Ученики и помощники

Ученики и помощники

Как-то Ксения Ивановна — директор нашего научно-исследовательского института, передала мне привет от моего ученика М., который он шлет в полученном от него большом и подробном письме.

«Яков Леонтьевич, — сказала она. — М. в своем очередном письме шлет вам большой привет и просит меня передать его вам, его учителю и наставнику.» Я поблагодарил и подумал о том, что я бы на месте М. писал подробные письма своему учителю, а не передавал бы ему приветы в «подробных и частых» письмах.

Это письмо от М. пришло из одной африканской страны, где он третий год работает, помогая местным врачам в лечении ортопедотравматологических больных.

М. много лет тому назад пришел ко мне в клинику, ничего не умея и мало что зная. Его несомненным достоинством была работоспособность. Он мало говорил, никогда не возражал, старался. Временами мне казалось, что из него ничего не выйдет. Но, находясь в статусе научного сотрудника, он наряду с прочими получил тему и работал над ней. Его упорство, способность к рукодействию, терпение позволили ему овладеть вначале элементами хирургии, а в последующем стать неплохим хирургом-ортопедом, неплохим врачом. Он всегда молчит. За много лет совместной работы я не вспомню случая, чтобы М. заговорил по собственной инициативе при обсуждении больных на клинической конференции, на симпозиуме, сессии. Такую молчаливость люди, мало знающие М., могут принять за мудрость! После определенных трудностей, с весьма энергичной помощью руководителей М. стал кандидатом наук. Сразу же я возбудил ходатайство о переводе его в ранг старших научных сотрудников. В этой должности он продолжал совершенствоваться как специалист, а с наукой так и не мог подружиться. Видимо, это не его стезя. Однако я ценил его как хорошего врача-практика, который полезен клинике и больным.

Я был последним, кто узнал о том, что М. собирается в заграничную командировку, что он оформил документы и ждет вызова. Случайность? Нет. Думаю, черта характера. И вот привет «дорогому учителю и наставнику, воспитавшему меня». Закономерно? Наверное, да.

Люди бывают разные. Не составляют исключения из этого правила и мои ученики — они тоже разные. Писать о людях очень трудно. Ведь пишущий — тоже человек, а человеку свойственно ошибаться. И я могу ошибиться. Но не писать о своих учениках я не могу — без них я ничто. Не зря же один мудрец далекой древности сказал примерно так: «Надо и мне завести учеников, чтобы на старости лет было у кого учиться». Правильно сказал мудрец. У хороших учеников многому можно научиться. Да и плохие ученики (хотя говорят, таких нет!) порой преподносят хорошие жизненные уроки.

Попытаюсь все же рассказать о своих учениках.

Клинику я возглавляю более двадцати пяти лет. За это время перед моими глазами прошло множество людей, которых я вправе назвать своими учениками. Это в первую очередь сотрудники, постоянно работающие в клинике, — моя «гвардия». Среди них люди различных научных званий и, естественно, научных возможностей: младшие научные сотрудники, ассистенты, старшие научные сотрудники, доценты, доктора наук, врачи-консультанты, просто врачи, аспиранты, клинические ординаторы. Кроме постоянных сотрудников, в клинике почти всегда бывают научные работники из других институтов. Они знакомятся с работой клиники, с операциями на позвоночнике. Нередкими гостями бывают коллеги из Болгарии, Германской Демократической Республики.

Постоянно в клинике находятся ассистенты, доценты, профессора по линии факультета усовершенствования преподавателей (ФУП), базой которого является моя кафедра. Ну, и студенты — наше будущее!

Естественно, что, когда я говорю о своих учениках, имею в виду постоянных сотрудников.

В наше время «ученый» — профессия массовая. Считается, что это специалист высшей квалификации, способный к анализу, синтезу, обобщениям. Если соглашаться с этим, то все врачи должны быть учеными, так как я считаю, что всякий врач — прежде всего специалист, хорошо знающий свою профессию и хорошо владеющий ею. Хотя хирургия — это рукодействие, все же хирургу нужна голова, и чем она лучше, тем лучше больным.

«Руки хирурга не должны идти впереди головы» — старое изречение, бытующее среди врачей-хирургов.

У хирургической молодежи почти всегда есть стремление как можно скорее занять место у операционного стола в роли оперирующего хирурга. Не составляют исключения и молодые сотрудники моей клиники. Я говорю почти всегда, так как встречаются более адекватные своим возможностям люди. Это стремление закономерно и вообще-то естественно. Хорошо, если оно соответствует уровню мышления этого врача и тот понимает, что делает. А то ведь бывает по-другому.

Приходит ко мне мэ-нэ-эс И.: «Яков Леонтьевич, у меня в палате больная Р. с медиальным переломом шейки бедра. Назначьте меня оперирующим хирургом». Требование довольно категоричное и решительное, несмотря на то, что в клинике в отношении этого строго. Всем хорошо известно, что с просьбами о разрешении оперировать ко мне не принято обращаться. Я сам решаю этот вопрос в зависимости от возможностей каждого сотрудника. И если он действительно готов к операции, то такая возможность ему предоставляется. Главное, интересы пациента. Молча смотрю на И. Он проделжает настойчиво повторять свою просьбу. «Готовы ли вы к этой операции?» — спрашиваю его. Несколько смущен. С ответом не торопится. Молча уходит.

А что значит готов к операции? Это прежде всего отличное, безукоризненное знание общей и хирургической анатомии области человеческого тела, на которой предстоит оперативное вмешательство, безукоризненное знание техники операции, последовательности хода ее, это отличное знание патологии, по поводу которой осуществляется операция, всех существующих методов лечения данного заболевания, это такое состояние, когда голова хирурга действует раньше его руки. Вот тогда хирург готов к операции, тогда он допускается к операционному столу в качестве оперирующего хирурга. Только так и должно быть в клинике. Только так можно подготовить врача-хирурга, который будет приносить пользу больным людям. Только так можно подготовить специалиста высокой квалификации.

Профессия хирурга — трудная профессия. Я глубоко убежден, что профессия хирурга-вертебролога — очень трудная профессия.

Об этом я упоминал ранее. Существует много видов деятельности, которые имеют прямое, непосредственное отношение к человеку, его судьбе. Среди них на первое место я бы поставил профессии врача, юриста, педагога. Именно они непосредственно связаны с определением дальнейшей участи человека. Отдавая дань глубочайшего уважения профессиям учителя и юриста, я все же на первое место поставлю профессию врача. Ошибка врача неисправима. За нее человек платит в лучшем случае здоровьем, в худшем — жизнью. По упомянутым причинам профессия врача должна быть не только профессией, но и призванием, а выбор ее должен являться всегда осуществлением жизненного предначертания, жизненного кредо данного человека. Только тогда из этого человека выйдет хороший врач.

Оперативное вмешательство — один из основных методов лечения, которым располагает хирургическая клиника. На значении операции в нашей работе я останавливался ранее. Когда заходит речь о допуске молодого врача-хирурга к операционному столу, возникают противоречия. С одной стороны, молодой хирург когда-то должен начать оперировать. Какую бы предварительную подготовку он ни прошел, операция на больном человеке представляет собой много сложностей, неожиданностей. Это одна сторона вопроса. Другая заключается в том, что учиться оперировать на больном человеке ни в коем случае нельзя. Существующую в некоторых клиниках практику освоения оперативной техники на больных даже под руководством и при участии опытных хирургов нельзя не рассматривать как попрание самой элементарной гуманности. Это порочно и безнравственно. Где же выход?

Выход я вижу в том, что обучение технике операции происходит в процессе ассистирования у знающих, умеющих и опытных хирургов. В течение определенного времени, зависящего от возможностей данного человека, он ассистирует мне или моим помощникам на однотипных операциях. Когда я убеждаюсь, что он хорошо понимает смысл и последовательность операции, что он знает анатомическую норму и патологию, клинику и все прочее, я допускаю его к операционному столу с хорошими толковыми помощниками. Естественно, для этого первого шага на хирургическом поприще подбирается больной с более легкими, не отягощенными осложнениями, проявлениями болезни. А дальнейший рост молодого хирурга всецело зависит от него самого. Решающее значение имеют его общечеловеческие и врачебные качества, насколько он педантичен в выполнении традиций клиники, установок и требований руководителя, насколько он владеет асептикой и хирургической техникой, как он относится к своим пациентам, насколько ему можно доверить больного человека.

Право на операцию, в том числе и моральное, хирург получает не только потому, что в деталях изучил ход операции или обладает ловкими длинными пальцами, хотя это тоже необходимо. Умение правильно определить показания к такой операции, определить ее объем в каждом конкретном случае, знание послеоперационных осложнений, способность их предотвратить и, если они возникли, распознать и лечить, самоотверженно выхаживать послеоперационного больного — все это является критериями допуска хирурга к операционному столу.

В жизнь такие установки руководителю клиники проводить нелегко. Иногда некоторыми такие установки используются совсем не с деловыми целями, а как повод посеять раздор, помешать слаженной работе. Я убежден, что при всех обстоятельствах руководитель клиники должен неукоснительно проводить свои установки в жизнь, в интересах своих пациентов. Помощники должны свято чтить эти установки и выполнять их. Мне думается, если я скажу, что дисциплина в клинике должна быть на грани разумной деспотии шефа, то это будет правильно. Тем и трудна работа в клинике, что до поры до времени она не предоставляет врачу самостоятельности, что он должен подчиняться требованиям руководителя, но зато с какой лихвой это временное отсутствие самостоятельности окупается всеми другими преимуществами работы в клинике. Толковый врач это быстро начинает понимать и ценить, а тот, кто этого не понимает, не должен работать в клинике.

Подготовка молодых научных работников представляется мне сложным вопросом, так как он, кроме чисто профессиональных моментов, затрагивает вопросы морали, этики, психологии и руководимого и руководителя, а также их взаимоотношений. Опыт подсказывает, что очень важное значение имеет правильный отбор людей, «идущих в науку». Чем тщательнее отбор, тем в последующем меньше издержек для людей, тем больше пользы для науки. Это особенно важно, если такой кандидат в научные работники попадает со своей работой в государственный план. Окажись он непригодным для науки — избавиться от него нет возможности. И он, и его работа, к которой он не способен, не имеет желания и не может ее выполнять, висят тяжким грузом и на руководителе этой работы, и на учреждении, в котором он числится. Это ужасное положение! И во имя выполнения плана тянешь такого бездельника. И выходит совершенно никчемный кандидат наук, только для себя почерпнувший пользу из науки.

Теперь уже много лет тому назад пришел в клинику В. Я категорически не соглашался на эту кандидатуру, так как хорошо знал со студенческих лет низкие научные возможности этого молодого человека и неприемлемые для меня его человеческие качества. Тогдашний директор института доцент Дмитрий Петрович Метелкин, о котором можно еще не один раз сказать много добрых слов, уговорил меня согласиться на эту кандидатуру условно и пообещал при первом требовании убрать его из клиники, если мои опасения подтвердятся. Этому научному сотруднику была предложена тема для кандидатской диссертации об оперативных доступах к грудному отделу позвоночника. Тогда эта тема была актуальной, новой, требующей поиска и разработки.

Он очень интенсивно взялся за выполнение темы, не вникая в существо вопроса, а нажимая главным образом на показную сторону. Масса таблиц, среди которых много ненужных и весьма далеких от действительности, масса препаратов, масса написанных страниц. Во время неоднократных контрольных бесед, которые я веду с каждым научным сотрудником в процессе выполнения им работы, выявляю, что существа работы он не знает. Спрашиваю: «Скажите, как устроен грудной позвонок?» Молчит. «А чем отличается остистый отросток грудного позвонка от остистого отростка поясничного?» Не знает. Задаю ему еще несколько самых элементарных вопросов по нормальной анатомии грудного отдела позвоночника, вопросов простых, студенческих. Ответить не может. И это человек, долженствующий сказать новое слово в хирургии грудного отдела позвоночника!

Предупреждаю, что так работать нельзя. Указываю на упущения в выполнении работы и что следует сделать для их устранения. Проходит еще какое-то время. Молодой человек, о котором идет речь, создает вокруг своей работы определенное мнение о ее успешном ходе, о тех колоссальных усилиях, которые он якобы затрачивает на свои исследования. Периодически раздаются телефонные звонки от знакомых и незнакомых людей, пытающихся воздействовать на меня. Последующие неоднократные беседы с В. результата не дали. Я категорически потребовал от Дмитрия Петровича выполнить свое обещание и избавить меня от такого «научного» сотрудника. В. был удален из клиники.

Не следует идти в науку, не любя ее, не имея желания работать, работать повседневно, упорно и настойчиво. Ведь когда человек творит, он трудится до изнеможения. Заниматься наукой должен тот, кто испытывает стремление своей работой приносить непосредственную пользу людям, кто испытывает страстное научное любопытство к исследованиям, которое не дает человеку покоя до тех пор, пока он его не удовлетворит.

В наше время много пишут и говорят о массовости науки. Это действительно так, если под массовостью понимать участие многих людей в том или другом исследовании, необходимость соединения усилий разных лабораторий, смежных специальностей. Но двигателем, генератором научной идеи все же является один одаренный человек, который в состоянии развивать эту идею и довести ее до логического завершения. Исчезни этот человек — и массовость обернется пустой, неуемной суетой, многолюдным бесплодием. Несомненно, следует согласиться, что действенная научная работа делается немногими людьми, которые порождают научные идеи и вдыхают в них жизнь.

В 1963 году Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, в котором я, будучи молодым профессором, руководил клиникой, испытывал определенные трудности в работе. Эти трудности возникли из-за того, что в каждой клинике, в каждом отделе и лаборатории научная работа велась в отрыве друг от друга, по разным темам, в разных аспектах. Небольшие коллективы научных подразделений, далеко не всегда возглавлявшиеся людьми, способными руководить даже такой мизерной наукой, были не в состоянии давать сколько-нибудь заметную научную продукцию. Министерство здравоохранения Российской Федерации, которому подчинен институт, справедливо поставило вопрос о научной несостоятельности института и о реорганизации его в обычную травматологическую больницу. Для решения этого вопроса в институт была направлена весьма авторитетная комиссия, включавшая в себя около пятнадцати высококвалифицированных специалистов, возглавляемая профессором Вениамином Михайловичем Угрюмовым, нейрохирургом по специальности. Члены комиссии весьма скрупулезно и детально обследовали работу всех отделов института и пришли к заключению, что, несмотря на действительную научную несостоятельность института в данное время, считать его бесперспективным не следует. Необходимо поставить во главе научного руководства человека, способного руководить наукой, ликвидировать многотемность и многопроблемность. И тогда будет достигнут желаемый результат. В качестве такого человека был рекомендован я. Министерство согласилось с решением комиссии.

Директор института Дмитрий Петрович Метелкин очень толково и хорошо провел эту реорганизацию. Довольно быстро институт набрал потенциал и стал ведущим научно-исследовательским учреждением в стране по патологии позвоночника — вертебрологии.

Весьма интересные выкладки опубликовали социологи. Они считают, что если руководитель тратит тридцать процентов своего времени на научное руководство работами своих сотрудников, то нуждающимся в такой опеке следует поискать себе другую работу.

А сколько же времени тратить на них, на учеников? Видимо, цифровые выражения тут не совсем правильны. На одного своего ученика я готов потратить много времени — много больше, чем определили социологи, а на другого жалко и часа. Это, по-моему, зависит от двух основных причин: каковы человеческие качества этого ученика и каковы его научные возможности? Для меня они решающие. Из человеческих качеств я прежде всего ценю порядочность, честность, добросовестность. Из научных возможностей — работоспособность, умение осмысливать факты и обобщать их. К сожалению, не все мои ученики обладают этими качествами, особенно общечеловеческими.

Я уже говорил о том, что шеф клиники должен быть разумным деспотом. В этом я полностью согласен с Николаем Михайловичем Амосовым. Иначе нельзя. Слишком ответственна работа, которой мы занимаемся. Она не терпит даже минимальной неорганизованности, расхлябанности, беспорядка. Хорошо знаю это по себе. Меня считают жестким руководителем. Если это соответствует действительности, то я рад. Но и мной, видимо, как любым человеком, порой овладевают сомнения и на какой-то момент я расслабляюсь. Одному прощу недостаточно детальную запись в истории болезни, другому несвоевременно данное больному лекарство, третьему — не совсем тщательно отработанную гипсовую повязку. Или, детально рассказав о том, что нужно сделать с больным после операции, и расспросив, правильно ли поняты мои рекомендации, не проверю порой их выполнение. Или, наконец, уступив постоянно устремленным на меня молящим глазам, назначаю оперирующим хирургом человека, которого надо было еще попридержать. И моментально это все сказывается на результатах работы, на состоянии больных.

Порой мои старшие помощники во время моих вынужденных отлучек из клиники уступают просьбам младших товарищей и дают им возможность сделать такую операцию, к которой при мне они еще не допускаются. И моментально где-то прорвется осложнение, иногда серьезное, а иногда не серьезное.

Для нас это неприятность, брак в работе, а для больного человека — беда! Конечно, и я хотел бы казаться своим помощникам и ученикам добрым, уступчивым и хорошим. Но быть добрым вопреки интересам больного человека нельзя. Умные люди это должны понять, и я уверен, что если не сразу, то в конце концов поймут, а те, кто не поймет этого, меня не волнуют.

Встречаются, к сожалению, и среди моих учеников люди честолюбивые, заботящиеся прежде всего о своем «я». Такие вопреки нуждам дела, вопреки интересам больного человека стремятся оперировать во что бы то ни стало, будучи совершенно неготовыми к такому вмешательству, оперировать, чтобы показать свою хирургическую «мощь», забыв, что имеют дело с больным человеком, судьба которого зависит от их умелых или неумелых действий. У таких врачей не хватает скромности при весьма скудных знаниях и возможностях, полном отсутствии опыта.

Такие люди страшны и опасны для больных.

Конечно, крайне важна та атмосфера, которая царит в клинике. Отношения между руководимым и руководителем. Условия работы. Тешу себя надеждой, что в моей клинике обстановка чисто деловая, основанная на преданности всех сотрудников общему делу. Мои отношения с сотрудниками клиники основываются на единомыслии и понимании наших задач и обязанностей. Кажется, сотрудники побаиваются меня. Они знают, что ни одна их ошибка, разболтанность, невнимательность к больному, к своим обязанностям, даже одноразовая, не пройдут для них бесследно. Мне думается, это правильно. Так должно быть. Однако мои сотрудники отлично знают, что в любых условиях они могут рассчитывать на помощь, поддержку и защиту шефа.

Но ведь лечение больных — это только часть работы, которая делается в клинике. Несомненно, что лечение больных — это кульминация всей нашей работы, но все же лишь ее часть. А ведь еще и научная работа, и педагогическая!

Научная работа — процесс весьма сложный, сугубо индивидуальный. Но все же существуют какие-то общие истины и для него. У нас, клиницистов, наука не «вписывается» в рабочее время, как у представителей теоретических медицинских дисциплин. В рабочее время, во время пребывания в клинике, реален только набор научных фактов, их накопление. Конечно, это очень важно, так как без них, без научных фактов, вообще не может быть какой-либо науки. В процессе «обычной» работы толковый врач приобретает неоценимый опыт, и если он человек мыслящий, наблюдательный, то именно эти клинические наблюдения, которые ему повседневно преподносят каждый больной, каждая операция, каждая клиническая конференция, и ложатся в основу его научных исследований. А обобщением добытых в клинике фактов, их осмысливанием, писаниной клиницист занимается дома — вечером или ночью, если ему повезло, и он проводит ночь дома, а не в операционной или у постели тяжелого больного. Моя деспотия заключается и в том, что я требую от своих сотрудников быть обязательно около «своего» больного, если он осложнился или отяжелел. Жестоко это? Наверное, жестоко. А для больного? Для больного полезно и даже, выражаясь высокопарно, гуманно. Значит, такая жестокость гуманна!

Конечно, я предоставляю возможность своим сотрудникам заниматься научной работой и в рабочее время. Каждый из них по графику работает в экспериментальном отделении, в лабораториях, в свободное время, — если кому-либо выпадает такая удача, — в библиотеке. Работа в «эксперименталке» и в лабораториях ведется по строгому графику для каждого сотрудника и неукоснительно выполняется при любой ситуации в клинике. За этим я слежу строго и при любых условиях освобождаю такого сотрудника от всех прочих обязанностей на это время.

Деловое взаимопонимание между руководимым и руководителем очень важно и способствует успеху нашего общего дела. С отдельными сотрудниками я такого взаимопонимания не имею. Это — случайные люди в клинике. По завершении своей плановой работы они уйдут, так как без взаимопонимания разным людям заниматься вертебрологией нельзя, это опасно, это страшно.

Как же строятся научные взаимопонимания руководителя с руководимыми в клинике?

Чаще в клинику попадает молодежь со студенческой скамьи. Некоторые из них предварительно поработали в студенческом кружке. Это, пожалуй, лучший фильтр для отбора сотрудников в клинику. Но, увы! При распределении на работу многие из студенческого кружка попадают на какую угодно специальность, только не на ортопедию и травматологию, куда они стремятся. Спросите, почему? Не берусь ответить. Приводится тысяча предлогов в пользу другого распределения: и мужчина, и «мобильный», и холостой, и прочее, прочее. А дело страдает. И авторитет идеи студенческого кружка сводится к нулю. И порой попадают в клинику люди случайные, которым моя специальность не интересна, а интересна клиника вообще, интересна сама возможность заняться научной работой, какой — неважно!

Люди, поработавшие на практической работе, в последнее время неохотно идут в клинику. Они вкусили самостоятельности, да и заработок, материальное положение лучше, прочнее.

Молодой человек, попав в клинику, имеет весьма смутное представление о науке, о том, сколько труда она требует и какого труда! Миф о легкой, заманчивой, «престижной» жизни в науке быстро рушится. Обычно начинающий сотрудник научную тему получает от руководителя. Я предпочитаю давать молодым людям экспериментальные темы, где они могут сами интенсивно работать и все по сути дела зависит от того, как они будут работать. Имеет значение и то, что они не созрели для клинической темы и осмыслить ее им труднее.

Разные люди приходят в клинику. И возможности разные. И развитие разное. И интеллект разный. И трудоспособность разная. Одному назовешь тему, и этого достаточно. Он детализирует ее сам. Сам определяет методики. Сам строит модель эксперимента. А ты, руководитель, только советуешь и корректируешь. Таких меньшинство. Они редкость. Их единицы. Другому дашь тему и методику работы. Проведешь совместно один-два эксперимента, а далее — пошло. Только контролируешь, подправляешь при надобности, помогаешь в трактовке, в обобщении полученных данных, в заключении, в выводах, в написании текста. Это наиболее частый и оптимальный вариант. Но и тут бывает не все гладко.

И. был замечен мною еще со студенческой скамьи. Обратил на себя внимание по двум причинам: хорошая любознательность, смекалка, острая реакция на шутку, слово, общая эрудиция — с одной стороны, и весьма посредственные успехи в учебе — с другой. Он проявлял интерес к нашей специальности, изредка бывал в клинике. При распределении на работу стал настойчиво добиваться возможности попасть ко мне. Долго я колебался, а потом, посоветовавшись со своими помощниками, решил уступить. Как обычно, начал с ним экспериментальную работу. И здесь он проявил себя с самой лучшей стороны. Работа требовала применения электроники, прижизненной тензометрии и целого ряда других сложных методик. Средств у клиники на это, естественно, нет. Все надо пробивать самому, найти заводы-изготовители. И все без копейки денег. Из добрых отношений к клинике.

Эксперимент пошел хорошо. Быстро мы получили весьма интересные данные, которые перенесли в клинику для лечения маленьких ребятишек, страдающих прогрессирующими формами сколиотической болезни. Получили уникальные препараты позвоночника с экспериментально, искусственно воспроизведенным сколиозом, со всеми особенностями и тонкостями этой сложнейшей деформации. Более того. Нам удалось прижизненно, на животных, зафиксировать «шаг» формирующейся деформации, ее последовательность, тонкую локализацию и целый ряд других уникальных деталей и подробностей. Получен был очень важный научный материал, которого было достаточно не только для кандидатской диссертации, а для настоящей, полновесной без всяких натяжек докторской, да не одной. И вот наступили муки. Время для запланированной работы истекло, а писать текст работы, которая сделана в большей своей части собственными руками, И. не может. Нет времени. Эксперимент настолько захватил его, что остановиться он не смог. И стоило труда, труда совместного, чтоб, наконец, появился текст. Большое значение для молодого научного работника имеет самоорганизованность, самодисциплина, обязательность.

А третьему, пришедшему в клинику, нужна и тема, и методики, и материал. И с этим можно мириться, если человек хочет работать. А вот четвертому нужны и тема, и методики, и материал, и текст. Что греха таить?! Ведь мы, руководители, пишем порой текст диссертаций своим диссертантам! Ведь они в плане! А план надо выполнять! И некуда деваться, сидишь и пишешь. Конечно, маскируешься и перед самим собой, и диссертантом. В процессе правки его совершенно неприемлемого текста пишешь новый — это проще и легче, чем плутать в дебрях неудобоваримой галиматьи, которую получаешь от своего подопечного. Или диктуешь ему страницу за страницей. И появляется никчемный кандидат наук — балласт для науки и общества.

Разная научная молодежь. Разные люди. Ох, какие разные! У некоторых подсознательно или сознательно возникает уверенность в том, что у них весьма скромное число обязанностей, но достаточно много различных прав. И этими правами они довольно умело порой пользуются. А об обязанностях забывают. А у иных вместо научного таланта и работоспособности — особый вид «практичности», заключающейся в довольно тонком знании личных взаимоотношений авторитетов института между собой и умении использовать эти знания для своих корыстных целей. И зачастую небезуспешно!

Бывает и так. Работающий над кандидатской диссертацией или молодой кандидат наук что-то знает более других, что вполне естественно и закономерно. Если это нормальный, адекватный, понимающий человек, то все в порядке. А то вдруг человек меняется. Он начинает чувствовать себя крупным «авторитетом», знатоком, хотя по сути дела просто является пока носителем информации. Не будучи в состоянии творчески ее использовать и не имея опыта, он быстро проникается чрезвычайным самоуважением и прочими другими малоприятными свойствами и качествами. И очень горько и обидно бывает за то, что выращен тобою такой «авторитет».

Разные люди… За редкими исключениями, поработав в клинике, они трансформируются в людей вполне приемлемых, порядочных и приятных. А те немногие, которым это не под силу, уходят.

Мне думается, что максимальные возможности и наиболее благоприятные условия в клинике должны предоставляться наиболее талантливым и активно работающим молодым людям.

И еще о науке. Следует ли «новоиспеченному», молодому кандидату давать тему для докторской работы — следующего шага на научной стезе? Видимо, общего ответа на этот вопрос не будет. Он должен решаться индивидуально. Докторская степень дает большие права и открывает перед человеком большие возможности, и даваться она должна человеку, который достоин всего этого, и своей работой и жизнью оправдает и доверие, и права.

Если бы можно было как-то классифицировать молодых научных работников, то я свел бы всех их в четыре группы.

К первой группе я причислил бы людей с комплексом неполноценности. Это нормальные и порой очень толковые люди, но не уверенные в своих силах и своих возможностях. Они требуют поддержки и внимания со стороны руководителя больше, чем другие. Как правило, со временем этот комплекс проходит, и из них получаются хорошие, нужные специалисты.

Во вторую группу я отнес бы «нормальных» научных работников. Все у них нормально. Нет самоуверенности. Нет чувства неполноценности. Они адекватны возможностям и требованиям. И из них, как правило, выходят хорошие специалисты и научные работники.

Третью группу составляют люди, неадекватные своим возможностям. О них я говорил ранее. Неприятная категория сотрудников. С неожиданностями. От них можно ждать неприятных сюрпризов. Такие сотрудники не способствуют работе клиники. Они мешают ей. И, наконец, четвертая группа. В нее входят все, кого нельзя определить в три первые. Естественно, что среди людей этой группы встречаются самые разные.

У читателя не должно сложиться впечатление о том, что среди молодых научных сотрудников много моральных уродов, людей с пороками, людей неприемлемых. Это не так. Большинство моих учеников люди интересные, высокопорядочные, дельные, толковые, приятные в общении, эрудированные. Это норма! О норме особенно распространяться не принято. Вот и рассказал я о тех редких «отклонениях от нормы», которые встречаются среди моих, да, наверное, не только моих учеников. А хороших очень много. Рассеяны они по всей нашей стране — и в Средней Азии, и на Украине, и в Сибири, и в Москве, и в Белоруссии и в других местах. Ушли из клиники по разным причинам, но главное потому, что нет возможности предоставить им должность, которой они соответствуют. Вот и ушли из клиники в поиск.

Помощники — те же ученики. Ученики, которые остались в клинике, без которых я обойтись не могу. Они — моя опора, они — часть клиники.

Первый и главный из них — это Н.

В клинику она пришла восемнадцать лет тому назад. Очень хорошо помню ее появление в институте. Это был июль 1965 года. Дмитрий Петрович был в отпуске. Я, будучи в те времена его заместителем по научной работе, исполнял обязанности директора. В конце рабочего дня в дверь кабинета раздался стук. Открыла дверь и вошла изящная, красивая молодая женщина. Она представилась и довольно независимо сообщила, что директором ей предложено место анестезиолога в институте. Подумав, она (благосклонно?!) дает согласие на это, но при одном условии. Условие заключается в том, что сейчас же ей будет предоставлен двухмесячный отпуск. Что греха таить! Внешним обликом и этим категорическим требованием Н. и запомнилась мне. Создалось о ней впечатление как о человеке, уверенно идущем по жизни, может быть, избалованном судьбой, независимом и своевольном. Обещание директора Метелкина всегда было для меня законом, так же, как и он всегда выполнял мои просьбы.

Через два месяца в коллективе института появилась новая сотрудница, несомненно обратившая на себя внимание и внешним видом, и манерой держаться.

Прошло немного времени, и Н. заявила о себе как толковый и серьезный врач, врач думающий, склонный к научной работе. Она получила тему по обезболиванию и жизнеобеспечению пациентов при операциях на позвоночнике. Н. очень быстро стала прекрасным анестезиологом, умным, волевым, знающим. Защитила кандидатскую диссертацию. Стала старшим научным сотрудником. И вот с тех пор она всегда рядом со мной.

В ней я уверен. Уверен в ее искусстве. Уверен, что до последней возможности она будет бороться за жизнь больного человека. Не раз она вызволяла людей из небытия. Многие обязаны ей жизнью. Очень я ее ценю и дорожу ею. В клинике она старший анестезиолог. Что это значит? На ее плечах лежит ответственность за допуск пациентов к оперативным вмешательствам. За необходимую подготовку к ним. Оспорить ее решение могу только я — руководитель клиники. Н. — человек контактный, умеющий убедить. На этой почве никаких острых ситуаций в клинике не возникало. На Н. лежит ответственность и за работу других анестезиологов в других операционных клиники. В случае каких-либо отклонений от нормы в течение наркоза, при осложнениях она приходит на помощь, советует, а при надобности берет управление наркозным сном в свои руки. Отвечает она и за ведение всех оперированных в клинике пациентов в раннем послеоперационном периоде, то есть в первые часы и дни после операции. Все перечисленные вопросы, естественно, согласовываются со мною, контролируются мною. Думаю, что мог бы не делать этого. Мой старший анестезиолог не подведет. Ей смело можно довериться. Просто уж характер у меня такой, стиль работы такой. Все в клинике должен знать, быть в курсе всех дел.

Я всегда удивляюсь, когда слышу от своих коллег из других клиник или читаю о проблемах, возникающих между хирургом и анестезиологом. Этому посвящена специальная литература. Она часто обсуждается на конференциях, съездах. Оказывается, на этой почве возникает целый ряд недоразумений и конфликтов, порой серьезно осложняющих хирургическую деятельность клиники. Хирурги и анестезиологи не могут разграничить свои права, главенствующее положение и то, за кем из них последнее слово! Меня это изумляет. Ведь и хирург, и анестезиолог творят общее дело на благо больного. Какие же при этом могут быть споры и недоразумения. У меня в клинике таких споров и недоразумений не возникало ни разу.

Мой старший анестезиолог — статная и красивая женщина. Это приятно. А если еще учесть, что эта женщина тактична, умна, эрудированна, высокообразованна, прекрасно владеет своей специальностью, начитанна, терпима к окружающим, то это вдвойне приятно. Н. выполняет еще роль клинического фармаколога. Это люди, хорошо знающие лекарственные средства и их детальное воздействие на организм и системы человека. Необходимость возникновения такой специальности вызвана появлением большого количества лекарственных веществ с весьма сложным и многообразным действием. Врач, зная, что нужно сделать для выздоровления человека, страдающего той или иной болезнью, не может до тонкостей знать, как лучше, какими средствами этого достигнуть. Вот это и делает клинический фармаколог. Допустим, в терапевтической клинике идет профессорский обход. Осматривая больных, профессор-клиницист устанавливает диагноз, говорит, что нужно сделать для выздоровления больного, а какими лекарственными средствами этого добиться, в какой дозировке давать эти лекарства и как долго их давать, решает клинический фармаколог. Хоть у нас и не терапевтическая клиника и основным методом лечения является хирургический, все же и лекарственное лечение имеет большое значение. Вот Н. и решает, какие лекарства данному пациенту применять лучше, эффективнее, выгоднее для его здоровья.

За многолетнюю работу с Н. я очень привык к ней. Часто ловлю себя на том, что утратил чувство страха за оперируемого человека, настолько привык вверять в ее руки судьбы оперируемых мною людей, а, следовательно, и свою судьбу. За многолетнюю совместную работу случалось всякое. И внезапные остановки сердца, и массивнейшие кровотечения, и нарушения дыхания, и множество других неожиданных осложнений, когда человеческая жизнь становилась на грань со смертью, а нередко переходила эту грань. И в таких экстремальных условиях от меня часто не требовалось даже на время остановиться. Больной выводился из этих тяжелейших состояний умом, знаниями и руками моего первого помощника, а я продолжал операцию.

Вот что значит анестезиолог в современной клинике! Это человек, который берет на себя выполнение важнейших функций человеческого организма на период наркозного сна, когда они не подчинены человеку. Больше того! Не просто выполнение этих функций, а их коррекцию и компенсацию, необходимость в которых неизбежно возникает в результате вторжения в живые ткани и органы. Нужно много знать, нужно многое уметь, чтобы своевременно, не упустив решающего мига, внести коррективы в жизненные процессы оперируемого.

Я уже рассказывал, что особенностью операций на позвоночнике являются быстрые, одномоментные кровопотери, когда в единицу времени теряется большое количество крови. Такие массивные кровотечения опасны. Считается, что если человек потерял одну треть объема циркулирующей крови и она своевременно не восполнена, то жизнь его под угрозой. Для среднего человека со средней массой тела объем циркулирующей крови составляет около шести литров. Что это за циркулирующая кровь? Разве не вся кровь в организме циркулирует? Оказывается, не вся.

Для нужд жизнеобеспечения человеческого организма необходимо, как я уже сказал, около шести литров. А остальная кровь хранится про запас в специальных депо крови — в печени, селезенке, костном мозге и т. п. Из этих депо она поступает в русло крови по мере надобности. Так вот, чтобы человек не погиб от массивной кровопотери, требуется ее немедленное восполнение, не только количественное, но и своевременное.

В нашей практической работе бывают кровопотери, порой доходящие до полного объема циркулирующей крови, а то и превышающие его в два и даже три раза. Не удивляйся, читатель! Это возможно, если восполнение кровопотери и кровотечение не прекращаются. Такие кровопотери требуют больших количеств донорской крови для возмещения. Переливание больших количеств донорской крови таит в себе целый ряд отрицательных моментов. Среди них следует прежде всего назвать так называемый синдром гомологической крови. Что это такое? Хорошо известно, что организм человека реагирует на внедрение в него чужеродных тканей стремлением отторгнуть их. О синдроме отторжения в последнее время пишут и в популярной, и в художественной литературе в связи с пересадками сердца. Науке известно, чем массивнее пересаживаемая ткань, чем она объемнее, тем более бурно реагирует организм «хозяина». Переливание крови — это та же пересадка своеобразной жидкой ткани — крови. Реакция на ее вторжение аналогична или, вернее, почти аналогична реакции на пересадку чужеродной ткани. Чем больше крови перелито, чем от большего количества доноров она взята, тем эта реакция резче. Потому-то у наших пациентов с массивными одномоментными кровопотерями и возникает этот самый синдром.

Большие количества перелитой донорской крови таят для человека и еще одну опасность в виде так называемого инъекционного гепатита — поражения печени, протекающего с выраженной желтухой и возникающего от проникновения в организм человека вместе с перелитой донорской кровью определенных видов вируса.

Мы часто сталкивались с упомянутыми осложнениями. Достаточно сказать, что ежегодно мы имели у оперированных пациентов 25–30 % этих самых гепатитов, которые очень мешали выздоровлению людей и затягивали его.

Мы пытались найти выход из этого замкнутого круга, но успех нам не сопутствовал. И вот однажды ко мне в кабинет пришла возбужденная и радостная Н. Человек очень эмоциональный, Н. обычно отлично владеет своими эмоциями, и нужно хорошо знать ее, чтобы заметить их внешнее проявление, а тут они видны и неискушенному глазу. Значит, что-то важное, очень важное! Смотрю на нее, молчу. Жду.

«Яков Леонтьевич, мне кажется, что намечаются пути к ликвидации осложнений от массивных переливаний крови!» Смотрю на нее и продолжаю молчать. «В немецкой литературе я нашла описание метода восполнения кровопотери кровью того человека, который оперируется». «Расскажи поподробнее суть дела», — говорю я, явно заинтригованный. «Метод заключается в том, что за две-три недели до операции у готовящегося к оперативному вмешательству человека через определенные промежутки времени из вены берут по 200–300 миллилитров крови, консервируют ее и хранят в холодильнике. Так в течение двух-трех недель накапливается нужное количество собственной крови оперируемого, которую во время операции и используют для восполнения кровопотери».

Замолчала. Смотрит на меня выжидающе. Молчу и я. «Для наших операций, естественно, этот метод не пригоден, — продолжает Н. — Я так думаю потому, что, во-первых, нам нужны большие количества крови, свежей крови. Во-вторых, две-три недели брать кровь у человека не совсем этично и гуманно! Ведь верно?». Киваю в знак согласия. «Но, кажется, я нашла приемлемый выход. Помните, я показывала вам статью о разведении крови — гемоделюции?»

Да, действительно, я вспомнил, что мы с Н. обсуждали появившееся в зарубежной печати сообщение о прижизненном разведении крови в кровяном русле путем введения в это русло белковых и других растворов. «Так вот, если сочетать эти два метода у наших больных?» И Н. рассказала мне о хорошо и тщательно продуманной ею методике забора разведенной перед операцией у оперируемого крови. Суть этого метода заключалась в нижеследующем.

Доставленный в операционную больной укладывается на операционный стол и вводится в наркозный сон. Современный наркоз сложный, многоплановый и безболезненный. Наркозом занимаются врач-анестезиолог и один-два его помощника-анестезиста. Наркоз начинается с внутривенного введения снотворных веществ, через несколько минут после которого пациент засыпает. Через эту же иглу в ту же самую вену вводятся так называемые мышечные релаксанты — курареподобные вещества, парализующие действие мускулатуры, в том числе и дыхательной. Кстати, в далеком прошлом индейцы пользовались ядом кураре, смазывая им кончики своих стрел. Яд попадал в организм раненого, и тот вскоре погибал от удушья вследствие паралича мускулатуры. Пациент, которому ввели релаксанты, тоже самостоятельно дышать не может. Как только наступает расслабление мускулатуры, в его дыхательное горло вводится резиновая трубка, которая подсоединяется к дыхательному автомату, за счет работы которого и осуществляется дыхание пациента.

Такова схема современного наркоза. Вводя в организм пациента различные лекарства, анестезиолог может менять режим и глубину дыхания, повышать или понижать величину кровяного давления. Кстати, во время оперативных вмешательств, при которых ожидается значительная кровопотеря, артериальное давление специально снижается до очень низких цифр, что способствует уменьшению кровопотери. Так вот, лишь только пациент оказался введенным в наркозный сон, в его вены форсированно, примерно в течение двадцати-тридцати минут, вводятся полимерные и белковые растворы в количестве до двух литров, что способствует разведению крови — гемодилюции — увеличению ее объема. Сразу же начинается забор крови из вен пациента в специальные сосуды в количестве тех же двух литров. Так что по завершении забора крови, количество циркулирующей в кровяном русле крови не уменьшается, а остается таким же, каким оно было до введения жидкостей. Изменилось только ее качество. Она стала более жидкой, разведенной. Можно было думать, что такое разведение крови не будет способствовать хорошему состоянию пациента. Действительность же показала, что разведенная кровь оказывает очень хорошее воздействие на организм человека благодаря улучшению микроциркуляции. Что такое микроциркуляция?

Известно, что кровеносная система человека состоит из артерий и вен различного калибра — от крупных магистральных стволов до мельчайших стволиков, величина которых менее толщины волоса. Рабочий контакт крови с тканями человеческого тела происходит именно в мельчайших сосудах. Частично эти сосуды столь малы, что по ним не может протекать кровь обычная или чуть сгущенная, что нередко бывает у больных людей. А вот кровь разведенная свободно течет по мельчайшим сосудам, что значительно улучшает контакт ее с тканями организма. Полноценнее происходит отдача кислорода и забор тканевых отработанных шлаков. И мы стали замечать, как разительно меняются наши пациенты после операций с использованием разведенной крови; у них в послеоперационном периоде совершенно исчезли гепатиты, мы перестали встречаться с так называемыми тромбэмболическими осложнениями.