6. Медицина экстремальных ситуаций

6. Медицина экстремальных ситуаций

Существует сравнительно молодой, но весьма важный раздел современной медицины — медицина катастроф. Для более детального знакомства можно рекомендовать монографии по данному разделу под редакцией В.М. Рябочкина и Г.И. Назаренко «Медицина катастроф» и В.В. Вандышев, «Безопасность жизнедеятельности». Здесь же мы кратко коснемся основных вопросов этой темы.

Напомним, что экстремум, как система, включает в себя не только комплекс факторов, провоцирующих экстремальную ситуацию, но и непосредственно биологический объект (объекты), оказавшийся в очаге ситуации в комплексе с природными объектами, техническими сооружениями и т. д.

Поскольку масштабы событий, сопровождающих экстремальные ситуации, могут быть различными, то и подход к оценке событий, стратегия и тактика ответных действий человека, группы людей или государства в лице специальных служб и вспомогательных подразделений, также должны быть различными, но основываться на четких положениях, критериях, уставах и рекомендациях, включающих правовые, организационные и нормативно-технические основы обеспечения безопасности.

Медицина катастроф и чрезвычайных ситуаций сформировалась на базе военно-полевой хирургии и медицины, вобравшей в себя опыт не одного столетия. Но, как самостоятельное направление, медицина катастроф возникла в результате обобщения опыта минувшего столетия, охарактеризовавшегося наиболее опустошительными и пролонгированными по своим последствиям войнами и техногенными катастрофами.

Здесь следует подчеркнуть, что проблемы оказания первой неотложной помощи в очаге экстремальной ситуации касаются не только специализированных медицинских служб, но и конкретно каждого человека — участника события, от правильных и своевременных действий которого зависит жизнь его самого и окружающих людей.

В 1990 г. при Минздраве СССР была создана государственная союзная служба экстренной медицинской помощи (СЭМП) в чрезвычайных ситуациях. СЭМП Российской Федерации была сформирована на основании Постановления Совета Министров РСФСР № 192 от 14.06.90 г. и Приказа МЗ РСФСР № 115 от 11.07.90 г.

Основу ВСМК в соответствии с Приказом МЗ РФ № 380 составляет Служба медицины катастроф МЗ РФ (СМК).

В настоящее время на всей территории России действует организованная по принципу территориальности Служба медицины катастроф (СМК) Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ.

В основу концепций организации медицинского обеспечения населения при чрезвычайных ситуациях положены следующие принципы (по В.М. Рябочкину и Г.И. Назаренко):

1. Служба медицины катастроф носит государственный и приоритетный характер, что обеспечивается постановлениями правительства РФ и созданием единой государственной системы по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций, соответствующими указами Президента и приказами Минздрава РФ.

Приоритетность службы МК РФ выражается в том, что ей предоставляются максимально возможные и благоприятные условия в работе с комиссиями по чрезвычайным ситуациям, штабами по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям, административными и управленческими органами, действующими в районе катастрофы или стихийного бедствия.

Эти условия включают проведение поисково-спасательных работ, оказание первой медицинской помощи в очаге экстремальной ситуации, эвакуация на временные пункты сбора в кратчайшие и оптимальные для сохранения жизни и здоровья людей сроки, а также оцепление и охранения очага поражения. Сюда же включается мобилизация имеющихся бригад скорой медицинской помощи, усиление этих бригад врачебно-сестринскими бригадами, обеспечение их пассажирскими автобусами, бортовыми автомашинами, оборудованными для перевозки пострадавших, организация специальных команд из числа населения, оказавшегося в очаге поражения, учащихся, студентов и т. д. для погрузочно-разгрузочных работ и доставки пострадавших на временные пункты сбора. Одновременно организуется и проводится экстренное развертывание в ближайших больницах отделений и пунктов для массового приема пострадавших, проведения полной санитарной обработки, дезактивации, дегазации и дезинфекции одежды, обуви, автотранспорта.

Организуется сбор доноров и доставка их в пункты забора крови. Проводится оповещение населения с целью дополнительного забора крови для пострадавших.

Выделяются общественные здания и сооружения для развертывания временных инфекционных стационаров (обсерваторов) с соответствующим материально-техническим обеспечением. Организуется дополнительное снаряжение больниц, поликлиник и объектов, принимающих пострадавших, обеспечивающих продуктами питания, медикаментами, перевязочным материалом, бельем.

2. Российская служба медицины катастроф организуется и работает по территориальному, производственному и региональному принципу и имеет пять уровней: федеральный, региональный, территориальный, местный и объектовый.

На всех уровнях организации силы и средства структуры медицины катастроф создаются на базе экономического потенциала области, города, объекта их материальных средств и реальных возможностей.

3. Управление и организация службы медицины катастроф обеспечиваются разумным сочетанием сильного централизованного управления экстренной медицинской помощью на догоспитальном этапе, медицинской эвакуацией и госпитализацией пострадавших по назначению, оказанием экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи наряду с децентрализованным управлением ликвидацией медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций (усиление спасательных отрядов и формирований санитарными дружинами, бригадами скорой медицинской помощи, врачебно-сестринскими бригадами, амбулаторно-поликлинической помощью легкопострадавшим, медико-санитарным обеспечением непострадавшего населения, временно эвакуированного из района чрезвычайной ситуации, поквартирных обходов; экстренная йодная и другая профилактика населения, защита больных и персонала учреждений здравоохранения, оказавшихся в районе чрезвычайной ситуации.

Централизация службы медицины катастроф обеспечивается информационно-управляющей автоматизированной системой Всероссийского центра медицины катастроф «Защита», взаимосвязанной с единым диспетчерским центром МЧС России. Она обеспечивает передачу управленческих решений и информации на все уровни, принимающие участие в спасении, защите населения и организации экстренной медицинской помощи.

Децентрализация управления предусматривает практику принятия решений комиссиями по чрезвычайным ситуациям всех уровней и самостоятельного выполнения отдельных задач по ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций силами и средствами здравоохранения административной территории и взаимодействия с другими службами в пределах возможностей и компетенции.

4. Двухэтапная система организации экстренной помощи пораженным в чрезвычайных ситуациях включена в общую систему лечебно-эвакуационного обеспечения (ЛЭО) населения. Этот принцип закреплен Концепцией спасения и защиты населения страны в чрезвычайных ситуациях. Система ЛЭО предусматривает проведение в очаге поражения поисково-спасательных работ, ведение разведки, обозначение и оцепление очага, розыск, извлечение (деблокирование пострадавших), оказание им первой медицинской помощи, как правило, не медицинским персоналом, вынос и вывоз за пределы очага на временные пункты сбора (ВПС) спасателями поисково-спасательных отрядов штатных и добровольных аварийно-спасательных служб, входящих в состав сил быстрого реагирования РСЧС, личным составом частей и формирований ГО.

На первом этапе медицинской эвакуации вне воздействия поражающих факторов, препятствующих работе медицинского персонала, осуществляется проведение медицинской сортировки, оказание доврачебной помощи и врачебной помощи, направленной главным образом на поддержание основных витальных функций организма пораженных и организация безопасной медицинской эвакуации по назначению.

Персональная ответственность за организацию медицинской помощи на первом этапе медицинской эвакуации возлагается на начальника службы МК территории. Он же отвечает за усиление бригад скорой медицинской помощи врачебно-сестринскими, фельдшерскими бригадами. За выделение дополнительного автотранспорта для эвакуации пострадавших ответственность возлагается на председателя городской комиссия по чрезвычайным ситуациям.

На втором этапе медицинской эвакуации в учреждениях здравоохранения, расположенных за пределами очага катастрофы, осуществляется массовый прием и оказание экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным и лечение их до окончательного исхода (в больницах, центрах и поликлиниках).

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА — распределение пораженных на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятий в зависимости от медицинских показаний, установленного объема помощи и возможностей оказания его на данном этапе.

Выделяют два вида медицинской сортировки:

 ВНУТРИПУНКТОВАЯ СОРТИРОВКА — распределение пораженных группы:

а) по степени опасности для окружающих,

б) в соответствии с их нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятий.

 ЭВАКОТРАНСПОРТНАЯ СОРТИРОВКА — распределение пораженных на однородные группы для определения эвакуационного предназначения, очередности, вида транспорта и положения пациента при транспортировке.

Таблица 2

Основные сортировочные признаки

5. Медицинская сортировка, как один из основополагающих принципов своевременного оказания экстренной медицинской помощи (ЭМП) населению в чрезвычайных ситуациях. Это мероприятие является одним из важнейших принципов ЭМП, организационным методом службы, позволяющим обеспечить оказание медицинской помощи пораженным при дефиците медицинских сил. Наличие большого сходства в поражениях населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени позволяет службе МК использовать основные принципы медицинской сортировки из теории и практики военно-полевой доктрины. Мед. сортировка состоит из внутрипунктовой и эвакуационно-транспортной.

6. Эшелонирование и маневр силами и средствами службы медицины катастроф.

Эшелонированное использование сил и средств СМК в подготовительный период и маневр ими при возникновении ЧС — это комплекс организационных мероприятий, обеспечивающих адекватное реагирование службы на крупномасштабные медико-санитарные последствия чрезвычайных ситуаций.

Эшелонирование сил и средств СМК предполагает их распределение, расчленение по всем звеньям территориальной, региональной и Всероссийской службы по единому замыслу (плану), маневр ими — создание группировки для ликвидации медицинских последствий конкретной прогнозируемой чрезвычайной ситуации.

Максимальный эффект от реализации этого принципа может быть достигнут только в масштабах территорий региона и в целом — России. Он предполагает разработку сквозных программ-планов организации медико-санитарного обеспечения населения в конкретно-прогнозируемых чрезвычайных ситуациях республиканского, регионального и территориального значения, централизованное распределение задания службами МК всех уровней на создание и поддержание готовности медицинских сил и средств. Осуществление этого принципа повысит координационно-управленческие функции региональных и Всероссийского центров МК, избавит территориальные службы от нерациональных материальных и финансовых затрат, позволит строить службу на основе разумной достаточности сил и средств.

7. Принцип взаимодействия предусматривает согласование совместных действий по целям, задачам, месту, времени и объему выполняемых задач органов управления, сил и средств службы МК с медицинскими силами, заинтересованных министерств и ведомств всех уровней службами РСЧС.

Взаимодействие обеспечивается: заблаговременно разработанными планами взаимодействия; включением в состав комиссий по чрезвычайным ситуациям полномочных представителей министерств и ведомств, принимающих участие в спасении, защите и оказании экстренной медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях; заблаговременной разработкой и реализацией при возникновении ЧС общегосударственных, региональных, территориальных планов (программ) медико-санитарного обеспечения населения при крупномасштабных медицинских последствиях ЧС, предусматривающих эшелонирование и маневр силами и средствами ВСМК всех уровней; взаимодействие служб и сил привлекаемых для ликвидации последствий ЧС, осуществляется комиссиями по чрезвычайным ситуациям. Взаимодействие с Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора органами медицинского снабжения «Медтехника», «Фармация» осуществляется на принципах распределения сфер ответственности.

8. Своевременность, непрерывность, эффективность и преемственность экстренной медицинской помощи.

Этот принцип предусматривает спасение жизни и сохранение здоровья максимально возможному количеству пострадавших, сокращение инвалидности и летальности от полученных поражений. Он обеспечивается: оптимальными сроками проведения спасательных работ, в т. ч. оказанием первой медицинской помощи пораженным непосредственно в очаге массовых поражений в течение 30 мин после травмы; доврачебной медицинской помощи в течение 60 мин после травмы; созданием максимально благоприятных условий службе МК для ликвидации медицинских по следствий чрезвычайных ситуаций; постоянной готовностью сил и средств, в первую очередь медицинских сил быстрого реагирования, их мобильностью, надежной системой взаимного оповещения и связи, автоматизированной системой управления и принятия решения на ликвидацию медико-санитарных последствий, активным применением современных технологий, систематическими тренировками и учениями, высоким профессионализмом медицинских работников.

9. Принцип единоначалия при ликвидации медицинских последствий ЧС вытекает из положения о персональной ответственности начальника службы МК, руководителя здравоохранения — соответствующего уровня и обеспечивается представлением ему права единолично принимать решения в пределах своей компетенции.

Предложения для принятия решения начальником МК разрабатывает соответствующий самостоятельный научно-практический центр МК, медицинский штаб с участием комиссии по чрезвычайным ситуациям, представителей взаимодействующих органов, управлений и учреждений здравоохранения.

10. Универсальность службы медицины катастроф.

Принцип универсальности службы исходит из Положения о службе медицины катастроф, один из пунктов которого гласит о том, что служба МК предназначена для оказания всех видов экстренной медицинской помощи населению, прогнозирования и предубеждения, а также ликвидации медико-санитарных последствий аварий, катастроф, стихийных бедствий, экологических последствий, массовых заболеваний и других видов чрезвычайных ситуаций мирного и военного времени.

Принцип универсальности означает максимально возможную унификацию профиля и структуры медицинских формирований, коечного фонда, номенклатуры имущества, единые подходы к организации и оказанию ЭМП в чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени. В последующем это должно привести к слиянию медицинской службы гражданской обороны и службы медицины катастроф, сосуществующих самостоятельно в системе здравоохранения, в единую службу.

11. Разумная достаточность сил и средств службы МК и экономическая целесообразность.

Принцип разумной достаточности сил и средств СМК исходит из научно-обоснованных величин санитарных потерь населения при наихудших вариантах прогнозируемых чрезвычайных ситуаций и реальных возможностей здравоохранения территорий. Разумная достаточность сил и средств СМК обеспечивается сочетанием централизации и децентрализации управления, эшелонированием и маневром силами и средствами, организацией их взаимодействия. Реализация данного принципа позволяет избежать необоснованных затрат при создании службы.

12. Материальная заинтересованность и правовая ответственность, юридическая и социальная защищенность медицинских и других специалистов службы, участвующих в организации и оказании ЭМП пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

Правовая ответственность, юридическая и социальная защищенность медицинских и других специалистов службы обеспечивается принятыми и разрабатываемыми и основными законодательными актами по правовой деятельности единой государственной системы по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций. Указами Президента, постановлениями правительства РФ, приказами Минздравпрома, а также договорами с администрацией, учреждений здравоохранения.

13. Подготовка населения, а также лиц с профессиями повышенного риска к действиям и оказанию первой медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.

Подготовка населения, в т. ч. студентов и учащихся, лиц с профессиями повышенного риска (личный состав частей ГО, ГУВД, пожарной охраны, специализированных военизированных и невоенизированных отрядов министерств и ведомств, формирований ГО, штатных, нештатных и существенных аварийно-спасательных служб, авто— и мотолюбителей, шоферов-профессионалов и т. д.) предусматривает овладение ими правил поведения и оказания первой медицинской помощи в порядке само— и взаимопомощи в чрезвычайных ситуациях. Она организуется штабами ГОЧС с привлечением заинтересованных служб на хозрасчетной основе в соответствии с концепцией спасения и защиты населения РСЧС, разрабатываемыми и действующими в настоящее время основными законодательными актами по правовой деятельности РСЧС.

Перед службой медицины катастроф Минздравмедпрома РФ стоят следующие основные задачи:

— проведение в рамках единой государственной политики мероприятий, направленных на предупреждение, локализацию и ликвидацию медико-санитарных последствий возможных катастроф;

— организация, подготовка и поддержание в высокой степени готовности органов управления, формирований, учреждений и личного состава службы к работе по ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций;

— своевременное оказание медицинской помощи, эвакуация и лечение пораженных, восстановление их здоровья с целью быстрейшего их возвращения к нормальному образу жизни, максимального снижения инвалидности и летальности;

— проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на профилактику и снижение психоневрологического и эмоционального воздействия катастрофы на население и быстрейшую его реабилитацию;

— обеспечение санитарного благополучия населения в районах катастроф, предупреждение возникновения и распространения массовых инфекционных заболеваний среди населения в зонах катастроф и территориях, прилегающих к ним;

— сохранения здоровья личного состава службы в период ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации, оказание медицинской помощи персоналу спасательных подразделений;

— проведение судебно-медицинской экспертизы погибших, судебно-медицинское освидетельствование пораженных для определения степени тяжести поражения и прогноза трудоспособности;

— решение задач, стоящих перед службой, может быть обеспечено посредством проведения в здравоохранении ряда научно-практических и организационно-методических мероприятий. К ним, прежде всего, относятся:

1. Создание, оснащение, подготовка и поддержание в высокой степени готовности сил и средств службы медицины катастроф, разработка и внедрение в практику здравоохранения теоретических, методических и организационных основ медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях.

2. Накопление, хранение, учет и контроль медицинского имущества, необходимого для работы формирований и учреждений службы МК в чрезвычайных ситуациях.

3. Подготовка медицинского состава к работе в чрезвычайных условиях и обучение всего населения страны оказанию первой медицинской помощи и правилам адекватного поведения при различных видах катастроф.

4. Оперативное управление силами службы медицины катастроф, маневр ими и взаимодействие с министерствами и ведомствами, принимающими участие в ликвидации последствий катастроф, с целью обеспечения своевременной медико-санитарной помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях и др.

Для успешной реализации задач, стоящих перед службой, используются имеющиеся и дополнительно созданные на базе действующих учреждений здравоохранения силы службы МК. К ним относятся формирования, учреждения, органы управления и руководства.

Здесь приведены достаточно подробно принципы организации службы медицины катастроф для того, чтобы показать, насколько серьезна сама проблема и сложна структура, направленная на ликвидацию последствий чрезвычайных ситуаций и катастроф.

Далее представляются характеристика, предназначения и перечень (объем) медицинских мероприятий по видам медицинской помощи, оказываемой пораженным в экстремальных ситуациях. Принципы оказания ЭМП пораженным на месте любой катастрофы и во время их транспортировки едины. В период «изоляции», когда пораженные и пострадавшие в зоне чрезвычайной ситуации (ЧС) предоставлены сами себе, то оказание медицинской помощи осуществляется путем само— и взаимопомощи в объеме первой медицинской (не профессиональной) помощи.

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ — мероприятия, выполняемые на месте происшествия (аварии, катастрофы), пораженным в порядке само— и взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных работ, в том числе медработниками и направленные на прекращение воздействия травмирующего фактора, устранение состояний, угрожающих жизни, и обеспечение безопасной транспортировки.

Требования к первой медпомощи: своевременность, преемственность, правильность выполнения и соблюдение последовательности оказания помощи пораженным.

Цели и задачи первой медпомощи: сохранение жизни пораженным и восстановление функций их жизненно важных органов и систем, уменьшение опасности тяжелых последствий поражения и облегчение состояния пораженных, защита от неблагоприятных факторов внешней среды и создание благополучных условий для транспортировки пораженных.

Мероприятия первой медицинской помощи: устранение действия травмирующего фактора (извлечение, вынос, тушение одежды, механическое удаление ядов с открытых участков кожи и т. д.); проведение сердечно-легочной реанимации; временная остановка кровотечения; введение обезболивающих; наложение асептической повязки, окклюзионной повязки на раны и ожоги; обеспечение транспортной иммобилизации. При необходимости: профилактика лучевых и химических поражений (одевание противогаза и защитной одежды, дача цистамина, этаперизина, йодистого калия, антидота); проведение частичной санобработки открытых участков тела, одежды и обуви; проведение экстренной неспецифической профилактики инфекционных заболеваний (дача сульфадиметоксина, тетрациклина).

В зоне катастрофы во второй период спасения пораженным оказывается доврачебная медицинская помощь.

ДОВРАЧЕБНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ — мероприятия, выполняемые в очаге поражения (временный пункт сбора) медицинскими работниками со средним медобразованием и направленные на дальнейшее прекращение воздействия травмирующего фактора, устранение и предупреждение состояний, угрожающих жизни, подготовка пораженных к транспортировке на первом этапе медэвакуации.

Требования, цели и задачи доврачебной помощи те же, что и при оказании первой медицинской помощи.

Мероприятия доврачебной помощи: при необходимости — первичный объем мероприятий аналогичен объему первой медицинской помощи. Кроме того, данный этап включает устранение недостатков оказания первой медпомощи с использованием табельных средств медицинского имущества (наложения жгута, повязок, транспортной иммобилизации); введение воздуховода и проведение искусственной вентиляции легких с использованием портативных аппаратов и мешка «АМБУ»; контроль за сердечной деятельностью и дыханием; вливание крово— и плазмозаменителей; введение сердечнососудистых, противосудорожных, седативных, противорвотных средств, антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.

Доврачебная помощь оканчивается организацией и проведением безопасной транспортировки пораженных в лечебные учреждения — районные больницы (РБ) ЦРБ, медицинские отряды (МО), отряды первой медицинской помощи (ОПМП), полковые медицинские пункты (ПМП) и т. д. прибывших к очагу ЧС и развернувшихся силами службы МК и Министерства обороны. В указанных учреждениях пораженным оказывается (помимо санобработки) первая врачебная помощь.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ — комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачебными бригадами скорой медпомощи или бригадами экстренной медицинской помощи ЛПУ, ВМП,ОПМП и направленных на устранение последствий поражений, непосредственно угрожающих жизни пораженному, а также на профилактику осложнений у него и подготовку его к дальнейшей эвакуации (второй этап медэвакуации).

Первая врачебная помощь делится на неотложные и временно отсроченные мероприятия или перенесенные на второй этап медэвакуации. Объем медпомощи проводится в зависимости от обстоятельств — в сокращенном или полном объеме.

Мероприятия врачебной помощи.

Неотложные:

1. Устранение нарушений, угрожающих дыханию — отсасывание слизи рвотных масс, крови из верхних дыхательных путей; введение воздуховода (интубация), прошивание языка; отсечение или подшивание свисающих лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки; трахеостомия и коникотомия; искусственная вентиляция легких, наложение окклюзионной повязки, пункция или тракоцентез плевральной полости при пневмотораксе.

2. Окончательная остановка кровотечения: прошивание сосудов, электрокоагуляция и др.

3. Проведение противошоковых мероприятий: переливание крови и плазмозаменителей, новокаиновые блокады и медикаментозная терапия.

4. Ампутация конечностей, висящих на лоскуте, катетаризация или пункция мочевого пузыря при нарушении мочеиспускания.

5. Повторное введение антидотов при отравлениях, промывание желудка у пораженных, поступивших из очагов радиационных и химических аварий.

6. Проведение симптоматической терапии — противосудорожной, противорвотной и т. д.

7. Ведение антитоксических сывороток, противостолбнячного анатоксина, антибиотиков и препаратов неспецифической профилактики инфекционных заболеваний.

8. Оказание акушерской помощи при родах.

Отсроченные:

Устранение недостатков оказания первой и доврачебной помощи; смена повязок при загрязнении ран радиоактивными веществами; назначение лечения при состояниях, не представляющих непосредственную угрозу жизни пораженному.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ — комплекс хирургических и терапевтических мероприятий, выполняемых врачами соответственного профиля в ЛПУ, направленных на устранение последствий поражения и предупреждения возможных осложнений, а также на борьбу с уже развившимися осложнениями, включая и плановое лечение.

Цели и задачи квалифицированной медицинской помощи: устранение угрожающих жизни последствий поражения: асфиксия, судороги, коллапс, отек легких, острая сердечная недостаточность и т. д.

Мероприятия квалифицированной медицинской помощи по срочности делятся на неотложные и отсроченные. Они оказываются в центральных и городских больницах. При этом, для 70 % пораженных с механической травмой и до 80 % больных с общими заболеваниями квалифицированная медицинская помощь может стать завершенной.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ — комплекс лечебно-профилактических мероприятий, оказываемых врачами-специалистами в специализированных лечебных учреждениях с использованием специальной аппаратуры и оборудования.

Цели и задачи специализированной медицинской помощи: максимальное устранение возможных осложнений и восстановление утраченных функций органов систем и лечение до окончательного исхода, включая и реабилитацию пораженных.

Как показывает анализ событий последних лет, при любых видах катастроф (ЧС) возникает необходимость оказания экстренной медицинской помощи пораженным. От своевременного и профессионального действия спасателей зависит здоровье и жизнь пораженных. Поэтому представляется целесообразным дать здесь представление об общих подходах, приемах и особенностях (алгоритмах действий) оказания ЭМП при тех или иных ЧС.

АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ, ПРОВОДИМЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПОРАЖЕННЫМ ПО ОКАЗАНИЮ ЭМП

Общие:

1. Устранение травмирующего фактора (найти, извлечь, потушить пламя на пораженных, оценить состояние, определить характер и степень поражения).

2. Устранение причин возможной асфиксии и терминального состояния — искусственная вентиляция легких (ИВЛ), непрямой массаж сердца (НМС).

3. Временная остановка кровотечения с использованием различных способов (пальцевое прижатие, давящая повязка, максимальное сгибание конечности, наложение жгута или закрутки).

4. Введение обезболивающих, обработка раневой поверхности и наложение асептической повязки.

5. Транспортная иммобилизация и обложение холодом пораженного участка.

6. Симптоматическая терапия — сердечные средства, антибиотики, противостолбнячная сыворотка, кровезаменители и т. д.

7. Создание оптимального температурного режима и положения пораженных при их транспортировке.

При наличии черепно-мозговых травм дополнительно:

1. Обеспечение и восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости — ИВЛ, НМС табельными средствами.

2. Укладывание в безопасное положение пораженного на живот (в связи с возможной потерей сознания) для профилактики западения языка.

3. Обезболивание ненаркотическими средствами — 4,0 мл анальгина.

4. Наложение повязки, иммобилизация с помощью ватно-марлевого круга и приподнятие головы.

5. При нарушении дыхания введение 1–2 мл 1%-ного р-ра лобелина.

6. При судорогах введение 2 мл 0,5 %-ного р-ра седуксена или 2 мл 2,5 %-ного р-ра аминазина.

При поражении груди и живота дополнительно:

1. Обезболивание (при поражении живота вводить только морфий, если транспортировка пораженных составляет не менее одного часа).

2. Наложение окклюзионной повязки на грудную область (при пневмотораксе) и влажной асептической повязки на живот (без погружения выпавших внутренних органов и обкладывание их ватно-марлевым кругом-валиком).

3. Введение противошоковых веществ: до 800 мл полиглюкина, 500 мл 10 %-ного р-ра глюкозы с 12 ед. инсулина.

4. Симптоматическая терапия — кровоостанавливающие средства, сердечные, противостолбнячная сыворотка и т. д.

5. Транспортировка в ЛПУ пораженных в грудь в полусидячем положении, а в живот — лежа с полусогнутыми конечностями в коленных суставах, без питья и приема пищи (!).

Особенности оказания медпомощи пораженным на догоспитальном этапе при катастрофах, сопровождающихся выбросом РВ и АХОВ:

1. Механическое удаление с открытых участков тела РВ и АХОВ.

2. Использование индивидуальных средств защиты органов дыхания и кожи (противогазы, ватно-марлевая повязка, одежда, пропитанная моющими средствами).

При проникающей радиации и РВ дополнительно:

1. Введение радиопротекторов — 6 табл. цистамина или 2 таблетки В-190.

2. Проведение йодзамещающей терапии — йодистый калий — 1 табл. или 40 капель 5 %-ного спиртового р-ра йода на 1/2 стакана молока.

3. Для купирования первичных реакций (тошнота, рвота) при радиационном облучении — 1 табл. этапиразина или латран — 1 табл. или 2 мл (в/м) церукала.

4. После выхода из зоны поражения — санитарная обработка дезактивирующими средствами, промывание желудка и для ускорения выведения радионуклидов из организма нужно принять феррацина 2 табл. или 100 мл сухого красного вина.

5. Подготовка пораженных к транспортировке (медсортировка, оказание первой врачебной помощи) и эвакуация в радиационное отделение для оказания квалифицированной и специализированной помощи.

При отравлении АХОВ дополнительно:

1. Введение антидота.

2. После выхода из зоны поражения — санитарная обработка дегазирующими средствами, промывание желудка и проведение синдромной терапии.

3. Подготовка пораженных к транспортировке (медсортировка, оказание первой врачебной помощи) и эвакуация в токсикологическое отделение для оказания квалифицированной и специализированной помощи.

Как показывает практика, в учебных пособиях для студентов медицинских вузов, наиболее часто приводятся признаки течения травм и их лечение на этапах первой врачебной квалифицированной и специализированной помощи. Поэтому автор в данном пособии акцентирует внимание на характеристике признаков травм и методов оказания ЭМП на догоспитальном этапе в очаге экстремальной ситуации.

Травматический шок

Шок определяется, как своеобразная общая реакция организма на действие сильных или сверхсильных раздражителей, проявляющаяся нарушением важнейших функций организма: дыхания, кровообращения, деятельности ЦНС, эндокринной системы регуляции, сознания.

Этиология и патогенез шока складываются последовательно в зависимости от пускового фактора. Шок может быть травматическим, болевым, кардиогенным, гемморагическим и т. д. Шок может возникнуть казалось бы от совершенно безобидного фактора — испуга, который сам по себе не опасен для жизни. И, тем не менее, шоковое состояние вследствие испуга и последующих реакций со стороны ЦНС может привести к гибели, если не принять соответствующих мер.

Наиболее грозные проявления и последствия с угрозой для жизни наблюдаются при травматическом шоке — частом спутнике естественных или техногенных катастроф. При этом летальный исход может достигать 30–40 % от исходного числа пострадавших в очаге чрезвычайной ситуации.

Травматический шок возникает вследствие воздействия на организм человека поражающей ударной волны (взрыв), механического сдавления или размозжения тканей, ранением участков тела с проявлением болевого синдрома (нарушение целостности нервных стволов), а также вследствие кровотечения (нарушение целостности сосудов). Весьма часто шок наблюдается при сочетанном действии нескольких вышеперечисленных факторов, что характерно для очага экстремума.

В патогенезе шока ведущими факторами являются: мощная болевая афферентация из области поражения, резкое уменьшение объема циркулирующей крови, психоэмоциональный стресс, сопровождающийся выбросом в кровь адреналина, вызывающего спазм капилляров.

В развитии шока различают две фазы: возбуждение — эректильная фаза и торможение — торпидная фаза. Длительность эректильной фазы может колебаться от нескольких минут до 30–40 мин. При этом доминирующая роль в формировании этой фазы принадлежит ЦНС, вегетативному отделу нервной системы и эндокринной системе. Для клиники эректильной фазы характерными признаками являются общее повышение чувствительности (снижение порогов) к различным раздражителям, речевое и двигательное возбуждение, нарушение динамики артериального давления (чаще в сторону повышения), бледность кожных покровов вследствие спазма капилляров, приводящего к нарушению периферического кровообращения, аритмия пульса, учащенность дыхания, потливость (холодный, липкий пот).

Если не принять неотложных и правильных мер, эректильная фаза может быстро перейти в торпидную. Для последней характерным является общее снижение активности жизненных функций, снижение артериального и венозного давления, вялость сухожильных рефлексов, проявления цианоза, безучастность ко всему окружающему, нарушение частоты и глубины дыхания, адинамия.

В ЦНС развивается процесс запредельного охранительного торможения, при котором центральные регуляторные механизмы уже не могут локализовать патологический процесс ни в периферическом очаге поражения, ни в очаге парабиоза (ЦНС).

Как правило, торпидная фаза может закончиться летальным исходом, если не принять срочных мер по выводу пораженного из состояния шока. Поскольку при шоке всегда (особенно в торпидной фазе) происходит изменение АД, возникшее кровотечение в области травмы становится особенно опасным, так как это приводит к дополнительному снижению АД со всеми вытекающими последствиями.

Болевой синдром может возникнуть не только при травме. Часто он возникает при инфаркте миокарда. Это, так называемый, кардиогенный шок. И хотя клинические его проявления близки к травматическому шоку, но протекает он гораздо сложнее и опаснее для жизни, поскольку при этом нарушена сократительная способность миокарда.

При тяжелых травмах помимо болевого синдрома у пораженного в очаге чрезвычайной ситуации может развиться инфаркт миокарда, как следствие психогенного фактора. Отсюда понятно, насколько своевременными и адекватными должны быть меры для спасения здоровья и жизни пострадавшего.

Ожоговый шок возникает сразу же после ожоговой травмы (что нередко наблюдается при экстремальных ситуациях, связанных с пожаром). Помимо острого болевого синдрома, сопровождающего ожог, патологическое течение ожогового шока осложняется токсическими веществами, образующимися в тканях, подвергнутых ожоговому разрушению. Эти вещества всасываются в кровь и лимфу и оказывают общее угнетающее (отравляющее) воздействие на организм человека. Патогенез ожогового шока отличается от травматического и поэтому терапия в данном случае должна быть иной, с применением не только обезболивающих средств, но и специальной фармацевтики для лечения ожоговой болезни.

Пульмональный шок возникает, как правило, при эмболии легочных артерий. При этом, эмболы могут быть различного свойства: пузырьки воздуха (кессонная болезнь), тромбы, жировые включения. Особенно часто данный вид патологии встречается у водолазов, работающих с приборами на сжатом воздухе. При несоблюдении правил постепенного (поэтапного) подъема на поверхность (декомпрессия), расширяющийся воздух, насыщающий кровь при работе на глубине, под давлением, вскипает и пузырьки его тромбируют сосуды.

Особенно это опасно в случае эмболии сосудов мозга или сердца. Только немедленные и экстренные меры по декомпрессии могут в таком случае спасти пострадавшего от гибели.

Токсический шок, возникающий после реплантации конечностей при длительном прерывании нормального кровообращения после снятия жгута, освобождения конечности от сдавления предметами, обусловлен поступлением в кровь токсических веществ, образующихся в тканях при нарушении кровообращения. Этот шок по своей клинике развивается первоначально так же, как и травматический. Но, в связи со спецификой действия токсинов наблюдается нарушение проницаемости сосудов и, как следствие, отек головного мозга, токсическое повреждение печени и почек. При этом острая почечная недостаточность может развиться даже спустя несколько дней после вывода пораженного из шока.

Следующей наиболее тяжелой и угрожающей здоровью и жизни формой патологии, возникающей вследствие действия поражающих факторов в очаге экстремальной ситуации является острая сердечная недостаточность.

Нелишне напомнить, что основной функцией системы кровообращения является своевременная доставка к органам и тканям питательных веществ, кислорода, гормонов и ферментов, а также вынос продуктов метаболизма.

Если система кровообращения не справляется с этими функциями, то развивается клиническая картина сердечнососудистой недостаточности, в которой различают две характерные формы: сердечная недостаточность, связанная с нарушением работы собственно сердца и сосудистая недостаточность кровообращения, вызванная нарушением тонуса сосудов.

Вполне понятно, что и в том, и в другом случаях происходит нарушение гомеостатики организма на всех уровнях: клеточном, тканевом, органном и системном. Нарушается взаимосвязанная и согласованная работа регуляторных систем организма, поскольку кровь перестает доставлять к клеткам необходимые питательные вещества, гормоны, медиаторы, кислород и адекватно удалять конечные продукты метаболизма. Это еще больше усугубляет клиническую картину развивающейся формы сердечнососудистой патологии. Возникает своеобразный замкнутый круг (контур) с положительной обратной связью.

Особую роль в патогенезе острой сердечнососудистой недостаточности играют психоэмоциональные реакции, стресс, болевой синдром или сочетание вышеприведенных факторов.

Объем циркулирующей крови в организме человека относительно постоянен и если учесть, что значительная часть крови находится в депо (мышцы, селезенка, печень, красный костный мозг), то вполне понятно, что при травме, особенно сопровождающейся кровопотерями, быстрое перераспределение крови в том числе и в очаге поражения, затруднено. Если к этому добавляется выброс токсинов в кровь и последующее нарушение регуляции центрального и периферического кровотока в центральных структурах мозга и эндокринной системе, то острая сердечнососудистая патология может развиться достаточно быстро, в течение получаса или даже быстрее.

Одной из причин развития острой сердечнососудистой недостаточности может служить ушиб сердца, что нередко бывает при поражении ударной волной или обломками конструкций зданий, оборудования и т. д. И хотя внешних признаков повреждения грудной клетки нет, тем не менее, пострадавшие жалуются на тупые боли в области сердца, отмечаются слабость, одышка, аритмия. При закрытом ушибе сердца развиваются нарушения работы миокарда, особенно в левом желудочке, со всеми вытекающими отсюда негативными последствиями. Особенно опасны явления развивающегося отека легких за счет неравномерной работы левого и правого желудочков сердца и застоя крови в левом желудочке. Отек легких, как правило, сопровождается одышкой, удушьем, напряженным дыханием, выделением мокроты со следами крови.

Наиболее выраженные изменения сердечнососудистой недостаточности проявляются при развитии инфаркта миокарда. Острый инфаркт миокарда возникает при нарушении коронарного кровообращения. Клиника весьма характерна: острые, порой жгучие боли в области сердца, нарушение сердечной деятельности, аритмия, падение артериального давления, бледность кожных покровов лица, холодный пот.

Собственно сама область инфаркта миокарда представляет собой некротический очаг, возникающий в связи с ишемией участка миокарда, т. е. недостаточностью коллатерального кровообращения. Последнее, в свою очередь может возникнуть вследствие нервно-рефлекторного спазма; вызванного острым болевым синдромом.

Острый инфаркт миокарда, если он развивается в участках сердца, обладающих способностью к генерации биоэлектрических импульсов (центры автоматии сердца) может привести к быстрой остановке сердца и гибели пострадавшего. Если же инфаркт развивается в областях стенок желудочков или предсердий, вне зон автоматии сердца, то тяжесть протекания определяется степенью поражения участка сердечной мышцы. Исключение составляет острый инфаркт миокарда с некротическим прободением стенки сердца — смерть наступает мгновенно.

В остальных случаях все зависит от своевременной и правильно оказанной доврачебной или профессиональной медицинской помощи.

Одной из наиболее характерных черт, сопровождающих травмы в очаге экстремальной ситуации, являются кровотечения, возникающие в связи с механическими повреждениями стенок артерий или вен. Особенно опасны повреждения крупных артерий: сонных в области шеи, лучевых в области предплечий, бедренных и берцовых в области нижних конечностей. Если не предпринять экстренных мер по остановке кровотечения (наложением жгута, повязки, зажима и т. д.), то в зависимости от величины поврежденного сосуда, в течение нескольких минут человек может потерять такое количество крови, которое приведет к потере сознания со всеми вытекающими последствиями, не совместимыми с жизнью.

При определенных условиях (поражение ударной волной, фрагментом конструкции) может наблюдаться внутриполостное кровотечение, вызванное разрывом брюшной части аорты или селезенки, печени, почки. При этом, симптоматика очень похожа на проявления острого кровотечения при открытых травмах, но здесь необходимо срочное хирургическое вмешательство и, как минимум, наложение холода на область повреждения, до госпитализации пострадавшего.

Следующим весьма опасным нарушением процессов жизнедеятельности в очаге экстремальной ситуации является нарушение системы органов дыхания. Это может быть вызвано механическим сдавлением и повреждением целостности грудной клетки (удар, ушиб, пневмоторакс) массой воды, снега, земли, обломками зданий и фрагментами конструкций. Это может происходить вследствие закупорки верхних дыхательных путей посторонними предметами, но может быть вызвано например, экстренным подъемом из глубины на поверхность воды или явлением гипоксии при подъеме в горы или в летательном аппарате.

В любом из вышеперечисленных случаев в организме возникает гипоксия, состояние падения насыщения крови кислородом. Если количество кислорода во вдыхаемом воздухе падает ниже 1 % от нормы (при насыщении артериальной крови ниже 83 % кислородной емкости), то появляются первые симптомы гипоксии: одышка, учащенное сердцебиение, головокружение, тошнота.

При содержании кислорода в воздухе менее 4 % (насыщение крови около 50 % кислородной емкости) наступает смерть.

Наиболее ярко явление гипоксии проявляется во время бы строго подъема на большую высоту (более 4000 м) в летательном аппарате без кислородного прибора (высотная болезнь), а также при подъеме в горы (горная болезнь). Здесь следует отметить, что при первых признаках горной или высотной болезни весьма характерным симптомом является эйфория — легкое возбуждение, затем, как правило, сменяющееся состоянием угнетения ЦНС, быстрым наступлением утомления, депрессии, обморочным состоянием.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.