Глава седьмая МЕДИЦИНА И ГРУДЬ: ГРУДЬ, ДАЮЩАЯ ЖИЗНЬ И ОТНИМАЮЩАЯ ЕЕ
Глава седьмая
МЕДИЦИНА И ГРУДЬ: ГРУДЬ, ДАЮЩАЯ ЖИЗНЬ И ОТНИМАЮЩАЯ ЕЕ
Ни одно исследование истории груди не было бы полным без изучения ее медицинского аспекта. Разумеется, правдивому всестороннему исследованию пришлось бы охватить три с половиной тысячи лет медицинских записей, артефактов цивилизаций и бесчисленных источников, начиная с древних свитков и заканчивая современной маммографией. Подобному исследованию пришлось бы опираться на различные отделы медицины — анатомию, гинекологию, педиатрию, онкологию, пластическую хирургию и психиатрию. В идеале следовало бы рассмотреть и взаимосвязи между официальной медициной и народным целительством. В этой главе мы лишь наметим контуры подобного обширного предприятия и сосредоточимся на тех моментах, когда в медицине появлялось новое понимание физиологии и патологии груди.
Интерес врачей в первую очередь вызывали два аспекта груди — лактация и болезни. (Косметическая хирургия в этой области все еще слишком молода, чтобы претендовать на историю.) Начиная с древности и на протяжении всего XIX века медики уделяли максимум внимания поддерживающим жизнь и несущим смерть аспектам груди, и это внимание постепенно смещалось с первого аспекта на второй, особенно на рак груди. Последнее смещение интереса приходится на XX век. Лактация и болезнь — вопросы жизни и смерти — станут двумя полюсами нашего исследования лечения груди с древних времен. Немного внимания мы уделим и косметической хирургии.
К самым ранним медицинским документам, посвященным груди, относятся древнеегипетские папирусы восемнадцатой династии (1587–1328 гг. до н. э.). В них описываются методы стимуляции лактации. Женщине советовали «нагреть кости рыбы-Ксра в масле» и растереть спину этим пахучим составом или «сидеть со скрещенными ногами и есть душистый хлеб из прокисшей дурры», одновременно с этим растирая грудь цветком мака[307]. Оба метода обладали одним достоинством: они расслабляли кормящую мать. Другой медицинско-магический папирус предлагал методы определения качества грудного молока.
Судя по всему, древние египтяне ценили грудное молоко за его лечебные свойства. Действовало молоко на людей любого возраста. В одном папирусе есть рецепт снотворного отвара с молоком женщины, родившей мальчика. Это предпочтение молока женщины, родившей мальчика, останется в медицине на следующие три тысячи лет! Вообще говоря, женское грудное молоко использовалось для различных медицинских целей, если основываться на сохранившихся глиняных емкостях для хранения грудного молока в форме стоящей на коленях женщины, которая одной рукой держит грудь, а другой ребенка[308].
Наиболее информативным древнеегипетским папирусом, в котором речь идет о болезнях груди, является папирус с описанием сорока восьми случаев, излеченных хирургическим путем. История болезни под номером сорок пять — возможно, это самое раннее описание случая рака груди — описывает выпуклую опухоль на груди, холодную на ощупь, и содержит вывод о том, что лечения для этой болезни не существует[309]. Египетские средства для лечения грудей часто включали в себя очень странные ингредиенты. В частности, рекомендовали пластырь из каламина, мозга коровы и экскрементов ос, который следовало накладывать на грудь на четыре дня[310]. Также советовали в эти дни не пренебрегать молитвой богу Изеру. Так как боги и богини несли ответственность и за появление болезни, и за ее исцеление, такие магические формулы были стандартной частью медицинских рецептов.
Европейская медицина начинается на тысячу лет позже, в классической Греции (430–136 гг. до н. э.). Там лекари придерживались философии, согласно которой естественная природа женщины была ниже естественной природы мужчины. И ученые, и философы рассматривали наличие груди, чрева и менструаций у женщин в качестве доказательства неспособности их к мужской работе[311]. В своих трудах врач Гиппократ (460–377 гг. до н. э.) подтверждал эту теорию. Он утверждал, что тело женщины пористое, похоже на губку, тогда как тело мужчины мускулистое и более совершенное.
Наиболее влиятельной теорией-долгожительницей Гиппократа было учение о том, что здоровье каждого человека зависит от совершенной гармонии четырех жидкостей организма — крови, флегмы, желчи и черной желчи, или меланхолии, связанных с четырьмя элементами природы — землей, воздухом, водой и огнем. Если какой-то одной жидкости становится больше, то равновесие внутри тела можно восстановить с помощью кровопускания, слабительного, потения или эякуляции. Для нас сегодня еще меньше смысла в другой его теории, согласно которой все эти жидкости являются взаимозаменяемыми. Так, менструальная кровь, по мнению Гиппократа, каким-то образом поднималась в грудь и в нужный момент становилась грудным молоком для новорожденного. И это мнение продержалось в медицинской литературе до XVII века! Гиппократ ассоциировал зарождение рака груди с прекращением менструаций. Он утверждал, что менопауза приводит к переполнению грудей, образуются узлы, которые в конце концов превращаются в скрытые раковые опухоли. Гиппократ полагал, что опухоль в груди следует удалять только в том случае, если она подвижна. В других случаях опухоли считались неоперабельными. В одной из характерных для него коротких историй болезни он написал: «У женщины из Абдеры была карцинома груди и кровянистые выделения из соска. Когда выделения прекратились, она умерла»[312].
Гинекология и акушерство оставались у древних греков объектом спекуляций не только со стороны медиков, но и со стороны философов. Аристотель (384–322 гг. до н. э.) — философ и натуралист — рассматривал груди и менструации как биологическое доказательство того, что женская особь стоит ниже мужской особи в животном царстве. В своей «Истории животных» (Historia Animalium) он уделил особое внимание проблемам лактации и методам определения, подходит ли молоко матери или кормилицы для младенца. Аристотель ошибочно полагал, что жидкое молоко, которое выделяется из груди в первые дни после родов, не подходит для младенцев. Разумеется, теперь мы знаем, что это молоко, называемое молозивом, необходимо новорожденному, потому что в нем содержится очень большое количество антител, которые мать передает ребенку. Аристотель написал немало глупостей о том, что у смуглых женщин молоко лучше, чем у белокожих, и о том, что зубы у детей прорезываются раньше, если у кормилицы теплое молоко, и позже — если холодное.
Наиболее известным гинекологом древности был Соран из Эфеса (начало II века н. э.), который намного более благосклонно, чем его современники, относился к использованию кормилиц. Хотя он был согласен с тем, что мать, кормящая свое дитя, будет больше любить его, он признавал, что постоянные роды и кормление детей изнашивают женский организм, и советовал приглашать кормилицу, «чтобы мать преждевременно не постарела, растратив себя на ежедневное кормление»[313]. Соран развенчал некоторые народные суеверия, например такое: кормилица, которую приглашают кормить мальчика, должна сама родить мальчика. Он отправил этот миф в отставку, основываясь на том, что при рождении разнополой двойни близнецы сосут груди одной женщины, и при этом ни мальчик не становится более женоподобным, ни девочка — более мужеподобной.
Как и другие древнегреческие и древнеримские врачи, он установил в высшей степени четкие критерии для выбора кормилицы. Ей, уже матери двоих или троих детей, должно было быть от двадцати до сорока лет. Кормилице надлежало быть в хорошей физической форме, желательно полной и смуглой. Ее груди должны были быть среднего размера, упругими и без морщин, с не слишком крупными и не слишком маленькими сосками, не слишком тугими и не слишком пористыми. Кормилице следовало быть нежной, чистой, уравновешенной и гречанкой по рождению. Соран сам был греком, практикующим в Риме, и предпочитал греческих кормилиц, как и многие из его современников.
Что же касается молока идеальной кормилицы, то оно подлежало тщательной проверке. Оно должно было быть белым, без красноватого или зеленоватого оттенка, обладающим приятным ароматом, сладким вкусом и средней консистенции. Последнее свойство можно было проверить, капнув молоком на ноготь или на лавровый лист. Молоко не должно было слишком быстро растекаться.
Соран рекомендовал пристально следить за поведением кормилицы. Следовало поощрять выполнение ею физических упражнений, чтобы ее молоко не было слишком густым и тяжелым для переваривания. Особые упражнения рекомендовались для плеч и рук. Кормилица могла бросать мяч, доставать воду из колодца, толочь зерно или месить тесто. Считалось, что такие движения тренируют грудь, отчего молоко будет лучше.
Что касается диеты кормилицы, то ей надлежало воздерживаться от еды, которая могла придать молоку горький вкус. Это относилось к луку-порею, репчатому луку, чесноку и редису, а также к говядине и ягнятине, которые тяжело переваривать, и к острым приправам. Вместо этого кормилица должна была есть крутой хлеб, испеченный из свежей пшеницы, желтки яиц, мозги, куропаток, голубей, кур, пресноводную рыбу и изредка молочного поросенка. Первые сорок дней жизни младенца кормилица должна была пить только воду, потом она могла добавить в рацион немного белого вина.
Идеальным вариантом, с точки зрения Сорана, было бы взять двух кормилиц, а не одну. В худшем случае можно было использовать молоко животных, предпочтительно козье. Если кормилица заболевала или у нее пропадало молоко, предлагались различные средства: от массажа грудей до искусственно вызванной рвоты. Соран разумно отверг наиболее странные средства, например, напитки, в которые подмешивали пепел сожженных сов и летучих мышей.
Используя собственный практический опыт, Соран писал и для повитух, и для врачей, поэтому у него очень подробно описаны все аспекты грудного вскармливания. Он указывает кормилице, как именно следует держать младенца на руках, когда его кормить, а когда не кормить. Ребенку не повредит, писал Соран, если он немного покричит перед тем, как его приложат к груди, это полезно для его органов дыхания. Но ребенку вредно спать с соском кормилицы во рту. Более того, младенец не должен проводить ночь в ее постели, чтобы она не раздавила его, ворочаясь во сне.
Хотя при жизни у Сорана была великолепная репутация, все написанное им не имело существенного влияния после его смерти. В медицинских кругах большим авторитетом в последующие века пользовался врач Гален (129–199) из Пергама. Подобно Платону и Аристотелю, Гален верил, что мужчина совершеннее женщины и что женскому телу необходимо приспосабливаться, чтобы преодолеть свои недостатки. Более того, он писал, что груди помещаются над сердцем специально, чтобы согревать и защищать этот орган. Он также верил, что склонные к меланхолии женщины чаще страдают от рака груди, чем женщины жизнерадостные. Это мнение поддерживают многие современные сторонники психосоматических причин возникновения рака, хотя исследования не подтвердили взаимосвязь между раком и депрессией[314].
Византийскому компилятору Эцию мы обязаны ранним описанием операции по удалению раковой опухоли груди. Он считал операбельными только опухоли, расположенные ближе к соску и занимающие меньше половины органа. Прежде чем браться за нож, врачу следовало провести детоксикацию тела либо с помощью слабительного, либо с помощью противоядия, антидота, состоящего из нескольких странных ингредиентов. Очищающим эффектом обладал, по мнению Эция, и речной рак, сваренный в молоке ослицы. Использование рака было основано на вере в то, что вид предмета или даже его название указывали на его терапевтическую пользу. То есть рак, обитатель рек, лечит рак-опухоль. Собственно само слово рак, или «канцер», происходит от греческого слова karkinos, и именно это слово могло быть выбрано для обозначения болезни на том основании, что рак все время пятится назад и крепко цепляется за все, к чему прикасается, или просто потому, что злокачественные опухоли внешне похожи на краба.
Эций скопировал это описание удаления пораженной раком груди у Леонида, врача из Александрийской школы (I век н. э.):
«Я уложил пациентку на спину. Затем я сделал разрез на груди над опухолью, наложил на разрез раскаленное железо и держал, пока кровь не остановилась. Затем я сделал еще один разрез, глубже, и снова прижег края раны. И это я повторял много раз, чередуя разрез и прижигание, чтобы остановить кровотечение. Таким образом можно избежать кровотечения. Когда ампутация была завершена, я снова прижигал все части, пока они не стали сухими. Первое прижигание выполняется для того, чтобы остановить кровь, остальные прижигания — для уничтожения всех остатков болезни..»[315]
Такого рода операции по удалению раковой опухоли в груди с использованием прижигания для остановки кровотечения будут стандартной практикой в следующие века.
К VII веку нашей эры накопилось достаточно медицинской литературы о груди, основанной в большинстве случаев на древнегреческой и древнеримской литературе. Эта информация о грудном вскармливании, использовании кормилиц и лечении болезней груди доживет практически в неизмененном виде до XIX века бок о бок с народными средствами.
В начале Средних веков первая медицинская школа в христианской Европе была основана в Салерно, в Южной Италии. Там врачи — мужчины и женщины — занимались акушерством и гинекологией, а также общей медициной. Одна из женщин, некая Тротула, чей расцвет пришелся примерно на 1050 год, считается автором учебника о женских болезнях, который издавался позже под разными названиями и на разных языках. В одной из версий — английский текст начала XV века — Тротула дает такой совет женщине с опухолью в груди: «Уничтожьте это с помощью 1 драхмы армянского болюса, 3 унций розового масла. Наносите с уксусом и соком сморчков… Также экскременты мужчин, если их сжечь, излечивают раковые язвы, которые кажутся неизлечимыми». Судя по всему, различные экскременты очень высоко ценились в излечении рака груди, будь то «козий навоз, смешанный с медом» или «мышиный помет, разведенный водой»[316]. Такие советы позволяют предположить, что лекари недалеко ушли в лечении рака груди от экскрементов ос древних египтян и сожженных летучих мышей древних греков.
Другие латинские и народные манускрипты позволяют узнать, какую роль народные средства играли в средневековой медицине. Пейре де Серрас, например, живший примерно в 1350 году возле Авиньона, советовал женщинам, которые испытывали проблемы с деторождением, болезненные менструации или боли в грудях, вызванные кистой, абсцессом, раком или ежемесячными гормональными изменениями, пить настойку из корней самбука, вымоченных в уксусе в течение девяти дней. Еще одним популярным народным средством для лечения болей в грудях был пластырь, изготовленный из свиной крови [317]. Пластыри могли, по крайней мере, зафиксировать пораженный участок, а если симптомы исчезали, то его широко расхваливали, даже если больная в конце концов умирала. Неудивительно, что с такими «лекарствами», прописанными лекарями, средневековые женщины цеплялись за веру в помощь свыше. Молитвы в церкви Пресвятой Деве и святым защитникам или под их изображениями над постелью хотя бы не приносили вреда. Как было сказано выше, многочисленные истории о чудесном исцелении, пришедшем от священников и святых, показывают, насколько тесно переплетались религиозные верования и медицинская практика.
В XIII веке итальянские хирурги Бруно да Лонгобурго, Теодорик Боргоньоне и Гульельмо да Саличето написали медицинские трактаты, в которых собрали все, что было известно к тому времени о раке груди. Гульельмо признавал, что лечение, состоящее из диеты и средств для местного применения, как правило, оказывается бесполезным и что без хирургического вмешательства рак груди вылечить невозможно. Операция предполагала удаление всей пораженной части «очень острым ножом». Затем рану прижигали раскаленным железом и накладывали успокаивающие средства [318]. «Хирургия» Теодорика включала в себя иллюстрации, на одной из которых врач осматривал сидящую женщину, а на другой учил ее самостоятельно обследовать грудь на предмет обнаружения абсцесса [319]. В наше время особое внимание предлагается уделять именно обследованию груди, и на этом фоне иллюстрации Теодорика кажутся сильно опережающими свое время.
Анри де Мондевиль (ок. 1260–1320), наиболее известный французский хирург того времени, также высказался на тему груди. Он был придворным хирургом французского короля Филиппа Красивого и профессором хирургии в Монпелье и Париже и считал, что рак груди следует оперировать только в том случае, если есть возможность полностью удалить новообразование, иначе операция только ухудшит положение. Из своего опыта он знал, что разрез, проходящий по опухоли, приводит к образованию незаживающей раны, хотя причины этого он не понимал. В то время врачи не подозревали о том, что при такой операции раковые клетки могут распространиться по всему организму и рак станет системной болезнью.
Де Мондевиль также работал и над предположением Галена по поводу местоположения грудей: «Причины того, почему у женщин груди расположены на грудной клетке, тогда как у других животных они чаще расположены в другом месте, могут быть трех родов. Во-первых, грудная клетка — это благородное, заметное и целомудренное место, поэтому их можно пристойно показать. Во-вторых, нагретые сердцем, они возвращают свое тепло ему, и этот орган укрепляет сам себя. Третья причина относится только к большим грудям, которые, прикрывая грудную клетку, согревают, закрывают и укрепляют желудок»[320]. То, что де Мондевиль не знал из анатомии, он возмещал галантностью изложения.
Медицинские описания человеческого тела часто основывались на весьма скупых фактах, а иногда обходились вообще без них. Последнее особенно верно для грудного молока, которое со времен Гиппократа считали формой менструальной крови. Комментируя эту «поэтику молока и крови», историк Тома Лакер (Thomas Laqueur) рассматривает это утверждение как часть медицинской гносеологии, которая в большей мере полагается на клиническую и народную мудрость, чем на наблюдение [321]. В эпоху Возрождения художники-анатомы заходили настолько далеко, что рисовали соединение между сосудами матки и грудями, как на знаменитом рисунке Леонардо да Винчи [322].
Только благодаря работам Везалиуса (1514–1564) изучение анатомии превратилось в настоящую науку. Он был хирургом в Падуе и вскрывал трупы, поэтому смог изменить представление о функциях человеческого тела. Но основной его трактат об анатомии, подрывающий основы современной ему медицины и впервые опубликованный в 1543 году, все еще пронизан идеями Аристотеля и Гиппократа о женщинах. Например, Везалиус верил, что субстанция, из которой образуется зародыш, состоит из «генитального семени» и «менструальной крови». Грудное молоко по-прежнему оставалось загадкой, превращаясь из крови в молоко по пути к грудям. Интерес Везалиуса к грудям был сосредоточен на потребностях новорожденного, как это видно из следующего описания:
Когда зародыш выходит на дневной свет, он сосет молоко из грудей, находя себе пищу, хотя этому его никто не учил. Груди расположены на грудной клетке и украшены сосками. Они состоят из железистого материала, который благодаря врожденной силе превращает поступающую в него по венам кровь в молоко [323].
Другие врачи эпохи Возрождения обсуждали все аспекты грудного вскармливания в трактатах, которые читали другие врачи, а не женщины, так как большинство этих трудов было написано на латыни. Даже написанные на понятном обычному человеку языке труды читали в основном гуманисты и профессионалы, так как немногие мужчины умели читать, а среди женщин таких было еще меньше.
Знаменитая фигура в медицинском мире Франции XVI века Амбруаз Паре (1510–1590) много написал о грудном вскармливании. Под влиянием греко-римских предшественников он сосредоточился только на кормилицах. В главе под названием «О грудях и грудной клетке кормилицы» он утверждает, что «у нее должна быть широкая грудная клетка и достаточно большие груди, не плоские и не висящие, а нечто среднее между твердым и мягким». Эта «средняя мягкость» была признаком хорошего молока, которое легко потечет, когда ребенок начнет сосать грудь. Что же касается твердых грудей, то их молоко считалось слишком концентрированным, а младенец, «находя их излишне твердыми, сердится и не хочет сосать»[324]. И еще один недостаток такой груди, по мнению Паре: из-за нее нос ребенка становится толстым и курносым!
Труды Паре изобилуют подобными сомнительными утверждениями: темноволосые кормилицы лучше светловолосых, а рыжеволосых вообще не следует нанимать. Если последним ребенком кормилицы был мальчик, то она обладала особыми преимуществами: в ее крови «меньше экскрементов», и ее молоко лучше, «потому что младенец мужского пола, еще будучи в утробе матери своей, согревает ее лучше своим естественным жаром, чем младенец женского пола». И все-таки, несмотря ни на чем не основанное предпочтение, отдаваемое темноволосым кормилицам, младенцам мужского пола и так далее, Паре давал практические советы по грудному вскармливанию, которые не лишены здравого смысла.
Он понимал, что многие женщины чувствуют себя измученными после родов, и проявлял необычную заботу о здоровье не только ребенка, но и матери. Матерям, которые принимают решение не кормить свое дитя, Паре посвятил длинную главу, рассказывая о том, как остановить молоко. Среди прочего он рекомендовал массаж, пластыри, лосьоны, банки на бедра и живот и сосание груди взрослым человеком или маленькой собачкой! Если же такую помощь ей никто не мог оказать, то Паре советовал ей использовать стеклянный отсос, один конец которого прикладывался к соску, а через другой она должна была отсасывать молоко.
Как и у других медиков и моралистов той эпохи, у Паре были все основания считать, что материнское грудное вскармливание лучше для здоровья младенца, чем молоко кормилицы. Во второй половине XVI века ни для кого не было секретом, что уровень смертности среди младенцев, отданных кормилицам, был невероятно высоким. Одной из причин этого явления было, вероятно, то, что у кормилиц, кормивших грудью месяцами, если не годами, не было молозива, с которым антитела из организма матери передаются ребенку. Дети бедняков, которые сосали грудь матери сразу после рождения, скорее всего, умирали реже. Валлийский врач Джон Джоунз, наблюдавший этот феномен, отмечал в 1579 году «относительно крепкое здоровье младенцев у матерей из семей победнее»[325]. Даже если матери из высших классов решили бы сами кормить своих детей, они бы не делали этого первые несколько дней после родов, так как бытовало ошибочное мнение, высказанное еще Аристотелем, что «первое молоко» вредно ребенку.
Пока врачи эпохи Возрождения создавали труды по акушерству, собственно уход за большинством матерей во время беременности, родов и кормления грудью оставался епархией повитух. Чаще всего повитухи перенимали опыт у других повивальных бабок, не получая специального образования и не испытывая контроля со стороны муниципальных властей. В Париже, тем не менее, к концу XVI века профессия повитухи тщательно контролировалась светскими, медицинскими и церковными властями. В официальном списке повитух за 1601 год содержится шестьдесят имен, расположенных по старшинству. Среди них названа и госпожа Луиза Буржуа.
Луиза Буржуа осталась в истории как повитуха, помогавшая при рождении французского короля Людовика XIII и принимавшая остальных пятерых детей Марии Медичи и короля Генриха IV. Она известна еще и тем, что в 1609 году опубликовала первый французский учебник по акушерству, написанный повитухой. Буржуа повторяет многое из того, что можно увидеть в трудах Амбруаза Паре (с которым учился ее муж-хирург). Но она добавила многое из собственного опыта по уходу за женщинами. В ее рецептах больше кухни, чем медицины. Например, один из многочисленных рецептов для прекращения лактации предусматривает использование мази из пчелиного воска, меда, унции розового масла, унции свежего сливочного масла, сока шалфея и кервеля. Мазь следовало нанести на тонкий слой конопли и наложить на груди после того, как их натерли смесью розового масла с уксусом. Затем груди следовало замотать горячей льняной тканью и оставить на восемь дней. Кормящим матерям, у кого по какой-то причине пропало молоко (из-за страха, гнева, нездоровья, плохого питания или меланхолии), а они хотели его вернуть, Луиза Буржуа предлагала суп из фенхеля, цикория, щавеля и латука, есть который надлежало утром и вечером. Женщинам с набухшими грудями или с опухолью в них она советовала: «Возьмите полфунта лярда и растопите его, добавьте немного свежего пчелиного воска, две унции дегтя и приготовьте из всего этого мазь, которую вы нанесете на грудь, как только нарыв будет вскрыт»[326]. Домашний стиль советов Буржуа, вероятно, обеспечил ей популярность среди многих поколений повитух, матерей и кормилиц, которым были не по зубам более сложные медицинские трактаты.
Ее советы, как выбрать кормилицу, лишенные моралистического тона сочинений авторов-мужчин, указывают на то, что практика приглашения кормилиц становилась все более распространенной среди буржуазии и аристократии. Разумеется, Луиза Буржуа не забыла о старых предупреждениях: проверьте зубы кормилицы и цвет волос, узнайте, чем болела и какой у нее характер (влюбчивые натуры на роль кормилицы не подходили совершенно). Учитывая тот факт, что младенец девять месяцев проводил в утробе матери и два года у груди кормилицы, Буржуа не удивлялась тому, что дети перенимают характер последней, а не первой. В XVII веке профессия кормилицы — как и профессия повитухи — становилась почти официальным занятием, которое позволяло женщинам зарабатывать достойные деньги и иногда даже подниматься вверх по социальной лестнице (илл. 82). Повитуха и кормилица были частью сообщества женщин-целительниц, которому мужчины-врачи только начинали бросать вызов.
82. Младенец Людовик XIV и его кормилица. Неизвестный художник. Кормилицы для французской королевской семьи отбирались очень тщательно в соответствии со строгими стандартами, перечисленными в медицинских трактатах.
И врачи, и знахарки продолжали считать болезнь гуморальным явлением. Повторяя рецепты Гиппократа и Галена, они прописывали рвотные средства, кровопускание и некоторые продукты, которые должны были восстановить равновесие всей системы. Если дело касалось грудей, то они верили, что причиной рака является прилив вялой густой телесной жидкости и что серьезность опухоли определяется задействованной жидкостью. Лечение для рака груди предлагали почти исключительно консервативное, предпочитая восстанавливающие силы диеты и средства местного воздействия мастэктомии, если только на груди не появлялись изъязвления.
Наиболее выдающийся немецкий хирург этой эпохи Вильгельм Фабри (1560–1634) полагал, что рак груди начинается с капли молока, свернувшегося и затвердевшего в груди. Он прославился удалениями опухолей в груди, включая и опухоли под мышкой. Так он описывает один из случаев:
После пяти лет (если я правильно помню) подобных страданий, когда твердая раковая опухоль достигла своего максимума, меня пригласили. Я нашел в правой груди, твердой и бледной, скрытый рак размером больше кулака. В подмышечной впадине также были спрятаны три твердых опухоли, одна из которых была размером с яйцо… после того, как ее тело было должным образом подготовлено с помощью подходящей диеты и питья, а также с помощью слабительного и кровопускания… я отрезал все эти твердые опухоли, и она снова стала здоровой[327].
Если результат действительно был таким, как пишет Фабри, то своим успехом он частично был обязан тому, что удалил не только опухоли, но и все ткани, окружающие ее. Он знал, что если после операции останется хотя бы маленькая часть опухоли или окружающих ее тканей, «она снова появится и будет хуже, чем раньше».
Еще один знаменитый немецкий хирург, Иоганнес Шультетус (1595–1645), поместил иллюстрации последовательных шагов выполнения мастэктомии в своей книге, изданной уже после его смерти, «Armamentarium Chirurgicum» («Хирургическое оснащение», 1653). Переводы этой книги на немецкий, французский и английский языки, а также использование иллюстраций в других книгах по хирургии определили ее широкое влияние на медицину следующих столетий[328].
В 1628 году Уильям Харви открыл существование системы кровообращения. Затем было открыто существование и лимфатической системы, названной Томасом Бартолином в Копенгагене в 1652 году vasa lymphatica. И в науке начался переходный период между постепенным отказом от гуморальной патологии и принятием клеточной патологии в XIX веке. В последующие двести лет медицина и квакерство, суеверия и наука, необоснованные предрассудки и эмпирические наблюдения вынужденно сосуществовали, как сосуществуют и до сих пор, пусть и в менее заметной форме.
Некоторые врачи были убеждены в том, что рак заразен, особенно если уже появились изъязвления. Врач и анатом из Амстердама Николас Тюльп (1593–1674), известный последующим поколениям по знаменитой картине Рембрандта «Урок анатомии», упоминал о пациентке, страдавшей от открытой формы рака груди, которая как будто заразила свою служанку [329]. Уверенность в том, что раком можно заразиться, существовала еще и в XIX веке. И даже в наши дни родственники и друзья раковых больных иногда страдают от этого лишенного научного основания страха.
Среди врачей, занимавшихся лечением рака груди, хирургическое вмешательство считалось последним средством. Так было в случае с Анной Австрийской, матерью французского короля Людовика XIV, которая обнаружила маленький узелок в своей левой груди. Ее лечили кровопусканием, слабительным, клизмами, компрессами, мазями. Позже, когда уже появилась язвочка, использовали белладонну и жженую известь. Множество французских и иностранных врачей, целителей и шарлатанов осматривали королеву и предлагали разнообразные средства. Делясь своими наблюдениями за этой вакханалией в нескольких письмах, Ги Патен, будущий декан медицинского факультета в Париже, в отчаянии написал: «Рак нельзя вылечить, и его никогда не смогут вылечить, но людям нравится, чтобы их обманывали» (22 мая 1665 года).
К августу 1665 года Анна Австрийская настолько ослабела, что дважды объявляли о том, что она при смерти. В это время она доверила свое тело врачу из Лотарингии, который лечил своих пациентов мазью из мышьяка. Эта мазь убивала зараженные ткани, которые потом вырезались. Королева-мать перенесла несколько таких операций с августа 1665 года по январь 1666-го, но о выздоровлении речь не шла. И наконец хирург Арнольд Фей был приглашен для того, чтобы сделать операцию. Так как ситуация явно была безнадежной, он подписал официальный документ, в котором было сказано, что за результаты он не отвечает. Королева-мать вытерпела адскую боль во время операции и умерла в январе 1666 года на шестьдесят пятом году жизни [330].
Честь первой успешной операции по удалению рака груди во Франции принадлежит Адриану Гельвецию (1661–1741), голландскому врачу, практиковавшему в Париже. Его письмо 1697 года «О природе и лечении рака» основано на истории болезни женщины, перенесшей операцию, которую мы теперь назвали бы «удалением опухоли молочной железы»[331].
Маргарита Перпойнт, сорока шести лет, родившаяся в двадцати пяти лье от Лондона, обнаружила в апреле 1690 года, что у нее рак груди. Пересекая Ла-Манш, она почувствовала боль в правой груди и нащупала маленькую твердую опухоль размером с грецкий орех. Сразу по приезде в Париж она проконсультировалась у Гельвеция, рассказав ему, что за несколько месяцев до этого она наткнулась на ключ, торчавший из двери. Гельвеций послал ее к двум хирургам, объяснив женщине, что ее единственным спасением будет операция, проведенная в соответствии с его инструкциями. Так как Маргарита была слишком напугана, она испробовала другие средства — пластыри, припарки, — но все оказалось бесполезным. Шесть месяцев спустя опухоль достигла размеров кулака, и боль усилилась соответственно.
Страшась того, что опухоль может прорваться, Маргарита Перпойнт снова вернулась к Гельвецию, который решил, что ее еще можно оперировать. Сам он так рассказывал об этом: «Я помог пациентке решиться на экстирпацию». Операция, которую провели два хирурга, выбранных Гельвецием, проходила в присутствии более чем двадцати известных представителей медицинской профессии, нотаблей и ученых, «коих любопытство привело туда, где можно было увидеть то, чего во Франции еще не бывало». Все ожидали худшего, «жестокого зрелища, длительной и болезненной операции, с криками боли, сильным кровотечением и смертельной опасностью для пациентки». Вместо этого операция прошла «без сильной боли, без криков, без явлений слабости, без малейшей опасности, легко, умело и быстро». Каждый подошел посмотреть на огромную извлеченную массу, ставшую «твердой, словно рог». Все согласились с Гельвецием, что «экстирпация была единственным возможным решением». Гельвеций с гордостью написал несколько лет спустя: «С тех пор пациентка полностью выздоровела. Боли совершенно прекратились, рубцы зажили, и она наслаждается тем же состоянием здоровья, которое у нее было до рака».
Гельвеций делал различие между ампутацией, необходимой при разрастании опухоли внутри груди, и экстирпацией, или удалением, когда рак не выходит за рамки одной «железы». В последнем случае можно было удалить только пораженные ткани, не отрезая всю грудь целиком. Как уверял Гельвеций своих читателей, «обе эти операции легкие». Гордился он и тем, что изобрел специальный железный инструмент, так называемые щипцы Гельвеция, которыми опухоль удаляли из груди после того, как делали надрез бритвой или скальпелем.
Сама операция была своего рода представлением, разыгранным перед избранной публикой. Гельвеций особо отметил присутствие епископа Периньянского, который стал «свидетелем» этого события, и «общие аплодисменты», которыми наградили хирургов после завершения спектакля.
Чтобы подтвердить правильность оркестрованной им процедуры, Гельвеций сообщил еще о двух операциях по удалению рака груди, проведенных во Франции хирургом Ле Драном, и о многочисленных мастэктомиях, выполненных в Голландии. В других трудах он упоминал о том, что его собственный отец провел в Гааге более двух тысяч экстирпаций. Но в том трактате, о котором мы ведем речь, он говорит о себе как о ведущем игроке на новом поле в медицинской истории. Характерной особенностью медицинских трудов той эпохи было минимальное внимание к субъективным ощущениям пациента. С высоты нашего времени нам бы хотелось больше узнать о женщинах, названных в трактате — госпоже Маргарите Перпойнт, мадемуазель де Курсель и «некой Пуатье, жене портного», — трех отважных героинях драмы хирургического удаления рака груди в далекие века.
Хотя врачи писали о мастэктомии еще в древности, саму операцию доверяли проводить «хирургу». Это был человек, чей опыт ограничивался только владением ножом. Врачи смотрели на хирургов свысока, а среди хирургов существовала собственная иерархия, на нижней ступени которой стояли «брадобреи, отворяющие кровь».
Связь между брадобреями, отворяющими кровь, и врачами можно увидеть в истории крестьянки, записанной немецким врачом Иоганном Сторком в его многотомном труде «Женские болезни». Эта женщина появилась в доме Сторка в марте 1737 года и попросила осмотреть ее левую грудь. Она ждала его совета, что делать с опухолью внутри, которая выросла до размеров «маленького куриного яйца». Сторк рекомендовал ей вернуться после следующих месячных и удалить опухоль в его присутствии. В следующий раз женщина пришла вместе с брадобреем, отворяющим кровь, который жил по соседству с ней и хотел узнать, как выполнять эту процедуру. И опухоль крестьянке вырезал именно он, потому что она хотела «снизить цену». Очевидно, что Сторк, врач, дал консультацию как авторитет, но «грязную» работу выполнил менее образованный и хуже оплачиваемый брадобрей, отворяющий кровь [332].
Но крестьянка Сторка явно хотела, чтобы ее осмотрели, чего нельзя сказать о многих других его пациентках. Среди них были и застенчивая двадцатилетняя девушка, которой «пришлось заставить себя» показать ему свою левую грудь, причинявшую ей боль, и придворная дама, открывшая грудь «с большим замешательством», несмотря на боль, которую она терпела три года. Все эти женщины были жертвами того, что историк медицины Барбара Дьюден (Barbara Duden) называла «табу» на прикосновение и демонстрацию.[333] Как правило, женщина оставалась полностью одетой перед врачом, описывая симптомы своего состояния, и не имело значения, где происходила эта беседа, в ее собственной спальне (илл. 83) или в его кабинете.
Так как многие пациенты тянули время, прежде чем обратиться к врачу, он имел дело с болезнью уже на продвинутой стадии, поэтому жертвы рака груди редко жили долго после операции. Но раннее обнаружение опухоли едва ли дало бы лучшие результаты в те времена, когда не существовало антисептиков, так как, скорее всего, пациенты умирали от инфекции и заражения крови во время самой операции! Случай с английской писательницей Мэри Эстел является, вероятно, показательным в том смысле, какая судьба ожидала жертв рака груди в то время [334]. Эстел обнаружила у себя опухоль в 1731 году в возрасте шестидесяти трех лет. Она дождалась того, что опухоль приобрела достаточно большие размеры и началось изъязвление, чтобы обратиться к знаменитому шотландскому хирургу доктору Джонсону. Она попросила его удалить ей грудь так, чтобы никто ни о чем не узнал. Если верить записям, то она перенесла мастэктомию «без малейшей борьбы или сопротивления, или даже без стона или вздоха»[335]. Но ее отвага ей не помогла. Через два месяца писательница умерла от болезни, которая оказалась слишком запущенной, чтобы ее остановило хирургическое вмешательство.
83. Ян Стен. «Лекарь и пациентка». XVII век. Полностью одетую женщину отделяет от врача стол. Она указывает на свою грудь, но он не отрывает взгляда от своих записей. Считалось неприличным для врача касаться груди своей пациентки.
В XVII и XVIII веках причиной рака груди все еще считали застой, или коагуляцию, одной из жидкостей тела, как это было во времена Галена. Поэтому рак груди часто лечили диетой, предназначенной для восстановления правильной циркуляции жидкости. Больным назначали минеральную воду, молоко или бульон из кур, лягушек или жаб, а также давали слабительное или предписывали голодание. Считалось, что и кровопускание поможет избавить тело от излишка жидкости и восстановить необходимое равновесие. В качестве наружных средств использовались припарки и пластыри, сок ядовитого паслена, банан и растения табака; мази из мышьяка, свинца и ртути, а также гнилые яблоки, компрессы, пропитанные мочой, и живые голуби, разрезанные пополам [336].
Все большее количество врачей стало отдавать предпочтение более агрессивной хирургии. Подобные процедуры описаны в голландской, французской, английской и немецкой специальной литературе. Одним из самых влиятельных трактатов был трехтомный труд Лоренца Хейстера «Общая система хирургии», который был быстро переведен с латыни на немецкий и английский языки [337]. Хейстер написал о том, что провел многочисленные экстирпации раковых опухолей груди по размеру «больше, чем кулак» и даже вырезал опухоль весом в двенадцать фунтов (илл. 84)! До середины XIX века эти операции проводили без анестезии, как и любые другие операции. Чтобы унять боль, пациентам давали вино и лишь изредка опиум.
84. Лоренц Хейстер. «Общая система хирургии». Лондон, 1748. Мастэктомия и необходимые для нее хирургические инструменты. На этой иллюстрации показан метод немецкого врача Лоренца Хейстера, которым тот проводил удаление раковых опухолей грудной железы и мастэктомию, а также те инструменты, которыми он при этом пользовался.
Английская писательница Фанни Бёрни описала ужас мастэктомии, которую она перенесла в октябре 1811 года. Она описала все в письме к сестре, живущей в Англии, поэтому мы имеем отчет из первых рук, написанный не с точки зрения хирурга или биографа, жившего позже, а с точки зрения самой пациентки с раком груди.
Бёрни вышла замуж за французского дворянина д’Арблэ, пока он жил в Англии в изгнании. После революции она вернулась вместе с ним во Францию, где их принимали в высшем свете. Женщина обратилась к знаменитому военному хирургу Наполеона Барону Ларрею, когда у нее начались частые и острые боли в груди. Посоветовавшись с двумя своими помощниками, Ларрей решил оперировать. По словам Бёрни: «Я была приговорена к операции всей троицей. Я была изумлена и разочарована, так как бедная грудь не потеряла свою окраску и была ничуть не больше своей здоровой соседки»[338]. Боясь, что «дьявол полезет вглубь» и ее жизнь окажется в опасности, Бёрни согласилась на операцию.
Ей удалось добиться от хирургов только одного обещания: они предупредят ее об операции всего лишь за четыре часа до процедуры. Ей казалось, что так будет легче найти силы, чтобы «встретить надвигающийся удар». Три недели спустя утром, когда она еще лежала в постели, ей сообщили, что хирурги будут у нее в десять часов. Бёрни настояла на том, чтобы операцию перенесли на вторую половину дня, чтобы у нее было время к ней подготовиться, так как операция должна была состояться в ее собственном доме. Она вспоминала:
Я направилась в салон и увидела, что там все готовят для операции. Я ушла, но вскоре вернулась: зачем прятать от себя самой то, что я скоро увижу? И все же от вида огромного количества повязок, компрессов, губок, корпии меня слегка затошнило. Я ходила взад и вперед, пока не успокоилась и постепенно не превратилась в совершенную дурочку, вялую, без чувств или сознания. И в таком состоянии я пребывала до той поры, пока часы не пробили три. Тогда неожиданно вернулось напряжение. Я взяла перо, чтобы написать несколько слов М. д’А. и еще несколько слов Алексу [ее сыну] на случай фатального исхода.
Это было написано в те время, когда рак груди был сугубо личным делом и говорили о нем только с самыми близкими и дорогими людьми, и то тщательно подбирая слова. Но как автор «Эвелины» и других хорошо известных романов, Бёрни понимала, что ее письмо, отправленное сестре, будут читать члены семьи и друзья, и его не выбросят. Дальнейшее описание носит отпечаток таланта романистки.
Доктор Моро вошел в мою комнату, чтобы посмотреть, жива ли я. Он дал мне вина и вернулся в салон. Я позвонила горничной и нянькам, но прежде чем я смогла поговорить с ними, в мою комнату без предупреждения вошли семеро мужчин в черном: доктор Ларрей, господин Дюбуа, доктор Моро, доктор Омон, доктор Риб, ученик доктора Ларрея и ученик господина Дюбуа. Негодование вывело меня из состояния ступора, в котором я пребывала. Зачем так много и почему без разрешения?
Возмущение женщины сменяется ужасом. Ей сказали лечь на кровать, которую поставили в салоне. Она на мгновение «испытала замешательство» и даже подумывала о бегстве. Но когда Бёрни услышала, как врачи приказывают горничной и двум нянькам выйти из комнаты, к ней снова вернулся голос. «Нет, — закричала я. — Позвольте им остаться!..» Врачи заспорили, и это привело ее в чувство. Но горничная и одна из нянек убежали. Я велела другой няньке подойти, и она повиновалась. Господин Дюбуа попытался отдавать команды на военный лад, но «я сопротивлялась всему, чему можно было сопротивляться». В последнем акте восстания против судьбы Бёрни собрала все женские силы против мужских. Но две трети ее «войска» бежали, и она осталась перед нападающими самцами лишь с одной нянькой. Женщина с тоской думала о своих сестрах в Англии, как о будущей защите.
Описание самой операции, сделанное Бёрни, представляет собой одну из вех в литературе, посвященной раку груди. Свою историю она рассказывает настолько откровенно, что остается только восхищаться мужеством автора и во время собственно операции, и позже, когда она заставила себя пережить все снова, перенося свои чувства на бумагу.
Потом ее уложили на кровать, прикрыв ей лишь лицо батистовым носовым платком, сквозь который было все видно. Она закрыла было глаза, чтобы не видеть «сверкание полированной стали», и услышала голос доктора Ларрея: «Кто будет держать грудь?» И Бёрни ответила, что будет держать ее сама. И только в этот момент по тому, как палец доктора провел сначала «прямую линию по груди сверху вниз, затем линию поперек и очертил круг», женщина поняла, что ей удалят всю грудь. Тут Бёрни снова закрыла глаза, «отказываясь смотреть, сопротивляться, вмешиваться, и печально согласилась совершенно покориться».
И началась «самая мучительная боль».
Когда смертоносная сталь погрузилась в грудь, разрезая вены, артерии, плоть, нервы, я уже не нуждалась в советах не сдерживать крики. Я начала кричать и кричала, не останавливаясь, все то время, пока делали разрез. И до сих пор удивляюсь, что этот крик больше не звучит в моих ушах, настолько невыносимой была агония. Когда рана была нанесена и инструмент вынули, боль ничуть не уменьшилась, потому что в открытую рану устремился воздух. Он ощущался как масса, но был острым и резал, словно кинжал с трехгранным клинком, разрывая края раны.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.