Нервная анорексия (F50.0)

Нервная анорексия (F50.0)

«Женщина никогда не должна показываться на глаза, когда она ест, если только это не будет салат из омаров и шампанское», – говорил Джордж Байрон. Сам он очень боялся растолстеть и регулярно постился, опасаясь в случае нормального питания потерять вдохновение.

В его время нервная анорексия еще была неизвестна, в качестве отдельного заболевания ее выделили лишь в начале XX века. Однако еще Авиценна в 1155 г. привел случай излечения юноши, состояние которого очень напоминало нервную анорексию. В 1689 г. Р. Мортон описал под названием «нервная чахотка» заболевание восемнадцатилетней девушки, у которой сначала наблюдалось подавленное настроение, затем пропал аппетит, а потом больная стала вызывать у себя рвоту и перестала следить за своим внешним видом. Финалом заболевания была крайняя степень истощения и затем смерть.

Название расстройства противоречит его сущности: как правило, аппетит исчезает только на поздней его стадии, типичной для больных является как раз всепоглощающая страсть к еде, указывающая на единый механизм анорексии и булимии как двух форм пищевой зависимости. Классическую триаду симптомов нервной анорексии составляют аменорея, искажение образа тела и энергичная борьба за худобу. Важно отметить, что примерно у половины больных девушек и женщин еще до того, как наступает потеря массы тела, прекращаются месячные.

Различают два типа анорексии. При «ограничительном»(аскетическом) типе у больных не происходит регулярных приступов «обжорства» или они не прибегают к методам принудительного «очищения» (например, в виде самопроизвольной рвоты или злоупотребления слабительными средствами и клизмами). При «очистительном»(булимическом) типе у больных регулярно происходят приступы «обжорства», они используют методы принудительного самоочищения; у них чаще наблюдаются клептомания, алкоголизация и наркотизация.

Чаще всего данное расстройство встречается у опасающихся растолстеть девочек?подростков и девушек из обеспеченных семей. Один случай анорексии приходится на 50 студенток вузов, в театральных училищах – на 20 студенток, в балетных школах и среди манекенщиц – на 14 девушек. В последние десятилетия заболевание все чаще выявляется и у мужчин. Если 50 лет назад соотношение мужчин и женщин, страдающих нервной анорексией, оценивалось как 1:20, то в настоящее время этот показатель составляет, по некоторым данным, 1:4. У половины больных мужчин обнаруживаются гомосексуальность, бисексуальность либо асексуальность. Уровень смертности при этом заболевании выше, чем при других психических расстройствах. Даже если больные тяжелой формой анорексии выживают, у них обнаруживаются необратимые атрофические поражения головного мозга.

Психосексуальное развитие девушек, страдающих анорексией, заторможено, хотя месячные у них начинаются в среднем на год раньше, чем у сверстниц. Интеллект развит выше среднего, радикал личности обсессивно?шизоидный. Больные старательны и успешны в учебе, избирательно общительны или замкнуты, ранимы, излишне требовательны к себе, склонны изнурять себя физическими упражнениями, способны сохранять повышенную активность даже при долгом голодании.

У больных отмечается дихотомическое мышление по типу «все или ничего», как у пограничных и депрессивных личностей. Поэтому, например, больная оценивает себя в зеркале либо как идеальную, либо как толстую и безобразную и на этом основании считает себя безвольной и отвратительной в целом. Для больных анорексией характерна значительная эмоциональная сдержанность и когнитивная заторможенность. Они предпочитают заурядную, упорядоченную и предсказуемую обстановку, плохо адаптируются к переменам, к окружающим относятся с повышенным почтением и послушанием. Больные склонны избегать риска и реагировать на стресс выраженным возбуждением или сильными эмоциями. Фокусируются исключительно на процессе самосовершенствования. Указанные особенности личности затрудняют адаптацию к половому созреванию и жизненным переменам, характерным для юношеского возраста. Анорексия часто начинается после того, как девочка прочла о ней или кто?то из знакомых попал с этим заболеванием в больницу. Вызывающим событием может стать фрустрация, связанная с несколько избыточным весом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т. п.).

Течениеанорексии разделяют (Коркина и др., 1986; Марилов, 2004) на следующие стадии.

1?я стадия – дисморфофобическая, начинается с появления сверхценных идей чрезмерной полноты и опасения насмешек по этому поводу. Понижается настроение, у больного появляется убеждение, что окружающие критически рассматривают его, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохранен, а после периодов голодания – даже повышен. Будучи не в силах справиться с чувством голода, некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам. Характерно разрезание еды на мелкие куски и другие долгие манипуляции с ней. Обычно эта стадия болезни длится 2–3 года.

2?я стадия – дисморфоманическая. Дисморфомания проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Больные часто разглядывают себя в зеркале и жалуются окружающим на свою полноту. Идеи отношения (плохого отношения окружающих) исчезают, депрессивные переживания уменьшаются, наблюдаются попытки активной коррекции фигуры. Важным симптомом является диссимуляция: больные скрывают от окружающих свой отказ от еды и мотивы этого: делают вид, что съели всю еду, а на самом деле незаметно перекладывают ее на другие тарелки; втайне прячут или выплевывают уже пережеванную пищу; скармливают еду собаке, которую иногда специально заводят для этой цели. Чтобы «пища не прошла в кишечник», перед приемом пищи туго перетягивают талию поясом.

Больные стараются не есть в присутствии людей, вместо еды много пьют, после еды вызывают у себя рвоту, делают клизмы, чтобы сбросить якобы лишнюю массу тела. Часто рвота после еды приобретает навязчивый характер и доставляет больным физиологическое чувство облегчения и удовольствия. В целях «сжигания лишнего жира» они усердно занимаются физическими упражнениями, все делают стоя (читают, пишут, играют на пианино), спят не более 5–6 часов, когда лежат, принимают неудобные позы. Для преодоления возникающей сонливости пьют до литра кофе в день, крепкий чай, много курят.

У больных развивается медикаментозная зависимость: они принимают средства, понижающие аппетит; препараты щитовидной железы, стимулирующие обмен веществ; мочегонные и большое количество слабительных, последние – под предлогом постоянных запоров, развивающихся в результате атонии кишечника. Больные больше не скрывают от окружающих нарушений пищевого поведения, а, напротив, постоянно возвращаются в разговорах к теме похудания, обсуждают различные диеты и физические тренинги.

Обычно больная одна готовит для всей семьи, перекармливает мать или младшую сестру так, что они набирают вес, как бы компенсируя снижение веса больной. Она собирает кулинарные рецепты, с увлечением читает поваренные книги, изучая кухню разных народов. Больная может часами жевать крохотный кусочек пищи; отвергает самую вкусную еду, с жадностью поглощая остатки из мусорных баков, а то и поедая крем для обуви. Важно отметить, что удовольствие от еды пациентки получают только при наличии угрызений совести, чувства вины; они склонны портить или выплевывать пищу.

3?я стадия – кахектическая(греч. kachexia – общее истощение организма) может наступить через 1,5–2 года после начала болезни. Аппетит исчезает, так как вследствие постоянно вызываемой рвоты, которая может наступать и рефлекторно сразу после приема пищи, снижается кислотность желудочного сока и появляются общедистрофические нарушения. Возникает отвращение к еде, при этом зубная паста, попавшая в рот при чистке зубов, или выделившаяся слюна оцениваются как достаточное количество пищи. К этому времени больные теряют до половины массы тела, однако, глядя в зеркало, продолжают воспринимать себя слишком полными. Они прекращают заниматься физическими упражнениями и вызывать рвоту после еды, довольствуясь стремлением сохранить имеющийся вес, однако им свойственны опасения располнеть в будущем.

У больных исчезает подкожно?жировая клетчатка, истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушится, зубы поражаются кариесом и выпадают, ногти ломаются. Волосы выпадают, в то же время на коже появляется пушок и единичные длинные темные волоски. Понижаются давление и температура, у девушек исчезают месячные. Наблюдаются дистрофия миокарда и замедление пульса, анацидный гастрит, атония кишечника, опущение внутренних органов, обратное развитие матки и гениталий. При исследовании крови обнаруживается низкое содержание сахара и признаки анемии, в моче находят следы белка. Нарушается электролитный баланс, что может приводить к возникновению судорожных припадков. Наличие соматоэндокринных расстройств часто дает основания заподозрить эндокринную патологию.

Нарушения желудочно?кишечного тракта приводят к появлению при приеме пищи чувства тяжести в желудке и дискомфорта в животе, что служит новым поводом для ограничений в еде. Беспокойство по поводу соматических нарушений может приводить к ипохондрическим переживаниям, также способствующим нарушению питания. Таким образом, возникает своеобразный порочный круг в виде аноректических циклов, когда хроническое голодание вызывает изменения внутренних органов, приводящие, в свою очередь, к пищевым ограничениям. В ряде случаев больные начинают активно обследоваться у различных специалистов, преувеличивая тяжесть соматических расстройств и избегая консультации психиатра.

При адекватном лечении в условиях психиатрического стационара по мере выхода из кахексии у больных уменьшается астения и адинамия, на первый план выходят психопатоподобные проявления, особенно во взаимоотношениях с близкими. В отсутствие лечения почти в половине случаев наблюдается хроническое течение, в 10–20 % случаев наступает смерть в результате истощения, сердечной недостаточности, вторичных инфекций, а также суицида.

У мужчин анорексия протекает с выраженной сенестопатически?ипохондрической симптоматикой, нередко с формированием стойкого ипохондрического бреда, утратившего тематическую связь с прежними дисморфоманическими переживаниями. Наблюдается также выраженный психопатоподобный синдром и вторичная алкоголизация. Больные?мужчины значительно реже, по сравнению с женщинами, вызывают у себя рвоту и никогда не получают от нее физиологического удовольствия. В преморбиде у мужчин отмечается сочетание шизоидных и астенических черт характера, тогда как у женщин преобладают астенические и истероидные черты.

Диагнозставится при наличии следующих признаков: 1) отказ от поддержания веса на уровне минимального для данного роста и возраста; 2) сильный страх прибавить в весе, вопреки недостаточному весу; 3) нарушенное восприятия тела и отрицание серьезности проблемы сниженного веса и 4) аменорея у половозрелых женщин, снижение либидо и потенции у мужчин.

Согласно современным диагностическим критериям, для постановки диагноза «нервная анорексия» потеря массы тела должна достигнуть стойкого уровня ниже 85 % от нормы. Для расчетов используется индекс Кетле: соотношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Нормой считается индекс выше 17,5 баллов. При упрощенном подходе для постановки диагноза достаточно потери 25 % исходной массы тела.

Несмотря на значительное истощение, больные нервной анорексией кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство не осознает угрожающего характера своего пищевого поведения. Обычными признаками нервной анорексии являются навязчивый страх потерять контроль, отсутствие беспокойства по поводу прекращения месячных, запоры и классическое поведение «хорошей девочки». Обсессивные расстройства проявляются также в стремлении девочки оставаться пассивной и зависимой. Хотя плохой аппетит и потеря массы тела могут быть следствиями тяжелой депрессии, у больных нервной анорексией депрессия не обязательна.

Происхождение

Однояйцовые близнецы больных анорексией заболевают в 50 % случаев, двуяйцовые – в 10 %; повышена вероятность заболевания у сестер. В семье пациента часты случаи депрессии, алкоголизма или расстройств пищевого поведения. У больных в результате голодания отмечается снижение активности эндоморфинов. Определенную роль играет мода на субтильную фигуру девушки, культивируемая в промышленно развитых странах. Выявлено, что в первые десятилетия прошлого века индекс Кетле у участниц конкурса «Мисс Америка» укладывался в нормальный диапазон (20–25), а во второй половине века стал неуклонно приближаться к критической отметке 18 баллов. В современном западном обществе четыре женщины из пяти страдают проблемами, связанными с принятием пищи и телесным обликом. В спорте почти треть женщин прибегает хотя бы к одному виду саморазрушительных действий для того, чтобы держать вес под контролем, а среди гимнасток к таким действиям прибегают почти две трети спортсменок.

Больная часто является единственной дочерью в семье, страдающей от чувства неполноценности по отношению к братьям. У пациентки может быть амбивалентное отношение к родителям после пережитого в раннем детстве и не переработанного физического насилия с их стороны. Бессознательная тревога может затем актуализироваться во время первого эротического опыта со сверстником. Для больных характерны зависимость от членов семьи, соперничество с сиблингами и страх расставания с близкими, который может актуализироваться вследствие смерти бабушки или дедушки, развода родителей, ухода брата или сестры из родительского гнезда.

Взаимоотношения с родителями у больных обычно сложные. Истероидная доминирующая мать требует от ребенка лидерства во всем, культивирует у него представление об «идеальной фигуре». Болезнь ребенка вызывает у нее реактивное расстройство с заострением характерологических черт. Скрытые семейные конфликты актуализируются и становятся все более деструктивными. В итоге больной ребенок утрачивает контакт с родителями, что усугубляет течение заболевания и затрудняет проведение лечебно?реабилитационных мероприятий.

Паранойяльная доминирующая мать культивирует семейный миф о благополучной семье, воспитывая у ребенка повышенную моральную ответственность. Заболевшего ребенка долго ограждают от контакта с психиатрами, создавая собственные псевдонаучные объяснения болезни и концепции лечения. Убедившись в тяжести и неблагоприятном течении заболевания, мать отвергает «не оправдавшего надежд» ребенка, особенно при наличии других детей, на которых и переключается все внимание семьи. В результате больной ребенок остается без медицинской помощи.

Симбиотическая мать обычно воспитывает дочь без мужа, убеждена в правильности всех высказываний и поступков девочки, во всем поддерживает ее. Как и при индуцированном психозе, мать отрицает наличие у дочери психического расстройства; даже при выраженной кахексии потворствует тому, чтобы она продолжала учебу или работу и не обращалась за медицинской помощью. В этом случае позиция матери также создает трудности в лечении больной.

В конфликтной семье робкая мать во всем потворствует дочери, а агрессивный пьющий отец воспитывает ее с применением силы. Неправильное пищевое поведение дочери он воспринимает как каприз и пытается прекратить это «хулиганство». Иногда заболевание девочки способствует смягчению обстановки в семье и объединению родителей, но чаще они остаются безразличны к ее судьбе, и за помощью обращаются родственники.

При мужской анорексии, как правило, выявляется наследственная отягощенность шизофренией и другими бредовыми психозами, шизоидной психопатией, различными аномалиями характера, тревожной депрессией, фобиями и алкоголизмом. Матери некоторых больных в молодости перенесли приступ шизофрении с дисморфоманической и аноректической симптоматикой.

Сельвини Палаццоли (2002) рассматривает анорексию как моносимптоматический психоз, который характеризуется убежденностью больного в том, что его собственное тело должно быть уничтожено путем отвергания всех оральных устремлений. Она считает данное заболевание семейным и описывает «аноректическую семью», обладающую следующими характеристиками: 1) никто явно не принимает на себя лидерство, мотивация поведения приписывается внешним факторам; 2) открытое союзничество противоречит семейной морали; 3) никто не принимает на себя ответственность за семейные проблемы, которые в результате накапливаются. В системе, в которой столь велика вероятность отвергания коммуникации, отказ от еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия в семье. В особенности он согласуется с мазохистской установкой членов семейной группы, в соответствии с которой наилучшей стратегией в борьбе за превосходство является страдание.

С. Минухин (1998) отмечает в аноректической семье и другие типичные особенности.

· Существует ригидная модель семейных взаимоотношений, в которой верность семье и ее защита ставятся выше, чем независимость и самореализация.

· Семья обычно ориентирована на ребенка, так что девочка делает все возможное, чтобы вызвать любовь и внимание, и, в конечном итоге, занимает перфекционистскую обсессивно?компульсивную позицию.

· Развитие автономии заторможено. Все, что девочка делает, находится под заботливым и «самоотверженным» контролем семьи. Возражения и собственная инициатива расцениваются как предательство, поощряются самоотверженность и верность семье.

· Взаимоотношения вне семьи не стимулируются, не одобряются, контролируются.

· Граница между семьей и внешним миром четко обозначена, хотя границы внутри семьи не определены. То же относится и к границам с семьями, из которых вышли родители. Часто создается коалиция со старшим поколением, ребенок оказывается вовлеченным в эти взаимоотношения и используется как средство избегания конфликтов.

· Большое внимание уделяется в семье питанию и соматическим функциям.

Вандерэкен выделяет в психогенезе нервной анорексии четыре порочных круга: два – на уровне семейных взаимоотношений и два внутриличностных. 1. Голодание является эффективным средством борьбы с родителями. Не добившись внимания в роли примерного ребенка, девочка заставляет родителей тревожиться и умолять ее есть. 2. Чрезмерное внимание родителей к питанию, особенно если применяются наказания и насильственное кормление, провоцирует у девочки рвоту и снижение аппетита. 3. Аппетит снижается под влиянием тревоги больной по поводу реальной или мнимой чрезмерной полноты, а также в связи с реакцией окружающих на чересчур большую потерю массы тела. Источником тревоги может стать половое созревание и психосексуальное развитие, которые удается затормозить с помощью потери веса. 4. Голод вызывает тревогу на биологическом уровне, а поскольку больная не осознает чувство голода, то безуспешно пытается справиться с этой тревогой, отказываясь от еды.

Психодинамика. Психоаналитики указывают на глубинную связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением себя любимым. Препятствия к оральному обладанию провоцируют оральную агрессию – стремление кусать. С появлением совести орально?агрессивные тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании. Таким самонаказанием может стать отказ от пищи. Публичной формой покаяния является пост. Франц Александер (2000) рассматривал нервную анорексию как хроническую форму самоубийства.

Современные психоаналитики интерпретируют нервную анорексию как тревожную реакцию незрелой личности на требования независимости и социальной или сексуальной активности, к которым она еще не готова. В культуре застолье, которое может перейти в пьяную оргию и свальный грех, бессознательно ассоциируется с групповым сексом, и предложение зайти выпить чашечку кофе справедливо воспринимается как приглашение к сексу.

Молодая девушка, попав в провоцирующую ситуацию, когда к ней относятся как к сексуальному объекту, испытывает тревогу, с которой не в состоянии справиться. У нее возникает эдипов страх наказания за соперничество с матерью, страх перед расставанием как необходимым условием освобождения от ее влияния, она не может психологически отделить свою личность от материнской. Появляется бессознательный страх перед половым актом как разрушительным проникновением, страх беременности, связанный с отождествлением ее с полнотой, детскими фантазиями об оральном зачатии и пожирании плодом изнутри.

Сниженный вес и худоба, отсутствие вторичных половых признаков и месячных ассоциируются с периодом латентной сексуальности (асексуальной фазой, от 5 до 12 лет). Психологическая защита заключается в двойном перемещении внутриличностного конфликта: во?первых, путем соматизации и, во?вторых, за счет регресса к оральной фазе развития. В результате формируется образ половой нейтральности, сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с мономанической идеей уменьшения массы тела. Происходит нарциссический перевод либидо на собственное тело, ослабевают симбиотически?нарциссические отношения с матерью и эдиповы чувства к отцу. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии. Нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей, идеализируется. Используется рационализация в форме мифов о примате духа над телом, аскетизме и пуританстве, альтруистичной хлопотунье («Белоснежка и семь гномов»). На вооружение берутся идеи, что худые более здоровы, чем толстые, аскетизм обостряет ум, физическую слабость надо преодолевать закалкой, растительные слабительные не являются настоящими слабительными и т. п. Девочка добивается повышенного внимания семьи (вторичная выгода), отвергает мать как эмпатически отдаленную и неотпускающую. Гиперкомпенсация неудовлетворенной потребности в автономии переходит в стремление к самодостаточности и абсолютной независимости как жизненно важной цели. В соответствии с мазохистской установкой избирается роль жертвы. Настойчивое отрицание самопроизвольной рвоты объясняется не столько сокрытием болезни, сколько типичной аддиктивной защитой в форме отрицания. Признаки пола также отрицаются, их исчезновение и похудание тела игнорируются. Наконец, отвергается возможность смерти. Нервная анорексия у мужчин рассматривается как проявление эдипова и кастрационного комплекса (эротическая направленность на мать, уход в болезнь как самонаказание за скрытую агрессию по отношению к отцу).

В художественной форме суть анорексии показана в новелле Ф. Кафки «Голодарь». Голодарь всегда гордился своим искусством обходиться почти без пищи и славой, которую дарила ему почтенная публика. Печалило его лишь это «почти», но смертельным оказалось предпочтение, которая публика стала оказывать зверинцу. И хотя герой Кафки побил все свои прежние рекорды голодания, никто этого не заметил. Умирая от голода, он признается, что отказывался от еды потому, что не мог найти пищу по своему вкусу.

Терапия

Амбулаторное лечение может помочь лишь высоко мотивированным подросткам с аскетической формой анорексии, которой они страдают не более 6 месяцев, имеющим родителей, готовых сотрудничать с терапевтом. Как правило, больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции, не признают психологической и, тем более, психосексуальной основы расстройства. Медикаментозное лечение малоэффективно. В рамках общеукрепляющего лечения показаны такие витаминные препараты, как карнитин и кобамамид. При наличии в структуре синдрома обсессивных компонентов используют аминазин. При сочетании анорексии с психотической депрессией применяют антидепрессанты, иногда электросудорожную терапию. Тот или иной метод выбирается после длительного (не менее 9 месяцев) стационарного лечения, целью которого является постепенное переключение внимания больного с физиологических проблем на его трудности в общении с другими больными, персоналом и родственниками.

В процессе лечения последовательно решаются следующие задачи.

1. Обсуждение диеты, страхов, межличностных проблем, рекомендации больной по самоконтролю. Заключение терапевтического договора: а) об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими; б) о достижении определенной массы тела (обычно 50 кг, по 500 г за неделю) с помощью постельного режима и контроля персонала клиники за поступлением и выведением пищи.

2. Соматически ориентированная терапия, направленная на тренинг пищевого поведения. Больная получает 2000–2500 калорий в сутки в виде жидкой пищи. Пища дается больной 3–6 раз в сутки и при необходимости вводится через зонд или в виде питательных растворов внутривенно. Персонал присутствует во время приема пищи и 2–3 часа после еды во избежание рвоты (аверсивный прием).

3. Тренинг психомоторики для коррекции нарушений схемы тела и оперантное обусловливание с поощрением адекватного пищевого поведения (при очередном повышении веса тела на 100 г – отмена постельного режима, еда в столовой, выход из отделения и т. п.).

4. Индивидуальная и групповая когнитивная терапия: обсуждение дневника самонаблюдения больной с выявлением неосознаваемых когнитивных искажений.

5. Интенсивная динамическая терапия в диагностически однородной группе для осознания больной своих чувств и потребностей, в первую очередь в независимости.

6. Семейная терапия или, при отказе от нее родителей, проработка взаимоотношений пациентки с ними в других формах терапии. Лечащий врач может выступать в роли напарника психотерапевта.

По Минухину (1998), семейный терапевт должен предпринимать следующие шаги: а) попытаться ослабить сильные узы психологической зависимости, предоставив пациентке большее индивидуальное пространство, разделяя связи между нею и остальной семьей, между родителями и детьми; б) оказывать сопротивление гиперпротекции и аномально большому вниманию к ребенку, приводя много примеров; в) опровергать тактику избегания конфликтов, отказываясь от роли арбитра; г) бороться с ригидностью семейной системы, предпринимая четкие энергичные шаги.

Когнитивная терапия преследует следующие цели: пациентка должна научиться регистрировать свои собственные мысли и более четко понимать их. Она должна осознавать соотношение между определенными дисфункциональными мыслями, неправильным поведением и эмоциями; анализировать свои убеждения и проверять их правильность, формировать реалистичные и адекватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления. Терапия особенно эффективна при выраженных тенденциях к хроническому течению болезни; она должна фокусироваться на дисфункциональных идеях, касающихся внешности, питания и веса. Одновременно корригируются когнитивные основы заниженной самооценки, чувства неполноценности и дефицитарного восприятия себя. Например, если пациентка говорит: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее», ей задают такие вопросы: «Действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными?», «Идет ли при этом речь о линейной зависимости – чем меньше вес человека, тем он привлекательнее?», «Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды?», «Употребляя слова “интересный”, “желанный” или “удачливый”, думают ли большинство людей о худощавом телосложении?»

? В квартире врача раздается звонок. Врач открывает дверь и видит на пороге скелет.

– Вот так всегда, – ворчит врач, – ждут последнего момента, прежде чем обратиться к врачу…

Данный текст является ознакомительным фрагментом.