ОЧЕРК VI Исчезновение легочной чумы (XV–XVI столетия)

В начале XV столетия чума уже не покрывала Европу сплошным ковром эпидемий. Она как бы покинула Западную, Центральную и Южную Европу и сконцентрировалась в северных и центральных областях России, а также вдоль юго-восточного побережья Балтийского моря, и пределах границ Восточной Пруссии (реликтовый Северо-Западный природный очаг чумы; реликтовый природный очаг чумы Русской равнины; цепочка очагов чумы, расположенных вдоль южного побережья Балтийского моря — см. очерк IV). Эпидемии чумы чередуются с весьма смертоносными эпидемиями натуральной оспы.

В середине столетия вновь запульсировали реликтовые очаги чумы Северо-Восточной Франции (чума в Париже в 1450 г. — до 50 тыс. погибших; регулярно повторяются эпидемии в Шалонсюр-Маре, 1455–1466, 1479, 1483, 1494–1497, 1503 и 1516–1517, 1521–1522), долин рек Рейн, Везер, Эльбы (эпидемии чумы в Германии — 1449, 1460, 1473 и 1482), Центральной Европы (чума в Кракове, 1472) и Апеннинского полуострова (чума в Италии — 1448, 1475, 1482). В эти же годы оспенные эпидемии в Европе достигли особенного размаха в Ломбардии, Голландии, Франции, Германии.

В конце столетия чума напоминает о себе на Британских островах (1486 г., Лондон;). Среди многократно «отсортированного» чу мой и натуральной оспой населения европейских городов вспыхивают тяжелые и упорные эпидемии сифилиса. Для людей оставшихся генотипов было характерным необычайно раннее наступление второй стадии болезни (вторичный сифилис на 9—20-й день появления клиники болезни); резкие боли в суставах, доводящие больных до отчаяния; язвы с глубоким распадом мягких тканей; поражение костей через год болезни и образование гумм уже через полтора года. Такой сифилис был воспринят населением как «новая болезнь». В 1483–1485 гг. Европу и Россию охватывает загадочное гриппоподобное заболевание, известное как «английская потница»

В начале XVI столетия эпидемическая обстановка на европейском континенте ухудшается. Чума сохраняет свои позиции, достигнутые в прошедшем столетии (в 1502 г. сильно пострадал от чумы Кельн — реликтовые очаги чумы долины реки Рейн), и продолжает «продвигаться» на юг и запад Европы. В 1502 г. она поражает Южную Францию (реликтовые очаги чумы долины реки По), в 1514 г. — Голландию, в 1531 г. — Португалию (возможно, речь идет об активизации очагом чумы, расположенных в долине реки Дуэро, проявивших себя в так называемую «третью пандемию чумы»), Сильная эпидемия чумы имела место в Милане в 1527 г. (реликтовые очаги чумы долины реки По). В эти же годы повсеместно растет заболеваемость сифилисом. В 1506 г. возвращается «английская потница», некоторых городах она истребляет до половины населения. Ее эпидемии повторяются в 1516–1518 гг., 1529–1530 г. и 1551 г.

В середине столетия природные очаги чумы активизировались почти по всему континенту. Чума четыре раза «поразила» Женеву (1530, 1545, 1567–1568, 1571), «продвинулась» в Трансильванию (1554), Савойю (1564) и опустошила Лион (1565). Ослабляется пандемия сифилиса, болезнь приняла современные нам клинические формы.

Во второй половине столетия началось угасание реликтового Северо-западного природного очага чумы. В 1576–1577 гг. вновь происходит активизация реликтовых очагов чумы долины реки По (чума жестоко проявила себя в Милане, Венеции и Падуе, унеся до 100 тыс. жизней), реликтовых очагов чумы Северо-Восточной Франции и Сицилийских реликтовых очагов чумы (массовая гибель людей в Мессине и Палермо).

Чума в Париже в 1578 г. распространилась на фоне крайне тяжелой эпидемии натуральной оспы; очевидец эпидемии оспы в Париже в 1577 г. Ballonius (1538–1616) писал: «Такой смертности не случалось на памяти людей; умирали почти все, кто был поражен оспой». В 1599 г. в Милане вспыхнула чума, которую назвали «великой». В этом же году эпидемии чумы в Гамбурге (реликтовые очаги чумы долины Эльбы) и некоторых городах Испании (1596–1602 гг.; о географии этих вспышек чумы у нас нет сведений, возможно, речь идет о местности по южную сторону Пиренейского хребта, прилегающей к реликтовым очагам чумы долины реки Р о н ы / В конце столетия активно пульсируют реликтовые очаги чумы долин рек Роны (чума в Марселе, 1598) и Гаронны (чума и Бордо, 1599).

В 1585 г. в Барселоне (Каталонские реликтовые очаги чумы) одновременно с чумой свирепствовала натуральная оспа. Некоторые вспышки болезней, сопровождавшихся значительной смертностью среди людей, врачи не смогли однозначно отнести к чумным, ими использовалось название — «чумообразные» (Саксония, Тюринген и Мейсон в 1502 г., отдельные местности Италии, 1575–1577).

Как бы ни были смертоносны эпидемии чумы в XV и XVI веках, однако, по сравнению с «черной смертью» 1346–1351 гг., они уже носят спорадический и локальный характер. Это позволяет врачам изучать чуму в более спокойной обстановке и спорить между собой.

Противоэпидемические мероприятия. Окончательно устанавливается мнение о заразности больного чумой; трупа человека, умершего от чумы; его вещей и лиц, бывших с ними в контакте. Поэтому появляются первые индивидуальные средства защиты: губка, смоченная уксусом, которую держали перед ртом и носом при общении с больным чумой; с этой же целью перед ртом и носом держали кусок материи. Такой же кусок материи набрасывали на рот и нос больного. Впервые появились защитные маски и даже «противочумные костюмы».

Русским правительством была упорядочена противоэпидемическая охрана государственных границ России. Москва все чаще практиковала обыски» (обследования) эпидемических очагов. Стали обычными известные с древности различные способы карантинизации городов, улиц дворов. Против распространения инфекции и для обеззараживания предметов широко применялись костры, засеки, караульные посты (рис. 6.3). Трупы умерших быстро хоронили, гробы заливали смолой, дегтем, засыпали известью. Носильное платье, домашняя рухлядь, а иногда целые дома сжигались. Нарушение карантина жестоко преследовалось. Третья новгородская летопись по поводу одного такого нарушения повествует: «Бысть моровое поветрие в Великом Новогроде, много людей помроша; а некоторые побегоша из града, и тех людей беглецов имаша и жегоша».

Обнаружение источника инфекции — больного чумой, а также выявление путей распространения чумы — передача «заразы» от больного здоровому по воздуху и через зараженные предметы, привели к созданию системы профилактических мероприятий против чумы. Начали изолировать больных чумой от здоровых, люди избегали посещать местности, пораженные чумой. В «здоровые» местности больные чумой не допускались. Тогда считалось, что чуму разносят и внешне здоровые люди, поэтому такой доступ разрешался только после 40-дневного карантина — чтобы полностью удостовериться, что человек не является носителем чумы. Не умея отделять больных людей от здоровых, нередко их изолировали вместе, что приводило к трагедиям. Были случаи, когда в портах из-за одного больного чумой, за время карантина, полностью гибли экипажи судов.

За нарушение карантинных мероприятий во время чумы на Святой Руси не щадили даже священослужителей. Когда в Новгороде в 1572 г. начался мор и все улицы, где имелись подозрительные на чуму больные, были плотно окружены заставами, то в правилах о соблюдении карантинных мер было, по словам летописца, сказано: «И отцом духовным покаивати тех людей знаменных не велели, а учнет который священник тех людей каяти, бояр не доложа, ино тех священников велети жещи и с теми же людьми, с больными» (Васильев К.Г., Сегал А.Е., 1960).

Развитие учения о чуме — борьба идей. Опыт пребывания около больного чумой был до того горек, что последовательную передачу болезни от больных людей к здоровым стали объяснять размножением заразного вещества в организме человека. Это вновь возникшее учение быстро нашло своих приверженцев. Но многие из врачей держались прежнего учения о происхождения заразного вещества чумы вне организма и объясняли развитие эпидемии испорченными гнилостными веществами, попадавшими в организм из воздуха. У тех и других были серьезные аргументы для обоснования своей правоты. Так сформировались два антагонистических научных лагеря — контагионистов и миазматиков (антиконтагионистов).

Контагионисты полностью отрицали участие и значение воздуха в передаче заразы и признавали только одну возможность заразиться — прикосновение к больному или к предметам, к которым он прикасался.

Миазматики признавали, что только один воздух, зараженный чумным ядом, служит причиной заболевания, и потому в свою очередь отрицали значение прикосновения к больным людям и зараженным предметам. Передачу заразы посредством зачумленных вещей, а также через животных, миазматики вполне допускали, но все-таки объясняли, что чумной яд поступает в организм только вместе с воздухом, т. е. через легкие, а не через кожу. Чумной же яд, согласно их учению, образуется из гнилостных испарений почвы, следовательно, в почве. Взгляды миазматиков были по тем временам научно обоснованными, так как строились на учении Галена о «скрытых качествах» (по сути, здесь речь идет о генетической предрасположенности к болезни) и о их носителе, пневме (веществе, проникающем в организм человека при пихании). Сопоставление этих взглядов, с точки зрения современных представлений об эпидемиологии чумы, показывает, что обе спорящие стороны видели разные проявления эпидемического процесса (табл. 6.1).

Таблица 6.1

Сопоставление взглядов контагионистов и миазматиков[4]

_{Эпидемиология | Контагионисты | Миазматики}

Причина болезни | Чумной яд | Чумной яд

Место происхождения и развитие | Человеческий организм | Почва

Как воспринимается организмом | Через кожу | Через легкие

Как сообщается окружающим предметам | Прилипает | Поглощается с воздухом

Заражают ли зачумленные предметы здоровых людей | Заражают | Заражают

Каким путем происходит передача | Через кожу | Через легкие

Контагионисты фиксировали распространение болезни при контактах больных людей со здоровыми. Но они не могли объяснить многочисленные случаи, когда больные чумой оставались незаразными для своего окружения либо когда болезнь появлялась без установления факта заноса.

Миазматики наблюдали явление, которое сегодня называют природной очаговостью чумы. Они легко давали ответы на трудные для контагионистов вопросы, ничего не зная о роли грызунов и их блох в распространении возбудителя болезни. В то же время случаи заражения людей после их соприкосновения с больными (чума передавалась через капельки мокроты больных легочной чумой) и их вещами (через зараженных чумой эктопаразитов) во времена «черной смерти» были столь очевидны, что миазматиков перестали воспринимать всерьез.

Упрощенное контагионистическое учение «подминало под себя» и те эпидемии, которые выходили за рамки обыкновенной контагионистической теории благодаря положению о необычайной прилипчивости чумы; достаточно только прикоснуться частицей своего платья к платью зачумленного, чтобы пристала к платью зараза и чтобы таким образом чума проникла в дом, — достаточно нечаянного прикосновения рукою или вообще обнаженной поверхностью тела к «зачумленному месту» платья, чтобы тотчас же «зачуметь», а затем заразить и окружающих. По сути, учение контагионистов начала XV столетия выражалось в одной формуле — прикоснешься к чумному больному или к зачумленному предмету — заболеешь чумой, — и vice versa — не прикоснешься — не заболеешь. Выполнить его и спастись от чумы казалось так легко и просто (Архангельский Г.Ф., 1879).

Но во второй половине XV столетии клиническая картина чумы стали меняться, ее легочные формы постепенно исчезли и забылись, соответственно уменьшилось количество наблюдений прямого переноса болезни между людьми. Для многих врачей стало очевидным, что заболевают чумой только люди, живущие в определенной местности и даже в конкретном доме. Больные бубонной чумой, свезенные из чумных местностей в чумные бараки, редко вызывали заражения врачей, и миазматики вновь подняли голову.

Они проповедовали, что первая забота правительств и общества до появления чумы должна быть направлена на сохранение чистого воздуха, изолирование от зачумленных местностей и устранение местных причин, содействующих развитию заразы; поэтому, согласно их учению, становятся необходимыми такие дорогостоящие мероприятия, как: очистка городов, улиц, клоак; осушение болот; проветривание жилищ. Лиц, бывших в зараженных местностях, нельзя допускать в «свежие места», задерживать для «очищения» как самих, так и их вещи, как носителей заразы. Население, живущее тесно и питающееся бедно, необходимо перевести в более здоровые местности, снабдить здоровой пищей и чистой водой. Трупы необходимо погребать тщательно вне города, как можно раньше (холодный труп не заразителен, а заразителен, когда гниет). Зараженных чумой людей необходимо немедленно вывозить за город со всеми их вещами; оставаться на дому можно позволять, если дом просторный и удобный и под условием полного изолирования от здоровых. Вещи умерших от чумы, должны сжигаться, дома очищаться. Однако по ряду причин, особенно экономических и психологических, в некоторых случаях и политических (об этом речь пойдет ниже), «сильные мира сего» предпочли взгляды контагионистов.

Баснословная и сказочная прилипчивость чумы вполне соответствовала мистическому направлению мысли того времени и потому усваивалась массами чрезвычайно легко уже сама по себе. Логически вытекавшие из этой теории правила, как предохранять себя от чумы, не могли не действовать на всю зажиточную часть общества: воинственно-рыцарский дух властителей того времени тоже удовлетворялся возможностью прилагать для защиты от чумы любимые средства — огонь, меч и вооруженные оцепления, подвергающие население домашнему аресту ничуть не хуже тюремного. Тут находилось дело и для судей, и для инквизиторов, и для палачей по обвинениям в злоумышленном распространении заразы. В Париже, в мазариниевской библиотеке, хранится фолиант, состоящий из тяжебных дел против людей, умышленно смазавших чумным гноем стены домов и другими способами старившихся заразить жителей. При тех ужасных опустошениях, какие были произведены «черной смертью» в 1346–1351 гг. и последующими за ней эпидемиями чумы, уже никакие суровые и ограничительные меры не казались жестокими, лишь бы они обещали успех в борьбе с чумной эпидемией.

Теоретическая простота контагионистического учения на практике обернулась террором. Уже Мартин Лютер (1483–1546) в своей брошюре для народа под заглавием «Следует ли бежать от смерти» называет убийцами людей, бегущих из зачумленных местностей, обвиняет их в злоумышленном распространении болезни и требует без пощады передавать их в руки палача. Во время же владычества в Женеве другого реформатора Западной церкви, Кальвина (1509–1564), было казнено несколько человек, обвиненных в распространении заразы, а в марте 1545 г. палач Grranjat принужден был казнить свою мать, обвиненную в распространении чумы; он должен был сначала отрубить ей правую руку, а мотом сжечь заживо. На этом фоне, чрезвычайно благоприятном для мелкого рода крайностей, и появилось учение Фракасторо.

Фракасторо Джироламо. Судьба его учения была на удивление удачной. Фракасторо не пришлось ни проталкивать его, ни отстаивать, ни даже за него отсиживать. И все это стало возможным благодаря тому, что учение о контагии потребовалось папе Павлу III (1534–1549), пожелавшему перевести Вселенский собор из протестанского Тридента (Южный Тироль) в католическую Болонью.

В 1546 г. в книге «О контагии, контагиозных болезнях и лечении» он заявил, что единственная причина чумы — «специфический яд, который выходит вроде испарины из тела больных, распространяется в воздухе только на самых малых расстояниях; но взамен того прилипает ко всем вещам и предметам; что некоторые из них могут сохранять в себе чумный яд до тридцати и больше лет и, следовательно, такие вещи и предметы могут быть переносимы на безграничные пространства и послужить к заражению целых городов».

Для большей убедительности Фракасторо привел откровенно неприязненное по отношению к немцам наблюдение, как посредством одной кожаной шапки заразилось 7 солдат-тевтонов, которые носили ее один после другого. Подобным учением Павел III и Фракасторо достигли важной политической цели. Запуганные ими члены Собора поспешили оставить город и собрались в 1547 г. в относительно благополучной по чуме Болонье, и, главное, подальше от настойчиво требовавшего серьезных уступок протестантам германского императора Фердинанда I (1503–1564). Папе Павлу III удалось сохранить систему безусловного повиновения Святому престолу, одновременно он санкционировал своею непогрешимостью учение о прилипчивости чумы. Инквизиция, в свою очередь, поддержала это учение кострами и страхом и, таким образом, оно было принято и введено в Европе как основание для предохранительных мер и репрессий.

Джироламо Фракасторо (1478–1553)

Видный итальянский ученый-врач, астроном, писатель, один из представителей итальянского Возрождения. Медицинское образование получил в Падуе. Ранние работы Фракасторо относились к геологии, оптике, астрономии, философии. Можно считать Фракасторо основоположником ранней эпидемиологи-и, так называемой эпидемиографии. Одна из его первых медицинских работ посвящена сифилису — «Пс morbo gallico» ( 1525). Крупнейшая медицинская работа Фракасторо «О контагии, контагиозных болезнях и лечении» (1546) многократно переиздавалась. Обобщив взгляды предшественников, начиная с авторов античной древности до современных ему врачей, а также свой опыт, Фракасторо сделал попытку впервые дать общую теорию эпидемических болезней и описание ряда отдельных болезней: оспы, кори, чумы, чахотки, бешенства, «английского пота», проказы. Его первая книга посвящена общим теоретическим положениям, вторая — описанию заразных болезней, третья — лечению. По его определению, «контагий — это тождественное поражение, переходящее от одного к другому. Поражение совершается в мельчайших и недоступных нашим чувствам частицах и начинается с них». Под контагиями он понимает особый вид болезней, которые характеризуются передачей заболевания от больного человека здоровому. Он подразделяет все контагии на три группы: а) способные распространяться путем только прямого контакта; б) способные распространятся как при прямом контакте, так и через «очаг»; в) распространяющиеся путем контакта и на расстоянии, т. е. через воздух. По словом «очаг» он понимал «…одежду, вещи из дерева и другие подобные им предметы, которые… воспринимают первичные зародыши контагия и таким путем становятся сами по себе источником инфекции».

Сыгравший такую важную политическую роль Фракасторо сам не был последовательным контагионистом. Он допускал, что движение контагия на расстояние подобно движению духов, и они могут поступать в воздух «…из воды, из болот и иных источников». В этих своих представлениях он приблизился к учению о природной очаговости инфекционных болезней, но должно еще пройти четыре столетия, прежде чем оно окончательно сформируется.

Обстоятельства же благоприятствовали именно контагионистичес-кой составляющей его учения. Жестокий взрыв чумы в Италии в 1555 г. послужил стимулом для дальнейшей разработки вопроса о контагиоз-ности чумы.

Чума в Венеции в 1576 г. нанесла еще один сильный удар противникам контагионистов. Огромное опустошение, как следствие этой эпидемии, объяснялось контагионистами тем, что не были предприняты соответствующие карантинные мероприятия. В этом «ослеплении» властей они обвинили двух вызванных из Падуи для борьбы с эпидемией прачей-антиконтагионистов, которые отрицали заразность чумы, объясняя ее появление спонтанным развитием из «злокачественных» и «чумоподобных» лихорадок. После чумы в Венеции инициатива перешла к контагионисту А. Массариа. Он доказал в 1577 г., что метеорологические условия никакого влияния на распространение чумы не имеют, подкрепляя это указанием на то, что в противном случае она имела бы повсеместное распространение.

Но бубонная чума упорно «не желала» распространяться по сценарию контагионистов, а больные люди, особенно в конце эпидемии, были вообще не заразны для окружающих. Появились новые теории. Боканджелло, блестяще описавший чуму 1599 г. в Италии, наряду с контагием, как причину ее возникновения и распространения, вводит «эпидемическую конституцию». Представитель школы «иатрохимиков» Ван Гельмонт (1578–1644) пытается опередить время почти на три столетия (до открытия Roux и Yersin), он утверждает, что «причиной чумы является яд, орудием которого служит фермент».

Правительства же не обращали внимания на ученые споры врачей, действовали, придерживаясь взглядов контагионистов на прилипчивость чумы. Только с XVII столетия, после Великой Лондонской чумы 1665 г., Англия, чтобы не стеснять своей обширной торговли и не прерывать чрезвычайно сложного и разнообразного течения общественной жизни насильственными мерами, склонилась на сторону учения миазматиков и решилась защищаться от эпидемий предлагаемыми ими средствами.

Исчезновение легочной чумы. В рассматриваемый период изменилось описание клиники чумы ее современниками. На смену кровохарканью, характерному для «черной смерти» (1346–1351), основным элементом физического порядка в диагнозе чумы становится бубон. Его называют «апостема» (от греческого слова, означающего оставлять, удалять, устранять), потому что он назревал и гноился. Преобладание бубонной формы чумы ознаменовало собою начало изменения характера

чумных эпидемий, они теперь стали собирать меньше жертв. А. Гирш, занимавшийся изучением эпидемий чумы по первоисточникам, отметил, что ни в одной из них с начала XVI столетия, поражения легких и в особенности кровавый кашель, не играли важной роли и «не составляли существенного характера болезни». Почти во всех найденных им описаниях чумных эпидемий не упоминается о кашле или кровохарканье больных, и только в некоторых трудах говорится о них мимоходом, как о редких симптомах, не заслуживающих внимания врача. О легочной чуме постепенно забыли (Гирш А., 1853).

Лечение чумы. В терапии чумы в XVI в. появилось еще одно достижение: значительно сократилось применение кровопускания, которое, как заметил Г. Гезер, стоило человечеству большего количества крови и жертв, чем самые кровопролитные войны (рис. 6.6). Большую роль в этом сыграли труды Фракасторо. Он считал, что «рассечение вены может мало помочь, т. к. семена (контагия) невозможно вывести. Будет достаточно уменьшить количество крови при помощи кровососных банок». «Для удаления материи, подвергшейся поражению», он рекомендовал розовы й слабительный сироп, а не клистир, как делали раньше.

Далее он предлагал принять меры по «истреблению контагия». Для того больному рекомендовали принимать следующие «лекарства»: воду и кислицы, огуречной травы, цикория, душистого клевера, к которым следовало добавлять сироп. Наиболее сильнодействующими при лечении чумы Фракасторо считал следующее «лекарство»: лимонного сока — два фунта, уксуса — четыре унции, армянской глины — одна унция; смешав все это размочить в течение дня, затем превратить в воду путем перегонки. Больному рекомендовалось выпить 4 унции такой воды или в чистом виде, или с сиропом.

В отношении карбункулов Фракасторо предлагал действовать решительно: «…тотчас без малейшего промедления, либо выжги его целиком раскаленным железом и убей семена (контагия), либо подействуй на него каким — либо едким средством: египетской мазью, закваской с соком морского лука и так называемым сублиматом. Как только отпадет струп, очисти язву, наложив сверху коровьего масла, но долго держи се открытой. Если же это будет моровой бубон, но еще не зрелый, то нее же произведи насечки и извлеки пораженную кровь большой кровососной банкой; затем добейся созревания его, но путем сочетания средств, вызывающих семена наружу, и средств, лишающих его силы». Для лечения чумы, по его мнению, подходит много доступных врачу средств: мука из льняного семени и травы, называемой греческим сеном, прокурняк, корень нарцисса или корень лилии, гальбан, пастернак, сода, сера, кедровая смола, жидкая стираксовая смола. И з этих средств необходимо изготовить пластырь. Такое же действие оказывают диахилон и диакальцит, а также толченый бубоний (амелл), либо в чистом виде, либо с прибавлением луковицы гальбана и стираксовой смолы на свином сале.

После некоторого созревания «бубон необходимо было вскрыть или прижечь раскаленным железом, или каким-либо едким средством и тотчас высушить, но не легкими и общими высушивающими средствами, такими, от которых происходит более сильное высушивание; таковы ирис, кирказон, чемерица, терпентинная смола, мука из хмеля и тому подобное».

Если заболевание будет несколько сломлено этими средствами, то необходимо завершить лечение применением этих же лекарств. Если заболевание окажется упорным, то Фракасторо рекомендовал очень дорогое средство лечения: «Сока кислицы — две унции, лимонного сока — одна унция, диаскордия отечественного — одна драхма, сердечного сбора из драгоценных камней — два скрупула, уксуса — одна унция; все это хорошо размешай и назначь принять сразу. Если ничто не поможет, то знай, что болезнь превыше человеческих лекарств».

Однако основным средством спассения от чумы контагионист Фра касторо считал «бегство в поисках более здорового воздуха».