2.4. ИЗУЧЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ КПТ

2.4. ИЗУЧЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ КПТ

2.4.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.4.1.1. Влияние КПТ на личность

2.4.1.1.1. Данные MMPI.

Психологическое обследование больных до и после КПТ с помощью Миннесотского многофакторного личностного опросника (MMPI) (Собчик Л.Н., 1990) продемонстрировало определенную положительную динамику профилей личности пациентов (табл. 1).

В частности, после КПТ отмечалось снижение показателей по большинству основных шкал MMPI. Наиболее. выраженное, статистически значимое снижение профиля произошло по основным шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, психастении и шизофрении, сенситизации-репрессии, а также по дополнительной шкале тревоги Тейлор, в то время как, оценка по шкале силы «Эго» возросла.

В целом, такая благоприятная психологическая динамика свидетельствует о том, что пациенты стали более уверенными в себе, в своих возможностях, в будущем, менее тревожными и невротизированными, более эмоционально открытыми. В рамках этих общих тенденций в большинстве случаев имели место и некоторые существенные индивидуальные вариации (касающиеся, в частности, изменений по таким шкалам, как «мужественность — женственность», «паранойя», «гипомания», «сенситизация — репрессия»), отражавшие, как правило, определенную гармонизацию личностных профилей пациентов.

2.4.1.1.2. Механизмы психологической защиты.

37 пациентов, которым проводилась КПТ, были обследованы с помощью методики Р.Плутчика (Plutchik R., Conte Н., 1989), выявляющей и количественно оценивающей структуру защитных механизмов личности. Это исследование показало, что в результате КПТ происходит уменьшение выраженности психологической защиты по механизму регрессии (с 28,6 + — 3,1 до 20,6 + — 2,2; p<0,01). Такой результат может рассматриваться как свидетельство того, что после КПТ больные алкоголизмом становились более личностно зрелыми и ответственными за самих себя. Изменений выраженности других механизмов психологической защиты (вытеснения, замещения, рационализации и др.) после КПТ не отмечалось.

2.4.1.1.3. Уровень субъективного контроля (локус контроля).

Обследование с помощью методики «Уровень субъективного контроля (УСК) (Бажин Е.Ф. и др., 1993) проводилось 30 больным алкоголизмом (средний возраст 40,1~1,8 года) до и после КПТ.

Согласно результатам УСК, после КПТ интернальность уровня субъективного контроля возросла почти в 3 раза (с 11,1 + — 4,8 до 30,3 + — 5,3; p<0,001). Эти данные свидетельствуют о том, что пациенты стали в большей мере полагать, что большинство важных событий в их жизни было результатом их собственных действий, что они могут ими управлять, и, следовательно, чувствуют свою собственную ответственность за эти события и за то, как складывается их жизнь в целом.

Важно отметить значительную согласованность и соответствие друг другу обусловленных КПТ изменений во всех личностных тестах (MMPI, методиках Плутчика и УСК), а также позитивный, благоприятствующий трезвой жизни характер этих изменений.

2.4.1.2. Влияние КПТ на психосемантику.

2.4.1.2.1. Результаты исследований с помощью цветового теста отношений и личностного дифференциала.

Исследования изменений в психосемантической сфере, вызванные кетаминовой психоделической сессией, были проведены у 69 больных алкоголизмом (средний возраст 37,2~1,04 года). Все пациенты были обследованы до и после психоделической сессии с помощью личностного дифференциала (ЛД) (Бажин Е.Ф., Эткинд А.М., 1983) и цветового теста отношений (ЦТО) (Эткинд А.М., 1980). ЛД и ЦТО были организованы таким образом, чтобы позволить выявить некоторые особенности системы отношений личности у больных алкоголизмом.

Для этого с помощью данных тестов анализировались следующие сферы отношений личности: отношение к себе ( «Я реальное»), к ближайшим родственникам, к идеальному образу «Я», к образам «Я в прошлом (до лечения)» и «Я в будущем», к врачу-психотерапевту, к своей алкогольной болезни, а также к образам «Я пьяный», «Я трезвый», «Абсолютный трезвенник» и «Человек, выпивающий умеренно». Комбинация ЛД и ЦТО позволяла в определенной мере оценить изменения в системе оценок и отношений личности, происходящие после КПТ, не только на осознанном (с помощью ЛД), но и в определенной мере на неосознанном (с помощью ЦТО) уровне психики. ЦТО проводили следующим образом. Сначала пациента просили расположить 8 цветов теста Люшера в порядке сходства (соответствия) каждому из вышеупомянутых 11 образов. Затем его просили расположить те же цвета в порядке предпочтения (по степени предпочтения им этих цветов). После этого для количественной оценки отношения к определенному образу сравнивали сходство двух раскладок цветов:в первой раскладке пациент располагал цвета в порядке соответствия оцениваемому образу (от «более похожего на образ, соответствующего ему» до «более непохожего, несоответствующего»); во второй раскладке пациент располагал те же цвета по степени их предпочтения им. Сравнение сходства (порядковых мест цветов) этих двух раскладок (одной в отношении конкретного образа и второй по степени предпочтения цветов) позволяло количественно оценить невербальное (и в значительной мере неосознанное) эмоциональное отношение пациента к каждому из образов.

Анализ результатов ЦТО выявил достоверные позитивные изменения эмоционального отношения после кетаминовой психоделической терапии к психотерапевту, к ближайшим родственникам, к идеальному образу «Я», а также к образу «Я трезвый». В то же время отношение к образу «Я пьяный» стало значимо более негативным. Следует также отметить тенденцию к улучшению эмоционального отношения к образу «Я сейчас» («Я реальное»). По данным ЛД, достоверное позитивное изменение в результате КПТ произошло только в отношении самого себя (образ «Я реальное»).

Важно отметить, что после КПТ происходило значительное уменьшение различий между некоторыми изосемантическими показателями ЦТО и ЛД (невербальными и вербальными оценками одних и тех же образов), которое свидетельствовало о снижении рассогласованности вербальных и невербальных оценок отношений личности. Это снижение было связано преимущественно с изменением показателей ЦТО и наиболее выражено в тех сферах отношений, в которых, по данным ЦТО, произошли достоверные изменения.

Таким образом, психоделическая терапия алкоголизма с помощью кетамина приводила к значительным и достоверным позитивным изменениям в сфере отношений личности, причем в основном за счет трансформации невербализованных эмоциональных отношений. Следует подчеркнуть, что в результате лечения происходили выраженные позитивные изменения невербальных оценок больными отношения к психотерапевту, к ближайшим родственникам, к идеальному образу «Я», а также к образу «Я трезвый». Это означает, что больной стал в большей степени эмоционально принимать эти образы, а значит и связанные с ними установки на трезрвость. Кроме того, то, что вследствие КПТ у больного формировалось особенно выраженное позитивное эмоциональное отношение к психотерапевту (в значительной мере по типу переноса) открывает большие возможности для продолжения психотерапевтического процесса.

Особый интерес представляет зарегистрированное до КПТ значительное различие вербальных и невербальных оценок отношений личности больных. Это различие, по-видимому, отражает наличие диссонанса между осознаваемыми и неосознанными оценками отношений личности. Такой диссонанс, будучи обусловлен своеобразным отличием вторых от первых, возможно, характеризует некоторую двойственность позиции больного, рассогласование между тем, что декларируется на вербальном уровне, и тем, что существует на уровне непосредственного эмоционального переживания. Подобное рассогласование может приводить к возникновению психологического дискомфорта, внутреннего напряжения, к затруднению общения с окружающими, к снижению психологической адаптации человека, что, в конечном итоге, способствует рецидиву алкоголизма.

Уменьшение данного диссонанса в результате КПТ, очевидно, следует рассматривать как тенденцию достижения психологического статуса личности, благоприятствующего устойчивой ремиссии.

Можно предположить, что снижение рассогласования вербальных и невербальных оценок отношений личности, а также гармонизация профиля MMPI, происходящее в результате КПТ, снязаны с реализацией в сознании (часто в особой символической форме) и частичным разрешением в процессе психоделической терапии некоторых важных внутренних конфликтов и проблем личности, которые у больных алкоголизмом тесно связаны с злоупотреблением алкоголем и его последствиями. Эго подтверждается как высказываниями пациентов во время психоделической сессии, так и данными их самоотчетов о пережитом, записанными после сессии (см. раздел 2.9).

2.4.1.2.2. Результаты исследований с помощью вербальных и невербальных репертуарных решеток.

Исследование тонких изменений в системе представлений больных, которым проводилась КПТ, о самих себе и других значимых для них людях было проведено с помощью техники репертуарных решеток у 10 больных алкоголизмом.

Для этого мы использовали так называемые оценочные репертуарные решетки (Франселла Ф., Баннистер Д., 1987). Решетки были организованы таким образом, что в качестве их 11 элементов выступали различные аспекты «Я» и другие значимые люди (такие, как «Я реальное», «Я в прошлом», «Я в будущем», «Идеальное Я», «Жена», «Мать», «Отец», «Вылечившийся (не пьющий) больной алкоголизмом», «Пьяница», «Психотерапевт» и «Преуспевающий в жизни человек»). Конструкты репертуарной решетки были заданы при помощи 12 пар категорий (полюсов конструктов), описывающих определенные характеристики личности пациента и его ценностные ориентации: «Независим, способен действовать самостоятельно и решительно — Неспособен к самостоятельным поступкам; Ответственен, обладает чувством долга, умеет держать слово — Безответственен, неспособен держать слово; С хорошим самоконтролем, сдержан, способен к самодисциплине — Плохой самоконтроль, импульсивен, несдержан; Обладает твердой волей, умением настоять на своем, не отступает перед трудностями — Слабоволен, не способен преодолевать препятствия; Стремится к активной деятельной жизни, старается жить эмоционально насыщенно — Пассивен; Стремится иметь хорошее физическое и психическое здоровье — Безразличен к своему эдоровью; Стремится быть материально обеспеченным — Безразличен к материальной стороне жизни; Стремится к общественному признанию, к уважению окружающих, товарищей поработе — Безразличен к мнению окружающих; Работает над собой, развивает и максимально полно использует свои возможности, силы и способности — Отсутствует стремление к самосовершенствованию и продуктивному использованию своих сил; Стремится к счастливой семейной жизни — Не стремится к семейному счастью; Обладает зрелостью суждений, здравым смыслом, жизненным опытом — Не обладает жизненной мудростью; Уверен в себе, обладает внутренней целостностью, свободен от внутренних противоречий, сомнений — Не уверен, раздираем внутренними противоречиями и сомнениями».

Мы использовали 2 техники заполнения репертуарных решеток.

При первой (общепринятой) пациент помещал каждый из элементов на определенную точку калиброванной шкалы, заданной полюсами конструктов (т. е. оценивал каждый элемент при помощи всех 12 шкал конструктов). Вторая техника заполнения репертуарных решеток, техника цветовых репертуарных решеток,— была специально разработана нами для оценки невербализованных (нерефлексивных) представлений пациента о себе самом и окружающем мире. Она включала следующие процедуры. Сначала пациент располагал 8 цветов теста Люшера в порядке соответствия (сходства) каждому из элементов решетки (от более похожего, соответствующего элементу цвета, до более отличного, не соответствующего элементу цвета). Затем он располагал те же 8 цветов в порядке соответствйя полюсам каждого из конструктов (т. е. между полюсами конструктов).

Сравнение сходства позиций цветов в двух раскладках (по соответствию определенному элементу и по соответствию полюсам определенного конструкта) позволяло количественно оценить близость этого элемента к полюсам данного конструкта (локализовать элемент на шкале конструкта). Техника цветовых репертуарных решеток давала возможность количественно оценить невербальные (и в значительной мере неосознанные, основанные на нерефлексивных эмоциональных оценках) определения элементов в терминах категорий данных конструктов.

Все 10 больных были обследованы с помощью вербальных и невербальных репертуарных решеток дважды: до КПТ и после нее.

Затем рассчитывали усредненную по 10 больным среднюю вербальную репертуарную решетку (СВРР) и среднюю цветовую репертуарную решетку (СЦРР). четыре окончательных CBPP и СЦРР (2 до КПТ и 2 после КПТ) обрабатывали с помощью специальной компьютерной программы обработки репертуарных решеток, которая позволяла построить и отобразить на плоскости многомерное семантическое пространство личности. Семантическое пространство личности, построенное на основе многомерных оценок элементов решетки с помощью конструктов, эксплицировало смысловые взаимосвязи и взаимоотношения между элементами и конструктами репертуарной решетки.

Результаты этого исследования позволили выявить ряд обусловленных КПТ позитивных изменений в семантическом пространстве личности больных алкоголизмом, в особенности в пространствеличностных характеристик цветовой репертуарной решетки. Так в частности, до КПТ в семантическом пространстве СЦРР образ «Я реальное» ( «Я сейчас») был близок к образу «Пьяница» и удален от группы таких «положительныхэ образов, как «Вылечившийся (не пьющий) больной алкоголизмом», «Идеальное Я», «Жена», «Преуспевающий в жизни человек» и ряд других (см. рис. 1, а). После КПТ образ «Я реальное» приблизился к группе вышеописанных «положительных» (ассоциируемых с трезвостью) образов и удалился от образа «Пьяница» в пространстве СЦРР. В то же время образ «Пьяница» стал более близок к образу «Я в прошлом». Полученные результаты свидетельствуют о том, что до КПТ больные алкоголизмом на уровне нерефлексивного эмоционального восприятия в большей мере идентифицировали себя с пьяницами. После КПТ их эмоциональная самооценка («Я-концепция») изменилась: они в большей мере стали ассоциировать себя с вылечившимися (не пьющими) больными алкоголизмом и другими положительными связанными с трезвой жизнью образами в смысловом пространстве личностных характеристик и ценностных ориентаций, при этом идентифицируя себя как пьяниц только в прошлом.

Изменения в вербальных репертуарных решетках не были так демонстративны, как в цветовых. После КПТ лишь образ «Пьяница» стал несколько более удален от группы «положительных» образов и более близок к образу «Я в прошлом». Интересноотметить, что если на уровне вербальной рефлексивной Я-концепциипациенты в семантическом пространстве личностных характеристик и ценностных ориентаций идентифицировали себя с положительными образами в значительной мере уже до процедуры КПТ, то на уровне невербального нерефлексивного эмоционального восприятия это произошло только после проведения им кетаминовой психотерапии. Это свидетельствует о том, что КПТ обуславливает как формирование на более глубинном невербальном нерефлексивном уровне связанной с трезвостью Я-концепции, так и достижение большего соответствия (близости) между вербальным (рефлексивным) и невербальным (нерефлексивным, преимущественно эмоциональным) восприятием образов собственного «Я» и окружающего мира у больных алкоголизмом.

Таким образом, можно заключить, что КПТ позитивно влияет, в основном, на невербальное (нерефлексивное, преимущественно эмоциональное) восприятие больными алкоголизмом самих себя, трансформирует в большей мере эмоциональную самоидентификацию («Я-концепцию») больных алкоголизмом.

В целом, проведенные психологические исследования свидетельствуют о том, что КПТ обусловливает позитивные личностные изменения у больных алкоголизмом, благоприятствующие трезвому образу жизни, причем существенную роль при этом играют процессы, происходящие на неосознанном уровне.

2.4.1.3. Данные контен — анализа самоотчетов пациентов об их переживаниях во время кетаминовой сессии.

Описания пациентами содержания их переживаний во время кетаминовой психоделической сессии имели между собой достаточно много общего (см. раздел 2.9): стремительное движение в различного рода тоннелях и коридорах, ощущение разделения души и тела, переживание в символической форме собственной смерти и возрождения, идентификации с неживыми предметами, страх надвигающейся глобальной катастрофы, чувство потери своего «Я», переживание своего одиночества, угрозы разрыва с близкими, чувство затерянности в огромной и безграничной Вселенной, ощущение невозможности управлять собой, чувство подчиненности страшному хаотическому стремительному движению, падению, ужас замкнутого пространства, отсутствия выхода и вдруг — внезапное появление выхода и связанное с этим духовное обновление, сложное «океаническое» чувство растворенности и единения с Универсумом, с Космосом, чувство причастности к Высшей Силе, Богу, ощущение реальности существования иных измерений и миров (не менее реальных, чем обычный мир) и т. п. Все эти переживания были необычайно острыми, интенсивными, очень необычными. Многие пациенты отмечали трудность передачи пережитого словами. Все увиденное пациентами всегда происходило в ярком, красочном,сложно топологически оформленном, каком-то «объемно-голографическом» мире. Таким образом, кетамин вызывал разнообразныепо характеру переживания, от страха и ужаса до духовного возрождения и обновления.

Следует особо отметить, что, несмотря на наличие в переживаниях пациентов общих сюжетных линий, эти переживания всегда были индивидуально специфичны, так или иначе отражая в обобщенной символической форме конкретные аспекты истории и личностные проблемы данного пациента (см. раздел 2.9).

Все это, дополнительно подкрепленное групповой психотерапевтической дискуссией, обуслов ливало формирование у больных представления о том, что во время процедуры они в образной символической форме увидели, осознали и эмоционально пережили свои собственные личностные проблемы, в том числе во многом связанные с алкогольной зависимостью, с негативными аспектами их «алкогольной судьбы» и нереализованностью позитивных личностных смыслов трезвой жизни. Таким образом, имевший место негативный характер психоделических переживаний атрибутировался пациентами своему алкогольному прошлому, а не фармакологическому действию введенных препаратов, которые как бы лишь «высвобождали и в целостной концентрированной форме являли сознанию пагубные последствия собственного пьянства». Это являлось благоприятным психологическим фоном для более глубокого прочувствования, осмысления и принятия личностных смыслов трезвой жизни. При этом после КПТ у пациентов, как правило, возникало особое ощущение катарсиса», «разрешения» целого ряда своих психологических проблем, в первую очередь связанных с алкогольной зависимостью («…Что во мне накопилось, связанное с пьянкой, вырвалось из моего сознания, души. Чувствую облегчение»,— б-ой В.С.).

Такая рефлексия и переработка психоделического опыта, безусловно, является важным механизмом преодоления анозогнозии, разрушения алкогольной установки личности, формирования и закрепления установки на трезвую жизнь, актуализации ценностно-смысловых императивов последней.

Интересно отметить, что в результате сопоставления данных контент-анализа самоотчетов 108 больных алкоголизмом с их личностными особенностями, определяемыми по MMPI, был обнаружен целый ряд достоверных корреляций между показателями по некоторым шкалам MMPI и содержанием психоделического опыта пациентов. В частности, показатели по шкале ипохондрии (Hs) коррелировали с такими характеристиками самоотчетов пациентов, как «ощущение разделения души и тела»; «страх», «быстрое движение (в лабиринтах)», «воспоминания о друзьях», «чувство полета» и др. Показатели по шкале психопатии (Pd) коррелировали с такими переживаниями, как «ощущение разделения души и тела», «любопытство», «деперсонализационные переживания», «космические переживания» и др. Показатели по шкале гипомании (Ма) коррелировали с 14 характеристиками самоотчетов пациентов, психопатии (Pd) — с 10 характеристиками, ипохондрии (Hs) — с 5,социальной интроверсии (Si) — с 5, маскулинности (Mf-m) — с 3, шизофрении (Sc) — с 3, психастении (Pt) — с 3 и паранои (Ра) — с 1. Это позволяет заключить, что характер и содержание переживаний во время кетаминовой психоделической сессии в определенной мере детерминированы личностными особенностями пациентов.

Кроме того, были выявлены взаимосвязи (статистически значимые корреляции) между содержанием переживаний во время кетаминовой сессии и вызванными КПТ изменениями профиля MMPI. Это означает, что само содержание вызванных кетамином психоделических переживаний в определенной мере детерминирует обусловленные КПТ личностные изменения.

В ходе этого исследования была также обнаружена значимая позитивная корреляция между эмоциональной окраской психоделического опыта и клинической эффективностью КПТ: чем более негативны были переживания во время кетаминовой психоделической сессии, тем более длительной была ремиссия. Эгот факт подчеркивает существенность глубокого переживания и осознания пациентами негативных аспектов «алкогольной судьбы» во время кетаминовой сессии для достижения устойчивой ремиссии. Образное переживание и рефлексия негативных аспектов вытесненного, происходящие благодаря процедуре КПТ, безусловно, являются важным средством глубокого прочувствования и осознания отрицательных сторон и последствий алкоголизма. Последнее особенно важно для преодоления анозогнозии, которая является одним из основных психопатологических феноменов при алкоголизме и во многом обусловлена как раз действием «психологической защиты», механизмами вытеснения информации из сознания (Габоев В.Н., 1989), вследствие чего больной алкоголизмом либо совсем отрицает наличие у него заболевания, либо его внутренняя картина болезни оказывается лишенной эмоционального компонента и становится незначимой для лености больного. В связи с этим, как справедливо считает В.Н.Габоев (1989), задачей нарколога является именно «внедрение» в сознание пациента вытесненных из него представлений о различных проявлениях своей болезни, переживание их и, тем самым, преодоление алкогольной анозогнозии.

Применение КПТ, как свидетельствуют наши исследования, может успешно способствовать решению этой задачи.

2.4.1.4. Влияние КПТ на систему жизненных ценностей больных алкоголизмом.

30 больных алкоголизмом, обследованных по методике «Уровень субъективного контроля» (см. раздел 2.4.1.1З.), были также протестированы до и после КПТ с помощыо «Опросника терминальных ценностей» (ОТЦ) (Сенин И.Г., 1991), основанном на подходе М.Рокича (Rokeach М., 1973) к оценке жизненных ценностей и целей индивида.

Это исследование продемонстрировало выраженные позитивные изменения в системе ценностных ориентаций больных алкоголизмом после КПТ. КПТ повышала значимость таких жизненных ценностей, как креативность, развитие себя, духовное удовлетворение,социальное признание, достижения и сохранение собственнойиндивидуальности. Эти изменения были наиболее выражены в таких сферах реализации жизненных ценностей, как семейная жизнь, обучение и образование, и общественная жизнь. Очевидно, что такая позитивная трансформация системы жизненных ценностей больных алкоголизмом обуславливает выраженную личностно осмысленную мотивацию к трезвой жизни и благоприятствует трезвости.

2.4.1.5. Влияние КПТ на смысложизненные ориентации

Десять мужчин больных алкоголизмом II стадии (средний возраст 41,1~2,4 года) до и после КПТ были обследованы с помощью теста смысложизненных ориентаций (СЖО), разработанного Дж.Крамбо (Crumbaugh J., 1968) на основе представлений В.Франкла (Frankl V., 1978) о стремлении к смыслу и логотерапии.

Адаптированная русскоязычная версия теста была создана Д.А.Леонтьевым (1992) на факультете психологии МГУ.

Результаты обследования с помощью СЖО продемонстрировали существенное возрастание общего показателя осмысленности жизни у больных алкоголизмом после кетаминовой психотерапии (с 89,7 + — 5,7 до 115,3 + — 3,2; p<0,01), а также возрастание показателей по ряду субшкал теста. Если до КПТ общий показатель осмысленности жизни был ниже средненормативных данных, то после КПТ он стал выше средненормативного уровня. Эти изменения означают, что в результате КПТ больные смогли лучше осмыслить свои жизненные цели, направленность и временную перспективу своей жизни, в большей мере стали воспринимать сам процесс жизни как интересный, эмоционально насыщенный и наполненный смыслом, в большей мере ощутили себя сильной личностью, обладающей достаточной свободой выбора, чтобы построить свою жизнь в соответствии со своими целями и представлениями о ее смысле. Такого рода изменения, безусловно, способствуют трезвому образу жизни как из общих соображений, так и в особенности в свете представлений об алкоголизме как о своеобразном «экзистенциальном неврозе», вследствие утраты человеком адекватного видения целей и смысла своей жизни и образования своеобразного «экзистенциального вакуума» (Crumbaugh J., 1968; Frankl V., 1978; Grof С., 1990), который процедура КПТ, как нам представляется, способна в известной мере заполнить.

2.4.1.6. Влияние КПТ на уровень духовного развития.

В результате исследований влияния КПТ на уровень духовного развития больных алкоголизмом нам удалось доказать, что сильные и глубокие переживания трансперсонального, нередко религиозно-мистического характера во время кетаминовой психоделической сессии способствуют повышению уровня духовного развития пациентов (оговоримся особо, что, употребляя здесь слово «духовность», «духовныи» и т. п., мы имеем в виду только смысловоесодержание американского термина «spirituality», широко используемого в зарубежной литературе по наркологии). Для оценкиизменений в уровне духовного развития мы использовали разработанную нами специальную «Шкалу оценки изменений уровня духовного развития», основанную на комбинации «Самооценочной шкалы духовности», предложенной Ч.Витфилдом для оценки изменений в духовной сфере в процессе терапии в Обществе Анонимных Алкоголиков (Whitfield С., 1984), и «Опросника изменений жизненных ценностей», разработанного К.Рингом (Ring К, 1984) для оценки измснений в системе ценностей и смыслов жизни у пациентов, переживших клиническую смерть. С помощью разработанной нами «Шкалы оценки изменений уровня духовного развития» были обследованы три группы людей: 1) 25 больных алкоголизмом после КПТ (средний возраст 37,8 + — 1,3 года); 2) 21 больной алкоголизмом после курса аутогенной тренировки (средний возраст 40,9 + — 1,7 года); 3) 35 здоровых добровольцев после 4-месячного курса обучения медитации (средний возраст 37,9 + — 1,6 года).

Это исследование показало, что в результате кетаминовой психоделической терапии происходит значительный рост уровня духовного развития больных алкоголизмом, который сравним с изменениями в духовном развитии, происходящими у здоровых добровольцев после специального курса обучения медитации, и намного превосходит те крайне незначительные изменения в духовном развитии, которые имеют место у больных алкоголизмом после курса аутотренинга.

Как было показано, возрастание уровня духовного развития, в частности, при лечении по программам Анонимных Алкоголиков, является существенным фактором, способствующим ремиссии у больных алкоголизмом (Corrington J., 1989; Grof Ch., 1990). Поэтому рост духовного развития у пациентов в результате КПТ также может быть рассмотрен как важный аспект реализации терапевтического потенциала метода, обуславливающий высокий процент устойчивых ремиссий. Однако результаты исследования влияния кетаминовойпсиходелической терапии на духовную сферу больных алкоголизмомсвидетельствуют, что КПТ, очевидно, есть нечто большее, чем простопроцедура формирования глубинной личностной установки на трезвую жизнь. Эти результаты свидетельствуют, что КПТ, как правило, вызывает определенные позитивные изменения в системе жизненных целей и ценностей, в отношении к различным аспектам жизни и смерти, в мировоззрении пациентов, причем характер этих изменений весьма благоприятствует трезвому образу жизни.

2.4.1.7. Обсуждение результатов психологических исследований.

Результаты исследований с помощью вышеописанной батареи тестов свидетельствуют о выраженных психологических изменениях, обусловленных КПТ у больных алкоголизмом. После КПТ пациенты становились более самодостаточными, уверенными в себе, в своих возможностях и в будущем, менее тревожными и невротизированными, более эмоционально открытыми, в большей мере готовыми принять на себя ответственность за свою жизнь и судьбу. КПТ обуславливала позитивную трансформацию эмоциональных оценок и отношений личности больных, уменьшение уровня внутреннего напряжения, дисгармонии «Я» и эмоциональной изолированности, наряду с повышением самооценки и тенденцией к преодолению пассивной позиции личности. В результате КПТ происходила также позитивная трансформация системы ценностных императивов и смысложизненных ориентаций больных алкоголизмом, и даже определенные мировоззренческие изменения. Все эти изменения улучшали адаптацию пациентов в обществе, являлись благоприятными для последующей трезвой жизни и могут быть рассмотрены в качестве своеобразного «психологического фундамента» трезвости, обуславливающего высокий процент устойчивых ремиссий после КПТ. Перечисляя столь впечатляющий спектр психологических эффектов кетаминовой психотерапии, следует отметить, что он не является уникальным: как ранее отмечалось психотерапевтами, работавшими с другими психоделическими средствами, глубокие впечатляющие и совершенно уникальные по своей природе психоделические переживания способны существенно изменить оценку пациентами их прошлого жизненного опыта, трансформировать их систему ценностных и смысложизненных ориентаций, обусловить позитивные личностные и поведенческие изменения (Sherwood J. et al., 1962).

Анализируя проблему клинико-психологических причин и механизмов эффективности КПТ, следует, прежде всего, подчеркнуть, что она представляется чрезвычайно сложной и многомерной. Тем не менее, на наш взгляд, можно условно выделить несколько наиболее отчетливых аспектов реализации терапевтического потенциала метода.

Первый из них является наиболее элементарным и касается формирования ассоциативной связи между органолептическими характеристиками алкоголя (запахом) и различными негативнымипереживаниями во время процедуры (от внушенных тошнотворныхощущений до галлюцинаций, сопровождаемых страхом и ужасом) (Krupitsky Е. et al., 1992). 0 формировании такой связи свидетельствует тот факт, что практически у всех пациентов в ходе процедуры предъявление алкоголя вызывает гримасу отвращения, выраженную эмоционально негативную реакцию, а также попытки отвернуться от смоченной алкоголем ватки. Предъявление запаха алкоголя вызывает очень яркие и личностно окрашенные негативные эмоциональные реакции, ассимилируемые в общую картину психоделических переживаний во время сессии. В силу их особой яркости, экспрессивности и включенности в целостный, личностно значимый психоделический сюжет, эти реакции прочно фиксируются в эмоциональной памяти пациента, являются у большинства пациентов достаточно стойкими и выраженными.

Второй возможный аспект реализации терапевтического потенциала метода касается определенного сходства сеанса КПТ с индивидуальным сеансом гипнотерапии, направленной на формирование личностно ориентированной установки на трезвость.

Сходство заключается в существовании определенного суггестивного компонента в проводимых во время психоделической сессии психотерапевтических воздействиях. При этом эффективность суггестивного воздействия при КПТ, очевидно, существенно выше, чем при гипнотерапии, что связано с рядом причин. Среди них следует назвать обусловленное кетамином повышение внушаемости (Сухоруков В.И., 1984), стимулирующее действие этимизола на консолидацию следа памяти (Смирнов В.М., Бородкин Ю.С., 1979), но в особенности — своеобразное взаимодействие проводимых суггестивных воздействий с галлюцинаторными переживаниями пациента, которые, включаясь в систему психотерапевтических воздействий, очевидно, придают этим воздействиям дополнительную предметно-образную и яркую эмоциональную окраску, тем самым повышая субъективную значимость и эффективность психотерапевтических воздействий.

Однако психотерапевтические воздействия во время сессии ни в коей мере не ограничиваются суггестивным компонентом. Весьма существенно то обстоятельство (и с ним связан третий аспект действия метода), что использование субанестетических доз кетамина (в особенности в сочетании с аналептиками) обеспечивает возможность двустороннего вербального контакта с пациентом (диалога, беседы). Это способствует индивидуализации и более личностной направленности, а также гибкости проводимых психотерапевтических воздействий. Этому же способствуют и вызванные кетамином определенная специфическая открытость, откровенность и значительное снижение самоконтроля пациента, позволяющие во время сеанса обращаться в том числе и к плохо осознаваемым или даже неосознанным представлениям пациентов об их жизненных проблемах, установках, отношениях и т. п.

Это позволяет в ходе проводимой во время психоделической сессии психотерапии более успешно фасилитировать процессы разрешения внутриличностных конфликтов, трансформации системы личностных смыслов и ценностей в направлении, благоприятствующем трезвости, способствовать процессам формирования у пациента ощущения себя самого человеком свободным и ответственным за свои поступки. Можно думать, что проводимые во время сеанса психотерапевтические воздействия, адресуемые к различным, включая глубинные, уровням психики, непосредственно способствуют эффективному формированию установки на трезвость, глубокому личностному принятию приоритетности смыслов и ценностей трезвой жизни, процессам личностного роста, причем не столько за счет суггестивного компонента, сколько именно благодаря личностно и экзистенциально ориентированной психотерапии, проводимой во время психоделической сессии.

Важно также, что возможность во время КПТ обращаться в том числе и к неосознанным представлениям и мотивировкам пациентов позволяет при проведении психотерапевтических воздействий в определенной мере миновать механизмы психологической защиты и контроль сознания. Это, безусловно, может существенно повышать эффективность психотерапевтических воздействий, однако вместе с тем требует особой осторожности при их проведении. Особой осторожности требует также использование во время кетаминовой сессии возможности в определенной мере направлять содержание (сюжет) психоделических переживаний пациента в определенном направлении посредством вербальных психотерапевтических воздействий, а также путем манипулирования музыкальным фоном. Однако использовать такую возможность, с нашей точки зрения, весьма важно, чтобы помочь пациенту разрешить на уровне символического проживания во время сеанса втрутриличностные проблемы и конфликты и достичь завершающей катартической фазы психоделической сессии.

Четвертый аспект лечебного действия КПТ, в отличие от первых трех, связан с более активным и, что очень важно, более ответственным включением самого больного в психотерапевтический процесс. Это активное включение касается в основном первого (программирующего) и, в особенности, завершающего этапов метода.

Основное психологическое содержание начального и заключительного этапов КПТ предполагает активную, самостоятельную и ответственную позицию пациента и состоит в формировании и реализации у него определенной установки на рефлексию, осмысление и, главное, освоение, личностную интеграцию переживаний и инсайтов психоделической сессии. В соответствии с этой установкой психоделические переживания являются концентрированным и целостным символическим воплощением некоторых глубинных проблем личности, которые во многом связаны с алкогольной судьбой пациента, его болезнью и ее различными последствиями. Кроме того, личностная интеграция психоделического опыта и инсайтов психоделической сессии нередко обуславливает формирование у пациента нового, благоприятствующего дальнейшей трезвой жизни отношенияк себе самому и другим людям, нового взгляда на себя и окружающий мир, смыслы, цели и ценности его собственной жизни.

Для пояснения этого аспекта действия КПТ примеры описаний и интерпретаций больными своих переживаний во время кетаминовой сессии приведены в разделе 2.9.

В рамках трансперсональной парадигмы (пятый аспект действия КПТ) положительные психологические и клинические результаты КПТ, могут, в частности, рассматриваться как следствие образной символической реализации в сознании и символического же разрешения во время психоделической сессии вытесненных из сознания некоторых важных внутренних конфликтов и эмоциональных проблем личности, организованных в системы конденсированного опыта, а также как результат парциальной интеграции содержания более глубоких уровней психики, связанных с базисными перинатальными матрицами и с трансперсональными уровнями психического (Grof S., 1976, 1985).

Это в определенной мере подтверждается высказываниями пациентов во время КПТ и данными их самоотчетов о психоделической сессии (Krupitsky Е. et al., 1993). Кроме того, хотелось бы подчеркнуть, что отличительной особенностью психоделического действия кетамина является то, что он, даже в небольших дозах, быстро выводит пациента на глубинные трансперсональные уровни психического, ассоциированные с исчезновением чувства «Эго» и глубокими переживаниями мистико-религиозного характера (Stafford Р., 1983). Возможно, именно этой особенностью вызванного кетамином психоделического опыта и обусловлено возрастание уровня духовного развития, а также определенная трансформация системы жизненных смыслов и ценностей, продемонстрированная в наших исследованиях.

2.4.2. РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В рамках биохимических исследований механизмов действия КПТ у 21 больного алкоголизмом до кетаминовой сессии и на высоте психоделических галлюцинаторных переживаний производили забор крови из вены с последующим определением в ней концентраций дофамина, серотонина, ГАМК и ?-эндорфина, а также активности ферментов обмена моноаминов: моноаминоксидазы типа Б (МАО-Б) в тромбоцитах, МАО типа А (МАО-А) в плазме крови и церулоплазмина. Концентрацию дофамина в крови определяли по методу Когана (Коган Б.М., Нечаев Н.В., 1979), серотонина — методом Лободы и Макарова (Колб В.Г,, Камышников В.С., 1976), ГАМК — методом Саттона и Симмондса (Sutton J., Simmonds Н., 1974), уровень ?-эндорфина определяли с помощью радиоиммунологического анализа (Айрапетов Л.Н. и др., 1985). Определение активности МАО-Б в тромбоцитах производили как описано в работе О.Н.Волошиной и ТА.Москвитиной (1985), МАО-А — по методу Строева и Гусака (1983), церулоплазмина — как описано в статье К.А.Мошкова и соавт. (1986).

Результаты биохимических исследований показали (табл. 5), что во время кетаминовой сессии происходит достоверное повышение концентраций дофамина и ?-эндорфина в крови, в то время как уровни серотонина и ГАМК не изменялись. Во время КПТ возрастала также ферментативная активность церулоплазмина, в то время как активность других ферментов обмена моноаминов (МАО-Б тромбоцитов и МАО-А плазмы) достоверно снижалась.

При исследовании влияния кетамина на активность МАО-Б тромбоцитов in vitro было выявлено, что ингибирование кетамином активности МАО-Б носит неконкурентный характер (Гриненко А.Я.и др., 1993; Krupitsky Е. et al., 1990).

Изменения метаболизма нейротрансмиттеров во время КПТ имеют несколько важных аспектов. Во-первых, они позволяют высказать некоторые соображения о нейрохимических механизмах галлюциногенного действия кетамина (Krupitsky Е. et al., 1990). При этом необходимо учитывать следующее. Хотя снижение активности МАО во время процедуры КПТ было зарегистрировано в тромбоцитах и плазме крови, оно в значительной мере отражает соответствующие изменения в ЦНС,. поскольку существуют данные о том, что кетамин избирательно захватывается головным мозгом и содержание его в мозге в несколько раз выше, чем в крови (Marlene Е. et al,, 1973), а также имеются сообщения о правомерности рассмотрения тромбоцитов в качестве периферической метаболической модели моноаминсодержащих нейронов ЦНС (Dreux С. et al., 1985). Далее, поскольку МАО типа А -метаболизирует серотонин, а МАО типа Б дезаминирует дофамин (Markham А. etal., 1986; Ross $., 1987), ингибирование кетамином активности обоих видов МАО (и в особенности сильно выраженное неконкурентное ингибирование активности МАО типа Б) во время КПТ приводит к увеличению содержания биогенных аминов в ЦНС, что может обусловливать ряд наблюдаемых во время КПТ эффектов, в том числе и галлюцинации (McKenney L. et al., 1984). Возможно также этосвязано с тем, что в условиях снижения активности МАО окислениекатехоламинов может идти с образованием веществ хиноидного типа (Анохина И.П., 1975), в том числе адренохрома и адренолютина, которые обладают галлюциногенным действием (Налбандян Р.М., 1986).

Образованию таких продуктов метаболизма во время процедуры КПТ могут способствовать еще несколько факторов. Во-первых, это обнаруженное в данных исследованиях определенное активирующее влияние кетамина на оксидазную активность церулоплазмина, который присутствует не только в крови, но и в головном мозге (Санина ОЛ., Бердинских М.К., 1986) и участвует в превращении катехоламинов в адренохромы (Налбандян Р.М., 1986); во-вторых — стимулирующее действие кетамина на активность пирокатехинаминоциклазы, которая катализирует окисление норадреналина в норадренохром (Gasparetto А. et al., 1975).

В связи с этим интересно отметить, что диазепам, используемый в анестезиологии для премедикации при кетаминовом наркозе, в том числе для профилактики галлюциногенных эффектов кетамина (Сачков В.И., 1982), препятствует вызываемой кетамином активации пирокатехинаминоциклазы. Третьим фактором является увеличение под влиянием вводимых препаратов уровня дофамина в крови во время процедуры, поскольку в условиях снижения активности МАО дофамин может являться субстратом для образования продуктов с галлюциногенной активностью (Анохина И.П., 1975).

Увеличение уровня дофамина, по-видимому, отражает и другой аспект галлюциногенного действия кетамина, которое может быть связано непосредственно с высвобождением дофамина из нервных терминалей, а также с увеличением кругооборага дофамина (Migaly Р., Jakab.Т., 1986).

Усиление дофаминергической передачи является характерным эффектом большинства существующих галлюциногенов (Hamox М., 1984). Роль активации дофаминергических систем головного мозга в развитии галлюциногенных эффектов кетамина подтверждает также то, что нейролептик бутерофенонового ряда дроперидол, являющийся блокатором рецепторов дофамина (Лаврецкая Э.Ф., 1985), используется в качестве премедикации при кетаминовом наркозе для профилактики галлюцинаций и психоделических переживаний.

Другая сторона происходящих во время кетаминовой сессии нейрохимических изменений связана с тем, что, как нам удалось доказать, фармакологическое воздействие во время КПТ влияет преимущественно на обмен катехоламинов и эндогенных опиоидных нейропептидов, т. е. именно на те нейрохимические системы мозга, которые, по современным представлениям, играют ведущую роль в патогенезе алкогольной зависимости (Гриненко А.Я. и др., 1993).

Возможно, что это обстоятельство также в определенной мере обусловливает эффективность лечения алкоголизма с помощью КПТ.

2.4.3. РЕЗУЛЬТАТЫ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нейрофизиологические исследования механизмов действия КПТзаключались в компьютерном анализе изменений биоэлектрической акгивности головного мозга (ЭЭГ) во время кетаминовой сессии.

Запись ЭЭГ на магнитный носитель осуществлялась у 7 больных алкоголизмом (средний возраст 35,0 + — 4,4 года) до, во время и после кетаминовой сессии. Шестнадцать электродов располагались на голове согласно международной схеме 10/20%. Референтные электроды помещались на мочку уха. После ввода ЭЭГ в компьютер с помощью аналого-цифрового преобразователя производился спектральный анализ биоэлектрической акгивности головного мозга по алгоритму быстрого преобразования Фурье с последующим построением пространственной карты биоэлектрической активности мозга по специальной программе (Воровский М.Н., 1993; Ashida Н. et al., 1984).

Результаты компьютерного анализа ЭЭГ позволили установить, что кетамин увеличивает биоэлектрическую активность мозга в дельта-диапазоне (в 1,5-2 раза) и, в особенности, в тета-диапазоне (в 3 — 4 раза) во всех регионах мозга.

Такие изменения могут рассматриваться как свидетельство активации лимбических структур мозга и усиления лимбико-кортикальных взаимодействий во время КПТ, что хорошо согласуется с результатами психологических исследований и феноменологией самих психоделических переживаний, свидетельствующих об усилении взаимодействия сознания с глубинными подсознательными уровнями психики в ходе психоделической сессии.