваясь в размере, могут привести к синуситу.

Миф: гнойный процесс в гайморовой пазухе может перекинуться на корень зуба и вызвать в нем воспаление.

Ответ: вопреки ошибочному мнению, воспаление из пазухи не может распространиться на корень зуба, процесс всегда идет от зуба к пазухе.

Определить воспаление вокруг корня зуба поможет компьютерная томография — это самый чувствительный метод диагностики. Как вы уже знаете из предыдущей главы, лор-врачи применяют компьютерную томографию для диагностики синусита в неясных случаях или если процесс стал хроническим. Но на КТ околоносовых пазух видны не только нос и пазухи, но и верхние зубы. Если лор-врач знаком с базовыми принципами диагностики воспаления зубов, то для него не составит сложности заподозрить одонтогенный источник и направить пациента к стоматологу для точной диагностики. К слову, ежедневно рассматривая десятки компьютерных томограмм, я всегда обращаю внимание на состояние зубов, даже если на тот момент это не имеет отношения к пазухам. Если проблемы есть, я всегда сообщаю пациенту, что ему следует обратиться к стоматологу. Это уже стало у меня привычкой.

В гайморовых пазухах чаще всего встречаются обычные (так называемые ретенционные) кисты, которые на КТ имеют округлую форму с четкими границами. Я не раз сталкивалась с тем, что коллеги ошибочно принимали такую кисту за одонтогенную. Но у последней имеются два принципиальных отличия.

Отличия одонтогенной кисты на компьютерной томографии:

• «костная» оболочка — стенка верхнечелюстной пазухи;

• связь с причинным зубом.

Важно: как и в оториноларингологии, в стоматологии КТ по сравнению с обычным рентгеном имеет бо’льшую информативность при диагностике заболеваний зубов.

Бывает, что при одонтогенном синусите пациента беспокоит только зубная боль, и он прямиком идет к стоматологу. При обследовании зубов, в частности на компьютерной томографии, в область исследования попадают нижние отделы верхнечелюстных пазух, что позволяет сразу определить: воспалительный процесс уже не ограничивается зубом, а распространился в пазуху. В этом случае перед началом лечения важно направить пациента к лор-врачу и обсудить общую тактику.

Если в пазухе воспаление минимальное, то лор-врач ограничится консервативными методами и отправит пациента к стоматологу. Но если процесс зашел далеко и распространился на соустье или даже на другие пазухи, то начинать с лечения зубов не всегда правильно. Все зависит от того, какой метод выберет стоматолог: удаление зуба, пломбирование каналов (эндодонтическое лечение) или удаление только воспаленной верхушки корня зуба (апикальная хирургия). Если стоматолог решит, что зуб нужно удалить, то при удалении на фоне гнойного воспаления пазухи есть риск образования отверстия между лункой зуба и пазухой с формированием свища. Поэтому, чтобы минимизировать этот риск, лечение следует начинать с очищения пазухи у лор-врача (проводится эндоскопическая операция на пазухе с восстановлением вентиляции и дренирования), а только потом удалять зуб и ушивать отверстие между лункой зуба и пазухой. Если в одной клинике работают и лор-хирург, и ЧЛХ, то лучше все сделать за одно вмешательство.

Если стоматолог примет решение зуб перелечить, то лечение он может начинать незамедлительно. Поскольку процесс перелечивания зуба занимает достаточно много времени, а эффект можно оценить не ранее чем через шесть месяцев, лор-врач также принимается за лечение сразу. Назначаются антибиотики, а при их неэффективности проводится эндоскопическая операция на пазухе. Не стоит ждать результата стоматологического лечения при выраженном одонтогенном синусите, так как без лечения гнойный синусит опасен осложнениями.

Важно: не торопитесь удалять воспаленный зуб. Современные методы эндодонтического лечения под микроскопом позволяют лечить и сохранять зубы даже в запущенных случаях. Обратитесь за вторым мнением к стоматологу-терапевту (эндодонтисту).

Случай из практики

Одним из первых проявлений одонтогенной кисты может быть безболезненное выбухание в области десны или твердого нёба (область верхней челюсти с внутренней стороны зубов). Это возникает в том случае, когда киста достигла больших размеров и разрушила окружающую кость. Недавно к нам обратился молодой человек, студент медицинского вуза. Он настолько погрузился в учебу, что не придал значения выбуханию твердого нёба, которое то увеличивалось, то уменьшалось в размере в течение последних трех лет. К нам же он обратился с выраженным отеком щеки, головной болью и обильными гнойными выделениями из носа. На КТ были классические признаки большой одонтогенной кисты верхней челюсти, которая разрушила кость и вызвала воспаление в пазухах. Воспаление было настолько сильным, что охватило не только верхнечелюстную пазуху, но и распространилось на решетчатые и даже лобную пазухи. Не дожидаясь еще бо?льших осложнений, пациента повезли в операционную. Операция проводилась командой в составе оториноларинголога и стоматолога и включала эндоскопическую операцию на верхнечелюстной, решетчатых и лобной пазухах через нос, удаление кисты вместе с причинным зубом и пластику ороантрального сообщения со стороны десны. Если бы пациент обратился раньше, можно было бы обойтись только удалением зуба и оболочки кисты в кресле у стоматолога. Уже прошло больше полугода, и теперь пациенту предстоит дентальная имплантация. О ней мы поговорим позже.