Как подойти к спинному мозгу?
Как подойти к спинному мозгу?
До последнего времени такой вопрос казался совершенно надуманным. Я уверен, что и сегодня абсолютное большинство врачей, в том числе и специалистов, отчетливо представляющих, что такое спинной мозг, где он расположен и каковы его обязанности в организме человека, сочтут такой вопрос неуместным, так как полагают, что существует один задний доступ к спинному мозгу путем ламинэктомии. Спорить с этим трудно, так как ламинэктомия на протяжении многих десятилетий существования хирургии спинного мозга являлась единственно известным, проверенным и широко применяемым путем.
По мере развития хирургии спинного мозга ламинэктомия стала использоваться не только в роли доступа к спинному мозгу и его элементам, но и как лечебный метод воздействия на болезни содержимого позвоночного канала. Она трансформировалась в так называемую декомпрессивную ламинэктомию, которая вследствие усечения определенных, порой значительных территорий задней стенки позвоночного канала, позволяла расправиться сдавленным в позвоночном канале образованиям, вызванным различными заболеваниями спинного мозга и его элементов. Тем самым уменьшалось давление на сохранившиеся отделы спинного мозга, что и приводило к лечебному эффекту.
Поскольку к декомпрессивной ламинэктомии чаще всего прибегали по поводу повреждений спинного мозга или поражения его опухолевыми процессами, то есть в экстремальных для спинного мозга, да и для пациента условиях, то мало заботились о последствиях этой самой ламинэктомии. Лишь бы облегчить положение спинного мозга. Лишь бы вызволить его из беды. А при надобности и вмешаться в сам очаг болезни, поразившей спинной мозг. Этим занимались и занимаются нейрохирурги, хорошо знающие спинной мозг и плохо знающие или совсем не знающие позвоночник. Спасая спинной мозг, они губят позвоночник, забывая о том, что он, кроме хранителя спинного мозга, является еще и органом опоры и движения, становым хребтом человеческого организма.
Шло время. Получила свое развитие нейрохирургия, в том числе и хирургия спинного мозга. Совершенствовались и развивались новые операции. Из объекта, весьма редкого для хирургических вмешательств, спинной мозг превратился в объект повседневных оперативных вмешательств, все более и более сложных, объемных и разносторонних. Возникла вертебрология, основным объектом которой стал сам позвоночник со всей сложной и многогранной суммой своих функций и не менее сложной и многогранной суммой патологических состояний.
Специалисты-вертебрологи стали обращать все больше и больше внимания на не столь редко возникающие неблагоприятные последствия ламинэктомии, которые нейрохирурги относили к «издержкам производства» и считали их меньшим из двух зол, неизбежным итогом «спасения» спинного мозга. В дальнейшем я расскажу, сколь эфемерным подчас оказывалось это спасение.
Уже на первых порах моей работы в области вертебрологии я столкнулся с больными, которые после ламинэктомии, порой весьма незначительной по протяженности, превращаются в тяжелых инвалидов. Это не было правилом, но это не было и редкостью.
В клинику поступила Анна 3., двадцати трех лет, с жалобами на боли в поясничной области, невозможность сидеть и ходить, затруднения мочеиспускания и висящую правую стопу, двигать которой она не может. Всегда была здоровой, веселой и подвижной. Редкий вечер не бывала на танцах. Не знала о существовании больниц, докторов, костылей. В девятнадцать лет вышла замуж. Через год родила ребенка. Во второй половине беременности у Анны появились боли в пояснице, которые доктора относили за счет беременности. Пройдут роды — пройдут боли. И Анна надеялась, что так и будет. Однако после родов боли не прошли. Поясница болеть стала несколько меньше, а в правой ноге боли возникли однажды внезапно, остро и не исчезали. Анна лечилась. Так длилось около года. Немного подрос ребенок, и по настоянию родственников Анна решила заняться собой. Ее направили на прием к невропатологу. Затем к нейрохирургу. Затем в нейрохирургическое отделение больницы. Обследование. Диагноз: «Грыжа четвертого поясничного межпозвонкового диска справа». Операция. Проснувшись после наркоза, Анна ощутила привычную ей боль в ноге. Она не исчезла, как обещал перед операцией лечивший доктор.
Через три недели Анну привезли домой. К болям в ноге присоединились боли в пояснице, которые объяснили бывшей операцией. Ходила Анна с трудом по дому, на улицу выйти не могла. По мере отдаления срока операции увеличивались боли в пояснице. Примерно через год в правой ноге возникла необычно резкая боль, и «повисла» стопа. С тех пор Анна стала пользоваться костылями. Прошел еще год. Курортное лечение не помогло. Боли в пояснице порой становились столь значительными, что Анна не могла повернуться и в постели. Появились сложности в семейной жизни. Молодая жена из четырех лет замужества три года болеет. Беспомощна. Маленький ребенок. Такой была история ее грустной жизни последних лет.
Неплохо сложенная, чуть располневшая женщина, передвигающаяся с помощью двух костылей. Бросается в глаза более тонкая правая нога с повисшей, хлопающей о пол при каждом шаге стопой. Чуть согнутая кпереди поясница, что совершенно не свойственно молодым женщинам, с отсутствующими в ней движениями. Сзади по средней линии спины в поясничной области большой послеоперационный рубец, идущий от остистого отростка двенадцатого грудного позвонка до крестца и поворачивающийся вправо. Выражены все признаки, указывающие на вовлечение в болезненный процесс нижних поясничных спинномозговых корешков справа. Выявлены и симптомы, указывающие на компрессию — сдавление четвертого спинномозгового корешка слева. И резчайшая боль при малейших движениях в пояснице, при малейшем изменении положения даже лежа. Попытка согнуть ноги приводит к острым тянущим болям, более интенсивным в правой ноге по задней и наружной ее поверхности от ягодицы до стопы. И висящая правая стопа — недвижимая, мертвая. На рентгеновских снимках пояснично-крестцового отдела позвоночника четко просматривались изменения в виде отсутствия дужки четвертого поясничного и правой полудужки пятого поясничного позвонков. Четвертое и пятое межпозвонковые пространства очень сужены, особенно четвертое. Тело четвертого поясничного позвонка «ушло» кпереди на два-три миллиметра. Суставные отростки этих поясничных позвонков имеют неправильную форму, утолщенные, неровные. Их соотношение изменилось — они находились друг к другу во фронтальной плоскости, что хорошо было видно на боковых спондилограммах. Анализируя состояние Анны, историю ее заболевания и полученные в процессе обследования данные, я представил себе все случившееся.
Как бывает не столь редко во время беременности на фоне биохимических и гормональных сдвигов, обязательно наступающих в организме женщины, гиподинамии и увеличения нагрузок на позвоночник вследствие увеличения массы туловища, в поясничных межпозвонковых дисках возникли изменения дистрофического характера, приведшие к болям в пояснице. В последующем, вследствие нарастания дистрофических процессов в дисках, к болям в пояснице присоединились острые боли в правой ноге. Что именно случилось у Анны, мне судить было трудно, так как в моем распоряжении не было первичных рентгеновских данных. По поводу предполагавшейся грыжи диска, которая была диагностирована нейрохирургами, она была оперирована.
Операция заключалась в удалении полутора дужек нижних поясничных позвонков, что неизбежно привело к образованию дефекта в задней стенке позвоночного канала и открытию в него доступа для рубцовой соединительной ткани. Судя по тому, что после операции боли у Анны не прошли, можно предположить, что причиной появления болей в ноге была не грыжа диска, а что-то другое. Удаление части дужки, ослабление прочности позвоночника в очень нагружаемом отделе, наряду с его неполноценностью, связанной с имевшимся дистрофическим процессом, привело к целому ряду дальнейших изменений, вплоть до смещения тела позвонка кпереди. К этому присоединились рубцовые процессы в позвоночном канале, «арестовавшие» нижние спинномозговые корешки. Однажды, в силу каких-то неблагоприятных факторов, пострадала одна из корешковых артерий, что привело к параличу стопы и нарушению мочеиспускания.
Мой опыт свидетельствовал о том, что полностью вылечить Анну невозможно. Трудно было рассчитывать на полное устранение симптомов, порожденных рубцовым процессом в позвоночном канале и закупоркой корешковой артерии. Правда, у целого ряда подобных Анне пациентов мне удавалось добиться если не исчезновения, то, во всяком случае, значительного смягчения признаков болезни. На фоне возникающего после операции переднего костного блока, вследствие исчезновения патологических движений, приводящих к постоянному раздражению рубцовой ткани в позвоночном канале, а следовательно, и спинномозговых корешков, значительно уменьшались, а в ряде случаев и исчезали симптомы компрессии спинномозговых корешков. Стоило попытаться хотя бы облегчить состояние Анны.
Я оперировал ее. Операция заключалась в обнажении спереди пояснично-крестцового отдела позвоночника, удалении очень измененных болезненным процессом третьего, четвертого и пятого поясничных дисков и расклинивающем межтеловом спондилодезе. В результате этого пояснично-крестцовый отдел приобрел необходимую прочность, чем была восстановлена опорная функция этого отдела позвоночника, утраченная вследствие бывшей ламинэктомии. В последующем Анне была сделана еще одна операция — операция «подвешивания» стопы. В итоге у Анны исчезли боли в пояснице, она стала неплохо ходить — ходить, а не передвигаться! — без костылей. Иногда у нее бывают боли в ногах. Порой она испытывает трудности с выделением мочи.
Конечно, Анну можно было полностью вылечить от ее недуга, если бы она сразу пришла в клинику и не подверглась той операции, которую ей сделали нейрохирурги.
По просьбе директора одного из институтов ортопедии, расположенного в большом городе европейской части нашей страны, я принял в клинику семилетнюю девочку Лину для обследования и, если окажется посильным, лечения.
При осмотре я увидел исхудавшую, с синюшной сухой кожей девочку, могущую лежать только на боку. Худые, как палочки, ножки и ручки, худое личико с большущими темными глазами, опушенными густыми длинными ресницами. Тельце девочки было согнуто дугой с выстоянием ее вершины кзади на месте соединения поясничного и грудного отделов позвоночника. По средней линии спины, по всей ее протяженности, тянулся довольно широкий, неподвижный, спаянный с подлежащими тканями рубец — след бывшей операции. Искривление позвоночника было столь выраженным, что девочка не могла стоять из-за нарушения центровки туловища и невозможности ее восстановить при потере подвижности позвоночника.
Выяснилось, что девочка была оперирована по поводу опухоли спинного мозга, находившейся в позвоночном канале, к счастью, на поверхности мозга, а не в его ткани. Это позволило полностью устранить изменения, вызванные опухолью, и девочка стала практически здоровой. А через год после операции у нее выявились две тенденции: уменьшение подвижности позвоночника и легкое сгибание его кпереди. Еще через два года искривление позвоночника достигло той степени, с которой она появилась в клинике. К этому же времени практически исчезли движения в нем. Подвижной оставались только шея и самый нижний отдел поясницы.
На протяжении последних полутора лет девочку лечили массажем, гипсовыми кроватками и корсетами, физиотерапевтическими процедурами и лекарствами. Эффекта достигнуто не было.
Случившееся с Линой было еще одним из проявлений описанной мною болезни, которая возникает при несоблюдении профилактики ортопедических последствий ламинэктомии. Произведенная Лине ламинэктомия была совершенно необходимой и оправданной. В данном случае она была единственно возможным оперативным доступом к опухоли спинного мозга, располагавшейся ближе к задней поверхности позвоночного канала. Однако оперировавшие девочку доктора забыли о позвоночнике как органе опоры и движения и не осуществили сразу же после операции хотя бы элементарной профилактики столь обширной ламинэктомии. И вот развилось одно из ортопедических последствий ламинэктомии в виде грубейшей кифотической деформации поясничного и грудного отделов позвоночника с исчезновением подвижности в нем.
На спондилограммах, сделанных при обследовании Лины в клинике, были обнаружены все признаки, свойственные заболеванию теперь уже позвоночника. Грудной и поясничный отделы представлялись единой большой дугой. На вершине искривления и вблизи него межпозвонковые пространства были клиновидно изменены. Вершина клиньев была обращена кпереди, а на отдельных уровнях тела смежных позвонков на этих вершинах смыкались до полного касания. Некоторые межпозвонковые диски были обызвествлены — пропитаны солями кальция, что на рентгенограммах выявлялось наличием плотных теней неправильной формы в их задних отделах. Костная ткань тел позвонков выглядела разреженной. На протяжении от четвертого грудного до второго поясничного позвонков отсутствовали остистые отростки, дужки, а в поясничном отделе и суставные отростки — столь обширной была ламинэктомия.
Попытка произвести контрастное исследование позвоночника успехом не увенчалась, контрастное вещество «не пошло» в подоболочечное пространство. Это свидетельствовало о наличии выраженного рубцового процесса в позвоночном канале — рубцового эпидурита.
Исправить искривленное тельце Лины можно было только с помощью операции сегментарной вертебротомии. Операция осложнялась значительно выраженным рубцовым эпидуритом, который, ограничивая подвижность спинного мозга и его корешков в позвоночном канале, мог привести к сильному натяжению спинномозговых корешков и самого спинного мозга в процессе коррекции — исправления деформации. Но иного выхода не было!
Лине предстояла длительная предоперационная подготовка для улучшения ее общего состояния, в частности и упитанности — нужно было накопить хоть чуточку жира. Многократно продумывая ход операции, я беспокоился за поведение спинного мозга на коррекции. Какова будет степень его натяжения? Не наступит ли ишемия — обескровливание его, если натяжение окажется слишком большим. Обдумывая все это, я пришел к заключению, что не буду прибегать к одномоментной коррекции на операционном столе, а ограничусь только рассечением передних отделов позвоночника — сегментарной вертебротомией. И еще меня беспокоил оперативный доступ к столь значительной по протяженности деформации у маленькой и тщедушной Лины.
Прошло несколько недель. Лина окрепла, прибавила в весе. Она освоилась с обстановкой в клинике. Повеселела. Стала более общительной. Перестала бояться меня, и у нас с ней установились вполне дружеские отношения. Был намечен день операции…
…И вот операция длится уже тридцать минут. Я вскрыл грудную клетку Лины слева в промежутке между седьмым и восьмым ребрами без их удаления, а кожный разрез провел книзу и кнутри через край реберной дуги до левой стороны лонного сочленения. Как обычно, проверил ситуацию в плевральной полости и сместил легкое к его корню. Затем по ходу кожного разреза рассек послойно переднюю брюшную стенку и вскрыл предбрюшинное пространство. Отделил — мобилизовал брюшинный мешок и подошел к левой поверхности поясничных позвонков. Вновь вернулся в плевральную полость и отсек левый купол диафрагмы от места его прикрепления по всей его полуокружности.
Все мои действия в плевральной полости крайне осторожны и бережны — вблизи моих рук бьется Линино сердечко. Стараюсь не мешать ему в его весьма важной и ответственной работе. Далее я рассек реберную дугу, развел ее края в стороны, и передо мною открылась вся передняя поверхность поясничного и грудного отделов позвоночника. Мне осталось раскрыть медиастинальную плевру и после этого приступить к сегментарной вертебротомии. На протяжении всего искривленного отрезка позвоночника я сделал десять сечений по уровням межпозвонковых дисков, начиная от пятого грудного и кончая третьим поясничным. Сегментарные сосуды при этом я не перевязывал и вообще не трогал. При сегментарных сечениях приходилось прибегать к помощи тонких долот, так как рубцовые и частично обызвествленные межпозвонковые диски не везде поддавались скальпелю. Осторожное разгибание позвоночника показало, что в нем между образованными в процессе операции сегментами появилась подвижность. Намеченная мною цель достигнута.
В обратной последовательности я стал уходить из большой операционной раны. Вот ушита медиастинальная плевра. Вот подшит купол диафрагмы по линии его сечения. Прочно соединена реберная дуга. Ушита рана в грудной стенке с предварительным расправлением легкого и дренированием плевральной полости. Послойно ушиты ткани в месте сечения передней брюшной стенки. Все. Операция завершена…
С девятого послеоперационного дня с помощью мягкого гамака и грузов, которые постепенно наращивались на его концах, начато было исправление — коррекция бывшей деформации. Под воздействием грузов позвоночник Лины становился все «мягче и мягче», прямее. Так прошел еще месяц. За это время искривление в значительной степени уменьшилось, и тельце девочки приняло почти естественные очертания. Спинной мозг и его корешки «молчали», переносили коррекцию спокойно, без протеста. Это позволило мне на конечном этапе коррекции, когда искривление оставалось незначительным, прибегнуть к одномоментной форсированной коррекции на тридцать третий день после операции.
Сразу же после этого тельце Лины было «замуровано» в большой гипсовый корсет. Еще через день, когда прошли последствия наркоза, я поставил девочку на ноги. Более двух минут Лина не смогла пробыть в вертикальном положении. Сказывалось многомесячное пребывание в постели. Постепенно мы приучали девочку к новому для нее положению в пространстве. День ото дня она становилась увереннее и все лучше переносила его. И вот Лина пошла по палате на собственных тоненьких и слабеньких ножках, которые, казалось, вот-вот подломятся под тяжестью корсета…
Еще в течение семи лет я следил за Линой. Она стала практически здоровой девочкой. Росла, может быть, немножко медленнее своих сверстников. Рост ее туловища несколько отставал от роста ног, и они казались более длинными. Спина ее оставалась ровной. Движений в грудном и поясничном отделах позвоночника не было, но они легко компенсировались Линой за счет шеи, пояснично-крестцового отдела и тазобедренных суставов. Пока особых неудобств от отсутствия этих движений Лина не испытывала. На спондилограммах просматривался блокированный по уровням бывших сечений позвоночник со следами ламинэктомии…
Таких больных, о которых я рассказал, становилось все больше и больше. Я объяснял это двумя обстоятельствами. С одной стороны, значительно активнее стали лечить больных с поясничными межпозвонковыми остеохондрозами и другими болезнями содержимого позвоночного канала в нейрохирургических клиниках и стационарах, с другой — часть таких больных с ортопедическими осложнениями после ламинэктомии концентрировалась у меня.
Мои клинические наблюдения со всей убедительностью позволили сделать целый ряд выводов и вывести ряд закономерностей в тех ортопедических последствиях, к которым приводит ламинэктомия, если после нее не осуществляется их ортопедическая профилактика. Скрупулезно я накапливал наблюдения, систематизировал их. Это дало возможность заявить о существовании болезни ламинэктомированного позвоночника, которая и была описана мною. Эта болезнь характеризуется рядом синдромов — суммой признаков, возникновение каждого из которых зависит от многих причин, и в первую очередь от уровня и протяженности ламинэктомии, возраста пациента, степени его последующей реабилитации — выздоровления. Мною был разработан комплекс неоперативных и оперативных методов ортопедической профилактики последствий ламинэктомии. Консервативные — неоперативные — методы предусматривались для тех пациентов, которые не могли быть одномоментно подвергнуты дополнительному оперативному вмешательству или у которых прогноз в смысле выздоровления — жизни в вертикальном положении на собственных ногах — представлялся сомнительным. В качестве таких методов рекомендовались и гипсовая кроватка, и корсеты, и корсеты-аппараты.
Из оперативных способов профилактики были разработаны задние, передние и комбинированные способы стабилизации ламинэктомированного отдела позвоночника, При описании и объяснении всех этих способов я неоднократно подчеркивал, что ни передний, ни задний спондилодез в любой своей разновидности с использованием только методов костной пластики не обеспечивает стабильности позвоночника и не в состоянии создать ее до тех пор, пока не образуется в области произведенного спондилодеза прочный костный блок. Первичная, но непродолжительная по времени стабильность может быть достигнута за счет прочных металлоконструкций. Оптимальным вариантом является сочетание костной пластики и металлоконструкций.
Внедрение в клинику этих методов профилактики позволило в значительной степени предотвратить тяжелые последствия ламинэктомии.
И все же добытые весьма интересные, новые и важные сведения о ламинэктомии и ее последствиях не отвечали на все интересующие меня вопросы и, в частности, на основной: как же подойти к спинному мозгу? Всегда ли следует идти сзади с помощью ламинэктомии?
У меня накопилось и продолжало накапливаться бесконечное количество данных, свидетельствовавших о том, что при повреждениях позвоночника, вызывающих сдавление спинного мозга и нарушение его деятельности, в 97–98 процентах случаев причина компрессии находится кпереди от спинного мозга, то есть исходит из передней стенки позвоночного канала — межпозвонковых дисков и тел позвонков. Гораздо реже — в 3 процентах — она исходит из его задних отделов. Рационально ли при этом идти к очагу, расположенному кпереди от спинного мозга, путем ламинэктомии, сзади, путем, препятствием на котором является спинной мозг, смещать который и в нормальном его состоянии не так-то просто и позволительно, а в условиях патологического процесса тем более?
К тому времени в клинике я неоднократно применял переднюю декомпрессию для устранения различных причин, вызывающих сдавление спинного мозга. Эти операции при всей кажущейся тяжести и травматичности, сложности и риске в действительности были более легкими для больных, естественно при условиях отработанной техники и соответствующем анестезиологическом обеспечении. Больные легче переносили эти операции, лучше поправлялись и не подвергались реальной возможности возникновения тяжких деформаций, болей и других проявлений болезни ламинэктомированного позвоночника.
Кроме того, преимуществом передней декомпрессии является обязательное устранение причины, вызывающей сдавление спинного мозга, так как хирург всегда выходит на патологический субстрат, и удаление его — обычно дело несложное. А при ламинэктомии очень часто устранить эту причину не представляется возможным из-за того, что она находится кпереди от спинного мозга. Именно в этих случаях, когда нельзя было путем ламинэктомии подойти к очагу болезни и ликвидировать его, стали определять ламинэктомию как лечебную операцию, а не как доступ к спинному мозгу, и называли ее декомпрессивной, осуществляющей декомпрессию.
Владимир Г., двадцатилетний футболист одного из клубов города, успешно шел по жизни. Интересная работа в лаборатории завода, успешная учеба в институте, большое количество окружавших его друзей, материальная обеспеченность, прекрасная квартира и бытовые условия, создаваемые мамой, — все это было обычным для Володи. Но главным, самым важным для него был футбол — основное увлечение и смысл жизни. В движении, напряжении всех своих физических сил, точности, скорости, быстроте реакции он находил удовлетворение своим физическим, психологическим и моральным потребностям. И здесь фортуна улыбалась ему. От сезона к сезону он завоевывал все более прочные и высокие позиции в своей команде и стал одним из ее лидеров, без которого команда испытывала сложности в играх. Вторая его страсть — дорога и быстрая езда — была удовлетворена совсем недавно. Одну из автомашин, выделенных заводом для своих футболистов, команда единогласно отдала Володе.
А несколько дней тому назад любимая девушка Зина обещала стать его женой. И эта мечта должна была вскоре осуществиться.
…День был очень напряженным. С утра зачет в институте. Работа в лаборатории. Тренировка. Наконец он свободен и целый вечер может провести с Зиной. Они мечтали сходить в кино, а потом побыть совсем одни, побродить по улицам вечернего города. Скорее домой! Переодеться и бежать к Зине.
…На повороте дороги навстречу, по его стороне, с большой скоростью шел тяжелый «КамАЗ». Реакция опытного водителя сработала мгновенно. Резкий поворот вправо бросил «Жигули» с дороги. Они остановились. Сильный удар головой о переднюю стойку машины отозвался резкой болью в области темени и шеи. На мгновение Владимир потерял сознание. А когда сознание вернулось к нему, он почувствовал, что имеет голову и шею и, кажется, верхнюю часть груди. И все. Остального туловища у него «не было». Он не ощущал его. Это даже на мгновение развеселило его. Но только на мгновение. Сразу же это веселье сменилось испугом, тревогой, ужасом. Он понял, что случилась беда, может быть, непоправимая. Ребята рассказывали, как оказался парализованным их знакомый парень, сломавший шейные позвонки при нырянии в реку. Но и этот испуг был кратким. Все остальное происходило где-то вдалеке, без его участия. Так ему представлялось…
А происходило следующее. Сирена патрульной машины ГАИ. И почти сразу же машина «скорой помощи». Носилки. Реанимация на ходу машины. Искусственное дыхание. Противошоковые мероприятия — введение нужных лекарств, кровезамещающих жидкостей. В больнице Володю уже ждали. По рации было сообщено, что везут тяжело пострадавшего в автоаварии с высоким параличом, видимо, вследствие перелома шейного отдела позвоночника. Толковый, знающий врач машины «скорой помощи» правильно осмыслил случившееся и оценил состояние Володи. Рентгеновский кабинет. Спондилография. Диагноз подтвержден. Перелом четвертого шейного позвонка со смещением задней части тела в сторону позвоночного канала и частичным перекрытием его передней части на уровне повреждения. Операционная. Дежурный нейрохирург, основываясь на неоспоримом диагнозе осложненного перелома шейного отдела позвоночника, производит декомпенсивную ламинэктомию — операцию, которую делают по таким показаниям почти везде, которая считается общепринятым методом лечения при подобных повреждениях, которая является «операцией выбора».
После операции Володе лучше не стало. Я внимательно знакомился с историей болезни значительно позже, когда был приглашен к нему на консультацию и прочитал в ней, что после ламинэктомии исчезла болевая чувствительность в тех зонах туловища, в которых она была сохранена до операции.
Я застал Володю тяжелейшим больным. Трудно было смириться, что этот большой, все еще могучий, атлетически сложенный парень неподвижен, беспомощен, бессилен. Вялые, недвижимые руки и ноги, расплывающиеся, как кисель, когда-то бывшие сильными и мощными мышцы, полное отсутствие рефлексов на руках, ногах и туловище, отсутствие всех видов чувствительности до сосков — все это свидетельствовало о поражении высоких отделов спинного мозга на всем его поперечнике. Проводящие пути в передних, боковых и задних отделах спинного мозга блокированы повреждением мозга, возникшим в основном при травме позвоночника и в какой-то степени после ламинэктомии. Я ясно представил, как отечные ткани спинного мозга на уровне перелома, которым становилось тесно в суженном и деформированном позвоночном канале, устремились в костный дефект задней стенки канала, сформированный в процессе ламинэктомии, как они «срезаются» о твердые края этого дефекта.
В наших экспериментах очень убедительно доказано, что простая ламинэктомия на совершенно нормальном позвоночнике с совершенно полноценным спинным мозгом приводит к возникновению его отека, как проявления асептического воспаления в ответ на операционную травму, а в более поздний период и к образованию сращений и спаек.
Подтверждением моих мыслей было исчезновение чувствительности, которая была обнаружена и фиксирована записью в истории болезни при осмотре до операции.
Ламинэктомия без устранения переднего сдавления спинного мозга сыграла свою неблаговидную роль! Участь Володи была решена…
У меня и в мыслях не было в чем-то упрекать врачей, лечивших Володю. К великому сожалению, так, как поступили они, поступают почти всюду. Привычные, рутинные методы и способы крепко держат людей, и нейрохирурги не составляют исключения. И, видимо, пройдет много времени, прежде чем эти простые, ясные и логичные доводы в пользу передней декомпрессии займут подобающее место в арсенале способов лечения определенных видов повреждений позвоночника. Я отлично понимаю и то, что передняя декомпрессия не является гарантией благополучия и выздоровления после каждого осложненного повреждения позвоночника. Отнюдь нет! Во многом это благополучие определяется степенью и характером повреждения вещества спинного мозга, а также сохранностью его кровоснабжения, но нет сомнения в том, что передняя декомпрессия способствует восстановлению деятельности всех сохранившихся отделов спинного мозга, а ламинэктомия, в условиях неустроенной передней декомпрессии, способствует их утрате.
Так как же следовало поступить при лечении Володи?
Герману Ж., преуспевающему журналисту, было тридцать три года. Хорошая семья и любимая работа были основой его благополучия. Он много и увлеченно трудился. Много ездил по стране. Кроме текущей повседневной публицистической работы, собирал материал для своей книги. Еще он любил водный спорт — плавание и прыжки в воду. Крепкий, спортивный, Герман, стараясь продлить короткое сибирское лето, уже в мае открывал плавательный сезон и завершал его при первых «белых мухах». Вода была его второй стихией. Что произошло с Германом в тот роковой июньский день, он не знает. В последующем мы с ним неоднократно возвращались к этому вопросу, пытаясь понять случившееся, но безрезультатно.
Как обычно, в отведенное для этого распорядком дня время на водной станции после заплыва Герман совершал прыжки в воду. Один. Второй. Третий. И всякий раз красивое вхождение в воду, без единого всплеска и брызг, и не менее красивое и быстрое выхождение на поверхность. И так раз за разом. И последний прыжок — идеальное вхождение в воду, красиво, изящно. Но Герман не вынырнул. На какое-то время позже обычного на водной поверхности появилась его голова, не продвигавшаяся и не приближавшаяся к вышке. Любовавшиеся его прыжками товарищи бросились в воду и вытащили его.
Значительно позже Герман рассказывал, что он хорошо вошел в воду. Он знал, что глубина воды здесь более трех метров — вполне достаточная для погашения силы прыжка и выхода на поверхность задолго до касания дна реки. Он настолько отработал все мгновения своего нахождения под водой, что автоматически, без контроля делал все это. А в тот роковой раз на какое-то мгновение он отключился, почему-то на один миг потерял сознание, и этого оказалось достаточным, чтобы он уже не смог предотвратить удар головой о дно реки. Сознание настолько быстро вернулось к нему, что он понимал возможность удара о дно, пытался вытянуть руки и смягчить удар, но не успел. А вот почему он отключился, почему потерял на короткое время сознание — он не знает. Ни до этого, ни в последующем ничего подобного с ним не случалось.
Благо был дежурный день института и наша клиника оказывала неотложную помощь пострадавшим. Дежурные врачи позвонили мне и попросили прийти: поступил журналист с переломом шейного отдела позвоночника и просит, чтоб я его посмотрел, а пока я добираюсь до клиники, они сделают рентгеновские снимки и проведут всю нужную подготовку на случай, если возникнет необходимость в оперативном лечении.
Германа я узнал сразу, несмотря на совсем необычную для наших встреч обстановку.
Мужественный и волевой человек, он и на сей раз не изменил себе, держался спокойно. Разве чуть растерянная улыбка, которой он встретил меня. И ни слова о случившемся, ни слова о своем состоянии, своей участи.
Осмотр Германа и знакомство со спондилограммами подтвердили, что у него «взрывной» перелом тела четвертого шейного позвонка со смещением заднего отломка в сторону позвоночного канала на три — три с половиной миллиметра и несвойственной этому виду повреждений позвоночника кифотизацией его на уровне повреждения вследствие того, что передние отделы тела оказались разделенными на несколько мелких отломков. Вялый паралич рук и ног объяснялся и травмой спинного мозга и спинальным шоком. Имелось несомненное сдавление спинного мозга спереди. Характер и степень повреждения вещества спинного мозга оставались неизвестными. Отсутствие всех видов чувствительности свидетельствовало о значительной, массивной компрессии поперечника спинного мозга. Повреждение, аналогичное повреждению у футболиста Володи. Но более тяжкое.
Я не мог предвидеть и предсказать, что в конечном итоге будет с Германом. Но мои действия, мое вмешательство, которое совершенно необходимо, не должно усугубить, ухудшить состояние спинного мозга, оно должно способствовать сохранению и восстановлению всего того, что в силах восстановиться! И таким вмешательством может быть только передняя декомпрессия и ни в коем случае не ламинэктомия.
Если бы я не владел операцией передней декомпрессии или попал в условия, в которых нельзя ее выполнить, я бы воздержался от оперативного лечения и ни в коем случае при тех условиях, которые травма создала у Германа, не оперировал бы его, не делал бы ламинэктомию. Я бы принял все меры к быстрейшей возможности осуществления передней декомпрессии, а пока проводил бы интенсивное медикаментозное лечение.
Герман в операционной, в наркозе. Лежит на спине. Под спину вдоль позвоночника до уровня первого грудного позвонка подложен узкий валик высотой до десяти сантиметров. Голова его откинута кзади, а подбородок повернут чуть вправо. За кости свода черепа моими помощниками наложено скелетное вытяжение, удерживающее голову Германа в заданном положении. А я мою руки. Готовлюсь к операции. Мою и думаю. Добрый друг, хороший человек, нужный людям и обществу, попал в беду. Попал в беду в тех условиях, в которых ему случается бывать почти каждый день, в условиях столь привычных, что ни он, ни все его знающие и подумать-то не могли, что с ним может случиться беда, что он лишится здоровья. До чего же следует им дорожить! От каких только случайностей порой оно зависит! Жаль Германа, жаль его родных. Трудно оперировать близкого человека.
Края раны в области передней поверхности шеи слева от дыхательного горла и гортани моими помощниками разведены в стороны. Под крючьями, отводящими наружный — левый край раны, — левая сонная артерия и левые яремные вены, блуждающий нерв и нерв диафрагмы. Каждые десять минут этот край раны будет освобождаться от тяги, чтобы дать крови свободно течь по сдавленной сонной артерии и яремной вене, иначе может нарушиться кровоснабжение левого полушария головного мозга. Под крючьями правого — срединного края раны — гортань, глотка, щитовидная и паращитовидная железы, пищевод, петля возрастного нерва. Верхним крючком оттягивается кверху верхняя щитовидная артерия, а нижним — нижняя книзу.
Вот он, поврежденный позвонок. Около него под связкой темные, неправильной формы пятна кровоизлияния. Крови, пропитывающей околопозвоночные ткани, пока немного, она не успела еще распространиться по ним. С момента повреждения прошло неполных четыре часа. Отчетливо снижена высота поврежденного позвонка, не дифференцируются смежные межпозвонковые диски.
Коагулирую электроножом сегментарные сосуды выше и ниже поврежденного позвонка, а также третью пару на его уровне. Эту последнюю — на тот случай, если сосуды еще не успели затромбироваться, что обычно бывает под воздействием повреждения. Фартукообразно рассекаю переднюю продольную связку на протяжении тел трех позвонков, центральным из которых является пострадавший. Вместо тела позвонка каша из отломков кости и жидкой крови. Удаляю эту массу марлевыми шариками, костной ложкой, а более крупные — пинцетом. Часть из них удерживается разорванными фиброзными кольцами поврежденных дисков.
Чем глубже ухожу в рану, тем костное вещество сломанного тела становится более плотным. Вот и передняя поверхность заднего отломка. Она кровоточит, неровная, бугристая, цвета темной малины. Пытаюсь удалить этот фрагмент целиком. Это быстрее, менее травматично. Но мои попытки не венчаются успехом. Фрагмент подвижен, но не выводится из своего ложа. Осторожно костными кусачками уменьшаю его в размерах. Так постепенно, шаг за шагом, подхожу к его задней границе — компактной пластинке. Вот она передо мною — плотная и прочная, ушедшая кзади, в просвет позвоночного канала. Теперь только она остается внедренной в дуральный мешок и сдавливает спинной мозг.
Тоненьким распатором очень осторожно выделяю ее верхний край, кончиком костного распатора обхожу его сверху и еще осторожнее захожу за этот верхний край кзади, несколько оттесняя переднюю поверхность дурального мешка. Под защитой этого инструмента тонкими изогнутыми кусачками скусываю верхнюю часть пластинки, захватываю ее края и потягиваю кпереди. Хлынувшая из-под нее темноватая жидкая кровь заполнила, залила всю рану. Это кровь, излившаяся в позвоночный канал вследствие повреждения костных сосудов и венозных сплетений, соседствовавших со сломанным позвонком. Крови достаточно много. Последующее измерение показало, что удалено около 150 миллилитров. И все это находилось в пространстве между сломанным позвонком и дуральным мешком, распространяясь кверху и книзу от места перелома. Твердая мозговая оболочка темная, в ней кровоизлияния. Пульсации мозга не видно. Тонкой иглой прокалываю оболочки мозга, но крови не получаю. Да и так при тщательном осмотре создается впечатление, что под оболочками скопления крови, во всяком случае, значительного нет. Еще раз внимательно осматриваю рану. Промываю ее теплым солевым физиологическим раствором. Вроде бы все. Можно уходить.
Обнажаю смежные поврежденному тела позвонков по их каудальной и краниальной. поверхностям путем снятия замыкательных пластинок, чем и подготавливаю «материнское ложе» для трансплантата, который восполнит дефект сломанного и удаленного в процессе передней декомпрессии тела шейного позвонка. Взятый из гребня крыла подвздошной кости саженец, по форме соответствующий удаленному телу, а по величине чуть выше и чуть уже, восполняет дефект. Послойно ушиваю рану. Накладываю повязку. Все. Еще раз — в который? Все.
Так поступил я, когда жизнь свела меня с пациентом, подобным Володе.
Конечно, Герман не сразу встал на ноги и пошел. Конечно же, нет! Но признаки улучшения в работе его спинного мозга выявились вскоре после операции. Довольно быстро стала опускаться верхняя граница чувствительности. Отдельные виды ее восстанавливались неравномерно. Вот он стал чувствовать укол иголки ниже пупка, а в этом же месте нет чувства прикосновения и не ощущается разница между моей ладонью и металлическим ключом от дверного замка — отсутствует тактильная и температурная чувствительность. А на пятнадцатый день утром он порадовал меня «миганием» пальцев правой стопы, а вскоре такие же чуть заметные движения появились и в левой. К концу третьей недели восстановилось мочеиспускание. Это уже была серьезная заявка на будущее благополучие! И так день ото дня состояние Германа улучшалось. Утраченные функции спинного мозга восстанавливались и возвращали к жизни части его тела.
На девяносто шестой день после операции Герман ушел из клиники. Не выписался, а ушел на своих ногах. К концу года он настолько поправился, что вернулся к своей профессиональной работе.
Как бы сделать так, чтобы как можно большее количество моих коллег, имеющих хоть какое-то касательство к позвоночнику и его болезням, узнали о судьбах Володи и Германа? Тогда бы, я уверен в этом, и ламинэктомия, и передняя декомпрессия заняли положенное каждой из них место в лечении моих пациентов!