6. Туберкулезные поражения костно-суставного аппарата[69]
Туберкулезное поражение костей и суставов, столь частое у современных людей, рассматривается палеопатологами как сравнительно новое заболевание, не наблюдавшееся у отдаленных предков современного человека. По Валлуа и Палю, в эпоху палеолита, судя по сохранившимся костным материалам, туберкулеза костей не было. В следующие эпохи — неолита и бронзы — туберкулезное поражение костей отмечалось исключительно редко. На значительном ископаемом костном материале, собранном во Франции, было обнаружено всего 11 случаев туберкулеза костей, из них 2 — спондилита. В остальных странах были обнаружены лишь единичные находки, причем туберкулезный характер поражений наиболее древних из них все же оспаривается. Эти споры, в которых приняли участие многие исследователи, отражают все же невысокий уровень знаний в области патологической анатомии, поскольку объектом исследования являются лишь мацерированные кости.
Споры эти свидетельствуют о необходимости углубления наших знаний в области патологической анатомии мацерированной кости.
Вместе с В. С. Майковой-Строгановой мы указывали (1936 г.), что правильное распознавание туберкулезных изменений на мацерированной кости чрезвычайно облегчается, а часто возможно лишь на основании сопоставления с соответствующими рентгенограммами в нескольких проекциях.
Бартельс (Bartels) в 1907 г. описал случай туберкулезного спондилита в области IV и V грудных позвонков у молодого человека, жившего около 5000 лет до н. э. в районе Гейдельберга (в эпоху неолита). Однако Зудгоф и Вильямс (Sudhoff и Williams) считают, что в этом случае имели место травматические изменения — компрессионный перелом (по Палю).
На древнеегипетских мумиях эпохи бронзы удалось обнаружить несколько бесспорных туберкулезных поражений костей, в частности спондилиты.
В эпоху железа туберкулезные поражения костно-суставного аппарата встречаются, как указывают Руфье (Rouffier), Валлуа, Паль, почти с такой же частотой, как и в ближайшие к нам эпохи. На мумиях наряду с деструктивными изменениями в телах позвонков были обнаружены даже следы натечного абсцесса.
В некоторых странах, например в Швеции, наиболее древние костные находки со следами туберкулезных изменений относятся лишь к XII столетию нашей эры. Это описанный Фюрстом (Flirst) случай туберкулезного cпондилита у ребенка из очень богатой, возможно королевской, семьи (по Сьевалю). В более ранние эпохи туберкулезные изменения не были обнаружены в скандинавских странах, несмотря на большое количество найденных костных материалов, относящихся к более древним временам.
Поэтому некоторые делают вывод, что туберкулезные поражения развивались параллельно росту цивилизации и якобы даже раньше распространились в более обеспеченных слоях населения, общавшегося друг с другом, чем у бедных, изолированно живущих людей (Neander — по Сьевалю[70]). Этот вывод (основывающийся на случайных находках пораженных туберкулезом костей в богатых могилах) вряд ли может получить признание современного клинициста и рентгенолога.
Надо полагать, что скелеты с тяжело протекающими туберкулезными спондилитами (в частности, начальные фазы, характеризующиеся лишь деструктивными изменениями и отсутствием дегенеративно-репараторных явлений) плохо сохраняются в земле и быстро разрушаются. С другой стороны, хронически протекающие спондилиты, характеризующиеся довольно значительными дегенеративно-репараторными изменениями, являются теми объектами, которые имеют больше шансов сохраниться в земле. Естественно, что при раскопках мало шансов найти туберкулезные спондилиты у детей. На скелетах взрослых, в частности у больных, длительно болевших, можно найти проявления туберкулезного спондилита.
Туберкулезные спондилиты и поражения других костей мы обнаруживали на исследованных нами коллекциях вовсе не редко. Соответствующие изменения были установлены нами на костных материалах из раскопок погребений различных эпох — от неолита до средневековья (Г. П. Сосновского, С. И. Руденко, М. И. Артамонова, М. П. Грязнова и др.).
Более двух десятков найденных спондилитов представляют интерес не только с точки зрения древности патологических процессов и палеопатогеографии. Костные материалы (в равной мере современные и ископаемые) позволяют уточнить практически важную для рентгенолога главу — патологическую анатомию мацерированной кости, пораженной туберкулезом. Современный патологоанатом, ставя свой диагноз, исходит главным образом из характера изменений в мягких тканях. В частности, туберкулезный спондилит патологоанатом диагносцирует тогда, когда находит казеозные массы, а не по характеру деструктивных и дегенеративно-репараторных изменений в самой кости. Изменения, наблюдаемые на мацерированной кости, получают отражение на рентгенограммах, но их надо правильно интерпретировать. Это легче делать, если предварительно изучить соответствующие изменения на мацерированных костях. Мы располагаем костной коллекцией, иллюстрирующей различные фазы развития, а также относительно благоприятно и неблагоприятно закончившиеся формы туберкулезного спондилита. Часть из них мы представляем.
Одна находка относится к XI в. н. э. и принадлежит пожилому мужчине (из раскопок могильника у с. Сарагаш Красноярского края).
Нижняя четверть V грудного и верхняя треть тела VI грудного позвонков разрушены (рис. 23, А). Деструкции подверглись также соответствующие реберно-позвоночные суставы с обеих сторон. Это — туберкулезный спондилит со значительным разрушением двух смежных позвонков без репараторных и реактивных изменений.
Рис. 23. А — туберкулезный спондилит без репаративных изменений; Б — туберкулезный спондилит с клиновидной деструкцией тел двух смежных позвонков без образования костного блока.
Другая находка относится к эпохе железа (из погребений у оз. Иссык-Куль). Скелет принадлежит мужчине в расцвете сил. Имеются клиновидная деструкция тел XII грудного и I поясничного позвонков, проявления артроза на суставных фасетках в результате статической нагрузки в условиях углового кифоза и деформирующий спондилоз в области тел XI грудного и II и III поясничных позвонков. Перед нами картина резко выраженного туберкулезного спондилита с поражением тел двух смежных позвонков без тенденции к образованию костного блока (рис. 23, Б).
На рис. 24 — кости пожилого мужчины из погребения I в. до н. э. из кургана вблизи г. Бийска. Поясничные позвонки, крестец, обе подвздошные кости и большой вертел левой бедренной кости подверглись патологической деструкции. Тела и дуги всех поясничных позвонков слиты с крестцом и между собой в одно целое (рис. 24, А). В позвонках, соединенных между собой при помощи костного блока, видна большая полость (рис. 24, Б). В ней имеется крупный секвестр.
Рис. 24. А — туберкулезный спондилит с образованием обширного костного блока; Б — на рентгенограмме видна крупная полость с секвестром в верхнем позвонке, соединенном с нижерасположенным при помощи костного блока.
Перед нами хотя и тяжело, но несомненно весьма хронически протекавший туберкулезный спондилит, сопровождавшийся натечными абсцессами, с поражением не только большого отдела позвоночника, но и таза, и одной из бедренных костей.
Следующая находка иллюстрирует картину, казалось бы, полного излечения путем образования костного блока. Это скелет пожилого мужчины из погребения эпохи поздней бронзы — культура скорченных костяков, тысяча лет до нашей эры (из материалов Манычской экспедиции ГАИМК, 1933 г., раскопки М. И. Артамонова).
Тела XI и XII грудных позвонков и I и II поясничных позвонков слиты в одну массу, имеется двусторонний анкилоз мелких суставов верхних трех позвонков, частичное окостенение желтых связок между XI и XII грудными позвонками и межостистых связок в той же области. Угловой кифоз в переходном пояснично-грудном отделе объясняется главным образом частичной деструкцией передней части тел XII грудного и I поясничного позвонков. Тела слившихся позвонков как бы «облиты сахаром» в силу окостенения передней продольной связки на всем протяжении этого отдела (рис. 25, А).
Рис. 25. А — туберкулезный спондилит с образованием костного блока из четырех позвонков, в свищевой ход введена спичка; Б — отсутствие спокойной стабилизировавшейся костной структуры между анкилозированными телами XII грудного и I поясничного позвонков, в XII грудном позвонке участок деструкции.
Туберкулезный процесс как будто бы излечен. Все же на рентгенограмме в области анкилоза, между телами XII грудного и I поясничного позвонков, прослеживается отчетливый склероз (рис. 25, Б). Следовательно, нет спокойной структуры; полное выздоровление не наступило.
Кроме того, тщательный осмотр костного препарата обнаруживает наличие свищевого хода, а на боковой рентгенограмме в теле XII грудного позвонка, на границе задней и средней трети, определяется участок деструкции. Таким образом, процесс не может быть рассмотрен как уже совершенно законченный.
Между тем такие картины в практической деятельности рентгенолог обычно рассматривает как вполне излеченные туберкулезные спондилиты. На это явление обратил внимание также Шморль. Он описал случай, трактовавшийся на основании клинических и рентгенологических данных в течение многих лет как излеченный туберкулезный спондилит с образованием костного блока между III и IV поясничными позвонками. Между тем на секции Шморль на распиле позвоночника обнаружил 2 полости с казеозными массами.[71] Конечно, теперь помогает томография.
На кладбище старой Вятки был обнаружен скелет пожилого мужчины; его 4 нижнегрудных позвонка благодаря окостенению передней продольной связки представляли один костный блок. На рентгенограмме можно было обнаружить наличие общих костных пластинок в двух промежуточных позвонках (рис. 26). Задняя часть тел соединившихся двух позвонков была несколько выше передней. Верхний из этих двух позвонков был хотя и умеренно снижен в высоту, но все же в большей мере, чем нижний. Местами прослеживалась граница между этими двумя позвонками. Никаких полостей не видно.
Рис. 26. Рентгенограмма с распиленных четырех позвонков, соединенных благодаря окостенению передней продольной связки; костный блок между двумя промежуточными позвонками, слегка сниженными в высоту.
Описанные изменения исключают диагноз врожденного блока, при котором сохраняются полностью смежные замыкающие пластинки, а также и высота соединившихся позвонков (рис. 78, А и Б).
Перед нами исход спондилита (рис. 26), однако туберкулезный спондилит лишь в виде редкого исключения заканчивается столь благополучно. Между тем инфекционные спондилиты, в частности метатифозные, довольно часто характеризуются столь благоприятным исходом. Когда-то метатифозные спондилиты наблюдались с большой частотой, нередко при минимальных клинических симптомах.
Изучение костей показывает, что препараты, характеризовавшиеся, казалось, наступлением «идеального» костного блока, обнаруживают наличие свищевого хода (рис. 25, А, Б). На основании рентгенограмм даже костного препарата нельзя с уверенностью говорить о полном излечении. Тем большая осторожность нужна в практической деятельности при постановке диагноза излеченного туберкулезного спондилита у больного. Необходимы динамика и томографическая проверка.
Туберкулезные поражения позвоночника, начиная с определенной фазы процесса, во всяком случае у взрослого, часто характеризуются наслоением на деструктивные изменения реактивных костеобразовательных процессов все же главным образом со стороны связочного аппарата. Это реактивное костеобразование фиксирует в той или иной мере патологически измененный отдел (рис. 24, А и Б; 25, А и Б).
В суставных концах конечностей при туберкулезных поражениях явления деструкции и деминерализации кости, как общее правило, резко доминируют над реактивными, в частности костеобразовательными, процессами. В значительной мере деминерализованные кости с разрушенными замыкающими пластинками, находясь в земле, плохо противостоят разрушающим воздействиям. Поэтому спустя столетия и тем более тысячелетия трудно обнаружить на ископаемом костном материале проявления туберкулезного артрита. Пораженные туберкулезом суставные концы часто полностью разрушаются. Очевидна большая редкость туберкулезного артрита на палеопатологическом материале по сравнению с туберкулезным спондилитом, поскольку последний может сопровождаться мощными костеобразованиями со стороны передней продольной связки.
Мы все же наблюдали на палеопатологическом материале целый ряд случаев туберкулезных и нетуберкулезных (инфекционных) /артритов. Представим две находки, иллюстрирующие оба типа артритов в тазобедренном суставе.
В погребении I–III вв. н. э. в городище Кобяково Ростовской области (раскопки С. И. Капошиной) были найдены кости тазобедренного сустава, на которых мы обнаружили следующие изменения. Кости были атрофированы, легки. Вертлужная впадина была разрушена почти на всем протяжении, в центральной ее части имелся круглый дефект (рис. 27, А). Крыша вертлужной впадины также подверглась деструкции на некотором протяжении. Значительная часть головки бедра была разрушена. В обнаруженной структуре головки видны 2 полости (рис. 27, А). Область деструкции «рыхлая», разреженная, без следов склероза.
Рис. 27. А — тяжелые деструктивные туберкулезные изменения в костях, участвующих в образовании тазобедренного сустава; Б — соотношения между указанными костями при их соединении; В — рентгенологически определяется только часть тяжелых изменений.
Бедренная кость, будучи соединена с тазовой, погружается в разрушенную вертлужную впадину таким образом, что головка и почти вся шейка не видны (рис. 27, Б).
На рентгенограмме с препарата, представленного на рис. 27, А (т. е. в условиях, приближающихся к клинико-рентгенологической практике), обнаруживается следующее: тяжелый деструктивный туберкулезный коксит с разрушением вертлужной впадины, головки и значительной части шейки бедренной кости, остеопороз и атрофия безыменной кости, атрофия и умеренный остеопороз бедренной кости, подвывих кверху (рис. 27, В). Имеющиеся полости в шейке бедра и вертлужной впадине, прорыв ее крыши на рентгенограмме не определяются. В погребении в Саркеле были обнаружены фрагменты тазобедренного сустава. Вертлужная впадина разрушена, перестроена, но в значительной мере покрыта новообразованной склерозированной костью. Имеется несколько ямок неправильной формы (рис. 28, А). В бедренной кости разрушена значительная, часть шейки. Область деструкции в значительной мере покрыта новообразованной склерозированной костью. Имеется несколько ямок на разрушенной поверхности.
Рис. 28. А — исход инфекционного коксита, наряду с деструкцией имеются реактивные склерозирующие изменения; Б — соотношения между указанными костями, „адаптация“ сохранившихся участков суставных поверхностей; В — рентгенологически доминируют реактивные склерозирующие изменения над деструкцией, в диафизе бедренной кости нет ни остеопороза ни атрофии.
При соединении оба фрагмента показывают отсутствие атрофии и определенное взаимное приспособление сочленяющихся частей (рис. 28, Б).
На рентгенограмме с препарата (рис. 28, В) определяется следующее. Деструкция ограничилась лишь поверхностными участками сочленяющихся костей. Имеется на значительном протяжении отчетливо выраженная склерозированная) замыкающая пластинка. Отсутствует атрофия; кости отличаются достаточной мощностью; картина инфекционного (возможно, гнойного) коксита (рис. 28, В) в фазе, близкой к исходу. Сохранившиеся на костных препаратах «ямы» (участки< более глубокой деструкции) на рентгенограмме не улавливаются.
Современный рентгенолог исключительно редко имеет возможность на анатомическом препарате, на мацерированных костях проверить правильность и точность данной им интерпретации каждой детали на рентгенограмме. О благоприятном течении заболевания рентгенолог судит на основании дальнейшей клинико-рентгенологической динамики. При неблагоприятном течении и смерти больного в клинике рентгенолог получает от патологоанатома подтверждение или отрицание основного диагноза и сопровождающих осложнений, но, как правило, без расшифровки большого числа немаловажных деталей, обнаруженных на рентгенограммах и нередко позволявших высказаться о дальнейшем течении.
Несомненно, что некоторые из представленных препаратов и снимки с них заставят рентгенолога быть более осторожным при постановке диагноза «излеченного» туберкулезного поражения костно-суставного аппарата. Для такого вывода он будет настойчиво требовать длительной клинико-рентгенологической динамики. Для нас во всяком случае эти костные коллекции оказались весьма поучительными, приучив к большой осторожности в постановке уточненного диагноза и тем более прогноза.