4. Стенокардия

4.1. Классическая стенокардия напряжения

Диагноз классической стенокардии напряжения, описанной Геберденом более двухсот лет назад, устанавливается при возникновении у пациента коронарогенной боли на высоте физической или эмоциональной нагрузки.

Важнейшим условием установления этого диагноза является достоверное исключение острого инфаркта миокарда известными нам способами.

В обиходе эта форма ИБС называется просто стенокардией напряжения, в отличие от особой ее формы — стенокардии Принцметала.

Стенокардия напряжения имеет три клинических варианта и основой их различия служит временной интервал в 1 месяц. Так, стенокардию напряжения, возникшую у пациента впервые в жизни, в течение текущего месяца называют впервые возникшей стенокардией.

Стенокардию напряжения, которая за последний месяц существенно изменила свое прежнее течение, называют прогрессирующей стенокардией. Для этого варианта характерно учащение ангинозных приступов, нарастание их тяжести и продолжительности, возникновение их при меньших нагрузках, расширение области иррадиации, увеличение времени и дозы нитратов для купирования боли.

При стабильной стенокардии напряжения болевые приступы за последний месяц остаются прежними по своей частоте, продолжительности, тяжести, условию возникновения и купирования, площади распространения иррадиации и толерантности к физической нагрузке.

В зависимости от способности больного выполнять определенную физическую нагрузку без появления коронарогенных болей определяется функциональный класс стабильной стенокардии.

При 1-ом функциональном классе пациенты хорошо переносят обычную физическую нагрузку и ангинозный приступ возникает при чрезмерном напряжении.

Для Н-го функционального класса характерно незначительное ограничение физической активности, приступы стенокардии возникают при прохождении более 500 метров или при подъеме на 2–3 этажа.

У пациентов Ш-го функционального класса имеет место выраженное ограничение обычной физической активности, коронарогенные боли возникают при прохождении в пределах 100–500 метров, при подъеме на один этаж.

Стабильная стенокардия IV функционального класса возникает при минимальных физических нагрузках и в покое.

Важно отметить, что все три клинических варианта стенокардии могут переходить из одного варианта в другой. Так, стабильная стенокардия напряжения может изменить свой характер течения на прогрессирующий, а впервые возникшая стенокардия может перейти в стабильную форму или завершиться развитием острого инфаркта миокарда. Прогрессирующая стенокардия очень часто приводит к инфаркту миокарда или возвращается к стабильному течению.

В отличие от стабильной стенокардии, впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию называют еще нестабильной за тяжесть их клинического течения и частую трансформацию в инфаркт миокарда. К нестабильной стенокардии причисляют и особую форму стенокардии, к рассмотрению которой мы и переходим.

4.2. Особая форма стенокардии

Все клинические случаи стенокардии, которые отличались от классического ее течения, стали собирать в отдельную группу и называть по-разному: коронароспастическая стенокардия, особая стенокардия, вариантная, спонтанная, стенокардия Принцметала. По сути своей, все это — синонимы.

Наиболее частой причиной этой разновидности стенокардии, по мнению многих авторов, является спазм крупных коронарных артерий, доказанный при проведении коронарографии.

Клиническая картина особой формы стенокардии отличается разнообразием: при ней можно отметить появление ангинозных болей в состоянии покоя у пациента с высокой толерантностью к физической нагрузке, при выходе из теплого помещения на холод, ходьбе против ветра, пробуждении утром, эмоциональных стрессах, после обильной еды и в 2–3 часа ночи, когда пациент просыпается от болей в сердце. Может также наблюдаться условно-рефлекторная зависимость появления болей в сердце.

Прием нитратов при этом помогает плохо, а в ряде случаев приводит к усилению ангинозных болей и затягиванию приступа.

Прогностическое значение обсуждаемой формы стенокардии достаточно неблагоприятное — нередко она заканчивается развитием инфаркта миокарда.

4.3. Методы диагностики стенокардии

Диагностика стенокардии основана преимущественно на анализе клинической картины. И для классической, и для особой форм стенокардии свойственен один и тот же коронарогенный характер боли. Правда, условия появления болей в сердце при различных вариантах стенокардии будут отличаться друг от друга. Эти условия рассматривались нами выше.

Дополнительных методов диагностики стенокардии достаточно много, чувствительность и специфичность этих методов различна.

ЭКГ, выполненная в покое

Этот метод диагностики крайне необходим для дифференциации стенокардии и инфаркта миокарда, а именно для выявления последнего. Для распознавания собственно стенокардии он мало информативен, поскольку специфических ЭКГ признаков стенокардии нет.

При стенокардии изменения ЭКГ неспецифичны и касаются в основном конечной части желудочкового комплекса QRS и зубца Т, который может стать отрицательным, сглаженным, сниженным, уплощенным, двухфазным: положительно-отрицательным или отрицательно-положительным.

Рис. 3. Изменения зубца Т

Изменяется также и сегмент S-Т. Обычно имеет место горизонтальное его смещение ниже изолинии, но не более 2 мм, выпуклость книзу или кверху, вогнутость, косовосходящая или косонисходящая его депрессия.

Рис. 4. Изменения сегмента S-Т

Особо следует отметить, что указанные изменения носят очаговый характер, т. е. регистрируются в одном или нескольких отведениях, поскольку гипоксия имеет место в бассейне определенной коронарной артерии и носит локальный характер.

К сожалению, указанные изменения ЭКГ могут наблюдаться при многих других заболеваниях и патологических состояниях, что существенно снижает диагностическую ценность ЭКГ в распознавании стенокардии.

ЭКГ, зарегистрированная во время приступа

Электрокардиограмма, зарегистрированная во время приступа, является более информативной, чем выполненная в покое. Имеют место те же изменения сегмента S-Т и зубца Т, однако регистрируются они гораздо чаще, чем во внеприступном периоде и могут отмечаться преходящие нарушения возбудимости или проводимости.

Исключение из приведенного представляет особая форма стенокардии, при которой наблюдаются подъемы сегмента S-Т выше изолинии во время болей, часто сохраняющиеся несколько часов.

Зарегистрировать ЭКГ в момент приступа стенокардии технически сложно, поскольку приступ длится не более 5–7 минут. Поэтому в последнее время для этих целей все более широкое применение находит мониторирование ЭКГ.

Мониторирование ЭКГ

Этот метод позволяет зарегистрировать ЭКГ не только в лежачем положении возле аппарата, но и в условиях обычной повседневной жизни больного. Пациент ведет специальный дневник мониторирования, отмечая время появления болей в области сердца. При компьютерной расшифровке анализируется участок ЭКГ, по времени совпавший с появлением болей (сон, прием пищи, эмоциональная или физическая нагрузка, выход на холод).

Методом мониторирования диагностируется в настоящее время и безболевая стенокардия, при этом на записанной ЭКГ находят явный участок ишемии или даже повреждения миокарда, без указания пациента на ангинозные боли в этот момент.

Помимо статической регистрации ЭКГ для диагностики стенокардии, имеется множество провокационных проб, среди которых велоэргометрия занимает ведущее место.

Велоэргометрическая проба

Во время дозированной физической нагрузки в бассейне артерии, пораженной атеросклерозом, может возникнуть ишемия, которая клинически проявляется болью, а электрокардиографически — изменениями сегмента S-Т и зубца Т.

Для провокации приступа стенокардии могут применяться фармакологические пробы, особенно у лиц, не способных по тем или иным причинам выполнять нагрузку на велоэргометре или ходьбу на тредмиле.

Фармакологические пробы

Задача этих проб — спровоцировать приступ стенокардии введением в организм некоторых фармакологических препаратов. Часто в этих целях использовались дипиридамол, изопретеренол, эргометрин. В настоящее время эти пробы практически не применяются, так же, как и психоэмоциональная проба, холодовая, и проба с гипервентиляцией легких.

Другие методы

Ультразвуковая кардиография может выявить локальные участки нарушения сократимости миокарда, однако утверждать, что они имеют ишемический генез, не представляется возможным.

Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий, коронарная ангиография, сцинтиграфия миокарда с 201Т1 или 99mТс-пирофосфатом помогут распознать стенокардию, но они доступны только ведущим центрам кардиологии и в широкой практике не применяются.

Завершая главу о стенокардии, хотелось бы отметить, что нередко классическая и особая формы стенокардии сочетаются у одного пациента.