4. Гомеопатия

4. Гомеопатия

А теперь перейдем к сути. Но до того как мы сделаем первый шаг в эту область, стоит понять одну вещь: вне зависимости от того, что думаете вы, мне не очень интересна нетрадиционная и альтернативная медицина (даже в названии есть своего рода тавтология). Мне интересна роль медицины, наши представления об организме и лечении, и в повседневной жизни меня восхищает сложность сбора данных о преимуществах и недостатках выбранного способа лечения. Гомеопатия — это просто один из инструментов.

И здесь мы встречаемся с крайне важным вопросом современной науки: как мы узнаем, что метод действует? Вне зависимости от того, что это: крем для лица, очищающая диета, школьные упражнения, витаминные таблетки, лекарство для сердца или программа воспитания детей — они проверяются на действенность одинаковым способом. Гомеопатия — это лучшее учебное пособие для доказательной медицины по одной простой причине: гомеопаты дают нам маленькие сахарные шарики — а их очень легко изучать.

К концу этой главы вы будете знать о доказательной медицине и планировании эксперимента больше, чем среднестатистический врач. Вы поймете, как эксперимент может пойти неправильно и дать ложные положительные результаты, как работает эффект плацебо и почему мы обычно переоцениваем эффективность таблеток. Важно и то, что вы увидите, как индустрия альтернативной медицины создает, внедряет и поддерживает мифы в области здоровья среди обычных людей, используя те же приемы, что и крупные фармацевтические компании в отношении врачей. Но это уже о чем-то большем, чем гомеопатия.

Что такое гомеопатия?

Гомеопатия, по-моему, — настоящий образец альтернативной медицины: она ссылается на богатое историческое наследие, но ее реальная история просто придумана в соответствии с нуждами рынка, она выработала наукообразное объяснение механизма работы, но о ее фактической эффективности нет научных данных; ее защитники уверяют, будто от пилюль вам станет лучше, хотя многочисленные эксперименты доказывают, что они не более эффективны, чем плацебо.

Гомеопатия была придумана немецким доктором Самуэлем Ганеманом (Samuel Hahnemann) в конце XVII века. В то время, когда медицина в основном состояла из кровопусканий, рвотных и тому подобных малоэффективных и опасных средств, когда новые лекарства изобретались на ходу сомнительными личностями, называвшими себя докторами, которые и не думали представлять какие-либо доказательства их реальной пользы, гомеопатия казалась достаточно осмысленной.

Теория Ганемана отличалась от общепринятой, потому что он решил (а лучшего слова не подберешь), что если он найдет средство, вызывающее симптомы болезни у здорового человека, то его можно будет использовать для лечения тех же симптомов у больного. Его первым гомеопатическим средством была кора хинного дерева, которую предлагалось использовать для лечения малярии. Он принял ее сам, в большой дозе, и у него появились симптомы, которые он счел похожими на малярию:

«Мои стопы и пальцы рук похолодели, я ощущал слабость и сонливость, сердцебиение усилилось, пульс стал твердым и быстрым, стало очень страшно… прострация- пульсация в голове, покраснение щек и мучительная жажда… перемежающаяся лихорадка… ступор… оцепенение…»

Ганеман предположил, что любой испытает такое же состояние, если примет хину (хотя есть данные, что у него был просто аллергический приступ). Но что более важно, он решил, что если даст немного хины больному малярией, то это устранит симптомы, а не вызовет их. Теория «лечить подобное подобным», которую он изобрел в тот день, по сути, является первым принципом гомеопатии[4].

Лечение травами и химическими веществами может быть опасным, так как они действительно оказывают влияние на организм (Ганеман установил, что они порождают симптомы). Решение этой проблемы пришло к нему в виде второго озарения, и это стало ключевой чертой той гомеопатии, которую большинство людей признают сегодня. Он решил (и опять нет лучшего слова), что если разбавить вещество, то это «потенцирует» его лечебные возможности, «увеличив» его «духовные исцеляющие силы», и одновременно (какая удача!) уменьшит побочные эффекты. На самом деле он пошел еще дальше: чем сильнее вы разводите вещество, тем более эффективно оно лечит те симптомы, которые в больших концентрациях вызывает. Просто разводить было мало. Ганеман решил, что это нужно делать особым способом, как некое действо или ритуал, поэтому он придумал процесс «суккуссии». С каждым разведением стеклянный стакан с лекарством нужно энергично встряхнуть десятью ударами о твердый, но эластичный предмет. Для этой цели Ганеман заказал у шорника конструкцию из деревянной доски, обитой конским волосом и покрытой кожей с одной стороны. Эти десять встряхиваний на современных заводах, производящих гомеопатические средства, делаются и сейчас, иногда с использованием специальных роботов.

За это время гомеопаты разработали множество лекарственных средств, а сам процесс разработки стал называться, достаточно вольно, испытаниями (proving, от немецкого Prufung). Группы добровольцев, от одного человека до нескольких дюжин, собираются и принимают шесть доз «испытываемого» вещества с разной степенью разведения в течение двух дней, ведя при этом дневник умственных, физических и эмоциональных явлений, включая сны.

В конце испытаний «ведущий испытатель» собирает данные из дневников, и длинный несистематизированный список симптомов и снов небольшой группы людей становится «картиной симптомов» для этого средства, записываемой в большую книгу и не меняющейся с течением времени. Когда вы идете к гомеопату, он или она пытается найти соответствие между описываемыми вами и выявленными «при испытаниях» симптомами.

Эта система имеет явные недостатки. Во-первых, вы не можете быть уверены, что воздействие на «испытателей» оказало принятое вещество, а не что-нибудь постороннее. Это может быть эффект ноцебо (обратный плацебо), когда люди чувствуют себя плохо, потому что этого ждут. (Я уверен, что могу вызвать у вас приступ тошноты, рассказав немного правды о том, что было в той готовой еде, которую вы последний раз ели.) Это может быть также формой групповой истерии («В этом диване есть клопы?»); у кого-то из них могло болеть что-нибудь, они все могли простудиться, и т. п. Но гомеопаты очень успешно выдают эти «испытания» за достоверные научные исследования. Например, если вы посетите сайт Boots the Chemist’s (www.bootslearningstore.co.uk) и посмотрите его обучающий модуль по альтернативной медицине для детей, вы увидите среди другой бессмыслицы по поводу гомеопатических средств, что испытания Ганемана считаются «клиническими испытаниями». Это неправда, как видите, но такое встречается нередко.

Ганеман проповедовал и на самом деле рекомендовал полное игнорирование физиологических процессов, происходящих в организме. Он считал организм «черным ящиком», в который входит лекарственное средство, производя на выходе эффект, и признавал только эмпирические данные о влиянии лекарства на симптомы («Наблюдение полной совокупности симптомов и обстоятельств в каждом конкретном случае, — говорил он, — единственный ключ к выбору лекарства»).

Это полностью противоречит риторике современных представителей альтернативной медицины: «Официальная медицина лечит только симптомы, а мы лечим причину». Сейчас, во времена лозунга «натуральное — значит хорошее», интересно отметить, что Ганеман ничего не говорил о «натуральности» гомеопатии и считал себя ученым.

Конвенциональная медицина во времена Ганемана была скована теорией и с гордостью обосновывала применяемые методы «рациональным» пониманием анатомии и физиологии человека. Доктора XVII века яро обвиняли гомеопатов в «примитивном эмпиризме» и избыточной опоре на наблюдение за выздоравливающими. Сейчас ситуация обратная: современная официальная медицина с радостью проигнорирует подробности механизма работы, если данные экспериментов показывают, что лекарство эффективно (наша цель — отказаться от неэффективных), тогда как гомеопаты придерживаются исключительно своих экзотических теорий и игнорируют огромный пласт отрицательных опытных данных об эффективности их средств. Возможно, это мелочь, но такое расхождение между словом и делом кое о чем говорит.

Проблема разведения

До того как мы углубимся в гомеопатию и посмотрим, работает ли она в действительности или нет, на нашем пути встанет серьезная проблема. Большинство людей знают, что гомеопатические средства разводят до такой степени, что в дозе средства нет ни одной молекулы действующего вещества. Чего вы можете не знать, это насколько сильно разведены эти средства. Типичное гомеопатическое разведение — это 3 °C, то есть исходное вещество разведено в пропорции одна капля на сотню [капель] 30 раз. В разделе «Что такое гомеопатия?» на сайте Общества гомеопатов, крупнейшей ассоциации гомеопатов в Англии, можно прочесть, что «3 °C содержит менее одной миллионной исходного вещества». «Менее одной миллионной», на мой взгляд, слишком неточно. Гомеопатическое разведение 3 °C — это разведение в 100³⁰ или 10⁶⁰, то есть единица с 60 нулями, или, в терминах Общества гомеопатов, «одна часть на миллион миллион миллион миллион миллион миллион миллион миллион миллион миллионов». Ясное дело, что это «меньше чем одна миллионная исходного вещества». Для сравнения представим себе олимпийский бассейн с 100³⁰ молекулами воды. Это будет водяной шар диаметром 150 миллионов километров (расстояние от Земли до Солнца). Свет проходит это расстояние за восемь минут. Разведение 3 °C — это водяной шар такого размера с одной молекулой действующего вещества[5]. В гомеопатическом разведении 20 °C (можно купить и большие разведения) действующее вещество разводится в количество раз большее, чем общее количество атомов во Вселенной. Если посмотреть с другой стороны, Вселенная занимает объем порядка 3 ? 10⁸⁰ кубических метров (идеально для создания семьи). Если ее наполнить водой и добавить одну молекулу действующего вещества, это будет разведение примерно 55С.

Однако следует помнить, что сюрреалистичность заявлений гомеопатов по поводу того, как работают их средства, не имеет никаких последствий и не является основной в наших наблюдениях, которые состоят в том, что эти средства работают не лучше, чем плацебо. Мы не знаем, как работает общий наркоз, но уверены, что он действительно работает, и используем его, не обращая внимания на механизм его действия. Я сам резал человеку живот и копался в его внутренностях в операционном поле (спешу добавить, что это было под строгим наблюдением), пока он был отключен общим наркозом, и пробелы в наших знаниях о методе действия наркоза не мешали ни мне, ни моему пациенту.

Более того, когда Ганеман придумал гомеопатию, никто не знал о таких проблемах, потому что итальянский физик Амадео

Авогадро (Amadeo Avogadro) и его последователи еще не выяснили, сколько молекул содержит определенный объем данного вещества, не говоря уже о количестве атомов во Вселенной. Люди тогда не знали даже о том, что такое атомы. И как поступили гомеопаты с новыми знаниями? Сказали, что отсутствие молекул действующего вещества не важно, потому что «у воды есть память». Это может быть правдой в масштабе ванны или пробирки с водой. Но если подумать в целом о масштабе этих объектов, то (хотя гомеопаты и представляют дело именно так) крупная молекула арники не сможет деформировать маленькую молекулу воды и оставить на ней отпечаток. Это похоже на попытку с помощью куска пластилина размером с горошину получить оттиск всей поверхности дивана. Физики изучали свойства воды в течение многих десятилетий и пришли к выводу, что молекулы воды действительно формируют структуры вокруг молекулы примеси, но за счет броуновского движения эти структуры очень коротко- живущие, их срок существования измеряется пикосекундами и может быть даже меньше. Это очень ограниченный «срок хранения».

Иногда гомеопаты вытаскивают аномальные результаты физических экспериментов и предполагают, что это доказывает эффективность их метода. У них встречаются просто восхитительные ошибки, о которых можно прочитать повсеместно (чаще всего гомеопатическое средство, которое только с помощью очень чувствительного лабораторного оборудования можно отличить от простой воды, оказывалось приготовлено совершенно другим способом, из других ингредиентов, что и было определено в лаборатории). В подтверждение этого можно упомянуть и то, что американский фокусник и разоблачитель сверхъестественного Джеймс Рэнди предложил миллион долларов в награду тому, кто продемонстрирует «сверхъестественное явление» в лабораторных условиях, и особенно указал, что приз может получить и тот, кто достоверно отличит гомеопатическое средство от простой воды любым способом. Приз еще никто не получил.

Даже если просто посмотреть, в теории «памяти воды» есть концептуальные пробелы, большинство из которых можно найти самостоятельно. Если у воды действительно есть память, а разведение 10⁶⁰ работает, то к данному моменту вся вода должна представлять собой гомеопатическую панацею из всех молекул мира. Вода плещется вокруг земного шара уже очень долго: я сижу в Лондоне и печатаю, а вся вода в моем теле уже побывала во множестве людских тел до меня. Может быть, какие-то из молекул воды, которые были у меня на пальцах, сейчас в вашем глазу. Может быть, какие-то из молекул воды, питавшие мои нервные клетки, когда я думал, написать ли в этом предложении «писи» или «моча», сейчас в мочевом пузыре королевы Англии (Боже, благослови королеву!): вода уравнивает всех, она есть всюду. Стоит только посмотреть на облака.

А как молекула воды узнает, что нужно забыть все, что она видела раньше? Как она узнает, что мой синяк нужно лечить памятью арники, а не памятью фекалий Айзека Азимова? Я однажды написал такое в газете, и один гомеопат подал на меня в суд. Он утверждал, что это суккуссия, а не просто разведение. Нужно энергично стукнуть колбу десять раз о поверхность из кожи и конского волоса, и тогда вода запомнит конкретную молекулу. Он объяснил, что, поскольку я не упомянул об этом, я намеренно представил гомеопатов идиотами. Это целая вселенная человеческой глупости.

Хотя все гомеопаты говорят о «памяти воды», стоит вспомнить, что в действительности вы принимаете маленькую сахарную пилюлю, а не чайную ложку гомеопатической воды, поэтому стоит также подумать и о памяти сахара. Память сахара — это то, что остается в сахаре, после того как из него испаряется вода, запомнившая что-то (разведенное в число раз большее, чем количество атомов во Вселенной). Я пытаюсь сказать максимально понятно, потому что не хочу выслушивать обвинения.

Если этот сахар, запомнивший то, что запомнила вода, попадает в тело, он должен как-то воздействовать на него. Как? Никто не знает, но пилюли нужно принимать регулярно, без перерывов, в дозировке, странно похожей на дозировку аллопатических лекарств (она подбирается в зависимости от того, насколько быстро лекарство выводится из организма).

Я требую честного испытания

Теоретическая невозможность действия гомеопатии интересна, но она не поможет выиграть в споре. Сэр Джон Форбс (John Forbes), врач королевы Виктории, указал на проблему разведения в XIX веке, но за 150 лет решение так и не было найдено. Реальный вопрос с гомеопатией прост: она работает? По сути, откуда мы знаем, что какое-либо лекарство работает?

Симптомы — штука субъективная, поэтому любой возможный способ доказать преимущество того или иного лекарства должен основываться на конкретном человеке и его состоянии. Давайте представим, что мы говорим или даже спорим с человеком, считающим, что гомеопатия работает, испытавшим это самостоятельно и почувствовавшим себя лучше с ее помощью. Он скажет: «Я уверен только в том, что чувствую, что она работает. Мне лучше, когда я принимаю гомеопатические пилюли». Для него это кажется очевидным, и так и есть. Утверждение сильное, но в его простоте есть ошибки. Что бы ни случилось, утверждение считается верным.

Но вы можете сказать: «Ну, это мог быть эффект плацебо»; ведь эффект плацебо гораздо более сложный и интересный, чем большинство людей предполагают; он выходит за пределы простого приема сахарных пилюль, он касается всего культурного багажа, связанного с лечением, ожиданий до лечения, процесса консультаций у врача во время лечения и многого другого.

Например, известно, что две сахарных пилюли лечат лучше, чем одна, а инъекция соленой воды обезболивает лучше, чем сахарные пилюли, не потому, что она действует на организм, а потому, что воспринимается как более серьезное средство. Известно, что влияет и цвет таблеток, их упаковка, их цена и даже ожидания человека, держащего их в руках. Мы знаем, что плацебо- операции лечат боли в коленях и стенокардию. Плацебо-эффект работает на детях и животных. Он очень мощный и хитрый, и вы узнаете о нем почти все, когда прочтете главу о плацебо.

Таким образом, когда любитель гомеопатии говорит, что от гомеопатии ему стало лучше, то можно ответить: «Может быть, но самочувствие может улучшиться и от эффекта плацебо». Он не сможет возразить, потому что он не сможет узнать, стало ли ему лучше из-за эффекта плацебо или из-за пилюль. Максимум, что он может сказать, это повторить первое высказывание: «Я уверен только в том, что чувствую, что она работает. Мне лучше, когда я принимаю гомеопатические пилюли». Вы можете ответить: «Может быть. Но может быть и то, что вы чувствуете себя лучше из-за возврата к исходному уровню». Это одна из иллюзий познания, описанных в этой книге, основная ошибка в наших рассуждениях, заставляющая нас видеть связи и взаимодействия в тех местах, где в действительности их нет.

«Возврат к исходному уровню» — это другое название для явления, о котором в альтернативной медицине говорят «у всякой болезни свой естественный цикл». Допустим, у вас болит спина. Боль то усиливается, то спадает. Бывают дни похуже, бывают и получше, бывают недели похуже, бывают и получше. Когда вы воете от боли, скоро она спадет, потому что ваша боль ведет себя именно так. И у многих болезней есть свой «естественный ход»: за ухудшением следует улучшение. Как цинично сказал Вольтер: «Искусство медицины состоит в развлечении пациента, пока природа лечит болезнь». Допустим, вы простудились. Через несколько дней вам станет лучше, но сейчас все совсем плохо. Естественно, что, когда вам плохо, вы пытаетесь улучшить свое состояние. Вы можете принять гомеопатическое средство. Вы можете принести в жертву козла и намотать его внутренности вокруг шеи. Вы можете попросить терапевта назначить вам антибиотики (советы приведены в порядке возрастания их глупости).

Потом, когда вам станет лучше (как всегда при простуде), вы сочтете, что то, что вы делали, когда вам было хуже всего, вас и вылечило, post hoc ergo propter hoc (после этого — значит вследствие этого) и т. п. Потом, когда вы опять простудитесь, вы будете упрашивать вашего терапевта выписать антибиотики. Он будет отказываться, а вы — настаивать, потому что в прошлый раз они помогли, а устойчивость микрофлоры к антибиотикам будет только возрастать (из-за такой глупости пожилые люди умирают от инфекций, чьи возбудители устойчивы к антибиотикам, но это уже другая история[6]).

Если хотите, то можете посмотреть на возврат к исходному уровню и с математической точки зрения. На шоу Брюса Форсита «Разыграй свои карты правильно», когда Брюс выкладывает тройку, вся аудитория кричит «Больше!», потому что знает, что велика вероятность того, что следующая карта будет больше тройки. Но что вы кричите, когда появляется валет? «Больше?» — «Меньше!»

Более серьезную версию возврата к исходному уровню американцы называют проклятием обложки журнала Sport Illustrated: если спортсмен появляется на обложке этого журнала, то его результаты скоро упадут. Но чтобы попасть на обложку этого журнала, нужно быть в наилучшей форме, быть лучшим за неделю и очень удачливым. Удача обычно заканчивается, возвращаясь к исходному уровню самостоятельно, как это бывает при игре в кости. Если вы не можете это понять, то вы будете искать другую причину для спада и найдете… проклятие Sport Illustrated.

Гомеопаты увеличивают вероятность успешного лечения, рассказывая о «кризисах» и разъясняя, что при приеме правильно подобранного лекарства состояние может сначала ухудшиться, а только потом улучшиться, и это часть нормального процесса лечения. Точно так же люди, продающие средства для детоксикации, часто рассказывают, что при применении этих средств состояние может ухудшиться, так как токсины выходят из тела: с учетом этих обещаний все, что может случиться с вами после начала лечения, является доказательством проницательности врача.

Теперь мы вернемся к любителю гомеопатии и скажем: «Вы чувствуете, что вам лучше, я согласен. Но это может быть возвращение к исходному уровню, то есть просто естественное течение болезни». Опять же он не скажет «нет» (возможно, только в гневе), потому что он не сможет узнать, стало ли ему лучше естественным путем и это просто совпало с его посещением гомеопата. «Возврат к исходному уровню» может быть прекрасным объяснением его выздоровления. Он может только повторить: «Я уверен только в том, что чувствую, что она работает. Мне лучше, когда я принимаю гомеопатические пилюли».

Это может продолжаться достаточно долго. Но проблемы начинаются, когда он скажет «Гомеопатия работает» или пробурчит по поводу науки. Мы не можем принять решение на эту тему на основе опыта одного человека из-за вышеуказанных проблем: эффект плацебо может быть принят за действие лекарства и наоборот. Даже если мы увидим одного больного, несомненно, выздоровевшего от рака четвертой стадии, его опыт нужно будет использовать с осторожностью, потому что бывает, что чудеса все-таки случаются. Иногда, но не слишком часто.

Группа австралийских онкологов в течение ряда лет исследовала 2337 пациентов в терминальной стадии рака, получающих только паллиативное лечение. В среднем больные умирали через пять месяцев. Но примерно 1 % из них были живы через пять лет. В январе 2006 в газете Independent появилось странное сообщение об этом исследовании:

«Кажется, чудесные исцеления бывают. Врачи обнаружили статистические данные, подтверждающие, что альтернативная медицина, в частности специальные диеты, травы и духовное целительство, способны излечить болезнь в терминальной стадии, хотя причины этого неизвестны».

Но предметом исследования не были чудесные исцеления (лечение указанными в газете способами не проводилось). Исследование выявило нечто более интересное — иногда происходят странные вещи. Люди просто выздоравливают, несмотря на обстоятельства, по причине, которая остается неизвестной. Задачей исследования, как указали сами ученые, было продемонстрировать то, что к сообщениям о чудесных исцелениях нужно относиться с осторожностью, так как «чудеса» происходят регулярно, в 1 % случаев (по их определению) и без специальных действий. Уроком этого исследования является то, что мы не можем делать выводы из одного случая или даже из группы случаев, специально подобранных для конкретной задачи.

И что с этим делать? Взять большую группу людей, выборку из тех, кого мы надеемся вылечить, со всеми особенностями их опыта, и провести эксперимент. Если вкратце, то это будет клиническое академическое медицинское исследование и не больше: ни тайны, ни «другой парадигмы», ни дыма и зеркал. Это полностью прозрачный процесс, и возможно, он уже спас больше жизней, чем любая другая идея, которая попадется вам за этот год. Конечно, этот принцип не нов. Впервые такой эксперимент был описан в Ветхом Завете, и, что интересно, хотя диетология только недавно стала тем, что можно назвать «модным абсурдом», он касался питания. Даниил спорил с главным евнухом царя Навуходоносора по поводу рациона иудейских пленников: он хотел, чтобы вместо обильной еды и вина им давали только овощи. Евнух беспокоился о том, что без обильной еды иудеи будут плохими солдатами, а его самого накажут. Даниил хотел прийти к компромиссу, поэтому предложил первое в мире клиническое исследование:

«Тогда сказал Даниил Амелсару, которого начальник евнухов приставил к Даниилу, Анании, Мисаилу и Азарии:

12 сделай опыт над рабами твоими в течение десяти дней; пусть дают нам в пищу овощи и воду для питья;

13 и потом пусть явятся перед тобою лица наши и лица тех отроков, которые питаются царскою пищею, и затем поступай с рабами твоими, как увидишь.

14 Он послушался их в этом и испытывал их десять дней.

15 По истечении же десяти дней лица их оказались красивее, и телом они были полнее всех тех отроков, которые питались царскими яствами.

16 Тогда Амелсар брал их кушанье и вино для питья и давал им овощи[7].

Как вы видите, в исследовании нет никаких тайн, и если мы хотим узнать, действительно ли работает гомеопатия, мы можем поставить подобный опыт. А теперь разберемся с деталями. Мы возьмем двести человек, направляющихся к гомеопату, и разделим их случайным образом на две группы. Сначала обе группы попадут к гомеопату, узнают свой диагноз и получат рекомендации по лечению. Но в последний момент, не предупреждая никого, у одной группы гомеопатические средства заменим на простой сахар, не прошедший магическое «потенцирование». Через некоторое время мы сможем посчитать, скольким людям из каждой группы стало лучше.

Разговаривая с гомеопатами, я понял, что они боятся измерений, как будто это не простой процесс, а запихивание квадратной пробки в круглое отверстие, потому что слово «измерение» звучит научно и математически. Давайте остановимся и подумаем. В подсчете нет тайн и не используются специальные приборы. Мы просто спрашиваем людей, стало ли им лучше, и считаем количество ответов.

В процессе исследования, а иногда и просто в поликлинике мы можем попросить пациентов оценивать их боль в коленях по шкале от 0 до 10 каждый день и записывать это в дневник. Или считать количество дней в неделю, когда колени не болели. Или измерять влияние слабости на их жизнь в течение недели: сколько дней в неделю они могли выйти из дома, сколько могли гулять, сколько могли сделать работы по дому. Можно спрашивать о большом количестве простых, понятных и субъективных вещей, потому что задача медицины — улучшать жизнь и уменьшать проблемы.

Дальше процесс стоит «причесать» и стандартизировать, что позволит сравнить наши результаты с результатами других исследований (это правильно, так как позволяет лучше понять болезнь и методы ее лечения). Например, можно использовать «Общий опросник состояния здоровья», так как это стандартный «инструмент», а проще говоря, список вопросов о вашей жизни и ваших симптомах.

Если восставать против деспотов — ваш стиль, запомните: проведение плацебо-контролируемого исследования признанного метода лечения (не важно, является ли этот метод официальным или народным) — это, несомненно, диверсия. Вы подрываете ложную уверенность и отнимаете у докторов, целителей и пациентов тот метод лечения, который им раньше нравился. В медицине, как и везде, существует длинная история разочарований, вызванных результатами исследований, и люди защищаются от этого всеми силами. Арчи Кохран (Archie Cochrane), один из отцов доказательной медицины, забавно описал, как разные группы хирургов боролись за признание их способа лечения рака лучшим: всем было очевидно, что их способ — лучший. Кохран дошел до того, что в попытке доказать полезность испытаний собрал в одной комнате представителей разных групп, чтобы они могли убедиться в упрямой, но нелогичной уверенности в собственной правоте. Судьи похожим образом сопротивляются идее сравнения различных наказаний для наркоманов, полагая, что в каждом конкретном случае они знают лучше. Это давние битвы, и гомеопатия не исключение.

Таким образом, мы возьмем группу людей, вышедших из гомеопатической клиники, заменим половину пилюль на плацебо и посмотрим, кому стало лучше. Это будет плацебо- контролируемое исследование гомеопатии. Такой эксперимент был проведен и показал, что гомеопатия лечит не лучше плацебо. Но вы все еще слышите об исследованиях, подтверждающих действие гомеопатии, можно даже прочитать о них здесь. Что происходит? Ответ просто очарователен, он приводит нас к сердцу доказательной медицины. Есть отдельные исследования, подтвердившие, что гомеопатия действует лучше плацебо, но это только отдельные исследования, чаще всего с «методологическими ошибками». Звучит научно, но означает, что в способе проведения исследования были ошибки, причем настолько серьезные, что результаты нельзя считать достоверными. Литература по альтернативной медицине просто пестрит неточностями, но и в официальной медицине ошибки в исследованиях встречаются достаточно часто. По сути, будет справедливым сказать, что во всех исследованиях есть «ошибки», просто потому, что любое исследование — это компромисс между желаемым и практически возможным или дешевым. Чем отличается нетрадиционная и альтернативная медицина (НиАМ), так это интерпретацией: медики иногда знают, что цитируют недостоверные результаты и описывают ошибки в исследованиях, а гомеопаты принимают без критики любой положительный результат.

Именно поэтому важно, чтобы отчет о любом исследовании был полным, включая методы и результаты. Это частая тема в этой книге, и это важно, потому что, когда люди делают заявления, основываясь на их исследованиях, нам нужно иметь возможность узнать, насколько велики «методологические ошибки», и из этого сделать вывод о том, можно ли доверять результатам исследования. Очевидно, что делает результаты недостоверными.

Слепой эксперимент

Важная особенность хорошего исследования — то, что ни пациент, ни врач не знают, получает ли пациент гомеопатическое средство или просто сахарную пилюлю, потому что нужно быть уверенным, что разница в результатах обусловлена разницей между пилюлями, а не между ожиданиями и склонностями пациентов. Если исследователи знают, кто из их пациентов получает лекарство, а кто — плацебо, они могут испортить результаты, сознательно или неосознанно изменяя свою оценку этих результатов.

Допустим, я собираюсь испытать таблетки для понижения кровяного давления. Я знаю, кто из моих пациентов принимает новые дорогие таблетки для понижения давления, а кто — плацебо. Один из пациентов, принимающих модные таблетки для понижения давления, подходит ко мне и говорит, что у него давление зашкаливает, то есть гораздо выше, чем я могу ожидать, с учетом того, что он принимает новое дорогое средство. Поэтому, «просто чтобы убедиться в отсутствии ошибки», я повторно измеряю его давление. Следующие цифры ближе к норме, поэтому я их и записываю, не обращая внимания на высокие предыдущие.

Измерение кровяного давления, как и интерпретация ЭКГ, рентгенограммы или оценка боли по шкале, не является абсолютно точным. Я иду на обед, не зная, что я тихо и спокойно порчу данные, разрушаю исследование, создаю неточные свидетельства, то есть в конечном счете убиваю людей (потому что самая серьезная ошибка — забыть, что данные используются для принятия серьезных решений в реальном мире и приводят к страданиям и смертям).

В истории современной медицины есть несколько прекрасных примеров того, как невозможность обеспечить слепой эксперимент закончилась ошибочной оценкой эффективности метода лечения. Например, мы не знали, правда ли, что лапароскопические операции лучше полостных, пока группа хирургов из Шеффилда не провела очень театрализованное исследование, в котором использовались бинты и искусственные потоки крови, чтобы никто не знал, какого типа операция была проведена.

Несколько крупных фигур доказательной медицины провели исследование слепых экспериментов при исследовании лекарств и выяснили, что недостаточно слепые эксперименты преувеличивали преимущества изучаемых лекарств примерно на 17 %. Слепой эксперимент — это не тайный элемент придирок таких педантов, как я, для «наездов» на альтернативную медицину.

Если обратиться к более близким к гомеопатии темам, то обзор исследований воздействия акупунктуры на боль в спине показал, что при корректном слепом исследовании преимущество акупунктуры очень мало и статистически незначимо (к тому, что это означает, мы вернемся позже). Между тем, если исследование не было слепым (пациенты знали, к какой группе относились), преимущество акупунктуры было серьезным и статистически значимым. Если интересно, то плацебо для акупунктуры — это имитация процесса с ненастоящими иглами или иглами в неправильных местах, хотя с этим могут быть сложности, так как разные школы акупунктуры считают разные места правильными.

Итак, очевидно, что слепой эксперимент важен и не каждое исследование можно считать достаточно хорошим. Вы не можете просто сказать: «Вот исследование, подтверждающее, что метод лечения действует», — потому что существуют хорошие и плохие исследования. Если врачи и ученые говорят, что исследование проведено с ошибками и недостоверно, это не потому что они такие нехорошие или пытаются сохранить свое господствующее положение или не пустить взяточников в фармакологию: это просто потому, что исследование было проведено неправильно (слепой эксперимент дополнительных денег не требует) и не было достоверным.

Рандомизация

Давайте на время оставим теорию и посмотрим на исследования, которые, по словам гомеопатов, подтверждают действенность их методов. У меня перед глазами стандартный обзор исследований гомеопатической арники, за авторством Эдварда Эрнста, где мы и найдем примеры. Стоит понять, что такие неточности не уникальны, а я не злобствую и не пытаюсь приписать лишнего. Мы просто проделаем то же, что медики и академики делают для оценки достоверности доказательств.

Итак, Гильдебрант с соавторами (как говорят в академии) изучил 42 женщины, которые принимали гомеопатическую арнику от болей в мышцах, и выяснил, что арника действует лучше, чем плацебо. На первый взгляд это правдоподобное исследование, но если присмотреться, то видно, что рандомизация не описана. Рандомизация — это еще одно базовое понятие клинических исследований: мы случайным образом распределяем пациентов по группам, принимающим плацебо и гомеопатические пилюли, так как в другом случае есть шанс, что доктор или гомеопат, сознательно или бессознательно, направит пациентов, думающих, что они выздоровеют, в группу гомеопатии, а не надеющихся — в группу плацебо, тем самым исказив результаты.

Рандомизация — это не новая идея. Жан Баптиста ван Гельмонт (John Baptista van Helmont) впервые предложил своим современникам-академикам сравнить их способы лечения, такие как кровопускания и клизмы (основанные на теории), с его способами, основанными на клинической практике. «Давайте возьмем из госпиталей, приютов или еще откуда-нибудь 200 или 500 больных с лихорадками, плевритами и т. д. Потом разделим их на две группы: одну лечите вы, другую — я… Посмотрим, у кого будет меньше могил».

Сейчас сложно найти столь беззаботного экспериментатора, который бы вообще никак не рандомизировал исследование, даже в области альтернативной медицины. Но удивительно часто встречаются исследования, в которых метод рандомизации некорректен: на первый взгляд они правдоподобны, но если присмотреться, то выяснится, что рандомизация была просто представлением, на самом деле сохранявшим для экспериментатора возможность влиять, сознательно или бессознательно, в какую группу будет направлен пациент.

В некоторых недостоверных исследованиях, во всех областях медицины, пациентов распределяют в группы по тому, как они записались на исследование: первый — в экспериментальную, второй — в контрольную, третий — в экспериментальную, четвертый — в контрольную и т. д. Это выглядит достаточно объективно, но, по сути, создает возможность систематических ошибок в исследовании.

Представим себе пациента, которого гомеопат считает безнадежным, сердечника, которому не станет лучше, какое бы лечение он или она ни получал, а следующий принимаемый пациент идет в «гомеопатическую» группу. Понятно, что сознательно или подсознательно гомеопат может счесть, что этот пациент «вряд ли будет заинтересован в участии в исследовании». Но если этот безнадежный пациент придет тогда, когда принимают в группу плацебо, экспериментатор примет его с большим удовольствием.

То же самое относится ко всем остальным некорректным методам рандомизации: по последней цифре в дате рождения, по дате появления в клинике и т. п. Есть ряд исследований, заявляющих, что пациентов распределяли, подбрасывая монетку, но, на мой взгляд (и на взгляд медиков), подбрасывание монетки тоже оставляет пространство для манипуляций. «По результатам трех бросков и все. Извините, по результатам пяти. Ой, я действительно ее не заметил, что она упала на пол».

Есть целый ряд, несомненно, корректных методов рандомизации, и хотя для их применения требуется здравый смысл, они почти ничего не стоят. Классический вариант — пациент звонит на специальный номер, где ему отвечает человек с генератором случайных чисел (а врач вообще не задействован до тех пор, пока пациент не включен в исследование). Это наиболее популярный метод среди дотошных исследователей, собирающих подтверждения тому, что они проводят достоверные исследования, просто потому что нужно быть бесспорным обманщиком, чтобы спутать результаты, и для этого придется потрудиться. К высмеиванию шарлатанов мы вернемся несколько позже, а сейчас мы говорим об одной из наиболее важных идей в современной интеллектуальной истории.

Имеет ли рандомизация значение? Как и в случае со слепотой эксперимента, эффект рандомизации изучали на большом количестве исследований и выявили, что нечестные методы рандомизации приводили к преувеличению эффектов от лечения на 41 %. По-настоящему серьезная проблема низкокачественных исследований не в том, что в них использовался некорректный метод рандомизации, а в том, что они вообще не указывали, каким способом делили пациентов на группы.

Это классический предупреждающий знак, часто говорящий о том, что исследование было проведено неправильно. И опять это не предубеждение: исследования с нечеткими методами рандомизации ведут к переоценке эффектов лечения на 30 %, что очень похоже на действие откровенно неработающего метода рандомизации.

На самом деле всегда стоит беспокоиться, если люди не сообщают о существенных деталях своих действий или результатов. Уже описаны два исследования, ставшие классическими,

О том, как часто недостоверная информация в научных статьях связана с дурацкими, часто преувеличенными результатами. Да, в исследованиях, где методика не описана полностью, преимущества нового способа лечения преувеличиваются в среднем на 25 %. Прозрачность и детали — это все в науке. Гильдебрант с соавторами, хотя в этом нет их вины, оказались иллюстрацией для разговора о рандомизации (и я им за это благодарен): возможно, они рандомизировали пациентов, возможно, они сделали это корректно. Но они это не описали.

Давайте вернемся к восьми исследованиям гомеопатической арники в обзоре Эрнста, которые мы выбрали случайно, потому что они демонстрируют частое явление в мире нетрадиционной и альтернативной медицины (НиАМ): большинство методологически безнадежно ошибочных исследований показывают действенность гомеопатии, тогда как ряд достоверных — то, что гомеопатия работает не лучше плацебо[8]. Теперь вы видите (я на это надеюсь), что, когда доктора называют исследование ненадежным, это не попытка «замять конфликт», когда академики умышленно исключают плохо проведенное исследование, превозносящее гомеопатию, или какую-то другую статью из систематического обзора — это происходит не из-за личных или этических предпочтений. Просто, если исследование проведено неверно, оно дает ненадежные результаты, к которым следует отнестись с большой осторожностью.

В этом вопросе есть и моральная, и финансовая сторона: правильная рандомизация пациентов не требует дополнительных денег, так же как и неосведомленность пациентов по поводу того, принимают ли они лекарство или плацебо. В общем, проведение исследования честно и с умом не обязательно ведет к дополнительным расходам, просто, прежде чем его начинать, нужно подумать. В ошибках, допущенных в вышеуказанных исследованиях, есть смысл обвинять только тех, кто эти исследования проводил. В некоторых случаях это будут люди, отвергнувшие научный метод как «ошибочную парадигму», но пока что все их новые парадигмы — просто «нечестные испытания».

Такие схемы часто попадаются в литературе по альтернативной медицине. В общем, исследования с ошибками гомеопатию (как и другие альтернативные методы) хвалят, а правильно проведенные исследования, где исключены все возможные источники ошибок, чаще показывают, что альтернативные методы эффективны примерно так же, как плацебо.

Этот феномен внимательно изучили и обнаружили почти линейную зависимость между методологическим качеством исследования гомеопатии и результатом такого исследования. Чем хуже исследование, то есть чем меньше оно похоже на честное, тем яснее вывод, что гомеопатия лучше плацебо. Академики обычно измеряют качество исследования, используя, например, опросник Джадада, семистраничный список, включающий в себя все вопросы, о которых мы говорили ранее, такие как «Описан ли метод рандомизации? Представлены ли результаты измерений?». На графике представлен индекс Джадада для результатов исследования гомеопатии.

Индекс Джадада (количество испытаний)

В левом верхнем углу видны бредовые исследования с серьезными методическими ошибками, триумфально демонстрирующие, насколько гомеопатия лучше плацебо. Переводя взгляд к правому нижнему углу, вы видите, что, когда индекс Джадада стремится к значению 5, исследования становятся более честными и начинают показывать, что гомеопатия не лучше плацебо.

В этом графике, однако, есть какая-то тайна, странность и почти детективная история. Маленькая точка в правом нижнем углу графика, представляющая 10 лучших по качеству исследований с наибольшими значениями индекса Джадада, выбивается из общей тенденции. Это странная находка для края графика: есть несколько высококачественных исследований, ломающих утверждения о том, что гомеопатия не лучше плацебо.

Как такое может быть? Могу сказать, что я думаю: в некоторых отчетах, попавших в эту область, факты подтасованы. Я не знаю, какие из них, как это произошло или кто это сделал, в каких из 10 отчетов, но я думаю именно так. Академикам часто приходится выражать резкую критику очень дипломатично. Вот профессор Эрнст, составивший этот график, обсуждает эту бьющую в глаза точку. Вы можете разгадать его дипломатические уловки («Да, господин») и прийти к выводу, что он тоже предполагает подделку данных.

Есть несколько гипотез для объяснения этого феномена.

Ученым, настаивающим, что гомеопатические средства ничем не отличаются от плацебо, стоит учесть следующее. Корреляционная зависимость, построенная по четырем точкам (индекс Джадада от 1 до 4), правдива. Экстраполяция этой прямой на пятую точку, где меньше возможности ошибиться (индекс Джадада = 5), показывает, что гомеопатические средства — это чистое плацебо. По сути, то, что средние результаты 10 исследований с индексом Джадада, равным 5, противоречат замеченной тенденции, показывает, что некоторые исследования (конечно, не все из них), проведенные убежденными гомеопатами, подкованными в методологии, выглядят убедительно, хотя на самом деле недостойны доверия.

Но это просто странность и отход от темы. В общей картине, даже если включить эти подозрительные исследования, ситуация не меняется, и «метаанализ» все же показывает, что гомеопатия не лучше плацебо.

Метаанализ?

Метаанализ

Это последняя крупная часть этой главы и это идея, спасшая больше человек, чем вы когда-либо знали. Метаанализ — это в каком-то смысле довольно просто: вы просто собираете все результаты всех испытаний выбранного вещества, сводите их в одну таблицу и изучаете, вместо того чтобы интуитивно делать выводы из каждого маленького исследования. Это очень полезно, когда у вас есть данные множества исследований на одну и ту же тему, каждое из которых слишком мало, чтобы дать надежный ответ.

Таким образом, если есть, допустим, 10 рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний, подтверждающих действенность гомеопатических средств при астме, в каждом из которых задействовано порядка 40 пациентов, их можно свести в один метаанализ и получить (в некоторых случаях) годные для обработки данные по 400 пациентам. В некоторых очень известных в мире классической медицины случаях метаанализ показал, что лечение, считавшееся неэффективным, в действительности достаточно действенно, но из-за того, что оно проводилось на слишком малых выборках, пользу не заметили.

Как я говорил, информация сама по себе может спасать жизни, и одной из величайших организаций, созданных за последние 30 лет, несомненно, является Кохрановское сотрудничество, международное некоммерческое объединение медиков, выпускающее систематические обзоры литературы в области медицинских исследований, включая метаанализы.

Логотип Кохрановского сотрудничества представляет собой упрощенную диаграмму результатов знакового метаанализа воздействия на беременных. Когда дети рождаются недоношенными, можно предположить, что они будут чаще болеть и умирать. У группы врачей из Новой Зеландии появилась мысль, что короткий курс стероидных гормонов может улучшить выживаемость этих детей. Семь исследований для проверки этой гипотезы были проведены между 1972 и 1981 годами. Два показали пользу стероидов, но остальные пять пользы не показали, и из-за этого идея «не прошла».