6. Другие заболевания сердца

6.1. Миокардиты

У 75–90 % больных миокардитом имеют место боли в сердце. Обычно это боли давящие, ноющие или колющие, локализуются в области сердца, достаточно упорные, длящиеся часами или днями, и не связаны с физической или психоэмоциональной нагрузкой. Покой и нитроглицерин не купируют эту боль, уменьшают или снимают ее анальгетики.

В анамнезе можно установить связь с инфекцией или простудным заболеванием, в клинике имеет место повышение температуры тела, слабость, адинамия, одышка.

Лабораторные показатели могут указывать на признаки воспаления.

На ЭКГ часто выявляется синдром диффузных изменений миокарда, при котором можно видеть:

1. Снижение вольтажа зубца R.

2. Депрессию сегмента S-Т менее 2 мм.

3. Различные изменения зубца Т — снижение вольтажа, негативность, расширение, двухфазность, уплощенность.

4. Нарушения внутрижелудочковой проводимости:

— неспецифические (очаговые) блокады;

— неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

— синдром удлиненного интервала Q-T.

Важно подчеркнуть, что эти проявления на ЭКГ могут наблюдаться во всех отведениях и сохраняться долго (месяцами), и не всегда присутствуют в полном перечисленном «ассортименте».

6.2. Перикардиты

6.2.1. Сухой перикардит

При этом заболевании боли в области сердца могут быть тупого, ноющего и режущего характера.

Интенсивность боли очень велика, порою для ее купирования вводят морфий и другие наркотические вещества.

Больные стараются найти определенное положение, чтобы уменьшить боль, сдавливают грудную клетку руками, дышат поверхностно.

Локализация этой боли непостоянна в каждом конкретном случае: у одних она сосредоточивается в области верхушки, у других распространяется на всю прекардиальную область, у третьих может захватить грудину и правую половину грудной клетки. Реже она наблюдается в эпигастрии и подреберье.

Боли при сухом перикардите продолжительные, часто отмечаются несколько дней.

Особенностью боли при сухом перикардите является ее зависимость от дыхания и положения тела.

Нередко боль иррадиирует на правую половину грудной клетки и в правое плечо.

Диагностика сухого перикардита основана на выслушивании аускультативно шума трения перикарда, иногда шум усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом.

Информативной в диагностике является ЭКГ, описанная на стр. 172.

Симптоматика сухого перикардита (боль в грудной клетке) в сочетании с подъемами сегмента S-Т очень напоминает клинику инфаркта миокарда.

Именно конкордантный, а не дискордантный (как при инфаркте) подъем сегмента S-Т помогает правильно распознать эти заболевания.

6.2.2. Экссудативный перикардит

При экссудативном выпотном перикардите болевой синдром в грудной клетке выражен незначительно. В клинике больше преобладают симптомы правожелудочковой недостаточности как следствие сдавливания правого желудочка жидкостью, которая находится в полости перикарда. Более мощный левый желудочек способен преодолеть сопротивление сдавливающей жидкости, а правый — нет. Поэтому у таких больных наблюдается выраженная одышка, слабость, цианоз губ, кончика носа, ушей, набухание шейных вен. Отмечаются увеличение печени и выраженные отеки на ногах, вплоть до середины бедер, асцит.

Имеет место гипотония, пульс очень слабого наполнения, исчезающий при вдохе, или надавливании на него пальцем, глухость тонов сердца, расширение его границ.

6.2.3. Электрокардиография

При выпотном перикардите между сердцем и его перикардиальной сорочкой накапливается жидкость, которая затрудняет проведение электрического импульса от миокарда к регистрирующим, электродам. Электрический импульс доходит к ним заметно ослабленным. Поэтому ЭКГ признаком экссудативного перикардита является значительное снижение вольтажа всех зубцов предсердно-желудочкового комплекса во всех отведениях.

Диагностируют экссудативный перикардит в настоящее время очень легко. Ушли в прошлое рентгенографические методы определения увеличенных границ сердца, рентгенокимограмма, указывавшая на уменьшение амплитуды движения рентгенологической тени, и пр.

Эхокардиография в настоящее время заменила все другие дополнительные методы диагностики этого заболевания. УЗИ сердца диагностирует не только экссудативный перикардит как таковой, но и позволяет определить количество жидкости, находящееся в полости перикарда, провести пункцию перикардиальной полости под УЗИ-контролем.

6.3. Гипертоническая болезнь

При гипертонической болезни боли в области сердца наблюдаются практически всегда, отличаются своим разнообразием и изменчивостью. Некоторые авторы условно выделяют 4 варианта болей при этой патологии.

1. Нейроциркуляторные боли.

Они полностью похожи на боли при НЦД. В этом случае могут наблюдаться кратковременные колющие боли, усиливающиеся на вдохе, или длительно ноющие. Имеют место у больных гипертонической болезнью в начальных стадиях заболевания.

2. Гемодинамические боли.

Как правило, они обусловлены повышением АД, длительные давящие и ноющие боли, сопровождающиеся ощущением дискомфорта в прекардиальной области. При нормализации АД боли, как правило, проходят.

3. Боли при дистрофии миокарда.

Длительное, почти постоянное, чувство тяжести, давящие и тупые боли связывают с дистрофией миокарда, имеющей место при гипертонической болезни.

4. Ишемические боли.

Это типичные кратковременные приступы стенокардии (напряжения и покоя), жгучие боли, наблюдаемые при длительном течении гипертонической болезни.

Объяснить наличие болей в грудной клетке повышенными цифрами артериального давления достаточно просто. Для этого необходимо измерить артериальное давление, и если оно повышено, то все понятно. Но утверждать, что это гипертоническая болезнь, не представляется возможным, поскольку для этого необходимо исключить все симптоматические гипертензии. Но это уже другая тема.

Ясно, что при регистрации у пациента с болями в грудной клетке повышенных цифр АД необходимо в обязательном порядке зарегистрировать ЭКГ, чтобы не пропустить острую коронарную патологию.