22. Варианты и аномалии костей
Скелет современного человека, а также любая его кость отличаются значительной вариабельностью. Если особенности данной кости не нарушают ее функции и не отражаются отрицательным образом на деятельности других органов, связанных с этой костью, перед нами вариант нормы.
Под аномалией любого органа, в частности кости, следует понимать лишь такое врожденное стойкое отклонение от нормальной изменчивости, когда функция этого органа или связанных с ним других органов в той или иной мере нарушается или может легко пострадать под влиянием еще физиологической нагрузки. При тех же воздействиях на органы, представленные обычными и редкими вариантами нормы, существенные изменения не наступают. Следовательно, любой вариант нормы функционирует полноценно.
Термин «аномалия» включает представление о болезненных проявлениях или о возможностях их возникновения при нагрузке, не выходящей за пределы нормы. Таким образом, бессимптомные аномалии могут наблюдаться всю жизнь вплоть до глубокой старости. Однако аномалии являются потенциальным источником ряда заболеваний или тех или иных неудобств. Их не испытывает человек, скелет которого представлен нормальными, хотя бы и редкими вариантами. «Болезненных вариантов» не бывает, ибо любой вариант — это норма, а потому такой термин, хотя им некоторые пользуются, является ошибочным, содержащим противоречие в себе.
Заслуживают внимания те варианты, которые нередко ошибочно рассматриваются как аномалии или даже как проявления патологии.
На плечевых костях иногда обнаруживается отверстие различных размеров в области ямки для локтевого отростка. Этот сравнительно редкий, но нормальный вариант может оказаться «камнем преткновения» для недостаточно опытных рентгенологов при наличии жалоб, связанных с данным локтевым суставом. Способствует ошибке и то обстоятельство, что этот вариант часто бывает односторонним.
Среди костных материалов из Саркела и Эски-Кермена мы обнаружили несколько раз надмыщелковый отросток в плечевой кости (processus supracondylaris seu uncinatus). Этот костный выступ (рис. 76, А) представляет локальный атавистический признак. Соответствующие находки имеют общебиологическое значение как одна из иллюстраций «родственных» связей человека даже с очень далекими представителями некоторых млекопитающих.
Рис. 76. А — надмыщелковый отросток плечевой кости; Б — односторонняя костная сакрализация нижнего поясничного позвонка, окостенение передней продольной связки на сакрализованном позвонке.
С определенной частотой наблюдается на черепах взрослых людей наличие лобного шва (так называемого метопического шва). Это сохранение локальной инфантильной особенности, связанной с недоразвитием лобных пазух.
Сохранение проявлений сегментарного строения крестца у взрослого представляет локальную инфантильную особенность, как и метопический шов. Множественные инфантильные и ювенильные особенности характерны для субгенитального типа конституции (рис. 122).
Проявлением нормальной изменчивости крестца является несрастание его дуг в первом позвонке или в нижних позвонках, что наблюдалось нами нередко на скелетах людей всех эпох. Изредка мы видели на этих костных материалах более редкий, но все же нормальный вариант крестца с несрастанием его дуг во всем крестце. Вариантом нормы считается скрытое, клинически не определяемое, хотя бы и полное несрастание костных отделов дуг крестца (spina bifida sacralis totalis occulta), а не «открытое», клинически обнаруживаемое несрастание (spina bifida sacralis totalis aperta).
На скелетах людей разных эпох мы неоднократно наблюдали крестец, состоящий из 6 или 4 позвонков. Это относительно редкие, но нормальные варианты крестца.
Не только двусторонняя, но и односторонняя костная, следовательно, неподвижная сакрализация поясничного позвонка является вариантом нормы (рис. 76, Б), а не аномалией.
Вариантами нормы являются обнаруженные нами на костных материалах из разных погребений отверстие в теле грудины и отверстие в мечевидном отростке.
Существует, однако, и потенциально болезненный тип сакрализации с образованием добавочного сустава. В этом суставе могут возникнуть симптомы, свидетельствующие о наличии заболевания.
Поперечные отростки V поясничного позвонка могут участвовать в образовании добавочного сустава с верхними отделами боковых частей крестца. Это так называемая подвижная или суставная сакрализация. Во многих случаях такая особенность не причиняет никаких неприятностей соответствующему человеку. Однако каждый сустав («канонический» и добавочный) может заболеть. В частности, в добавочном суставе может возникнуть деформирующий артроз. Он не всегда, но нередко вызывает отчетливую боль и еще чаще ощущение болезненности, повышенную чувствительность к холоду и сырости.
Рентгенологически легко распознать болезненную сакрализацию. Диагноз ставится на основании односторонней или двусторонней суставной сакрализации с проявлениями деформирующего артроза. В этих случаях прослеживаются краевые костные разрастания в сочленяющихся отделах или склероз суставных поверхностей. Могут наблюдаться оба проявления деформирующего артроза.
В погребении в Саркеле был найден позвоночник с изменениями, характерными для обоих проявлений деформирующего артроза при наличии подвижной суставной сакрализации V поясничного позвонка. Крестец в его правом верхнебоковом отделе был поврежден (посмертно). Как видно на рентгенограмме (рис. 77, А) и схеме с нее (рис. 77, Б), поперечные отростки V поясничного позвонка отличаются большими размерами, их нижние поверхности сочленялись с верхнебоковыми частями крестца. Слева сочленяющаяся поверхность верхнебокового участка крестца резко склерозирована. Правый поперечный отросток V поясничного позвонка у своего внутреннего конца имеет краевое костное разрастание. Это, следовательно, экспонат, иллюстрирующий оба проявления деформирующего артроза в добавочном суставе: краевые костные разрастания на одной стороне, склерозирование суставных поверхностей — на другой.
Рис. 77. А — болезненная сакрализация V поясничного позвонка; Б — схема с предыдущей рентгенограммы; В — асимметричная ассимиляция копчика, повернутого влево и вперед.
Частичной и реже полной сакрализации иногда подвергается копчик. Обычно такая ассимиляция не связана с теми или иными неудобствами или болезненными ощущениями. Это относится к тем случаям, когда ассимиляция всего копчика или его верхнего позвонка не деформирует вход в малый таз и не мешает сидеть. Однако бывают и такие соотношения в результате ассимиляции копчика, когда у носителя этой особенности имеются указанные жалобы. Кроме того, у женщины сужение выхода из таза может сделать невозможным нормальное родоразрешение.
Такими особенностями отличался короткий широкий крестец женщины из погребения в Саркеле. Крестец имеет всего 3 пары крестцовых отверстий, т. е. в состав этого крестца входит всего 4 позвонка (вместо обычных 5), что представляет проявление нормальной изменчивости. Однако, крестец ассимилировал копчик в своеобразном его положении (рис. 77, В).
У этой женщины произошла асимметричная ассимиляция копчика, который повернут влево и вместе с тем в какой-то мере и вперед. Такие соотношения затрудняют у роженицы нормальные роды. Причиной самостоятельных болей такая аномалия не является, ибо сидеть или скакать на лошади она не мешает, поскольку копчик повернут в сторону и немного кпереди, а не кзади и вниз (что тоже изредка наблюдается). Аномалия копчика у этой женщины представляет, так сказать, акушерский интерес.
Ассимиляция крестцом копчика или крестцом V поясничного позвонка возможна при недоразвитии (гипоплазии) межуточной ткани между костными элементами. В результате гипоплазии межуточной ткани возникает не только обычная ассимиляция более мощной костью ее слаборазвитого соседа. При такой ассимиляции, т. е. уподоблении, можно всегда сказать, какая кость является ассимилирующей и какая ассимилированной. Это, в частности, хорошо видно и на всех разобранных случаях (рис. 76, Б; 77, А, Б, В). Еще чаще у современного человека наблюдается ассимиляция концевой фалангой V и реже IV пальца стопы его средней фаланги, что не снижает функций стопы. Между тем ассимиляция, возникшая в верхнем и нижнем участках крестца, как это было представлено, в каком-то количестве случаев связана с болевыми ощущениями или с другими осложнениями.
Такой же аномалией скелета с выявившимся осложнением является ассимилированная ладьевидной костью стопы добавочная непостоянная надладьевидная кость, что было нами обнаружено на скелете из погребения в Саркеле. На периферии суставных поверхностей ладьевидной кости имелись краевые костные разрастания, т. е. проявления деформирующего артроза.
Нередко недоразвитие межуточной ткани, из которой развиваются межпозвонковый диск и другие элементы сустава и полусустава, приводит не к ассимиляции, т. е. уподоблению или поглощению более слабой кости, а к такому срастанию двух костей, когда нет ассимилирующего и ассимилированного элементов.
Такое срастание, или конкресценция, двух смежных позвонков наблюдается у современных людей приблизительно в 2 % случаев. В практической деятельности рентгенологов, хирургов и ортопедов такие находки у людей, предъявляющих жалобы в связи с болями в позвоночнике, нередко ошибочно рассматриваются как заключительная фаза спондилита.
В Саркеле был найден скелет молодой (взрослой) женщины. При изучении позвонков была обнаружена конкресценция (врожденное срастание) между II и III грудными позвонками, а также между IV и V грудными позвонками. На рис. 78, А представлены изменения, определяемые в сросшихся II и III грудных позвонках при общем осмотре и на сагиттальном распиле. Видно, что межпозвонковое пространство резко снижено в переднем и в среднем своем отделе, а сзади тела этих смежных позвонков имеют общие костные пластинки. Полностью срослись дуги и остистые отростки обоих позвонков. Таким образом, оба позвонка превратились в единое костное образование, где нет ассимилирующих и ассимилируемых элементов (рис. 18, Б).
Рис. 78. А — врожденная конкресценция тел остистых и суставных отростков II и III грудных позвонков; Б — врожденная конкресценция двух грудных позвонков с частичным срастанием тел, полным срастанием суставных отростков и окостенением над-остистых связок, окостенение передней продольной связки. Следы костовертебрального артроза. См. рис. 79, А, Б.
Если такое врожденное срастание обнаруживается только в двух позвонках, то объем движений всего позвоночника существенным образом не уменьшается. То же самое может наблюдаться и при срастании двух пар позвонков. Все же срастание, связанное с удлинением рычага, делает часто такой удлиненный (удвоенный в высоту) позвонок более слабым, подверженным на его концах более быстрому старению, изнашиванию и даже резкой травматизации. Это иногда обнаруживается и в других отделах позвоночника того же человека (рис. 78, Б; 79, А, Б).
Рис. 79. А — проявления деформирующего спондилоза в нижних трех поясничных позвонках (погребение из старой Вятки); Б — компрессионный перелом верхнего из другой пары сросшихся грудных позвонков того же человека.
Врожденную конкресценцию двух шейных позвонков (из средневекового погребения) описали Андерш и Шотт.[102]
Врожденное срастание двух позвонков с наличием большого хрящевого узла, последствия острой травмы, сказавшейся в наиболее слабом месте позвоночника, а именно на конце удвоенного в высоту позвонка, мы видели несколько раз (рис. 18, Б). Еще чаще отмечались последствия микротравм на концах удвоенного позвонка. Мы несколько раз наблюдали компрессионный перелом одного из тел удвоенного позвонка (рис. 79, Б).
Некоторые аномалии позволяют уточнить источники окостенения позвонков, в частности их тел. Отсутствие некоторых кратковременно прослеживаемых точек окостенения сказывается на конфигурации позвонка. В этом отношении заслуживает внимания изредка наблюдаемая у людей так называемая бабочковидная деформация тела позвонка. В норме тело позвонка представлено коротким и как бы сплющенным цилиндром, высота которого меньше основания. Замыкающие пластинки сверху и снизу параллельны друг другу.
При бабочковидной деформации тела позвонка, впервые описанной Путти,[103] а у нас В. С. Майковой-Строгановой,[104] тело позвонка представляет как бы 2 сросшихся клиновидных образования. Это отлично видно на поясничном позвонке из погребения VI–V в. до н. э. (раскопки С. А. Теплоухова, 1930 г., Красноярский край, с. Подгорное).
Этот уникальный позвонок (и другие позвонки) данного скелета человека средних лет был изучен В. С. Майковой-Строгановой. Она показала, что у места соединения обеих боковых частей тела позвонка имеется костный рубец (рис. 80, А).
Соединение боковых частей тела позвонка, очевидно, произошло уже во взрослом состоянии (поскольку костный рубец сохранился).
На другом поясничном позвонке того же скелета имеется костный дефект в задней части тела (рис. 80, Б, В). Это свидетельствует о наличии в норме еще одной кратковременно существующей точки окостенения в этом участке (что было неизвестно). Рентгенограмма позволяет обнаружить своеобразие структуры спонгиозного вещества, окружающего дефект костной ткани. Имеется увеличенное число спонгиозных пластинок, тесно прилежащих друг к другу, компенсирующих дефект кости.
Рис. 80. А — бабочковидная деформация тела поясничного позвонка; Б — врожденный дефект в задней части тела «бабочковидного» поясничного позвонка; В — рентгенограмма с препарата.
Очень редкая аномалия ребер была обнаружена в погребении в Саркеле у мужчины зрелого возраста, у которого, кроме того, имелся деформирующий артроз в главном и добавочном плечевых суставах. В двух смежных средних ребрах, вблизи их хрящевых отделов, наблюдались обращенные друг к другу аномальные костные выступы, соединяющиеся между собой при помощи добавочного сустава (рис. 81, А). Обращенные друг к другу суставные поверхности имели краевые костные разрастания т. е. проявления деформирующего артроза.
Рис. 81. А — аномальные костные выступы на двух смежных ребрах, соединяющиеся при помощи добавочного сустава; Б — аномальный-добавочный сустав в V поясничном позвонке, соединяющийся с крестцом.
Аналогичный аномальный костный выступ был обнаружен нами на правом поперечном отростке V поясничного позвонка (в погребении в Саркеле). Этот костный выступ располагался на нижней поверхности поперечного отростка. На своем конце он имел суставную площадку с шероховатой поверхностью (рис. 81, Б). Эта суставная площадка несомненно сочленялась с аналогичным выступом на правой боковой поверхности крестца. Крестец, однако, не был найден при раскопках. Несомненно, что этот добавочный аномальный сустав или полусустав подвергся дегенеративно-дистрофическому поражению.
Помимо этой патологии, локализовавшейся в добавочном анормальном суставе, в этом позвонке можно было обнаружить и другие проявления дегенеративно-дистрофического процесса. Правый суставной отросток этого позвонка больше левого благодаря наличию обширных краевых костных разрастаний. Вся нижняя поверхность тела этого поясничного позвонка неровная — проявления остеохондроза межпозвонкового диска.
Изредка нам приходилось наблюдать ассимиляцию атланта. Как известно, эта аномалия может вызывать ряд неврологических симптомов, особенно если имеется несимметричная ассимиляция атланта. Такой тип ассимиляции с неравномерным сужением большого затылочного отверстия представлен на рис. 82, А. Череп найден в Эски-Кермене (Крым, VI–XI вв.). Ассимиляция атланта найдена также на черепе из погребения начала нашей эры в Волчьем Логе Красноярского края (рис. 82, Б, слева).
Рис. 82. А — ассимиляция атланта с неравномерным сужением большого затылочного отверстия; Б: слева — ассимиляция атланта с неравномерным сужением большого затылочного отверстия; костный валик в области шва твердого нёба; сохранились все луночки, зубы в хорошем состоянии; справа — деформирующий артроз суставных фасеток для верхней челюсти, атрофия альвеолярного края, запустение большинства луночек, шов твердого нёба обычного типа.
Редкой аномалией структуры спонгиозного вещества является так называемая остеопойкилия. При этой аномалии во многих костях в спонгиозном веществе обнаруживаются участки очень плотного вещества, макроскопически не отличающегося от компактного слоя кости. Изредка рентгенологи имеют возможность наблюдать эту аномалию структуры, но в виде случайной находки, без каких бы то ни было клинических симптомов. У нас К. Б. Кочиев и Л. В. Фунштейн[105] представили распилы соответствующих костей и рентгенограммы.
Несмотря на очень большое количество ископаемых костей, исследованных нами рентгенологически, мы лишь на одном скелете из погребения в старой Вятке (XVII–XVIII вв.) имели возможность обнаружить типичную картину остеопойкилии во многих костях. На рис. 83, А представлена рентгенограмма бедренной кости, на рис. 83, Б — рукоятка грудины. В губчатом веществе этих и многих других костей данного скелета обнаруживается очень большое количество уплотненных образований, преимущественно овальных и кругловатых, тесно связанных с пластинками губчатого вещества. То же самое обнаруживается и на распиле кости. Только большое число таких плотных образований позволяет отличить остеопойкплию от единичных компактных островков и эностозов. Компактный островок представлен на продольном распиле головчатой кости (рис. 83, В). Это уплотненные участки структуры губчатого вещества задерживают рентгеновские лучи в такой же мере, как и компактное вещество кости.
Рис. 83. Остеопойкилии. А — рентгенограмма с распила бедренной кости (из погребения в старой Вятке); Б — рентгенограмма с распила рукоятки грудины; В — компактный островок в головчатой кости (распил); Г — песок, попавший в поврежденную кость, симулирует остеопойкилию.
На ископаемых костях при наличии повреждений в них, позволяющих земле попасть в костномозговые пространства, можно наблюдать сходные с остеопойкилией изменения (рис. 83, Г). После длительного промывания такой кости можно удалить значительную часть земли, попавшей в кость (рис. 13, А и В).