Можно ли заместить тело позвонка у человека?
Можно ли заместить тело позвонка у человека?
Теперь уже двадцать с лишним лет тому назад в клинику был доставлен командир вертолета Владимир К. с переломом тела шейного позвонка. Это случилось при падении в тайге на охоте. Повреждение позвоночника сопровождалось не очень серьезной, но несомненной заинтересованностью спинного мозга. Детальное рентгенологическое исследование позволило подтвердить и уточнить клинический диагноз. У Володи имел место так называемый «взрывной» перелом тела пятого шейного позвонка. Задний фрагмент — отломок сломанного тела — сместился кзади, в сторону позвоночного канала, и поддавливал переднюю поверхность спинного мозга.
«Взрывной» перелом характеризуется тем, что тело позвонка как бы взорвано изнутри и представляет собой множество осколков, среди которых передний и задний — наиболее крупные. К тому времени я уже накопил достаточный опыт по лечению «взрывных» переломов методом замещения тела сломанного позвонка.
Пострадавший был взят в операционную, интубирован и введен в наркоз. За кости свода черепа ему наложено скелетное вытяжение. Для этого в области теменных бугров небольшими разрезами рассечены мягкие ткани до кости. В области бугров специальной фрезой сформированы цилиндрические пазы, проникающие до внутренней — «стекловидной» пластинки теменной кости. В сформированные пазы вставлены концы скобы, к которой фиксирован трос с грузом на конце, переброшенный через блок. Это придает голове и шейному отделу позвоночника стабильность и предотвращает от случайных, крайне нежелательных смещений. Левосторонним передним доступом по передневнутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы обнажено тело поврежденного позвонка.
Я увидел разволокненную, пропитанную темной кровью переднюю продольную связку, выбухающую кпереди. После того, как я рассек эту связку, в рану под давлением вывалились темные сгустки крови, костная крошка и более крупные частицы сломанного тела. Аналогичное месиво из излившейся крови и костной кашицы представлял собой и задний фрагмент сломанного позвонка, рентгенологически казавшийся единым целым фрагментом, сместившимся кзади. Мне пришлось удалить весь этот раневой детрит, а также и смежные, полностью разрушенные межпозвонковые диски. Из задних отделов сломанного позвонка после удаления задней продольной связки выделилось около пятидесяти миллилитров темной жидкой крови. Образовался довольно значительный дефект в переднем отделе позвоночника. Встал вопрос, как быть? Каким образом восстановить опорную функцию позвоночника?
До этого я оперировал подобных больных. Однако в моей практике не возникало необходимости полностью извлечь тело позвонка. Мне приходилось удалять часть сломанного позвонка — его передний отдел. В таких случаях я поступал следующим образом. После удаления части переднего отдела сломанного позвонка убирал замыкательные пластинки прилежащих к нему поверхностей смежных позвонков и образовавшийся частичный дефект тела заполнял трансплантатом — саженцем, взятым или из большой берцовой кости или из гребня крыла подвздошной кости. Теперь я решил попытаться подобным образом восполнить разрушенное и удаленное в процессе операции тело шейного позвонка, то есть осуществить полное замещение позвонка. В отечественной литературе такие операции были неизвестны и не делались в практической хирургии. Позже я познакомился с работой гонконгских хирургов Ходсона и Стока, которые при туберкулезном спондилите производили подобные операции.
Из гребня крыла подвздошной кости я взял кусочек, по величине и форме соответствовавший дефекту в области переднего отдела шейного отрезка позвоночника и равный удаленному телу и двум смежным ему межпозвоночным дискам. Это соответствовало двадцати трем — двадцати шести миллиметрам по высоте и двенадцати-четырнадцати миллиметрам по глубине, а ширина равнялась двенадцати миллиметрам.
В отличие от частичного замещения тел позвонков ситуация в случае с Володей была более сложной и необычной. Если в прошлом вставляемый в дефект костный трансплантат примыкал к задней части сохранившегося тела позвонка, то при полном удалении тела такой опоры для трансплантата сзади не было, и трансплантат должен был контактировать с передней поверхностью обнаженной, пульсирующей твердой мозговой оболочки. Малейшая подвижка трансплантата кзади могла оказаться роковой, так как сдавила бы и повредила спинной мозг.
Из-за отсутствия опыта я не знал, как близко к передней поверхности дурального мешка следует устанавливать трансплантат. Какое резервное пространство между его задней поверхностью и передней поверхностью твердой мозговой оболочки следует оставлять, чтобы образующаяся в последующем костная мозоль не сдавила спинной мозг? Как наиболее надежно и прочно зафиксировать трансплантат, чтобы он в послеоперационном периоде не мог сместиться? Ответы на все эти вопросы в те времена были для меня откровением.
В телах позвонков, расположенных выше и ниже удаленного, я сформировал углубления и вставил в них костный трансплантат, уменьшив его передне-задний диаметр так, чтобы резервное пространство между его задней поверхностью и передней поверхностью твердой мозговой оболочки равнялось одной трети передне-заднего диаметра удаленного тела. Такое соотношение было выбрано чисто эмпирически. Я считал, что губчато-компактная пластинка из гребня подвздошной кости окажется достаточно прочной и в таком соотношении заменит удаленное тело.
Рану я послойно ушил. На этом закончил первую операцию по полному замещению тела сломанного позвонка.
Послеоперационный период у Володи протекал без осложнений, спокойно. Очень быстро у него исчезли все симптомы ушиба и сдавления спинного мозга. На пятый после операции день была снята скоба для скелетного вытяжения и наложена гипсовая повязка по типу шлема космонавта. Поднимать на ноги Володю я не решился, и он оставался в постели. Первая операция со многими неизвестными. Отсутствие какого-либо личного опыта. Отсутствие каких-либо литературных данных.
Все вслепую, на ощупь.
Через три недели после операции Володя встал на ноги, а к концу месяца ушел из клиники. Я надеялся, что окончательный исход лечения и данные обследования в отдаленный после операции период ответят, на все крайне беспокоившие меня вопросы.
Но жизнь, действительность решали иначе. Жизнь не давала передышки и не позволяла ждать.
В клинику поступила пятидесятишестилетняя женщина К., конструктор по специальности. Никогда не болевшая, энергичная, жизнелюбивая, высокой работоспособности, она легко управлялась и с домашними делами, и на работе. Около трех месяцев тому назад почувствовала «летучую», быстро проходящую боль в грудном отделе позвоночника ближе к пояснице. Боль прошла сама по себе и была забыта. А еще через две недели, ночью, в теплой постели, К. проснулась от сильных болей в этой же области, в том же месте. С тех пор боли не оставляли К. Особенно сильными были по ночам в теплой постели. В поликлинике, куда обратилась К., ей были назначены массаж и физиолечение. Состояние К. от такого лечения не улучшалось. Ей даже показалось, что она чувствует себя хуже, а интенсивность болей нарастает. Около месяца тому назад появилась слабость в ногах, больше в правой. Боли приняли стойкий характер, и без обезболивающих К. уже не могла обходиться. И вот она в клинике.
Не составило большого труда понять, что скорее всего у К. опухоль в позвоночнике, которая начинает выходить за пределы контуров пораженного тела одного из нижних грудных позвонков, о чем свидетельствует заинтересованность передних отделов спинного мозга.
К. была подвергнута разностороннему клиническому обследованию. Оно подтвердило, что действительно, в теле десятого грудного позвонка имеется опухоль. Пораженное тело представлялось несколько снизившим свою высоту, с выбухающим задним контуром, неоднородным по структуре. Оно выглядело пестрым из-за появления участков уплотнения его структуры неправильной формы, которые напоминали собой чернильные кляксы. В области этих участков не определялась костная структура, свойственная нормальному позвонку.
У меня складывалось впечатление о вторичной — метастатической опухоли тела позвонка. Это значит, что где-то в организме больной есть основная — первичная опухоль, протекающая бессимптомно, а в теле позвонка клинически проявил себя ее метастаз. По характеру рентгенологических изменений надо было предполагать, что это метастаз раковой опухоли. Откуда?
У женщин это чаще всего грудная железа, затем матка, а потом уже другие органы — легкие, желудок, надпочечник. Самое тщательное многократное обследование не дало возможности обнаружить первичную опухоль. К сожалению, так бывает. Человек погибает от метастазов, а первичную опухоль найти не удается, и даже порой при анатомическом вскрытии.
Отношение к таким больным в то время было однозначным, да и сейчас, сплошь и рядом, оно не изменилось. А однозначность заключалась в том, что раз имеется метастатическая раковая опухоль, да еще в теле позвонка, пациент инкурабелен, то есть неизлечим, в лучшем случае назначалось лечение лучами.
Я неоднократно сталкивался с такими пациентами на консилиумах, на своих приемах и убеждался, что не столь редко большие мучения этим тяжелым и чаще всего действительно обреченным людям доставляет не первичная опухоль, а метастаз в позвоночнике. Это легко объяснимо. Метастаз находится вблизи спинного мозга, прорастает в него и вызывает сильнейшие боли и параличи. С основной опухолью человек мог бы сносно просуществовать один-три, даже порой пять лет, а вот метастаз в теле позвонка делает эти последние месяцы его жизни несносными. Мне казалось, что такие единичные метастазы в пределах тела позвонка подлежат оперативному удалению, что позволит облегчить состояние пациентов.
Этот вопрос настолько занимал мою голову, что я подсознательно готовился к встрече с таким пациентом. А подготовка заключалась в том, что из акриловой пластмассы, с которой я много лет работал и работаю на тазобедренном суставе, были изготовлены тела позвонков, своей формой и размерами соответствовавшие нормальным, естественным.
И я решил оперировать К.
…Когда я раскрыл грудную клетку больной и обнажил тела нижних грудных позвонков, парадоксальным тяжести болезни было то кажущееся благополучие, которое выявилось. Неизмененная плевра, розоватая, блестящая. Нигде ни расширенного кровеносного сосуда, ни бляшечки, ни налета. Все чисто, гладко, ровно. Подвижное, обычного вида, хорошо воздушное легкое. Нигде ни спайки, ни малейшего сращения. Лишь если очень придраться, то можно отметить легкое, минимальное выстояние кпереди переднего контура тела десятого грудного позвонка. Но это если очень придраться!
Я рассек медиастинальную плевру, как всегда, несколько правее средней линии, отслоил ее по линии разреза в стороны и обнажил сегментарные сосуды. Десятые артерию и вену, идущие поперек тела позвонка у края, я выделил, перевязал и рассек. Путь к десятому позвонку был открыт. В поперечном направлении я рассек переднюю продольную связку на уровне межпозвонковых дисков, прилежащих сверху и снизу к телу пораженного позвонка, а затем и сами диски на весь их поперечный и передне-задний диаметры. Теперь оставалось удалить пораженное метастазом тело. Для этого тонкими долотами я подсек его сзади сбоку и изогнутыми долотами стал удалять. Целиком «взять» его не удалось из-за того, что оно, пораженное раковым процессом, развалилось на куски под действием моих манипуляций. Наибольшие трудности возникли при удалении задних отделов. К счастью для больной и, конечно, для меня, опухоль еще не успела прорасти заднюю стенку пораженного тела, а только выпятила ее кзади, что и позволило удовлетворительно завершить его полное удаление. В образовавшийся дефект я вставил тело-протез из акриловой пластмассы и укрепил его прочно в своем новом ложе.
Чем была вызвана необходимость применить искусственное тело позвонка?
Такая необходимость была вызвана тем обстоятельством, что в условиях злокачественного роста опухоли последующее «вживление» трансплантата — саженца из кости невозможно, вместо него вскоре вновь бы образовался дефект. А плотный акриловый эксплантат обрастет рубцовой прочной тканью и создаст достаточную опорность позвоночнику на оставшийся отрезок жизни пациента.
Чтобы не возвращаться к судьбам Володи и пациентки К., скажу, что Володя благополучен до сих пор. Через год после операции он вернулся к штурвалу вертолета, пройдя через множество комиссий различного рода и другие преграды. Сейчас он давно уже летает на тяжелых машинах, перейдя с вертолета на реактивные самолеты. Он благополучен во всех отношениях.
Судьба пациентки К. сложилась следующим образом. После операции она «поправилась», то есть встала на ноги, у нее прошли все явления, связанные со сдавлением спинного мозга. Она достаточно хорошо передвигалась, могла долго сидеть. Но болезнь делала свое дело. Через два года она погибла от ракового истощения. До последних дней жизни она, пока ей позволяли силы, оставалась на ногах, и ни болей в области спины, ни каких-либо признаков заинтересованности спинного мозга у нее не было.
Пациенты, которые нуждаются в частичном или полном замещении тел позвонков, повседневны в клинике. Такого замещения требовали и операции по поводу многих видов переломов позвоночника.
Мне вспоминается девятнадцатилетний парень Ваня У., который получил повреждение позвоночника при автоаварии на сельской дороге. На месте происшествия и на фельдшерском пункте, куда пострадавший был доставлен, он жаловался на сильные боли в пояснице и спине. При этом он хорошо двигал ногами, нормально чувствовал их. Во время перевозки его в больницу, на обычной грузовой автомашине без носилок, на матраце, на одной из дорожных выбоин машину тряхнуло. Ваня сразу же почувствовал острую стреляющую боль в ногах и «потерял» их. Случилось непоправимое — повреждение позвоночника под воздействием дополнительного незначительного насилия перешло в повреждение осложненное.
Я обследовал Ваню, предварительно уточнив характер повреждения позвоночника с помощью спондилограмм. На них я увидел переломо-вывих двенадцатого грудного, первого поясничного позвонков. Двенадцатый грудной позвонок и вместе с ним весь вышележащий отдел позвоночника были смещены вправо и кпереди на три четверти диаметра позвонков этого уровня. Диагноз был настолько ясен, что я распорядился не делать контрастную спондилографию, которая обязательна при обследовании таких пациентов.
Я оперировал Ваню через десять часов после случившегося несчастья и через три часа после поступления в клинику. Я не рискнул пытаться достигнуть вправления смещенных позвонков закрытым путем, к которому нередко вообще-то прибегаю в своей практике. Не сделал я этого, потому что у Вани возникло осложнение в процессе его доставки в клинику и следовало действовать наверняка.
Как обычно, наркоз вела моя неизменная помощница — Н. Пациент был уложен на операционный стол на живот. Обработано операционное поле и ограничено стерильным операционным бельем. В вены пострадавшего по прозрачным пластмассовым трубкам поступают необходимые лекарства, а при надобности по ним устремится собственная кровь.
Как же исковеркано туловище этого молодого человека травмой!
Даже сквозь толщу мощной поясничной мускулатуры видна штыкообразная деформация позвоночника в месте перелома: линия остистых отростков не прямая, как свойственно нормальному позвоночнику, а уходит вправо и, начиная с остистого отростка двенадцатого грудного позвонка, как бы углубляется в ткани. Это отображение смещения отдела позвоночника, расположенного выше повреждения, вправо и вперед.
Вторая Н. подает скальпель, и я начинаю операцию. По средней линии спины продольно рассекаю кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Длинные мышцы, идущие по бокам от остистых отростков, неравномерны вследствие искривления позвоночника — слева они запали и образуют вмятину, а справа бугрятся. Как только я рассек пояснично-грудную фасцию сбоку от остистых отростков, так в рану хлынула темная кровь. Отслаиваю мышцы от боковых поверхностей остистых отростков и полудужек. Глубокие слои мышц пропитаны кровью, частично излившейся из глубже лежащих поврежденных тканей, частично вследствие надрыва волокон. Над- и межостистая связки между остистыми отростками двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков разорваны. Отчетливо видны разрывы и в области желтых связок. Особенно хорошо это заметно слева. Здесь междужковое пространство между поврежденными позвонками увеличено, расширено, и в это пространство, не прикрываемое разорванной желтой связкой, виден темно-вишневый, застойный, пропитанный кровью дуральный мешок. Он сдавлен сместившимися позвонками, однако не создается у меня впечатления, что он передавлен, он только сдавлен! Значит, не все потеряно. Есть какой-то шанс.
Расширенное междужковое пространство и разорванные желтые связки создают достаточные условия для обзора и ревизии содержимого позвоночного канала. Мощными однозубными крючками цепляю дужки сместившихся позвонков. Мои помощники помогают изменением положения плоскости операционного стола, и следовательно, и туловища пациента, мне сравнительно легко удается восстановить правильную анатомическую форму позвоночника в месте повреждения — вправить сместившиеся позвонки.
Тщательнейшим образом и до вправления, и после него я обрабатываю рану: удаляю сгустки крови, мельчайшие кусочки костной ткани, обрывки мышц. Неоднократно промываю рану струей теплого солевого физиологического раствора, антисептическими растворами. Осушиваю все закоулки этой большой и сложной раны. Помощники удерживают позвоночник в положении достигнутого вправления с помощью упомянутых крючьев. По бокам от остистых отростков я укладываю стальные пластинки из нержавеющей стали специальной марки и через отверстия в них и остистых отростках пропускаю болты, которые прочно свинчиваю гайками. Эти пластинки как бы имитируют собой опорный комплекс, разрушенный во время повреждения. Можно считать, что своими действиями я перевел нестабильное повреждение в стабильное. И это действительно так.
Но это временно! Пройдет три-четыре месяца — и вокруг болтов начнется рассасывание костной ткани, пластинки станут разбалтываться, и жесткость крепления исчезнет. Поэтому имеющееся в моем распоряжении время следует использовать разумно. Если послеоперационный период у Вани не осложнится, если появятся реальные виды на восстановление деятельности спинного мозга и шансы встать на ноги, то я, оперируя Ваню вторично, буду делать передний срединный спондилодез для того, чтобы наступило прочное костное сращение в месте повреждения и позвоночник восстановил свою прочность и толерантность к нагрузкам. Только бы Ваня встал на ноги! А тогда пусть пластинки разбалтываются. Они будут не нужны.
Теперь уж прошло много лет после этой операции. Многократно я писал о смысле оперативного лечения этого вида переломов позвоночника, много раз выступал с докладами, наконец, и в клинике у меня бывает немало народу. А вот людей, которые допускают ошибки в лечении подобных Ване пациентов, понять не могу. Приходится читать и слушать о том, что при таких повреждениях позвоночника производится передний спондилодез, который обеспечивает стабильность в области повреждения только через 4–6—8 месяцев после операции, когда сформируется выраженный «твердый» костный блок. А до этого? Что же, оставлять позвоночник нестабильным и подвергать его всяким случайностям? Это недопустимо. При свежих переломах позвоночника прежде всего необходимо придать ему стабильность, и достигнуть этого можно описанным выше способом.
Я ушил рану послойно. Наложил повязку. Операция завершена. Ваню увезли в послеоперационную палату, где он будет наблюдаться Н., и его состояние постоянно будет корректироваться соответствующим лечением.
Сделано все возможное. Теперь — время и терпение. Терпение и тщательный уход. Малейший пролежень, величиной с копеечную монету, порой может погубить человека в условиях нарушенной трофики тканей, вызванной параличами. Он может стать воротами смерти, через которые в организм больного, резко ослабленный случившимся, проникнет гнойная инфекция и разовьется сепсис — заражение крови. А что значит уход за таким больным?
Это значит: каждый час менять положение пациента в постели, чтобы под нагрузкой находились различные отделы парализованного туловища. Это значит: несколько раз в день протирать всю поверхность туловища камфорным спиртом, чтобы очистить ее от загрязнений и улучшить трофику кожи. Это значит: постоянно следить за постелью Ивана, чтобы не возникло ни малейшей складочки на простынях, которая обязательно приведет к пролежню. Это значит: своевременно опорожнять мочевой пузырь. Это значит: полноценно кормить Ваню. И еще бесконечное количество «это значит»…
У ослабленного человека после такой большой операции легко может возникнуть и воспаление легких, и опасные тромбофлебиты — закупорка вен сгустками крови, и многие другие осложнения. За всем этим надо тщательно следить и своевременно принимать меры профилактики. И мощнейшая дегидратация, чтобы помочь поврежденному спинному мозгу восстановить свою деятельность.
Первые послеоперационные дни Иван провел удовлетворительно. Начавшаяся было двусторонняя пневмония была быстро ликвидирована энергичными действиями Н. Показатели крови оставались приемлемыми, а легкие изменения в моче закономерными. На четырнадцатый день после операции было отмечено снижение уровня чувствительности. Это ободрило меня и вселило некоторые надежды на благополучие. А потом Ваня стал быстро «восстанавливаться». Чувствительность опускалась все ниже и ниже. И не только болевая, но и температурная, и тактильная. А на тринадцатый день у Вани зашевелился большой палец на правой ноге. А потом каждый день приносил радостные вести. В движения — активные движения! — включались все новые и новые отделы ног.
Какая радость охватила всех нас, когда Иван смог пошевелить стопой, а затем и согнуть колени. Ясно было, что тяжелейшее повреждение не погубило спинной мозг. Подтвердилось то впечатление, которое сложилось у меня во время операции. Трудно было предвидеть, до какой степени восстановится деятельность спинного мозга, но стало совершенно очевидным, что Иван встанет на ноги.
Как встанет? Может быть, только на костыли, а может быть, со временем сможет ходить без них. Необходимо было подготовить Ивана к последующей жизни, создать нужную прочность его позвоночнику в месте бывшего повреждения — ведь он держался всего на четырех болтах!
На третьем месяце после первой операции, тщательно обследовав Ивана и проведя большую предоперационную подготовку, я решился на вторую операцию в виде переднего спондилодеза, который должен был придать позвоночнику постоянную прочность и выносливость.
…Операция переднего срединного спондилодеза прошла без осложнений. Продолжали восстанавливаться движения в ногах. Появились самостоятельные мочеиспускание, а затем и стул. Ноги Ивана крепли. Лежа он свободно двигал ими, поднимал над постелью. Сила мышц в ногах день ото дня росла.
К концу девятого месяца Иван был выписан домой. Он ушел из клиники на костылях. А еще через год пришел ко мне в кабинет здоровым, цветущим парнем. Он был здоров!
К сожалению, эти сгибательно-вращательные повреждения позвоночника далеко не всегда оканчиваются так благополучно, как у Ивана. Нередко полностью не восстанавливается ходьба, остается слабость в ногах. Молодые мужчины страдают половой слабостью, что тяжело сказывается на их жизни. Но и в этих случаях стараюсь помочь им с помощью операции фаллопластики по методу моего коллеги, рижского профессора Виктора Константиновича Калнберза. Он безотказно снабжает меня протезами его конструкции. Бывает и так, что функция спинного мозга не восстанавливается. И тогда надежда остается только на реабилитационное лечение, в процессе которого вырабатываются функции, замещающие утраченные при повреждении позвоночника.
Прогнозировать исходы лечения всегда следует с осторожностью. Я знаю достаточное количество пациентов с застарелыми переломо-вывихами позвоночника, которым ставился прогноз необратимости случившегося, а они после проведенного лечения становились практически здоровыми людьми.
По моим данным, в половине случаев всех «взрывных» переломов поясничных позвонков оказываются вовлеченными в процесс спинномозговые корешки. Если таких больных лечить общепринятыми и всюду применяемыми способами в виде гипсовой повязки и так называемого функционального метода, то, опять же по моим данным, примерно у тридцати процентов таких пациентов, у которых первично не было вывлено признаков повреждения спинномозговых корешков, в последующем они появились. Это прежде всего свидетельствует о несовершенстве существующих методов лечения.
С Гришей Я., восемнадцатилетним юношей, я столкнулся через четыре месяца после того, как при падении с трехметровой высоты он обратился к врачу с жалобами на боли в верхней части поясничного отдела позвоночника. Видимо, при первичном осмотре состояние юноши было столь благополучным, что врач не нашел нужным даже сделать рентгеновский снимок позвоночника. Когда я осматривал Гришу, то уже были налицо все признаки тяжкого застарелого перелома верхнего поясничного позвонка, с выраженной сглаженностью лордоза и даже его кифотизацией, с болями, ограничением подвижности в пояснично-грудном отделе позвоночника. На спондилограммах было видно, что перелом «взрывной», со смещением заднего отломка тела в сторону позвоночного канала на три миллиметра, со значительным снижением межпозвонковых промежутков, с дефектом костной ткани между задними и передними отломками тела.
На вопрос родителей Гриши, как его лечить, я настоятельно рекомендовал оперативное лечение, которое, как правило, приводит к полному клиническому выздоровлению. После долгих колебаний, сомнений и беспокойства Гришины родители склонились в сторону консервативного лечения — гипсовым корсетом, мотивируя это тем, что операция связана с определенным хирургическим риском, и, может быть, консервативное лечение поможет. Я не посчитал себя вправе настаивать на операции, так как при любом оперативном методе лечения и правда есть доля риска, не зависящая от внешних обстоятельств и врача. Гриша был «одет» в корсет и отпущен из клиники.
Я периодически наблюдал Гришу. Гипсовый корсет со временем был заменен съемным. В корсете он чувствовал себя несколько лучше, но все же жаловался на увеличивающееся чувство усталости в пояснице, боли при ходьбе без корсета, а примерно через год после, нашей первой встречи отметил слабость в правой ноге. Массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия, курортное лечение не приводили к существенному улучшению состояния Гриши. Он не ощущал себя здоровым, каким был до того рокового момента, когда упал с высоты. А еще через пять месяцев у Гриши появились более грубые и тяжелые признаки поражения спинного мозга — неполноценность деятельности органов малого таза.
Необходимость операции была очевидна.
Я оперировал Гришу. Вместо относительно легкой операции, которой она могла быть сразу после перелома или даже после моей первой встречи с Гришей, она превратилась в трудное оперативное вмешательство. Вместо «безобидного» частичного замещения тела позвонка, которое было вполне достаточным прежде, пришлось полностью удалить сломанное почти три года тому назад тело поясничного позвонка, плотные, склерозированные отломки которого были прочно спаяны между собой рубцами, иметь дело с которыми хирургу всегда сложнее, чем с костной тканью.
С большим трудом я «продирался» через эти рубцовые дебри к задним отделам сломанного позвонка. Отдельными кусочками — «кускованием» удалял сломанный позвонок. Тупились стальные долота, выламывались участки их режущего края о каменной плотности отломки позвонков. Долго, очень долго я «шел» к желаемой цели — переднему отделу твердой мозговой оболочки, к которой тесно прилежали части сломанного позвонка. Чем ближе я подходил к своей цели, тем более усложнялись условия операции. Произведенное ранее контрастное рентгеновское исследование показало, что задняя поверхность заднего костного фрагмента сломанного тела не просто касается передней поверхности дурального мешка, но вдавливается, как бы внедряется в него. В условиях прочнейших рубцов, хрустящих под скальпелем, необходимо было отделиться от передней поверхности мешка твердой мозговой оболочки и удалить, «выдрать» из рубцов этот костный фрагмент. Крупицу за крупицей я удалял костное вещество из этого фрагмента, пока не подошел к задней, компактной пластинке тела.
Все, что я делал до этого момента, теперь казалось сущим пустяком. Тонким, узким скальпелем я надсек рубцовую ткань над верхним краем этой пластинки, рискуя каждый момент вскрыть оболочки мозга, не всегда зная о том, что находится позади них — резервное пространство с прослойкой спинномозговой жидкости, как обычно, или спаянный с оболочками спинной мозг! По линии разреза, строго придерживаясь задней поверхности костного фрагмента, узким и тонким долотцем я стал отслаивать рубцы, что мне, наконец, и удалось. Операция закончилась полным удалением тела сломанного позвонка и осуществлением передней декомпрессии спинного мозга. Затем я убрал нижнюю и верхнюю замыкательные пластинки первого поясничного и двенадцатого грудного позвонков и заместил дефект в передних отделах позвоночника саженцем из гребня крыла подвздошной кости. Ушил диафрагму. Ушил рану передней грудной стенки…
Такие операции всегда очень тяжело достаются хирургу. И физически, и психологически. И невольно они заставляют критически осмысливать свои прошлые действия. Надо было быть понастойчивее при первом разговоре с родителями Гриши, категоричнее в своем обосновании необходимости оперативного вмешательства, не оставлять лазейки для отказа от оперативного лечения. Ну, а если осложнения? Редко, но ведь бывают. Я-то это знаю лучше, чем кто-либо. И сложная анатомическая область с реальными конфликтами с крупнейшими венозными и артериальными стволами, с грудным протоком и другими анатомическими образованиями над- и особенно поддиафрагмального пространства. И возможность кровотечения. И вероятность инфекции. И тромбоэмболии. И множество всяких других случайностей, порой непредвиденных, непредсказуемых, неуправляемых! А ведь Гриша почти ни на что не жаловался и прекрасно себя чувствовал. Ведь ни он сам, ни его родители не предполагали того финала, к которому он пришел, и даже не ведали о нем. Я говорил им, что может наступить ухудшение. Но в их представлении оно могло и не наступить. А операция — риск. Это знают все. Все в этом уверены и совершенно справедливо стараются его избежать. Они не знают всего того, что знаю я. Но я знаю и о тех тяжелейших осложнениях, которые, пусть очень редко, но все же встречаются. Так имел ли я право при всем этом быть категоричным и настаивать на обязательном оперативном лечении? Вроде бы не мог. Не имел права. Ну, раз не имел, — вот и заплатил на сегодняшней операции за это!
Такое вот самоистязание после трудной операции. И так почти всегда. За что-нибудь да упрекаешь себя.
Через год после операции Гриша был вполне здоровым парнем.
А теперь итог сухим языком цифр. С момента перелома до выздоровления Гриши прошло три с половиной года. Два с половиной года он потерял зря. «Взрывные» переломы тел позвонков не излечиваются обычными, общепринятыми методами. В моей клинике это было давно доказано статистическими выкладками на судьбах большого количества пациентов, прослеженных в течение длительного времени. Еще в шестидесятых годах мой тогдашний аспирант Ж. детально занимался этим вопросом и обосновал его в своей диссертации целым рядом очень интересных и оригинальных для того времени экспериментальных исследований. Эти два с половиной года Гриша потерял зря, превратив свое последующее излечение в более трудную для него и для меня, в значительно более рискованную и более сомнительную в смысле исхода процедуру! Но, наверное, если я столкнусь с пациентом, подобным Грише, то поступлю так же. Даже если осложнения реальны в одной тысячной процента случаев, то ведь родителям Гриши, если бы возникло осложнение, от такой статистики легче бы не стало. В этом непреходящая сложность моей специальности — вертебрологии — в парадоксальном отсутствии жизненных показаний к оперативному лечению, операциям высокого, часто весьма высокого риска!
Давно уже обязательным правилом в моей клинике стало оперативное лечение «взрывных» переломов поясничных и шейных позвонков почти всегда в виде частичного или полного замещения тела, дающего эффект передней декомпрессии. При «свежих» переломах технически операция протекает значительно проще и легче, без тех сложностей и трудностей, о которых я рассказывал при описании операции у Гриши. Поступающие в клинику пациенты с подобными переломами быстро вводятся в курс событий соседями по палате с аналогичными повреждениями, и никаких проблем в смысле согласия на оперативное лечение у меня не существует. Наоборот, сплошь и рядом приходится отговаривать пациентов от операции. Однако, если у кого-либо из них возникает сомнение в целесообразности оперативного лечения, я никогда не настаиваю, если нет абсолютных и жизненных показаний.
Все опухоли позвоночника, в том числе и тел позвонков, вне зависимости от их местоположения я лечу оперативно. И реальным это стало благодаря возможности частичного или полного замещения тела и тел позвонков. Очень много пациентов с опухолями позвоночника прошло через мои руки. Не всех я могу вспомнить по имени и фамилии, но все они хорошо помнятся по тем изменениям, которые вызвала в них болезнь.
Екатерина Б. приехала из Свердловска. Эта сорокадевятилетняя женщина, жена и мать, года за два до поступления в клинику стала замечать какую-то неловкость в верхних отделах шеи, чему не придала значения. Постепенно периоды такой неловкости стали учащаться и усугубляться появлением болей.
Обратилась в поликлинику, где было назначено лечение в виде массажа тепловыми физиопроцедурами. Ее лечили от шейных болей, а боли в шейной области возникают от тысячи причин. Лечение не приводило к выздоровлению. Больной становилось все хуже и хуже. Когда она не смогла удерживать голову, ее направили в Свердловский институт травматологии и ортопедии. Там сделали спондилограмму и установили наличие опухоли тела второго шейного позвонка. Позвонили мне. Попросили принять больную. Так она оказалась в моей клинике.
Я увидел невысокую женщину, которая удерживает голову обеими ладонями. Иначе голова «падает» набок, что вызывает тяжелейшие приступы болей и в шее, и в голове, и в левой половине лица, особенно в области глаза. Долгое время больная не спит должным образом из-за невозможности найти удобное, вернее, терпимое для себя положение. Она говорит шепотом, хриплым голосом. С трудом глотает жидкую пищу и воду. Горячая пища очень усиливает боли. Твердой пищи давно ке принимала. В ногах и руках иногда внезапно появляется слабость.
Тяжкое впечатление произвела эта пациентка. Предварительное знакомство с ней не оставляло сомнений, что у нее какой-то процесс, разрушивший верхние отделы позвоночника на шейном уровне. Об этом свидетельствовали и жалобы Б., и ее внешний вид, особенно симптом «статуи».
Клиническое обследование подтвердило диагноз. Было установлено наличие так называемой гигантоклеточной опухоли, разрушившей полностью тело второго шейного позвонка и частично его зуб, что и привело к потере устойчивости в этом отделе позвоночника. Беда заключалась в том, что длительный рост опухоли и неадекватность лечения в виде тепловых процедур привели к ее значительному увеличению, выходу из пределов пораженного тела и заполнению опухолевыми массами окологлоточного, заглоточного пространства. Сама по себе биологически доброкачественная чаще всего опухоль по условиям локализации и распространенности процесса представлялась крайне неблагоприятной для лечения. Трудность заключалась в сомнительной вероятности радикального удаления опухолевых масс, прорвавшихся в околопозвоночное пространство.
При всем этом помочь Б. могла только операция, в процессе которой следовало решить две основные задачи. Первой из них было радикальное удаление опухоли, второй — создание стабильности в месте разрушенного позвонка на ответственнейшем атлантоаксиальном уровне шейного отрезка позвоночника. Должен признаться, что хоть и прошло много лет, но то напряжение, с которым я готовился к операции Б., помнится до сих пор.
…В день операции утром контролирую каждый шаг моих помощников. И перекладывание больной с постели на каталку, и с каталки на операционный стол, и как удерживают голову Б. Даже интубация — введение трубки наркозного аппарата в трахею — представляет определенную трудность для анестезиолога и опасность для пациентки. Наложил скелетное вытяжение за теменные бугры черепа, закрепил на блоке трос с грузами. Голове и шее придана стабильность на время операции. Оперативный доступ к верхним шейным позвонкам и основанию черепа не прост, а у Б. он усложняется характером процесса и разрушением позвонка, который должен удерживать на себе первый шейный позвонок и череп.
Иду слева обычным передним доступом по внутреннему краю кивательной мышцы. Прохожу слой за слоем. Как всегда. Как обычно. Рассек последнюю — предпозвоночную — фасцию, и обычное кончилось. Из заглоточного пространства под значительным давлением выпирают серовато-розовые опухолевые массы, заполняющие весь верхний отдел раны. Убираю их, а они появляются снова. Появляются сами, «рождаются»! Опять убираю их. И опять они заполняют операционную рану.
Характер опухолевых масс будто бы подтверждает дооперационный диагноз. Хоть это вносит какое-то успокоение! Отсылаю «добычу» патоморфологам для срочного микроскопического исследования. Продолжаю удалять оставшиеся опухолевые массы. Наконец добрался до позвонка. Тело его почти полностью разрушено. Сохранился небольшой участок костной ткани у основания. Даже замыкательная пластинка, обращенная к телу третьего шейного позвонка, разрушена. Удаляю остатки тела. Первый шейный позвонок — атлант — смещен вместе с черепом кпереди. Связь между первым шейным и нижележащими позвонками полностью нарушена.
Тонкой костной ложкой вхожу в основание частично разрушенного зуба, сместившегося вместе с атлантом и черепом и находящегося в костном кольце атланта. Добываю из его толщи опухолевые массы. Скребу ложкой до тех пор, пока этих масс в соскобе больше не обнаруживается. Частично скусываю кусачками основание зуба. Удаляю верхнюю замыкательную пластинку тела третьего шейного позвонка. И опять возвращаюсь к околопозвоночному пространству. Кажется, здесь конца-края опухолевым массам не предвидится. Все черпаю и черпаю. Конечно, их стало значительно меньше. Их нужно выискивать, добывать! Если даже останется частичка с булавочную головку, наступит рецидив, возврат болезни. Продолжаю работать на ощупь. Профиль раны настолько сложен, что о визуальном контроле и речи нет. Ну, кажется, все возможное сделано. Соскоба больше нет. Ложка, которой я работаю, пустая! Беру меньшую по размерам. Может быть, где-то в складках тканей, в углублениях раны, в щелях между глоткой и позвонками удастся обнаружить кусочки опухоли. Нет, добыть больше ничего не могу. Всю поверхность раны протираю отжатой спиртовой салфеткой. Первая задача выполнена.
Выполнена ли? Судить об этом можно будет по наличию или отсутствию рецидива опухоли. Но большего я сделать не могу. Технические возможности операции исчерпаны. Теперь вторая задача: придание позвоночнику стабильности. Решить эту проблему только замещением тела позвонка нереально. Ведь атлант не имеет тела и срастить его со вторым позвонком методом замещения тела невозможно. Совершенно нереально и то, что сохранившийся отрезок зуба второго шейного позвонка прирастет к замещенному телу. Какой же выход? Прихожу к выводу, что полное замещение тела второго шейного позвонка у Б. следует сочетать с операцией так называемого переднего окципитоспондилодеза.
Эта труднейшая операция была сделана мною несколько раз. Описана она в мировой литературе считанное количество раз. Редко делается из-за значительных трудностей и высокого риска. В чем ее смысл? В том, что для воссоздания утраченной стабильности следует срастить прочным костным блоком верхние шейные позвонки, начиная с третьего, с вертикальной ветвью затылочной кости. Значит, я должен подняться еще на две ступени выше, выйти на переднюю дугу атланта и переднюю поверхность затылочной кости.
К замещению второго шейного позвонка у меня все готово. Теперь нужно подготовиться к окципитоспондилодезу. Для этого тонким узким долотом во фронтальной плоскости отсекаю передний бугорок атланта от его передней дуги, а отсеченный бугорок еще раз рассекаю в перпендикулярной фронтальной плоскости, отчего он разделяется на две половинки. Это позволяет развести в стороны передние длинные мышцы позвоночника, прикрывающие переднюю поверхность передней дуги атланта. На месте отсеченного бугорка узкими долотами формирую прямоугольный паз, глубина которого достигает половины толщи дуги.
Теперь осталась последняя ступень — затылочная кость. Длинным тонким распатором отслаиваю от передней поверхности ее вертикальной ветви мягкие ткани. Процедура весьма деликатная. Ни в коем случае нельзя случайно попасть в щель между затылочной костью и атлантом, дабы не угодить в позвоночный канал. Поэтому осторожность, осторожность и осторожность. На участке обнаженной затылочной кости создаю паз, который по направлению, форме и размерам является как бы продолжением паза передней дуги атланта. Формирую его вначале желобоватым узким долотом, а затем выравниваю стенки прямым. Так безопаснее! Ну вот, паз и готов. Формирование паза по передней поверхности тела третьего шейного позвонка не составило каких-либо трудностей. Кажется, все. Можно завершать операцию.
Из гребня крыла подвздошной кости беру два трансплантата: один по величине и форме равен дефекту тела второго шейного позвонка, другой соответствует длине и форме паза, проходящего через третий, второй, первый шейные позвонки и вертикальную ветвь затылочной кости. Устраняю смещение атланта кпереди и заполняю дефект тела второго шейного позвонка соответствующим трансплантатом, а затем второй трансплантат внедряю в длинный паз от затылочной кости до четвертого шейного позвонка и фиксирую его в пазе прочными лигатурами, пропущенными через остатки фиброзных тканей, в том числе и остатки фиброзного кольца между вторым и третьим позвонками. Одну лигатуру фиксирую на дуге атланта, а другую на вертикальной ветви затылочной кости.
Ушиваю рану. Накладываю повязку. Операция завершена. Трудная операция!
Послеоперационный период прошел неожиданно относительно легко. Начавшийся восходящий отек продолговатого мозга был довольно быстро купирован энергичным лечением, которое было начато профилактически сразу же по завершении операции еще на операционном столе. Труднее было с внешним дыханием, и особенно глотанием, которое несколько дней не налаживалось. Но и с этими осложнениями удалось справиться. Да это, видимо, и не осложнения, а закономерные последствия длительных и трудных манипуляций в шейном отделе спинного мозга и заглоточном пространстве.
Две недели я держал Б. на скелетном вытяжении за кости свода черепа, боясь, что в повязке возникнет повторное смещение атланта и черепа, что трансплантат может не удержать их в нужном положении. А через две недели, когда наступила пусть не совсем прочная, но все же спайка в месте операции, скелетное вытяжение было прекращено, скоба удалена и наложена большая гипсовая повязка, охватившая голову, шею и грудь. Через два месяца с момента операции больная была отпущена домой…
С тех пор прошло двадцать лет. Периодически Б. сообщает мне о себе. Она хорошо себя чувствует. Полностью содержит дом и семью. Выполняет все домашние работы. Моет полы, окна. Готовит пищу. Свободно ходит. Много ходит! После значительных физических нагрузок появляется усталость, а порой и боли в верхнем отделе шеи под черепом. И еще. Повернуть голову она не может — поворачивается всем туловищем! Но ведь это терпимо по сравнению с тем, что было и что могло быть. Рецидива опухоли не возникло. В области произведенного вмешательства образовался прочный передний костный блок между вертикальной ветвью затылочной кости и телами шейных позвонков! Обе задачи были решены!
Сотни пациентов с различной патологией позвоночника подверглись оперативным вмешательствам, финалом которых было частичное или полное замещение тел позвонков. Эти операции стали не только самостоятельными вмешательствами, но и заключительной, составной частью многих других операций. Сегодня это повседневная, «рядовая» операция в моей клинике, и владеют ее техникой многие сотрудники. Операции по частичному и полному замещению тел позвонков получили довольно широкое распространение в клиниках и хирургических стационарах, в которых делаются операции на позвоночнике. Появляются модификации нашей методики, некоторые авторы таких модификаций порой забывают о том, что в нашей стране жизнь методам частичного и полного замещения тел позвонков дала Новосибирская клиника ортопедии и травматологии. Я к ним не в претензии. Важно, что частичное и полное замещение тел позвонков реально, возможно практически и приносит большую пользу пациентам!