2.2. МЕТОДИКА КЕТАМИНОВОЙ ПСИХОДЕЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (КПТ)

2.2. МЕТОДИКА КЕТАМИНОВОЙ ПСИХОДЕЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (КПТ)

В проведении кетаминовой психоделической терапии (или, как он был сначала назван, в методе «Аффективной Контр-Атрибуции» сокращенно АКАт) можно вьделить 3 основных этапа (Крупицкий ЕМ. и др., 1993; Krupitsky Е., 1992, 1995).

2.2.1. ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

На этом этапе с больными проводятся 1 — 3 сеанса индивидуальной психотерапии, в ходе которых пациенту, в частности, объясняют «психотерапевтический миф» о механизмах терапевтического действия КПТ (метода АКАт). Ему объясняют, что для снятия патологической зависимости от спиртного и формирования прочной установки на трезвость во время психоделической сессии у него будет вызвано особое состояние («погружение в подсознание, в глубинные уровни (миры) психики»), в котором произойдет глубинное переживание и осознание отрицательных сторон и последствий алкогольной болезни и личностных смыслов трезвого образа жизни. Подчеркивается, что ранее неосознаваемые, «вытесненные из сознания», но сохранившиеся в его подсознании индивидуально значимые представления о негативных сторонах и последствиях пьянства проявятся во время процедуры в сознании в особой символической форме в виде чрезвычайно эмоционально насыщенных видений (галлюцинаций).

Такое осознание и острое переживание негативных сторон пьянства должно обусловить впоследствии его психологическое неприятие, твердую установку натрезвость. Мы также стараемся объяснить пациентам, что во время психоделической сессии они в образной символической форме смогут увидеть и прочувствовать не всегда осознаваемые личностные корни их алкогольных проблем, понять, что непосредственная алкогольная проблематика их жизни тесно взаимосвязана с более глубоко скрытыми личностными проблемами и нередко является лишь как бы следствием последних. При этом мы пытаемся ориентировать пациентов на то, что в результате психоделической сессии могут иметь место важные инсайты, связанные с разрешением этих проблем и касающиеся системы ценностей, представлений о себе и других, о смысле жизни и даже мировоззренческих аспектов.

Все это может обусловить глубокие позитивные личностные изменения, которые будут способствовать трезвому образу жизни пациентов.

Следует подчеркнуть, что подготовительная психотерапия проводится отнюдь не в форме менторского монолога психотерапевта.

Абстрактный «психотерапевтический миф» не только и даже не столько просто излагается пациенту, сколько обсуждается и наполняется конкретным содержанием в ходе диалога с ним.

Существенное внимание уделяют таким вопросам, как личные мотивы пациента на лечение и трезвость, цели и смыслы его трезвой жизни, его представления о причинах его болезни и ее последствиях, его предпыожения о том, что мешает его освобождению от алкогольной зависимости, а что способствует этому, и т. п. Сформированный в этом диалоге индивидуально конкретизированный «психотерапевтической миф» становится важнейшим терапевтическим фактором, определяющим психологическое содержание 2-го этапа процедуры КПТ как в плане соответствующего поведения психотерапевта, так и в плане векторизуемых им психоделических переживаний пациента. Весьма существенно также на подготовительном этапе сформировать особую атмосферу доверия и взаимопонимания между психотерапевтом и пациентом, которая необходима для успешного проведения кетаминовой психоделической сессии.

2.2.2. КЕТАМИНОВАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СЕССИЯ

Второй этап — непосредственно сама процедура КПТ, кетаминовая психоделическая сессия, в начале которой больному вводят этимизол (3 мл 1,5% раствора внутримышечно), а вслед за ним кетаминсодержащий анестетик в субанестетических дозах (2 — 3 мг/кг массы тела внутримышечно) и бемегрид (5 — 10 мл 0,5% раствора внутривенно). Бемегрид, являясь анксиогеном, потенцирует эмоциональные переживания и видения, а этимизол способствует прочному запечатлеванию пережитого в долгосрочной памяти (Смирнов В.М., Бородкин Ю.С., 1979). Кроме того, оба этих препарата (и этимизол, и бемегрид), будучи центральными аналептиками, усиливают функциональную активность (тонус) коры головного мозга, чторасширяет возможности для психотерапевтического диалога во время кетаминовой психоделической сессии.

Далее, на фоне специальной эмоциогенной музыки, больному, находящемуся в мире галлюцинаторных психоделических переживаний, во время которых определенный вербальный контакт (раппорт) с ним сохраняется, проводят психотерапевтические воздействия. Эти воздействия, основанные на конкретных данных анамнеза пациента и содержании бесед с ним, проведенных на первом этапе, направлены на формирование у него прочной установки на трезвость и психологическое неприятие пьянства, а также на разрешение определенных личностных проблем и более глубокое принятие и освоение смыслов и ценностей трезвой жизни. Специфика действия комбинации вводимых препаратов и их дозировка позволяет не ограничиваться суггестивным монологом врача, а дает возможность осуществлять своеобразный личностно ориентированный психотерапевтический диалог с испытывающим галлюцинаторные психоделические переживания пациентом. В ходе этого диалога мы стараемся сделать более актуальными и значимыми для пациента такие жизненные цели и смыслы, которые способствовали бы трезвому образу жизни, а также делаем акцент на негативных аспектах развития дальнейшей жизни пациента по сценарию «алкогольной судьбы». Важно также посредством вербальных воздействий и манипулирования музыкальным фоном очень осторожно и деликатно направлять (векторизовать) само содержание (сюжет) психоделических переживаний пациента в направлении разрешения на уровне символического проживания в ходе кетаминовой сессии личностной проблематики пациента (тесно ассоциированной с его алкогольной проблематикой) и достижения им завершающих сессию катартических переживаний.

Кроме того, в определенные моменты психоделической сессии, обычно при достаточно высокой интенсивности галлюцинаторных переживаний пациента, ему дают ощутить запах алкоголя. Предьявление запаха алкоголя во время сессии имеет цель не только негативизировать психоделические переживания, сформировав тем самым глубинную аверсию к алкоголю, но и прежде всего дополнительно усилить представленность и отрицательную эмоциогенность алкогольной тематики в самом содержании психоделического опыта пациента.

Детальное запоминание переживаний во время психоделической сессии очень существенно для кетаминовой психоделической психотерапии больных алкоголизмом. Вместе с тем негативное влияние кетамина на память ухудшает запоминание содержания вызываемых им галлюцинаторных психоделических переживаний.

Ранее в эксперименте на животных было доказано, что центральный кальциевый блокатор нимодипин обращает амнестическое действие кетамина (Saha N. et al., 1990). Это явилось основанием для проведения нами кетаминовой психоделической психотерапии у больных алкоголизмом на фоне действия центрального блокатора кальциевых каналов нимодипина. Нимодипин (30 мг перорально2 раза в день) назначали больным хроническим алкоголизмом втечение 3 дней, а также непосредственно за 3 — 4 ч до сеансакетамийовой психоделической терапии. Для проведения кетаминовой психоделической терапии пациентам (12 человек) вводили субанестетическую дозу кетамина (2,25 мг/кг массы тела внутримышечно).

На фоне вызванных кетамином личностно значимых эмоционально окрашенных ярких образных галлюцинаторных переживаний осуществляли психотерапевтические воздействия, включавшие, в том числе, произнесение 5 шестизначных тестовых чисел, которые пациент должен был запомнить. В контрольной группе больных (13 человек) кетаминовая психоделическая терапия проводилась без предварительного приема нимодипина. Результаты проведенных исследований показали, что нимодипин в 3 раза улучшает запоминание тестовых чисел, произносимых психотерапевтом во время сеанса кетаминовой психоделической психотерапии, а также увеличивает число запомненных сюжетов галлюцинаторных психоделических переживаний и детальность их описания. Таким образом, проведение психоделической кетаминовой психотерапии алкоголизма на фоне действия нимодипина улучшает запоминание пациентами психоделических переживаний, что расширяет возможности проводимой психотерапии и повышает эффективность лечения.

Процедура КПТ проводится в обязательном порядке двумя врачами — психотерапевтом и анестезиологом, и только в условиях палаты интенсивной терапии. Эти условия необходимы для предотвращения возможных осложнений действия кетамина (таких, в частности, как повышение артериального давления и депрессия дыхания). Для профилактики возможных осложнений кетаминовой психотерапии важно также учитывать противопоказания к ее применению, к числу которых относятся эндогенные психические заболевания в анамнезе, эпилепсия любой этиологии, гипертоническая болезнь II — III степени, ишемическая болезнь сердца со стенокардией покоя, повышение внутричерепного и внутриглазного давления, выраженные нарушения функции почек и беременность.

2.2.3. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП КПТ

На третьем этапе с пациентами, прошедшими накануне КПТ (4 — 5 человек), проводится длительный сеанс групповой психотерапии. В промежутке между вторым и третьим этапами (обычно это 1 — 3 дня) больные, в соответствии с инструкцией психотерапевта, пытаются как можно более полно описать на бумаге все, что с ними происходило во время психоделической сессии; в то же время они не должны никому об этом рассказывать вплоть до группового сеанса. Это требование хранить тайну о своих психоделических переживаниях до заключительного сеанса психотерапии, с одной стороны, повышает значимость предстоящего группового обсуждения, с другой, дополнительно сосредотачивает пациента на воспоминаниях о психоделической сессии, заставляет его какое-то время»повариться в собственном соку». Во время заключительного сеансапсихотерапии больные делятся впечатлениями об испытанных во время психоделической сессии переживаниях и галлюцинациях.

Они обсуждают их и интерпретируют с помощью психотерапевта индивидуальное личностное значение их символического содержания.

Это обсуждение направлено на соотнесение каждым больным содержания психоделических переживаний со своими жизненными (прежде всего связанными со злоупотреблением алкоголем) проблемами и, тем самым, на осознание и закрепление установки на трезвую жизнь. На этой стадии мы также стараемся помочь пациентам принять новое отношение к себе самому и окружающему миру, обусловленное глубоким, ярким и необычным психоделическим опытом, пытаемся помочь им личностно интегрировать новые, часто неожиданные смыслы, ценности и взгляды на себя и мир, нередко возникающие как результат психоделических инсайтов.